Darmischemie door acute mesenteriale veneuze trombose

Transcriptie

1 Klinische les Darmischemie door acute mesenteriale veneuze trombose Elisabeth G. Klompenhouwer, Paul D. Gobardhan, Rianne Verhees, Wim Peters en Jean-Paul G.M. de Zoete KLINISCHE PRAKTIJK Dames en Heren, Een acute trombose van een V. mesenterica is een relatief zeldzame oorzaak van darmischemie die gepaard gaat met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De aandoening kan al op zeer jonge leeftijd optreden, vaak in combinatie met trombo-embolische risicofactoren. Het stellen van de diagnose gebeurt in veel gevallen met vertraging vanwege de meestal aspecifieke presentatie en omdat de clinicus er niet op bedacht is. In deze klinische les beschrijven wij 2 jonge vrouwen met darmischemie veroorzaakt door een trombose van de V. mesenterica. Ze meldden zich bij 2 verschillende ziekenhuizen op de Spoedeisende Hulp met aspecifieke buikklachten. Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. Afd. Radiologie: drs E.G. Klompenhouwer, artsassistent; drs. R. Verhees, radioloog. Afd. Interne Geneeskunde: dr. W. Peters, internist-hematoloog. Afd. Chirurgie: drs. J.-P. G.M. de Zoete, chirurg. Amphia Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Breda. Drs. P.D. Gobardhan, arts-assistent. Contactpersoon: drs. E.G. Klompenhouwer (elisabethgenevieve@hotmail.com). Patiënt A, een 23-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, meldt zich met buikklachten bij de Spoedeisende Hulp. Behalve de anticonceptiepil gebruikt ze geen medicatie. De patiënte rookt. Zij klaagt over buikpijn diffuus verspreid over het abdomen, intermitterend aanwezig en bestaand sinds anderhalve week. Ze heeft diarree, sinds 2 dagen met bloedbijmenging, en op het moment van presentatie is ze misselijk en braakt ze. Haar hele familie heeft de afgelopen week ook buikklachten gehad, na het eten van een Chinese maaltijd. We zien we een matig zieke vrouw met een temperatuur van 38,4 C. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze spaarzame peristaltiek, wisselende tympanie en drukpijn met actief spierverzet in de regio epigastrica, zonder evidente loslaatpijn. Laboratoriumonderzoek laat een CRP-waarde zien van 89 mg/l (referentiewaarde: < 10 mg/l) en een leukocytose van 18,9 x 10 9 /l (4,0-10,0 x 10 9 /l). Er wordt een echo van het abdomen verricht. Deze laat een spoortje vrij vocht zien in de excavatio rectouterina (cavum Douglasi) en wandverdikking van de dunne darm. De patiënte wordt opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde met de verdenking op een Campylobacter-infectie. De volgende dag gaat de patiënte klinisch achteruit. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze een niet-afwijkende bloeddruk, een pols van 100/min. en een temperatuur van 38,8 C. Ze heeft hoogklinkende peristaltiek en gegeneraliseerde druk- en loslaatpijn. Laboratoriumonderzoek laat een leukocytose van 44 x 10 9 /l en een CRP-waarde NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK Uitleg Short bowel -syndroom 6,7 Bij het verworven short bowel-syndroom is er sprake van malabsorptie door een uitgebreide resectie van de dunne darm. Deze malabsorptie kan optreden wanneer minder dan 200 cm van de dunne darm resteert. De ernst van de malabsorptie is afhankelijk van: de lengte, het segment en de kwaliteit van de resterende dunne darm; de aanwezigheid van het colon en de aanwezigheid van een intacte ileocoecaalklep; de mate van adaptatie. Wanneer het jejunum wordt gereseceerd ontstaat er een tijdelijke reductie in de absorptie van nutriënten. Het ileum is echter in staat om hiervoor te compenseren door adaptatie. Resectie van het ileum is problematischer omdat het jejunum niet in staat is de absorptiefunctie van het ileum over te nemen. Als een substantieel deel van het ileum is verwijderd, ontstaat er verlies van vocht en elektrolyten. Omdat het ileum ook de absorptie regelt van vitamine B 12, intrinsic