Voorblad SIMPEL TRIAL

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Voorblad SIMPEL TRIAL"

Alexander Willemsen
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 F1.5 Scoringsformulier arts(-assistent) Voorblad SIMPEL TRIAL Artsen-status voor (poli)klinische informatie Invul instructie In te vullen door behandelend staflid en/of arts-assistent! Vermeldt op elk blad in het kader rechtsboven het STUDIE nummer (verkregen bij studieregistratie) van de patiënt (niet het ziekenhuis nummer)! Formulier 1 (pre-operatief): Formulier 2 (pre-operatief): Formulier 3 (per-operatief): Formulier 4 (post-operatief): Formulier 5 (post-operatief): polikliniek studie inclusie bij opname operatiekamer afdeling poliklinische controle Na volledig invullen van Formulieren 1 tm 5 in bijgeleverde enveloppe retour sturen naar hoofdziekenhuis van betreffende regio (VUmc Amsterdam/ AZM Maastricht) Pagina 1 van 12

2 1. INCLUSIE 1.1 Patiënt gegevens: Datum polikliniek bezoek: Consulterend arts: 1.2 INCLUSIE CRITERIA: Leeftijd tussen jaar ja/nee Diagnose ongecompliceerd galsteenlijden bevestigd met: o Positieve anamnese ja/nee o Postieve echo-bevindingen ja/nee Patiënt gaat akkoord met; o gerandomiseerd toewijzen aan een studie arm ja/nee o blindering voor operatie techniek tot aan ontslag ja/nee o dagboek bijhouden tot poliklinische controle ja/nee o 1x extra polikliniek bezoek > 6 maanden post-operatief ja/nee 1.3 EXCLUSIE CRITERIA Patiënt < 18 jaar oud ja/nee Patiënt is wilonbekwaam of niet instaat informed consent te geven ja/nee Voorgeschiedenis met abdominale chirurgie in de bovenbuik of midline incisie ja/nee Recente ERCP < 6 weken van inclusie ja/nee Gelijktijdige aanwezigheid van biliare afwijkingen bij echo; o Choledocholithiasis ja/nee o Cholecystitis ja/nee o Verwijdde intra- of extrahepatische galwegen ja/nee Aanwijzingen voor actieve infectie/ontsteking; o CRP > 8.0 mg/l ja/nee o leucocyten > 10.0 x 10 9 /L ja/nee o BSE > 10 mm/uur ja/nee Verhoogde leverenzymen; o ASAT > 35 U/L ja/nee o ALAT > 35/ U/L ja/nee o Bilirubine > > 20 umol/l ja/nee o GGT > 55 U/L o AF > 120 umol/l ja/nee Acute cholecystitis, zoals gedefinieerd bij de CBO richtlijnen; Pagina 2 van 12

3 o Positieve McMurphy bij lichamelijk onderzoek (pijn bij uitademen bij palpatie van de galblaas) ja/nee o Leucocyten > 10,9 x 10 9 /L ja/nee o Koorts > ja/nee Contra-indicaties voor algehele anesthesie of abdominale chirurgie, waaronder ASA >3 ja/nee Zwangerschap bij inclusie of ten tijde van chirurgie ja/nee Immunosuppresie ja/nee Stollingsstoornissen ja/nee 1.4 Patiënt heeft informatiebrief ontvangen ja/nee 1.5 Informed consent formulier getekend: ja/nee Nee: patiënt ziet af van studie deelname ja/nee Nee: patiënt wil later beslissen en bij opname tekenen ja/nee Nee: patiënt wil additionele informatie ja/nee Ja: formulier is compleet en correct getekend ja/nee 1.6 Getekend informed consent formulier wordt zo spoedig mogelijk bij de voor het betreffende centrum verantwoordelijke onderzoeker/ arts in bewaring gegeven. ja/nee 1.9 Online patiëntregistratie en randomisatie compleet ja/nee Invullen van studienummer op dit formulier in kader ja/nee Pagina 3 van 12

