ANORECTALE URGENTIES

Transcriptie

1 Drainage oppervlakkig/diep en anorectaal abces Dr.M.Duinslaeger Dept Dig Heelkunde ANORECTALE URGENTIES UZ Brussel

2 Algemeen principe if there's pus about, let it out Ubi pus, ibi evacua Oppervlakkig Furunkel, wondabces Incisie onder lokale anestesie

3 Sacro-coccygeale cyste

4 Diep abces Intra-abdominaal Kliniek beeld sterk wisselend Aanhoudende abdominale pijn of electief drukpijnlijk punt Koortspieken Aanhoudende tachycardie Verlengde paralytische ileus Leucocytose Verstoorde leverfunctie

5 Diep abces Diagnose in postoperatieve fase bemoeilijkt door pijn thv wonde postop pijnstilling antibiotherapie Subfrenisch abces: schouderpijn, hik, pleuraal vocht, basale atelectase, pneumonie Klein bekkenabces: pollakisurie, diarree, tenesmen

6 Etiologie Postoperatief Perforatie Appendicitis Diverticulitis Crohn Cholecystitis PID Trauma

7 Work up Kliniek Labo Hemoculturen Beeldvorming RX thorax en abdomen zelden diagnostisch maar sentinel loop, vrije lucht, luchtvochtniveau, hoogstand hemidiafragma enz zijn suggestief

8 Work up Echo kan aan bed beperkingen door obesitas, aerocolie, chirurgisch verband, open wonde, stoma en ervaring radioloog CT scan met oraal en parenteraal contrast zo mogelijk grote betrouwbaarheid

9 Behandeling drainage Percutaan onder CT versus heelkundig Toegankelijkheid abdomen frozen abdomen Bereikbaarheid voor punctie Controle oorzaak Aantal In verbinding met darm Aanwezigheid necrotisch of maligne weefsel Viscositeit inhoud

10 Behandeling Punctie onder CT geleiding, met eventueel nalaten pigtail catheter en mogelijkheid tot spoelen, antibiotherapie Indien geen beterschap na u heelkundige drainage via laparoscopie of tomie Douglasabces kan ook via rectotomie of transvaginale drainage

11 Anorectale abces anatomie

12 Anorectale abces 90% van cryptoglandulaire oorsprong Secundaire oorzaken: Crohn, maligniteit, radiorectitis, fissuur Diverticulitis Infecties:TBC,actinomycose,SOA (chlamydia,gonorrea,chancroid),furunkel Trauma: penetrerend, episiotomie Kliniek anaal abces - zwelling (tumor) - pijn (dolor) - roodheid (rubor) - warmte (calor) - koorts - etterig verlies (spontane drainage) - urineretentie

13 Cryptoglandulaire etiologie

14 Symptomatologie Pijn eerste klacht Zwelling, roodheid, warmte, koorts, etterig verlies Beschrijving volgens uurwerk volgens diepte volgens afstand van anale marge

15 Anorectaal abces

16 Diagnose Klinisch onderzoek ev onder anestesie Labo Echografie Ct scan MR Rectoscopie

17 Types supralevator intersphincterisch perianaal ischiorectaal

18 Types

19 Distributie Perianaal 43-57% Ischiorectaal 23-34% Intrasfincterisch 7-21% Supralevator isch 1-8%

20 Behandeling abces: drainage antibiotherapie brengt slechts uitstel en risico op complexere fistels mee, enkel supplementair aan drainage bij immunogecompromiteerden,hartkleppathologie, prothesen, residuele flegmonen of Fourniergangreen fistelvorming ontstaat in 40%

21 Behandeling acute behandeling chirurgie drainage nazorg spoelen via lamel tot zuiver nadien dagelijks spoelen en wiek door thuisverpleging follow-up voor uitsluiten en behandeling fistel

22 Behandeling Perianaal kan onder lokale anestesie excisie van ellips of driehoek of kruisincisie met wegknippen punten in principe geen drain Alle andere abcessen onder anestesie en met drain

23 Drainage

24 Goodsall

25 Drainage Ischiorectaal insnijden huid over abces dichtbij anale marge voorzichtige digitoclasie voor complete drainage controleren op extensies plaatsen en fixeren drainage: lamel,penrose,drain

26

27 Horseshoe uitbreiding (hoefijzer)

28 Horseshoe uitbreiding (hoefijzer) draineren in de diepe postanale ruimte doorheen anococcygeaal ligament frequent counterincisie nodig in beide ischioanale ruimten voor goede drainage

29 Horseshoe uitbreiding (hoefijzer)

30 Drainage Intersfincterisch onder anestesie incisie intra-anaal (doorheen mucosa en interne sfincter) ter hoogte van linea dentata Submucosaal Idem, enkel incisie mucosa

31 Drainage Supralevatorisch abces extensie van uit intersfincterisch abces: drainage naar rectaal cave iatrogene suprasfincteriele fistel extensie vanuit ischiorectaal abces: drainage naar peri-anaal cave iatrogene extrasfincteriele fistel vanuit intra-abdominaal proces : drainage abdominaal of ischiorectaal

32 Supralevatorisch abces

33 Fournier gangreen

34 Fournier gangreen

35 Fistulisatie Geen synchrone fistulotomie bij drainage acuut abces Spontaan sluiten in 60% Zwellen weefsels bemoeilijkt opsporen fistel Fragiliteit weefsels risico voor iatrogene fistel Fistelvorming ontstaat in 40% Openleggen primair traject Excisie interne opening Drainage en curettage secundaire traject Beperken sfincterschade

36 Parks classificatie 16% oppervl 3% andere

37 Fistulisatie Identificatie interne en externe openingen, primaire en secundaire traject(en), onderliggende pathologie Palpatie Catheterisatie met knopsonde Injectie kleurstof,zuurstofwater Tractie en volgen granulatie Goodsall regel Beeldvorming: fistulografie of MRI

38 Behandeling anale fistel Intentie behandeling infectieus proces met maximaal bewaren van sfincter en minimale duur Fistulotomie, fistulectomie: lay-open sfincterschade, key hole Tress methode Plaatsen dikke hechting als drain, leiddraad,cutting seton, voorbereiding op 2 de fase

39 Behandeling Fistulotomie, fistulectomie: lay-open Sfincterschade, key hole Tress methode Plaatsen dikke hechting als drain, leiddraad,cutting seton

40 Seton

41 Behandeling Fistula Plug Biologische plug uit submucosa varkensdarm Resultaten 40 (-80)% Rectal advancement flap Afdekken interne opening met rectummucosaflap Resultaten 65-75% Interpositietechnieken Martius,gracilis LIFT Rojanaskul Procedure ligation of intersphincteric fistula tract Succes 70-80%

42 Anal fistula plug

43 Rectal advancement flap

44 LIFT : ligation of intersphincteric tract