Pillen in de palliatieve fase; wat doen we ermee? Welke behandeling staken, welke continueren, welke starten? Welke behandelingen zijn in de palliatieve fase wel en niet meer zinvol? 27 februari 2013 Daniëlle Sluijsmans Consulent palliatieve zorg Off label Herophilus, 300 BC onderzoek van Atkinson en Todd 25% in palliatieve zorg off-label onderzoek in palliatieve zorg is schaars weinig evidence based handelen gebaseerd op expert opinions Medicines are nothing in themselves if not properly used; but (medicines are) the very hands of the gods if employed with reason and prudence Eed van Hippocrates Definitie Palliatieve Zorg (WHO) Alle zorg die gericht is op het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven en het verlichten van het lijden van patiënten in de laatste fase van het leven. Naast de bestrijding van lichamelijke symptomen is daarbij ook aandacht voor emotionele, sociale en spirituele aspecten. Het verlichten van het lijden is belangrijker dan het verlengen van de levensduur.
Total pain concept Voor wie? Kanker Hart-, lever-, long- en nierfalen Amyotrofische laterale sclerose (ALS) en andere spieraandoeningen Dementie Patiënten met een beperkte levensverwachting Instrumenten (bij ouderen) 6-12 maanden Medicatie wel of niet zinvol Weinig over prevalentie! Polyfarmacie Verhoogd risico op bijwerkingen en interacties Vaak ook dure middelen Richtlijnen/ criterialijsten ontbreken Beers lijst Gebaseerd op de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) START-criteria (Screening Tool to Alert docters to Right Treatment) STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples Prescriptions) A. Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21 Review Preventive medication= proactief om ziekte of symptoom te behandelen Zinvolle medicatie versus niet zinvolle medicatie Beperkte levensverwachting, < 1 jaar Niet zinvolle medicatie Ontbreken indicatie (ijzersuppletie, jicht, ) Niet effectief, wel bijwerkingen Twee medicamenten van zelfde groep (benzo s) Dementie; o.a. choline-esteraseremmers, statines, oestrogenen, clopidogrel
Niet zinvolle medicatie; 22-24% Statines (65%); primaire en tertiaire indicatie ontbreekt, doel is palliatief, vaak daalt cholesterol in terminale fase, meer risico op bijwerkingen! Benzodiazepines(88%) Medicatie bij chronische ziekte met in opzet op langere duur stabiliseren (cholesterolremmers, antihypertensiva, bisfosfonaten, bloedsuikerverlagende middelen (metformine), insuline, tegen jicht, vitamines) A. Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21 Redenen om medicatie niet te saneren Ontneemt patiënt hoop; geen valse hoop geven! Pt/familie wil alles wat mogelijk is vastgrijpen Arts overschat levensverwachting (tot 40%) Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik Gebrek aan kennis bij de arts Te weinig onderlinge communicatie Patiënt vraagt niets Van cure naar care A.Maddison and G. Johnston, Preventive medication use among persons with limited life expectancy, Prog Palliat Care, 2011 jan, 19(1):15-21 Aanbevelingen Belangrijk om chronische medicatie te blijven evalueren Palliatieve medicatie starten Medicatie in palliatieve fase moet meerwaarde hebben Chronische preventieve medicatie moet niet schaden, wel baten Blijven communiceren met pt en/of familie A. Fede et all, Use of unnecessary medications by patient with advances cancer: cross-sectional survey, Support Care Cancer (2011) 19:1313-1318 Cross-sectional survey Frequentie van zinloze medicatie bij patiënten met terminale kanker 2008-2009 3 oncologiecentra in Zuid-America; ambulant Levensverwachting < 6 mnd (oncoloog) Vragenlijsten