4 1. PRE-OPERATIEF 1.1 BMI: of: gewicht: kg en lengte: cm 1.2 Informed consent: ja/nee 1.3 Voorgeschiedenis : Abdominale chirurgie: Overig: 1.4 ASA classificatie: 1.5 Datum van diagnose (echografie): 1.6 Bevindingen echografie: Cholecystolithiasis : ja/nee Cholodocholithiasis : ja/nee Cholecystitis : ja/nee Obstructie galwegen : ja/nee o dilatatie intrahepatische galwegen : ja/nee o dilatatie extrahepatische galwegen : ja/nee 1.7 Labwaarden PRE-OPERATIEF + datum afname (meest recente invullen, indien van wisselende data; vermelden) Hemaglobine: Hematocriet: Trombocieten: CRP: leukocyte count: Erythrocyten bezinking: lever enzymen: o ASAT: o ALAT: o direct en indirect bilirubine: o Gamma GT: o AF o LDH: o Lipase: Interleukines + tijdstip van afname: o IL-2 Pagina 4 van 12

5 o IL-6 o IL-10 o CK Indien relevant/ afwijkend: o APTT / PT: o Overig: o Overig: 1.8 Overige klinisch relevante informatie bij opname: Pagina 5 van 12

6 2. PER-OPERATIEF 2.1 LOTING: single port / miniport /conventioneel laparoscopisch 2.2 Start incisie (tijd): Einde sluiten incisie (tijd) Duur operatie:.min 2.3 Instrumentarium Scoop o flexibel (star, tip, 30 0 ): Instrumentarium: o overig: o overig: Port device o Merk, naam, type: o Eventueel 2 e type port: 2.4 Omschrijving galblaas per-operatief Rustige galblaas: ja/nee Normale anatomie: ja/nee Afwijkende anatomie: ja/nee Uitgebreide adhesies: ja/nee Ontstekingsinfiltraat: ja/nee 2.5 Transabdominale hechting subserosa galblaas: ja/nee 2.6 Extra trans-abdominale trocar: ja/nee Reden: 2.7 Technische problemen instrumentarium: ja/nee Omschrijf: 2.8 Totaal bloedverlies (ml): Pagina 6 van 12

7 2.9 Perforatie galblaas: ja/nee Aspect gal: helder/ geïnfecteerd Stenen in buikholte: ja/nee Peritoneale lavage: ja/nee Drain: ja/nee 2.10 Letsel galwegen: Ductus choledochus ja/nee o Type letsel (coagulatie, clippen, doorgenomen): Ductus cysticus o Type letsel (coagulatie, clippen, doorgenomen): ja/nee 2.11 Conversie SILS: o naar conventionele laparoscopie: ja/nee ( 2 trocars naast single port) o naar laparotomie: ja/nee Miniport: o naar conventionele laparoscopie: ja/nee o naar laparotomie: ja/nee Conventionele laparoscopie: o naar laparotomie: ja/nee Reden conversie: 2.12 Complicaties PER-OPERATIEF Bloeding: ja/nee o Controleerbaar zonder conversie: ja/nee o Betrokken vat: o Transfusie: ja/nee Hoeveelheid/type transfusie: Perforatie orgaan anders dan galblaas: ja/nee o Orgaan/ structuur: Laceratie: ja/nee o Orgaan/ structuur: Coagulatie brandplek: ja/nee o Locatie: Clips/ hechting onjuist geplaatst: ja/nee o Locatie: Complicatie reden voor conversie: ja/nee Pagina 7 van 12

