ATCD : trauma capitis met trepanatie, ischemisch hartlijden, harttamponade (fenestratie), THP links

Transcriptie

1 Man, 82 jaar Abdominale pijn, vooral onderbuik, nausea en braken ( met wat bloed ) Ernstige consipatie sinds één week (verzwegen voor echtgenote) ATCD : trauma capitis met trepanatie, ischemisch hartlijden, harttamponade (fenestratie), THP links Klinisch onderzoek : bleek, 36 C, 110/60 opgezet, diffuus pijnlijke palpatie met spierverzet en loslaatpijn, bewaarde peristaltiek Labo : Hb : 13.6 g/dl Hct : 41.9% WBC : 7040 / µl met 78% N CRP : 0.9 g/dl

2

3

4

5 CAT : dolichosigmoied met fecale impactie, wanddefect thv het sigmoied met vrije lucht en stoelgang rond het colon Operatieverslag : - necrose van de posterolaterale zijde van het rectosigmoied - fecaloied materiaal in paracolische en pararectaal links - de perforatie breidt zich uit langs het mesorectum tot aan de Douglasplooi - anterior resectie van het rectum + sigmoiedresectie - sluiten van het distale rectum en eindstandige colostomie links - abdominaal toilet en drainage APD : - rectumtumor pt3 N1 met bovenliggende perforatie

6 Gunstige postoperatieve evolutie Ontslag op de 11 POD Geen adjuvante chemotherapie

7 Man, 79 jaar Sind één week abdominale pijn, behandeld door huisarts voor diverticulitis met Augmentin po. Nu hevige abdominale pijn, braken en koorts; ATCD : ischemisch hartlijden, AHT, jicht, longembolen ( 2009), DVT linker kuit, TKP links, hypercholesterolemie, obesitas Medicatie : Allopurinol, Asaflow, Lipanthyl, Burinex, Zestril, Augmentin Klinisch : 38,1 C, ziek aspect, obees opgezet abdomen, pijnlijke palpaltie met spierverzet thv de rechter fossa iliaca, bewaarde peristaltiek

8 Labo : Hb 13.6 g/dl Hct 40% WBC /µl met 76 N CRP 12.6 g/dl creatinine 1.55 mg/dl

9

10

11

12

13

14 CAT : Uitgezette dundarmlissen met vochtophoping en infiltratie van het mesenteriale vetweefsel. Occlusie van de vena mesenterica superior met uitpuilende trombus in de vena portae. De vena lienalis is doorgankelijk. Mesenteriale congestie vooral in de rechter flank. Operatieverslag : - op 60 cm van de ileocekale hoek : oedemateus, donkerrood verkleurd dunne darmsegment ( 50 cm ) met pasteus verdikte wand - sterk oedemateus en hemorraghisch mesenterium met bewaarde arteriële pulsaties en trombi in de mesenteriale venen - segmentaire dunne darmresectie met side-to-side anastomose

15 APD : beeld passend bij veneuze dunne darmischemie. Postoperatief verloop : bronchopneumonie acute nierinsufficiëntie met spontane recuperatie Ontslag op op 11 POD met perorale anticoagulatie

16 Vrouw, 72 jaar Sinds drie weken abdominale pijn, diarree ATCD : hysterectomie, essentiële tremor, polsfractuur rechts. Medicatie : nihil Klinisch : 38,7 C, ziek en verwaarloosd aspect, verward Pijnlijke palpatie thv het rechter hemiabdomen met gering spierverzet en loslaatpijn, indruk van massa in de rechter fossa iliaca, geen psoasirritatie Bewaarde peristaltiek

17 Totale colonoscopie : normaal, oedemateus aspect van de appendixopening Labo : Hb : 9.0 g/dl Hct : 28.3 % WBC : 2600 /µl met 59 % N CRP 17.1 g/dl Coprokulturen : negatief Advies heelkunde : CAT scan

18

19

20

21

22

23 CAT : infiltraat ter hoogte van de rechter fossa iliaca (caecumbodem) met beeld van de abcesholte met een lucht/vocht niveau. Geperforeerde appendicitis? plaatsen van een pigtail met aspiratie van pus (kultuur?) IV antibiotherapie : Augmentin + Amukin Klinisch goede respons : koortsvrij en CRP ( ) : 3.1 mg/dl Pigtail wordt verwijderd op : opnieuw koorts, pijn in de rechter fosssa. CRP : 19.3 mg/dl CAT : recidief van abces in de rechter fossa iliaca met een tweetal abcesholten.beeld van inflammatoire veranderingen ter hoogte van caecum en colon ascendens. Galblaaslithiasis. Splenomegalie met beeld van miltinfarcten.

