Workshop: Palliatieve sedatie. Sander de Hosson Gea Douma

Transcriptie

1 Workshop: Palliatieve sedatie Sander de Hosson Gea Douma

2 De heer van der G. 73 jaar VG/ COPD Goldklasse II. Hypertensie. Gedilateerde cardiomyopathie. 2014/ Adenocarcinoom RBK waarvoor lobectomie 2015/ Recidief stomp, metastasen bilateraal in de long. Eerstelijns chemotherapie (pemetrexed/carboplatin). Partiele remissie. 2016/ April: progressie: Nivolumab. Na 12 weken progressie September: Docetaxel. Na twee kuren gestopt i.v.m. toxiciteit.

3 Huidige situatie Opname ivm koorts, werkdiagnose pneumonie Ging redelijk de laatste weken, maar langzaamaan toch wat minder: viel wat af (2 kg), eetlust is gebrekkig. Benauwdheid is goed te doen, kreeg al eerder fentanyl 12 mcg/3dg en dit werkt goed. Nu koorts gekregen en toch toename benauwdheid. Hoest purulent secreet op. Geen hemoptoe. Kan goed plat liggen. X-thorax: metastasen, geen duidelijk infiltraat. Wat fors hart, maar geen overvulling. Lab/ CRP 119 B/ Amoxicilline intraveneus, prednisolon 30 mg 1dd, combiventverneveling, NRNB.

4 Beloop opname Knapt na drie dagen niet op. Koorts trekt wel weg, maar benauwdheid niet. Raakt (zienderogen) uitgeput. X-thorax/ geen veranderingen ABG/ 7.41/5,1/10,9/26/96% zonder O2 Lab/ CRP < 3 Patient: Ik wil niet meer. Ben op. Uitgeput. Wil een spuitje Wat te doen?

5 Richtlijn Palliatieve Sedatie IKNL 2.0

6 Refractaire symptomen Pijn Dyspneu Delier Zelden: ernstige misselijkheid/braken In feite elk palliatief symptoom kan hypothetisch indicatie zijn!

7 Uitvoering Richtlijn Palliatieve Sedatie IKNL 2.0

8 Diepte sedatie Het effect wordt gemeten aan de hand van het comfort van de patiënt

9 Overlijden binnen 24 uur 47% 1 tot 7 dagen 47% 1 tot 2 weken 4%

10 Richtlijn Palliatieve Sedatie IKNL 2.0

11 Mw van der V. 55 jaar Stadium IV longcarcinoom met centrale tumor localisatie Progressie onder 2 e lijns chemotherapie Recent palliatieve RT gehad op tumor Endobronchiale therapie geen optie Behandelingsbeperkingen reeds afgesproken Nu: presentatie op SEH met stridoreuze ademhaling en dyspneu Snel progressief respiratoir ongemak leidend tot paniek Geen effect van tot 10mg morfine s.c.

12 Vraag: wat zou u doen in deze situatie?

13 Huidige NL richtlijn In acute gevallen zoals verstikking of verbloeding mag acute palliatieve sedatie worden gegeven Beoordeling aan de arts Geen behandel advies Richtlijn Palliatieve Sedatie IKNL 2.0

14 Incidentie fatale bloeding bij longkanker: ~3% (algemeen 3-12%) Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer; 2008 Management of terminal hemmorhage; 2009

15 Algemene adviezen Blijf bij patiënt aanwezig! Ondersteuning familie (donkere) handdoeken en handschoenen aanwezig Druk op bloeding Suctie O2 toediening Evt medicatie bij patiënt aanwezig Nazorg! Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer; 2008

16 Alternatief: i.m. m. deltoideus Blow out protocol Erasmus; Hoofd-hals tumoren

17 Nieuwe richtlijn palliatieve Tabel 4. Doseringsschema bij acute sedatie sedatie? Middel Dosering Stap 1 Midazolam 15 mg s.c. of i.m. Evt. aansluitend 15 mg i.v. in 15 min. Alternatieven voor s.c./i.m. bolus midazolam: - 15 mg midazolam intranasaal (3 doses van 2,5 in ieder neusgat) - 10 druppels clonazepam 2,5 mg/ml onder de tong of in de wangzak Morfine bij opioïdnaïeve patiënt: 20 mg s.c. of i.v. dosering bij opioïdgebruik: 1/3 e van (equianalgetische) dagdosering s.c. of i.v. Stap 2 Beoordeel de situatie na 15 minuten Geef opnieuw midazolam en morfine indien patiënt niet rustig is geworden. Afhankelijk van de reactie wordt dezelfde of dubbele dosering midazolam en morfine gegeven. Stap 3 Beoordeel de situatie elke 15 minuten. Herhaal medicatie in dezelfde of dubbele dosering indien patiënt niet rustig is geworden. Heroverweeg indicatie tot sedatie indien patiënt niet snel komt te overlijden.

