Terminale zorg van de geriatrische patient

Transcriptie

1 Terminale zorg van de geriatrische patient Dr De Laat Palliatieve zorg UZ Gent 1

2 Droefheid betreedt mijn hart. Ik ben bang voor de dood. Gilgamesj 2 2

3 Inleiding: Vragen? Verloopt het stervensproces anders bij geriatrische patiënten? Wat zijn de consequenties voor levenseinde zorg? Komt de standaard palliatieve zorg in voldoende mate tegemoet aan de noden van patiënten en hun naasten en hun zorgverleners? Standaard = dominante model van palliatieve zorg op basis van een voorspelbaar ziekteverloop van een kankerpatiënt 3 3

4 Modellen van ziektepatronen (Lynn en Adamson) 4 4

5 Het traject van sterven op oude leeftijd Sterven van ouderen verloopt zeer heterogeen De aandoening die lijdt tot overlijden is meestal een combinatie van verschillende aandoeningen die op zichzelf niet fataal zijn. Fysieke aandoeningen kunnen gecompliceerd worden door cognitieve achteruitgang en dementie Point of no return of de start van het stervensproces is moeilijker te bepalen bij chronische niet maligne" aandoeningen Meer afhankelijk van medische beslissingen. (subjectief?) Vaak sterven ouderen dan ook onverwacht voor naasten en zorgverleners na een lang ziekteproces maar zonder een duidelijk omlijnd stervensproces 5 5

6 Het traject van sterven op oude leeftijd Ouderen sterven jarenlang iedere dag een beetje Consequenties Gebrekkige informatie en betrokkenheid bij ziekteproces De autonomie en het vermogen mee beslissingen te nemen vermindert Mantelzorgers nemen vaak een meer prominente plaats in het zorgproces Er zijn meerdere professionele zorgverleners aanwezig Vaak verblijft de oudere in een andere setting dan thuis Maar verschillen in de noden van patiënten en naasten afhankelijk van het ziektetraject 6 6

7 Terminale zorg bij de geriatrische patient Fundamenteel geen verschillen met de klassieke terminale zorg Observatie Ernst van symptomen is gelijk aan jongere patiënten Geen verschillen in toegediende medicatie (morfine, benzo s, antipsychotica) Lagere dosis van medicatie (30 tot 50% lager) Minder gebruik van parenterale medicatie Minder gebruik van pijnpompen Moment van starten vaak vlak voor overlijden The Care of the Very Old in the Last Three Days of Life,Nadia Mohamad Rashidi, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, Volume 14, Number 12,

8 Terminale fase: algemene aanpak (H)erkennen symptomen Werk anticipatorisch Overbodige medicatie stoppen Interventies stoppen Symptoomcontrole = topprioriteit Start low, go slow Continue evaluatie Communicatie met patiënt/familie en zorgverleners 8 8

9 Pijn Intensiteit van pijn verschilt niet De toegediende dosis opioïden is omgekeerd evenredig met de leeftijd Hebben oudere minder pijnstilling nodig? Lagere opioïdbehoefte Attitude van de oudere tov pijn Apathie, cognitieve stoornissen Zorgverlener gerelateerde factoren 9 9

10 Pijn Houd rekening met vooraf opgestarte pijnstilling Co-morbidteit, polyfarmacie Start met de laagste eficiënte dosis bij opioïd naieve patiënten Bij conversie van ene opioïd naar het andere gebruik de laagste equivalente dosis Morfine eerste keuze Effectief en eenvoudig te converteren naar SC toediening Eenmalige verhoging volstaat voor 2/3 patiënten Transdermaal fentanylpatch opstarten zinloos Gebrekkige pijncontrole verhoogt lijden bij patiënt,familie en zorgverleners 10 10

11 Dyspnoe Tachypnoe en angst verminderen Morfine Benzodiazepines Luchtbevochtiging Zuurstof enkel bij hypoxie-nut? Morfine 2,5 mg/4h of verhogen met 30 à 50% over 24h Individuele titratie tot ademhalingsfrequentie 15-20/ Bij angst of onvoldoende effect morfine: associeer Midazolam sc: 2,5-5mg SC bolus of subcutaan continue 11 11

12 Rusteloosheid/verwardheid Delirium Hogere kans op onrust bij de oudere Globaal lagere dosis aan antipsychotica en benzodiazepines Verklaring: patiëntgerelateerde factoren en zorgverlener gerelateerde factoren Haloperidol 1-2,5 mg bolus, 5-10 mg/24h (oraal of SC) Midazolam SC: mg bolus, mg/24h Ev. associatie midazolam-haloperidol Alternatief: diazepam rectaal/lorazepam sc 12 12

13 Secreties. Doodsreutel Ontstaat t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn Vnl. belastend voor familie en zorgverleners (Informatie aan familie belangrijk) Therapie Preventie: tijdig starten anticholinergica, stoppen van vocht Half zittende houding (Aspiratie) Hyoscinebutylbromide SC: 20 mg/4-6h ( mg/24h) Glycopyrroniumbromide SC: 0.2 mg/4h (max.0,8-1,2 mg/24h) Plaats van Hyoscinehydrobromide? 13 13