factor en vetzuur kan substantiële resectie van het ileum leiden tot vitamine B 12 -deficiëntie en een verstoorde enterohepatische kringloop met vetzuurdeficiëntie, vetmalabsorptie en diarree tot gevolg. Resectie van het terminale ileum en de ileocoecaalklep vertraagt de passagetijd en is geassocieerd met bacteriële overgroei in de resterende dunne darm. Het colon is verantwoordelijk voor water- en elektrolytenabsorptie. Verlies van het colon in combinatie met een significant deel van de dunne darm wordt slecht getolereerd en is geassocieerd met de hydratie en elektrolytendepletie. De speerpunten van de behandeling van het short bowel-syndroom bestaan uit vroege vocht- en elektrolytensuppletie en trage maar vroegtijdige introductie van enterale voeding. Dunnedarmtransplantatie is een optie voor een geselecteerde patiëntenpopulatie die niet in staat zijn parenterale voeding te ontvangen. van 190 mg/l zien. Een CT-angiografie (CTA) van het abdomen toont een pneumatosis intestinalis en een diffuse verdikking van het gehele dunnedarmpakket met uitzondering van het terminale ileum. Er is tevens een heterogeen aankleuringspatroon van de lever. Hoewel er geen duidelijke veneuze trombus wordt gezien, wijst het beeld toch in de richting van een mesenteriale trombose. Bij een spoedlaparotomie zien we het beeld van een uitgebreide veneuze mesenteriaaltrombose doorlopend tot in de V. portae hepatis. De dunne darm is vanaf 30 cm na de M. suspensorius duodeni (het ligament van Treitz) tot aan het ileum necrotisch en wordt gereseceerd. Er wordt geen anastomose aangelegd. Bij de geplande tweede operatie de dag erna ( second look ), blijkt de dunnedarmnecrose uitgebreid te zijn en wordt er nog 30 cm ileum gereseceerd. Een derde operatie ( third look ) volgt 2 dagen na de spoedlaparotomie. Het overgebleven dunnedarmpakket oogt vitaal en er wordt een side-to-side - anastomose aangelegd. Er is nog ongeveer 130 cm dunne darm in situ waarvan het terminale ileum volledig is gespaard. Postoperatief verblijft de patiënte 9 dagen op de Intensive Care. Ze herstelt langzaam maar zonder verdere complicaties. Ze wordt ingesteld op acenocoumarol en krijgt tijdelijk parenterale voeding. Als dat is omgezet naar drinkvoeding, kan ze 18 dagen na opname naar huis. Bij poliklinische controle maakt patiënte het goed. Ze heeft geen specifiek dieet, blijft op gewicht en is niet meer afhankelijk van bijvoeding. Het reeds ingezette stollingsonderzoek laat geen afwijkingen zien. Patiënte is tijdens de opname gestopt met de orale anticonceptie. Inmiddels heeft de gynaecoloog een koperspiraal geplaatst. Patiënte B, een 49-jarige vrouw, komt naar de Spoedeisende Hulp met misselijkheid, braken en diarree. Ruim een week geleden heeft ze bij een Grieks restaurant gegeten en daarna zijn haar buikklachten begonnen, die geleidelijk toenamen. De buikklachten zijn zeurend en voornamelijk gelokaliseerd in de regio epigastrica. Ze heeft enkele malen per dag waterdunne diarree. De relevante voorgeschiedenis vermeldt een diepe veneuze trombose van haar linker been op 45-jarige leeftijd. Familiair is ze tevens belast met trombo-embolische complicaties. De patiënte gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek zien we een matig zieke vrouw, zonder koorts. Ze heeft een niet-afwijkende peristaltiek en wisselende tympanie bij percussie. Haar abdomen is diffuus drukpijnlijk, het meest uitgesproken in haar rechter bovenbuik, zonder loslaatpijn of actief spierverzet. Het laboratoriumonderzoek toont de volgende afwijkingen: leukocyten: 14,4 x 10 9 /l; CRP: 70 mg/l; lactaat: 1,5 mmol/l (referentiewaarde: < 1,3 mmol/l). De patiënte wordt opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde met de verdenking op een gastro-enteritis. 2 dagen na opname gaat patiënte klinisch achteruit: de buikklachten zijn toegenomen en nu diffuus verspreid over het gehele abdomen. Ze heeft een stille buik met actief spierverzet en druk- en loslaatpijn. Laboratoriumonderzoek toont een leukocytose van 24,8 x 10 9 /l en een CRP-waarde van 199 mg/l. Een CTA van het abdomen laat vrij vocht zien en meerdere jejunumlissen met een sterk verdikte wand op basis van trombose in de V. mesenterica superior (figuur 1). Met de verdenking op darmischemie wordt besloten tot een proeflaparotomie. Daarbij treffen we veel vrij vocht aan en een hemorragische infarcering van 210 cm dunne darm, waarna een partiële dunnedarmresectie wordt 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598