24 Operatieverslag : inflammatoire massa bestaande uit omentum, terminaal ileum en cekum, adherent aan de ventrale buikwand. rechter hemicolectomie met ileocolische anastomose drainage van de rechter retroperitoneale regio Etterkultuur : E. Coli en Bacteroides species Postoperatief : bronchopneumonie acute nierinsufficiëntie met spontane recupertie wondabcesje Ontslag : 17 POD

25 Vrouw 26 jaar Plotse hevige onderbuikspijn, drukkend anaal gevoel, menstrueert 2 weken voordien gastric bypass ( R-en-Y ) voor obesitas ATCD : sectio ceserea ( 2x), Roux-en-Y bypass Medicatie : geen Klinisch onderzoek : 35 8 C, 113/82 >>89/54 hartritme : 101 asgrauw gelaat, eupnoeisch obees, diffuse peritoneale prikkeling met verzet en loslaatpijn; geen peristaltiek RT : pijnlijke Douglas palpatie

26 Labo : WBC 17420/µl met 71% N Hb 11.5 g/dl HCT 34.7% CRP :2.7 mg/dl RX Blanco abdomen OMD met gastrografine CAT abdomen :

27

28

29

30

31

32

33 RX Blanco abdomen : weinig darmgassen, geen vrije lucht OMD : trage passage van contrast door de gastroenterostomie ( oedeem), geel lekkage CAT scan : Status na gastric bypass. Aanzienlijk peritoneaal vocht verspreid over het abdomen. Geen tekens van obstructie Exploratieve laparoscopie : massieve hoeveelheid bloed ( 1.6 l geaspireerd ) geruptureerde tubaire zwangerschap links adnexectomie

34 Labo : 13h40 hb 11.5 g/dl Hct 34.7% 18h hb 7.2 g/dl Hct 22.5% 21h hb 7.0 g/dl Hct 22.1% HCG ( ): 2382 IU/l* ( ): 854 IU/l ( ): 464IU/l APD : geruptureerde extra-uteriene tubaire zwangerschap Postoperatieve evolutie : transfusie 2 U PC. Ontslag POD 2.

35 Man, 47 jaar Buikpijn en braken ATCD : schizofrenie Medicatie : Risperdal, Loramet en Temesta Expidet Klinisch : 37,1 C, obees, moeilijk aanspreekbaar, 140/80, 140/min, tachypnoe ( 40/min), ketongeur grote navelbreuk met niet reduceerbare inhoud, diffuse palpatiepijn peristaltiek? CAT

36

37

38 Arteriële bloedgassen : ph 7.13, HCO3 4.1 meq/l, pco mmhg Glucose : 411 mg/dl HbA1c : 16.9 % Hb 17 g/dl Hct 52,7 % WBC 15000/ µl met 73.4 % N CRP 18.4 mg/dl Intubatie en kunstmatige ventillatie Progressief septisch beeld met nood aan inotrope medicatie ARDS beeld met moeilijke ventillatie : corticoiden en prone ventillatie Breed spectrum antibiotica

39 Operatie : aspiratie van 1.6 l etter geperforeerde appendicitis laparostomie wegens abdominal compartment syndroom APD : acute purulente appendicitis met peri-appendicitis. Microbiolgie : Streptococcus anginosus en Fusobacterium varium ( G- bacil ) Postoperatieve evolutie : - secundaire wondsluiting op POD 19 - acute nierinsufficiëntie met dialyse - critical illness polyneuropathie met tetraparese, musculaire atrofie, AHinsufficiëntie met nood aan kunstmatige ventillatie - percutane tracheakanule

40 Vrouw, 42 jaar Plots opgekomen epigastrische pijn, aanhoudend van karakter ATCD : laparoscopische cholecystectomie (2000), Roux-en-Y gastric bypass ( 2005), laparoscopische choledochotomie met steenextractie( 2008) Medicatie : Omeprazole 40 mg/d Klinisch : 36 C, licht opgezet abdomen, diffuus pijnlijk met discreet verzet en loslaatpijn bewaarde peristaltiek Labo : WBC /µl met 76% N CRP 24.7 mg/dl Lever en pancreasenzymen : N

41

42

43 CAT : aanwezigheid van vrije peritoneale lucht. Er is vergrijzing van het vetweefsel rond de maag suggestief voor inflammatoire veranderingen. Er kunnen geen vochtcollecties aangetoond worden. Er is een kleine hoeveelheid ascites in het bekken. Exploratieve laparoscopie : milde peritonitis met wat purulent vocht in de Douglasplooi.Perforatie thv de gastroenterostomie posterieur. Sluiten van de perforatie, spoelen van het peritoneum en draineren van het peritoneum Microbiologie : geen bacteriële groei Postoperatieve evolutie : ongecompliceerd. Ontslag op POD 7