8 Behandeling/ interventie voor complicatie: Overige relevante informatie per-operatief: Pagina 8 van 12

9 3. POST-OPERATIEF 3.1 Labwaarden POST-OPERATIEF + datum afname: (meest recente invullen, indien van wisselende data; vermelden) Hemaglobine: Hematocriet: Trombocieten: CRP: leukocyte count: Erythrocyten bezinking: lever enzymen: o ASAT: o ALAT: o direct en indirect bilirubine: o Gamma GT: o AF: o LDH: o Lipase: Interleukines + tijdstip van afname: o IL-2 o IL-6 o IL-10 o CK Indien relevant/ afwijkend: o APTT / PT: o Overig: o Overig: 3.2 Complicaties POST-OPERATIEF: Nabloeding/ Hb daling ja/nee Datum/ waarde Hb daling: Gallekkage ja/nee Koorts (>38.5 o ) ja/nee o Hoogste temperatuur gemeten: o Aantal dagen koorts: Ileus ja/nee Wond (trocar) infectie ja/nee Wond dehissentie/ herniatie ja/nee Pneumonie ja/nee Urineweginfectie ja/nee Anders: Beschrijf behandeling/ beloop: Pagina 9 van 12

10 3.3 Opname locatie anders dan afdeling Verblijf op IC: ja/nee Verblijf op MC: ja/nee Reden + aantal dagen Beloop IC/MC: 3.4 Behandeling complicatie(s): Conservatief: ja/nee o Omschrijf: Alleen medicatmenteus: ja/nee o Voorgeschreven medicatie: Interventie niet operatiekamer: ja/nee o Omschrijf: Interventie wel operatiekamer: ja/nee o Omschrijf: Bloedtransfusie: ja/nee o Datum, hoeveelheid: Betrokkenheid andere specialisme dan heelkunde? ja/nee o Reden + beleid: 3.5 Ontslag: Datum ontslag : Tijd ontslag: Aantal dagen extra opname ivm complicaties: Datum (geplande) poliklinische controle: 3.6 Uitleg + akkoord patiënt bij ontslag: extra poliklinische controle + 6 maanden postoperatief ja/nee hernia controle beoordelen litteken afspraak gemaakt ja/nee datum 2 e poliklinische controle: Indien geen 2 e afspraak, wil patiënt reminder (brief/ telefoon) ja/nee Pagina 10 van 12

11 4.4 POLIKLINISCHE CONTROLE 4.1 Datum polikliniek bezoek: 4.2 Klachten: ja/ nee Ja; omschrijf: 4.3 Lichamelijk onderzoek - abdominale/ umbilicale litteken (s): Normale wondgenezing ja/nee Roodheid ja/nee Zwelling ja/nee o Hard ja/nee o Zacht ja/nee o Fluctuerend ja/nee o Pijnlijk ja/nee o Omvang/ mobiel; Dissectie ja/nee Huid defect ja/nee Pus ja/nee Korst ja/nee Pijn bij palpatie ja/nee Infiltraat palpabel ja/nee Anders (omschrijf): 4.4 Pathologie verslag: 4.5 Evaluatie patiënt Tevredenheid met operatie/ ziekenhuis opname ja/nee Tevredenheid met cosmetisch resultaat ja/nee Operatie aan te raden aan omgeving? ja/nee Zelfde operatie techniek overwegen voor volgende operatie? ja/nee 4.6 POSAS Patiënt ingevuld voor elk studie litteken? ja/nee Arts ingevuld voor elk studie litteken? ja/nee 4.7 Foto s abdomen Pagina 11 van 12

12 Frontaal + lateraal gemaakt volgens standaard opstelling ja/nee Foto s opgeslagen in/op of in bezit van: 4.8 Laatste polikliniek afspraak (> 6-9 maanden post operatief) Beoordelen herniatie litteken(s) en cosmetiek besproken ja/nee Afspraak gemaakt? ja/nee Pagina 12 van 12

Vergelijkbare documenten

CHOCOLATE Trial. Randomisatie nummer: Centrum: Datum ingreep: Laparoscopische cholecystectomie Percutane drainage

CHOCOLATE Trial. Randomisatie nummer: Centrum: Datum ingreep: Laparoscopische cholecystectomie Percutane drainage CHOCOLATE Trial Randomisatie nummer: Centrum: Datum ingreep: Laparoscopische cholecystectomie Percutane drainage Gelieve deze formulieren zo volledig mogelijk invullen en terugsturen naar: St. Antoniusziekenhuis;