3 verricht. Er wordt geen anastomose gemaakt. Patiënte krijgt heparine per infuuspomp. Bij een geplande second look, de volgende dag, is het resterende gedeelte dunne darm (40 cm jejunum en 140 cm ileum) vitaal. Er kan nu wel een anastomose worden aangelegd. Postoperatief verblijft de patiënte 5 dagen op de Intensive Care, zonder verdere complicaties. Ze krijgt kortdurend parenterale voeding en na enkele dagen kan gestart worden met orale voeding. Ze wordt ingesteld op acenocoumarol en kan 13 dagen na opname naar huis. Bij poliklinische controle gaat het goed. Ze blijft haar gebruikelijke voeding verdragen. Reeds ingezet stollingsonderzoek laat een factor V Leiden-mutatie zien. Beschouwing De gerapporteerde casussen illustreren de de problemen die zich kunnen voordoen bij het diagnosticeren van een trombose van de mesenteriale venen. Bij beide patiënten leidde de anamnese af van de werkelijke oorzaak. In com- KLINISCHE PRAKTIJK trombose in V. mesenterica superior verdikte jejunumlissen intra-abdominaal vrij vocht aorta a getromboseerde V. mesenterica superior galblaas lever maag verdikte jejunumlissen intra-abdominaal vrij vocht b FIGUUR 1 CT-angiogram van het abdomen van patiënt B met vrij intra-abdominaal vocht, meerdere jejunumlissen met een sterk verdikte wand en uitsparing van contrast in de V. mesenterica superior. (a) axiaal; (b) coronale reconstructie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK TABEL Trombo-embolische risicofactoren voor acute en chronische mesenteriale veneuze trombose (MVT) risicofactoren voor acute MVT erfelijk proteïne C/S-deficiëntie antitrombine III-deficiëntie protrombine G20210A-mutatie polycythaemia vera factor V Leiden hyperhomocysteïnemie verworven neoplasmata intra-abdominale infecties (oa inflammatoire darmziekten, pancreatitis, appendicitis, diverticulitis, gastro-enteritis) chirurgische ingrepen splenectomie gebruik van orale anticonceptiva sepsis roken risicofactoren voor chronische MVT levercirrose hartfalen splenomegalie binatie met de aspecifieke symptomen heeft dit tot een vertraging van de diagnose geleid. Bij patiënt A is er geen stollingstoornis aangetoond, waarschijnlijk heeft het pilgebruik in combinatie met roken bijgedragen aan het ontstaan van een mesenteriale trombose. Bij patiënt B is een onderliggende erfelijke coagulopathie, in de vorm van factor V Leiden, aangetoond. Etiologie De 4 belangrijkste oorzaken van acute mesenteriale ischemie zijn:mesenteriale arteriële embolisatie (50%), mesenterial arteriële trombosering (15-25%), nietocclusieve ischemie (20-30 %) en mesenteriale veneuze trombose (MVT) (5%). Onder MVT valt een trombosering van de V. mesenterica superior, de V.lienalis (V. splenica) en de V. mesenterica inferior. Bij 1 op de 1000 laparotomieën wegens een acute buik wordt een trombose van een V. mesenterica gezien. 1 Het betreft hoofdzakelijk een trombose van de V. mesenterica superior. 1-3 MVT wordt onderverdeeld in primaire en secundaire MVT. In primaire of idiopathische MVT kan er geen onderliggende oorzaak worden geïdentificeerd. Als er een onderliggende oorzaak voor de trombose wordt gevonden, spreken we van secundaire MVT. In 50-90% van de MVT s wordt een oorzaak gevonden. De meest gerapporteerde oorzaken zijn erfelijke- of verworven stollingsstoornissen en maligniteiten. Bij jonge vrouwen speelt het gebruik van orale anticonceptie een belangrijke rol. 4 In de literatuur wordt tevens onderscheid gemaakt tussen de acute of subacute vorm en de chronische vorm. Van chronische MVT wordt gesproken als de trombose langer dan 4 weken bestaat. 