44 Man, 73 jaar Sinds drie dagen abdominale pijn, plots toenemend in intensiteit, algemeen onwel ATCD : varicocoele, bilaterale varicectomie, mitraalklepvervanging Medicatie : Marcoumar, Lanoxin mg/d, Rythmodan LA 250 mg/d, Inegy 1/d Klinisch : bleek, klam, 80/40 zeer pijnlijke palpatie thv het abdomen, pulserende massa

45 Labo : Hb : 11.2 g/dl HCT 33.2 % PTT 17% INR 4.89 D-dimeren 1.3 mg/l ( <0.5) CRP 13.2 mg/dl Echografie : uitgebreide hemorragische infiltratie met aanwezigheid van groot hematoom anterieur van de aorta abdominalis. Het aortalumen is echografisch niet duidelijk te visualiseren in de diepte van het hematoom: rupturerend aneurysma? CAT

46

47

48

49

50

51 CAT : beeld van uitgebreide retroperitoneale bloeding met doorbraak naar de peritoneale holte. Er is een beeld van acute bloeding uitgaande van arteria gastroduodenalis. Normaal voorkomen van arteria mesenterica superior en aorta. Operatieverslag : er is bloed aanwezig rond de lever en een belangrijke hoeveelheid in het kleine bekken. Er is een bloederige infiltratie van het mesenterium. Er is een ruptuur van de a. pancreaticoduodenalis superior. Deze wordt overhecht met doorsteking Prolene 4/0. Normaal aspect van de pancreas. Postoperatieve evolutie : pancreatitis bronchopneumonie snelle VKF Transfert dienst cardiologie op POD 8

52 Vrouw, 71 jaar Abdominale pijn, anorexie en constipatie ( sinds één week ) ATCD : geen. Medicatie: nihil Klinisch onderzoek : opgezet abdomen, tympaan, pijnloze palpatie peristaltiek? Labo : WBC : /µl met 77% N CRP 6.4 mg/dl Na 131 meq/l Cl 92 meq/l CKMB 25,4 IU/l ( <16) CKMB/Cktot 48 (<6)

53

54

55

56

57 RX blanco abdomen ( staand ) : niveaubeelden op dundarm en colon. CAT abdomen : beeld van dundarmobstructie te wijten aan een ingeklemde hernia obturatoria rechts Operatieverslag : lateraal beklemde dunne darm in de fossa obturatoria rechts. De darm was niet meer leefbaar. Segmentaire dunne darmresectie met anastomose. De breukpoort wordt gesloten. Postoperatieve evolutie : ongestoord. De patiënte verlaat op de 9 POD het ziekenhuis

58 man, 44 jaar Plots opgekomen hevige pijn in de rechter onderbuik met onmogelijkheid tot flatus en defecatie ATCD : ziekte van Crohn, beklemde liesbreuk met dunne darmresectie Medicatie : immuran, loperamide Klinisch : 36,5 C, 10/6 mmhg, antalgische houding (in rechter zijlig met opgetrokken benen) Abdomen: litteken infra- umbilicaal, licht opgezet, pijnlijke palpatie in de rechter onderbuik met spierverzet en loslaatpijn, CLP negatief, zwakke metallische peristaltiek, geen inguinale hernia

59 Labo : hb 15.4 g/dl Hct 45% WBC 7950/µl 93% N CRP <mg/dl

60

61

62

63

64 RX blanco abdomen : niveaubeelden met uitgezette dundarmlissen suggestief voor dundarm obstructie of subobstructie. CATscan : pathologisch verbreed voorkomen van dundarmlissen ter hoogte van het terminale ileum dit met een doormeter tot bijna 4 cm. Sentinal loops aldaar met niveaubeelden. Ook lokaal wat vrij vocht rondom deze dunnedarmstructuren. Gezien ook de voorgeschiedenis doet het beeld meest denken aan een recidief Crohn-ileïtis Behandeling : Ciproxine IV, glucocorticoieden, Perfusalgan, Buscopan, Dolantine IM

65 Evolutie : > 24 h : niet volledig pijnvrij, geen defecatie, klinisch persisterende peritoneale prikkeling labo : normaal RX blanco : idem > 48 h : status quo ( hoge nood aan analgetica ) Exploratieve laparotomie : gestranguleerde dunne darmlis (midileum) met beginnend gangreen, geen argumenten voor recidief Ziekte van Crohn, segmentaire dunne darm resectie APD : beeld van transmurale necrose passend bij een strangulatie op vasculair ischemische basis.