18 Beloop casus Meerder giften midazolam (s.c en i.v.) Levomepromazine niet beschikbaar Anesthesist weigert mee te werken aan sedatie: dan overlijdt patiënt

19 Dhr H. 84 jaar Eindstadium COPD Opname i.v.m. ernstige respiratoire insufficientie Prednisolon, longvernevelingen, antibiotica beperkt zin Gaat achteruit. Blijft erg benauwd. Scenario A: U vindt dat een niet-reanimeer en nietbeademafspraak moet worden afgesproken. Patient en familie wil dit pertinent niet. Wat doet u?

20 Dhr H. 84 jaar Eindstadium COPD Opname i.v.m. ernstige respiratoire insufficientie Prednisolon, longvernevelingen, antibiotica beperkt zin Gaat achteruit. Blijft erg benauwd. Scenario B: De familie, bestaande uit zorgverleners, vinden dat het zo niet langer kan. Vader lijdt. Zij willen dat er palliatieve sedatie toegepast wordt. Wat doet u?

21 Dhr H. 84 jaar Eindstadium COPD Opname i.v.m. ernstige respiratoire insufficientie Prednisolon, longvernevelingen, antibiotica beperkt zin Gesprekken met familie lopen moeizaam; eerst al veel gedoe rond afspreken niet naar IC/ beademing te gaan. Later veel discussie over morfine dat schoorvoetend is toegestaan. Scenario C: U stelt palliatieve sedatie voor. Patient niet in staat tot oordeel te komen. Dochters weigeren pertinent. Wat te doen?

22 Dhr H. 84 jaar Eindstadium COPD Opname i.v.m. ernstige respiratoire insufficientie Prednisolon, longvernevelingen, antibiotica beperkt zin Gesprekken met familie lopen moeizaam; eerst al veel gedoe rond afspreken niet naar IC/ beademing te gaan. Later veel discussie over morfine dat schoorvoetend is toegestaan. Scenario D: U stelt palliatieve sedatie voor. Patient niet in staat tot oordeel te komen. Een dochter weigert pertinent, de andere wil erg graag dat het gebeurt. Wat te doen?

23 Casus: comedicatie bij palliatieve sedatie

24 Mw H. 68 jaar COPD GOLD klasse IV Afgelopen jaren meerdere opnames met COPD-exacerbaties. Steeds minder zelfredzaam Huidige opname: respiratoir insufficiënt bij pneumothorax waarvoor drainage Toevalsbevinding: tumor andere long (PET-pos) Decubitus graad III Ondanks ingezet beleid achteruitgang met pijn en dyspnoe Onvoldoende comfort bij morfine perfusor

25 Medicatielijst: Inhalatie medicatie Acenocoumarol Metoprolol Thyrax Furosemide Duloxetine Er wordt besloten tot palliatieve sedatie. Wat doet u met de medicatie van patiënte?

26 Saneren van medicatie Gebruik van comedicatie tijdens palliatieve sedatie Westdorp et. al. NTVG

27 Midazolam = CYP3A4 substraat CYP3A4-remmers Anti-HIV middelen Anti-mycotica Macroliden Ca-antagonisten (diltiazem, verapamil) CYP3A4-inductoren Carbamazepine Fenytoïne Sint Jans kruid Dexamethason Lagere midazolam behoefte Hogere midazolam behoefte Bij voorkeur middelen vervangen voor teminale fase Rekening houden met effect op midazolam behoefte Effect 5-6 dagen na het staken van betreffende middel

28 Levomepromazine = CYP2D6 remmer CYP2D6 substraten Beta-blokkers (Metoprolol) Antidepressiva (Paroxetine) Haloperidol Refractair delier goede indicatie midazolam + levomepromazine

29 Middel Overwegingen Advies Opiaten Cave onttrekking Continueren Glucocorticoïden Cave onttrekking Continueren Anti-emetica Staken: Midazolam + levomepromazine Lisdiuretica Indien palliatief doel Continueren Diabetes-medicatie Gluc <20 mmol/l Oraal: staken Insuline: langwerkend + bijsp. Anticoagulantia Wrs zinloos Staken Hormonale therapie Symptomen deficiëntie Evt continueren Nicotine Onttrekking delier Pleister bij rokers

30 Gebruik van comedicatie tijdens palliatieve sedatie Westdorp et. al. NTVG

31 Take home messages Palliatieve sedatie is maatwerk bij uitstek Denk aan overige medicatie Noodzaak Interacties Richtlijn is toe aan update