1-3 Bij de acute presentatie van MVT is er doorgaans sprake van een onderliggende coagulopathie, erfelijk dan wel verworven. Chronische MVT wordt meestal veroorzaakt door vertraagde portale flow zoals in de tabel staat weergegeven. Pathofysiologie De veneuze drainage van de dunne darm en het colon wordt gevormd door de veneuze arcade. Deze voert bloed af van de dunne darm en het proximale colon via de Vv. jejunalis, Vv. ileales, V. ileocolica, V. colica media en V. colica dextra naar de V. mesenterica superior. De veneuze drainage van het distale colon, sigmoïd en rectum verloopt via de V. colica sinistra, V. sigmoideae env. rectalis superior via de V. mesenterica inferior naar de V. lienalis. De V. mesenterica superior draineert samen met de V. lienalis in de V. portae hepatis (figuur 2). 4 Occlusieve trombose van een mesenteriale vene leidt tot een verminderde veneuze afvloed, veneuze hypertensie en daardoor tot verminderde perfusie van het darmweefsel. In geval van ernstige ischemie kan dit leiden tot infarcering van de darmwand en daarmee tot necrose van de dunne darm en/of het colon. Klinische presentatie Patiënten met een acute MVT presenteren zich met aspecifieke subacuut of acuut ontstane buikklachten, zoals patiënt A en B. Bij chronisch MVT staan buikklachten niet op de voorgrond. Deze vorm wordt dan ook vaak pas ontdekt bij het optreden van complicaties, zoals een bloeding uit de oesofagusvarices. 4 Chronische MVT wordt in deze klinische les verder buiten beschouwing gelaten. De symptomen van acute MVT zijn subtieler en minder ernstig dan bij acute arteriële mesenteriale ischemie. Dientengevolge komt een vertraging in het stellen van de diagnose nog vaak voor. De klinische presentatie van MVT hangt af van de omvang van de trombus, de diameter van de betrokken vene of venen en de mate van darmischemie. Typisch is er een diffuse, intermitterende buikpijn sinds enkele dagen of zelfs weken. Als de darmmucosa is aangedaan heeft de patiënt last van abdominale pijn, misselijkheid, braken, anorexie en diarree met of zonder bloedbijmenging. Er is vaak een discrepantie tussen de pijnbeleving en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Ischemie van de darmwand lijdt tot perforatie, gastro-intestinale bloedingen, peritonitis en daarbij de presentatie van een acute buik NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598

5 Diagnostiek De uitslagen van laboratoriumonderzoek zijn over het algemeen aspecifiek. Een leukocytose wordt bij ongeveer twee derde van de patiënten gezien. Andere tekenen van mesenteriale ischemie, zoals een verhoging van de serumlactaatconcentratie of amylase-activiteit zijn meestal niet aanwezig. 3,4 Een buikoverzichtsfoto ( X-BOZ ) is niet specifiek en over het algemeen van weinig toegevoegde waarde bij het diagnostische proces. Bij 50-89% van de patiënten wordt een aspecifiek ileuspatroon gezien met verwijde darmlissen met een lucht-vloeistofspiegel. Een CTA is het diagnostische middel van eerste keuze ter opsporing van een trombus, met een sensitiviteit van 90%. Afwijkende darmkarakteristieken, zoals verdikking van de darmwand of een pneumatosis intestinalis en de aanwezigheid van vrij vocht, kunnen bijdragen aan de diagnose. 1-4 Behandeling Het doel van de behandeling van acute trombose van een V. mensenterica moet in eerste instantie zijn het voorkomen of beperken van darmnecrose. Echter, dit vraagt om vroege diagnostiek middels CTA voordat gangreen, perforatie of peritonitis is opgetreden. Medicamenteus Zodra de diagnose MVT wordt gesteld, dient de patiënt een systemische behandeling met heparine te krijgen om progressie van de trombosering te KLINISCHE PRAKTIJK V. gastrica V. portae hepatis V. splenica/lienalis V. colica media V. mesenterica superior V. mesenterica inferior V. colica dextra V. ileocolica FIGUUR 2 Schematische weergave van veneuze drainage van het abdomen. Bewerking van eerder elders gepubliceerde figuur. