Wat is nieuw in longfunctie? Jan Willem van den Berg Longarts
Oude situatie Referenties dateren uit de jaren 50-60 Groep mijnwerkers en staalarbeiders (ECCS) Vrouwen niet als referentie geïncludeerd (globaal 20%) minder capaciteit Voorspelde waarden van FEV1 en FVC waren te klein Afkappunten arbitrair FEV1 < 80% afwijkend (dat was het afkappunt) FEV1/FVC < 0,70 obstructief FVC< 80% vermoeden van restrictie Knik tussen kinderen en volwassenen in de voorspellende waarden Ethniciteit niet meegenomen in de referentiewaarden 2
3
Nieuw (GLI 2012) De referenties bestaan uit gezonde, niet rokende mannen (26.000) en vrouwen (32.000) Verlaat het GOLD vaste afkappunt GOLD richtlijn veroorzaakt veel onterechte diagnose COPD boven de 50 jaar De referenties gaan van 3-95 jarigen Ethniciteit: 5 groepen kaukasisch-african american-no Azië-ZO Azië-mix 4
Lower Limit of Normal: LLN
Arbitrair wordt het 5de percentiel bij gezonden als ondergrens van normaal aangehouden. Veel meetwaarden zijn min of meer normaal verdeeld (b.v. natrium, lengte), maar ook FEV1 en FEV1/FVC Z-score geeft aan hoeveel SD uit een normale populatie de gemeten waarde verschilt van de voorspelde waarde. 6
5 e percentiel/z-score <-1.64 SD 7
LLN is kansberekening
Hoe anders is de grens? Ondergrens = < 5% van de normale bevolking. Onderste waarde 5% komt overeen met z-score = -1,64 = LLN 9
LLN is kansberekening
Betekenis praktijk Restrictie FVC z-score < -1,64 Obstructie FEV1/FVC z-score < -1,64 E (Gold indeling % voorspeld blijft) R Blijft bij het oude, d.w.z. > 12% + > 200ml 11
Overgang GLI 2012 Afkappunt voor obstructie leeftijdsafhankelijk Continue normaalwaarden voor kinderen, volwassen en ouderen Normaalwaarden FEV1 en FVC aangepast 12
Al die richtlijnen.. NHG standaard CBO Ketenzorg Praktijk wijzer Standpunt chronisch zieken Zorgstandaard KNGF
Huisarts Al die hulpverleners Fysiotherapeut Poh Longarts Apotheker Diëtist
Waar draait het eigenlijk om? NHG standaard Huisarts Longarts Fysiotherapeut Praktijkwijzer Zorgstandaard Diëtist CBO ketenzorg Poh Standpunt chronisch zieken Apotheker KNGF
BASIS
Wijzigingen t.o.v. 2007
Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5epercentiel; het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen.
FEV1/FVC <0.7 leeftijds-afhankelijk afkappunt LLN = Z-score < -1.64 of < 5e percentiel 0.70 LLN Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237 41.
De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen: de combinatie van klachten en beperkingen, frequentie van exacerbaties, FEV 1 Voedingstoestand Dus niet alleen door de mate van luchtwegobstructie!
Parameter Ziektelast Afkappunt Klachten/hinder/beperkingen MRC 3 of CCQ 2 * Exacerbaties Longfunctie Voedingstoestand 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV 1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies Ongewenst gewichtsverlies > 5% / maand of > 10% / 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring Afwezigheid alle criteria: lichte ziektelast
Concreter: ziektelastmeter Slok et al, BMC Pulmonary Medicine, 2014
CCQ 10 vragen Symptomen Mentaal Functioneel 2 minuten www.ccq.nl
Interpretatie Scores CCQ Domeinscore: 0 < 1: goed 1 2: matig 2 3: slecht, vraagt om interventie 3 < 4: zeer slecht; ook een slechte prognose. Bij gemiste vraag deze niet meetellen.
MRC vragenlijst
Ziektelast Afwezigheid van alle indicatoren: Lichte ziektelast
Ziektelast = meetwaarde ZLCP RA Licht Geen nadere analyse Goede integrale gezondheid Geen storende comorbiditeit Matig Nadere analyse gewenst Behandeling primair dicht bij huis Gedeelde zorg Ernstig Nadere analyse Intensieve begeleiding nodig In 2 e of 3 e lijn
In de monitoring fase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen en wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt.
Patiënten Controle Spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast: Zonder klachten Én niet (meer) roken Lichte ziektelast: Met klachten Of die roken Jaarlijks Tenminste jaarlijks Niet Eenmaal per 3 jaar Matige ziektelast Tenminste 2 maal per jaar Jaarlijks Zonder roken: eenmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de tweede lijn In de tweede lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Exacerbatie Extra na behandeling Niet extra
Er is meer aandacht voor de wensen en behoeften van de patiënt en voor zelfmanagement bij de behandeling en het omgaan met COPD.
De Landelijke Transmurale Afspraak COPD uit 2009 is herzien en opgenomen in deze standaard.
Nadere analyse? Diagnostische problemen Niet bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie Wens van de patiënt
Terugverwijzing De longarts verwijst de patiënt terug: Indien de vraag van de huisarts of patiënt beantwoord is De diagnostiek in de tweede lijn afgerond is Of de zorg van de longarts niet verder bijdraagt aan het verminderen van de ziektelast