A. Fede et all, Use of unnecessary medications by patient with advances cancer: cross-sectional survey, Support Care Cancer (2011) 19:1313-1318 Medisch niet zinvol Medische interventie zonder voordelen op lange termijn, zonder geschikt doel, risico op schaden, lijden verlengen Zinvolle medicatie Anti-kankertherapie, kanker gerelateerde symptoombestrijding Duidelijke medische indicatie; goede balans bijwerkingen en gewenst effect Statines, maagbeschermers, anti-hypertensiva, bloedsuikerverlagende therapie A. Fede et all, Use of unnecessary medications by patient with advances cancer: cross-sectional survey, Support Care Cancer (2011) 19:1313-1318 Resultaten N = 87 patiënten 375 medicamenten, gemiddeld 4 21 zinloze medicatie(24%); m.n. maagbeschermers (omeprazol en ranitidine) en statines C. Parsons and C. Hughes et all, Withholding, dicontinuing and withdrawing medications in dementia patients at the end of life, Drugs aging (2010) 27: 435-449 Review Literatuurstudie Dementie = terminale ziekte Incidentie en prevalentie stijgt Palliatieve zorg, weinig literatuur Besluitvorming, ethiek Veel symptomen! Disadvantaged dying C. Parsons and C. Hughes et all, Withholding, dicontinuing and withdrawing medications in dementia patients at the end of life, Drugs aging (2010) 27: 435-449 Welke medicatie zinvol bij een gevorderde dementie? Acetylcholinesterase-remmers en memantine Antipsychotica Statines Antibiotica Medicatie bij diabetes Antihypertensiva Anticoagulantia Medicatie bij osteoporose Welke medicatie wordt frequent gestaakt in palliatieve fase? Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen Welke medicatie continueren in palliatieve fase? Pijnstillers Laxantia Anti-epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden
Medicatie frequent voorgeschreven in palliatieve fase, starten Wanneer orale intake niet meer lukt.. Paracetamol, NSAID s en opiaten Laxantia Corticosteroïden Anti-emetica Haloperidol Antidepressiva Anti-epileptica Benzodiazepines Subcutane continue infusie (CSI) Andere behandelingen in de palliatieve fase Advanced care planning
Take-home messages Evalueer medicatie in palliatieve fase Welke medicatie wel en niet meer zinvol? Problemen met toegangsweg medicatie? Bij vragen bel het Transmuraal palliatief team! 0900-297 16 16 Referenties Atkinson C, Kirkham S. Unlicenced use for medication in a palliative care unit. Palliative Medicine 1999; 13: 145-152 Todd J, Davies A, Use of unlicensed medication in palliative medicine. Palliative Medicine 1999; 13: 466aneren medicatie Artikelen zie slides. Andrew Dickman, Clare Littlewood, James Varga, The Syringe Driver www.palliativedrugs.com www.pallmed.net (Ian Back) Palliatief formularium, 2013 JAMA Intern Med 2013, ICD www. pallialine.nl Wat niet in de boeken staat Dank voor uw aandacht! Vragen? Casus Dhr de Haas 62 jarige man, gehuwd, 2 dochters Angiosarcoom linker long, recent operatie Verdere medische voorgeschiedenis blanco Klachten van dyspnoe, angst, droge mond 2 liter zuurstof/minuut Orale medicatie moeizaam Korte levensverwachting Casus Dhr de Haas Medicatie: morfine-perfusor 50mg/24h furosemide 40mg 1dd methadon 5mg 2dd1 pantozol 40mg 2dd1 movicox 7,5mg 1dd1 metoclopramide z.n. oxynorm capsule 20mg z.n movicolon 1dd1sachet metoprolol 50mg 1dd1 oxazepam, lorazepam z.n. Problemen Dyspnoe Medicatie-inname Droge mond Nauwelijks inspanningstoleratie
Adviezen m.b.t. het beleid Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u? Dyspnoe-bestrijding Angst-bestrijding Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; s.l.,op tong, buccaal, intranasaal, transdermaal en subcutaan Defaecatie en mictie Houding in bed, zuurstofslangetje Mantelzorg betrekken Casus Mevr de Bock 56 jarige vrouw, gehuwd, 1 zoon Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom Diabetes, hypertensie, DVT been en jicht Pijn, misselijk en intake lukt haast niet meer Wenst géén ziekenhuisopname Niet terminaal Casus Mevr de Bock Medicatie: MS-contin 40mg 1dd1 oramorph 10mg z.n. Naproxen 500mg 2dd1 pantozol 20mg 1dd1 Co-diovan 12,5/80mg 1dd1 metformine 1000mg 3dd1 Diamicron 80mg 3dd1 movicolon 1dd1sachet Allopurinol 200mg 1dd1 lipitor 10mg 1dd1 Acenocoumarol volgens schema Problemen Pijn Misselijkheid Medicatie-inname Intake van voedsel en vocht Polifarmacie Wijzigt u het beleid? Zo ja, welke behandeling(en) staakt, continueert en/of start u?
Adviezen m.b.t. het beleid Pijnbestrijding Anti-emetica Saneren medicatie Toedieningswijze wijzigen; rectaal?subcutaan? Glucoses Mantelzorg betrekken