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK Leerpunten Bij 5% van de patiënten met darmischemie is een acute trombose van de V. mesenterica de oorzaak. De aandoening kan al op zeer jonge leeftijd optreden; vaak heeft de patiënt trombo-embolische risicofactoren. De diagnose wordt vaak met vertraging gesteld omdat de patiënten aspecifieke buikklachten hebben en clinici er niet op bedacht zijn. Ter beoordeling van de mesenteriale circulatie moet bij patiënten met een acute buik zonder terughoudendheid een CT-angiografie worden verricht in de arteriële en portoveneuze fase. Zodra de diagnose is gesteld moet een patiënt antistolling krijgen, bij voorkeur heparine. Als een peritonitis optreedt op basis van een mesenteriale veneuze trombose moet men bedacht zijn op darmischemie en is er een indicatie voor een spoedlaparotomie. Levenslange behandeling met een vitamine K-antagonist verlaagt het recidiefrisico; het advies is om minimaal 6 maanden te behandelen. remmen. Als de patiënt geen peritonitis ontwikkelt kan een niet-operatief beleid gevoerd worden. 1-5 Operatief Als de patiënt wel een peritonitis ontwikkelt, klinische achteruitgang vertoont of het CT-beeld een darmischemie laat zien, dient een spoedlaparotomie te worden verricht en dienen breedspectrumantibiotica te worden toegediend. De scheidslijn tussen ischemisch en vitaal darmweefsel is diffuus en moeilijk te bepalen, in tegenstelling tot bij arteriële ischemie. Met het maken van een primaire anastomose is voorzichtigheid geboden; er is al een indicatie voor een second look tijdens de primaire ingreep. 3-5 Prognose en follow-up Als een patiënt na een MVT geen anticoagulantia krijgt is de kans op herhaling 25%. 3 Onderhoudsbehandeling met een vitamine K-antagonist verlaagt het recidiefrisico; een minimale behandelingsduur van 6 maanden wordt geadviseerd. Bij protrombotische risicofactoren moet levenslange behandeling worden overwogen. 3,5 De mortaliteit van een acute trombose van de V. mesenterica is hoog en varieert van 20-50%. 1,3,4 De morbiditeit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de mensenteriale infarcering, de darmresectie en van het daarbij eventueel optreden van een short bowel -syndroom (zie uitlegkader). De hier beschreven patiënten kregen geen short bowel-syndroom; het sparen van een deel van het ileum of het terminale ileum heeft hier een belangrijke rol in gespeeld. Dames en Heren, een acute trombose van een V. mesenterica is een relatief zeldzame oorzaak van darmischemie met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Bij patiënten met acute of subacute progressieve buikklachten moet worden gedacht aan een MVT, vooral als de patiënt ook een predisponerende trombo-embolische risicofactor heeft. Ter beoordeling van de mesenteriale circulatie moet bij deze patiënten zonder terughoudendheid een CTA worden verricht in de arteriële en portoveneuze fase. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 13 juli 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3598 > Meer op Literatuur 1 Morasch MD, Ebaugh JL, Chiou AC, Matsumura JS, Pearce WH, Yao JS. Mesenteric venous thrombosis: A changing clinical entity. J Vasc Surg. 2001;34: Horton KM and Fishman EK. CT angiography of the mesenteric circulation. Radiologic clinics of north america. 2010;48: Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am. 1997;77: Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med. 2001;345: Bergqvist D, Svensson PJ. Treatment of mesenteric vein thrombosis. Semin Vasc Surg. 2010;23: Donohoe CL, Reynolds JV. Short bowel syndrome. Surgeon. 2010;8: Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. (American Gastroenterological Association). AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3598