14 Wanneer sederen we? Het opstarten of aanpassen van comfortmedicatie in de stervensfase kan als bijwerking sedatie veroorzaken Is dit palliatieve sedatie of normale symptoomcontrole? Stervensproces op zich is sederend. Onrust is een teken van het stervensproces. Dit behandelen we met benzodiazepines. Is dit sedatie of symptoomcontrole? Benzo s verkorten de periode van terminale onrust 14 14

15 Fundamentele vragen over sedatie Wanneer is het verlagen van het bewustzijn gerechtvaardigd Verlicht sedatie voldoende het lijden van de patiënt Hoe het lijden objectiveren als communicatie wegvalt In welke mate bemoeilijkt palliatieve sedatie het stervensproces Wordt palliatieve sedatie gebruikt om het leven/het sterven te verkorten Wordt palliatieve sedatie gebruikt als alternatief voor euthanasie 15 15

16 Wanneer is het verlagen van het bewustzijn gerechtvaardigd? Zijn alle alternatieven bekeken en besproken= multi/interdisciplinair overleg Expertise, verantwoordelijkheid Eigen visie op menswaardigheid Inschakelen van experten 16 16

17 Richtlijnen sedatie Pallialine.be Stappenplan start met oplaaddosis Dormicum in bolus : herhaal tot patiënt slaapt, 5mg SC om de 15 min, 2,5mg- 5mg IV om de 5 min, start continue Dormicum in (graseby)pomp/ of via infuus 250 ml fysiologisch, 1-2 mg/h of mg/24h Stop nooit opioïden, Plaats van neuroleptica? 17 17

18 Komt het huidig palliatief zorgconcept tegemoet aan de noden van ouderen, hun naasten en hun zorgverleners? Bij palliatieve zorg ligt de focus op kwaliteit van leven, en controle over het leven behouden, het is een proces gaan van afscheid nemen en loslaten. Waardigheid en waardigheid behouden is een belangrijk concept Dominant model van palliatieve zorg= model van de palliatieve kankerpatiënt: regisseur van zijn leven Concept van de goede dood 4 fundamentele peilers Pijn en symptoomcontrole Psychische en sociale ondersteuning Spirituele zorg 18 18

19 Komt het huidig palliatief zorgconcept tegemoet aan de noden van ouderen, hun naasten en hun zorgverleners? What happens when elderly people die. K. Kafetz, J R Soc Med 2002;95: Vaak heeft de zorgverlener op palliatieve eenheden het dan ook moeilijk met geriatrische patiënten omdat de vier fundamentele principes van palliatieve zorg anders ingevuld moeten worden. Terwijl pijn meestal bij de kankerpatiënt relatief goed kan gecontroleerd worden zijn symptomen zoals faecale en urinaire incontinentie en delier moeilijker aan te pakken. Het psycho-sociaal ondersteunen van een functioneel zwakke al jarenlang zieke patiënt of een patiënt met dementie met een destructie van het zelf en een aantasting van wat wij waardigheid noemen is een hemelsbreed verschil met de zorg voor een autonome kankerpatient van middelbare leeftijd. Ook spiritueel zijn de noden anders, vaak verborgen onder apathie of cognitief verlies 19 19

20 Sterven op oude leeftijd. What happens when elderly people die. K. Kafetz, J R Soc Med 2002;95: Ouderen en hun naasten hebben vaak te hoge verwachtingen van de medische mogelijkheden. Het stervensproces wordt bemoeilijkt door frustratie en ontgoocheling in het medisch kunnen (S. Nuland 1994) Naasten/ Zorgverleners hebben vaak een visie op sterven ingegeven door maatschappelijke beeldvorming en levenservaring. De aandacht voor de goede dood en palliatieve zorg heeft als valkuil dat het stervensproces van de ouderen niet overeenkomt met dit beeld. Dit kan bij naasten aanleiding geven tot een gevoel van falen dat het sterven niet verlopen is zoals ze gehoopt hadden. Aangezien het moment van het inzetten van het stervensproces moeilijk te herkennen is wordt meestal niet tegemoet gekomen aan de noden van patiënt en zijn naasten. Slechts de laatste dagen van het leven wordt ingezet op goede stervenszorg. (laatste 72 h) Zorgverleners en naasten voelen zich vaak te kort schieten. (Shipman C). Het laattijdig erkennen van de stervensfase heeft een belangrijke invloed op de rouwverwerking achteraf bij naasten en impact op zorgverleners Naasten hebben al een zeer lang proces van rouwen achter de rug. Erkende anticipatorisch rouw is niet mogelijk

21 21 21

22 22 22

23

24 24 24

25 25 25

26 Levenseindezorg in de geriatrie: uitdagingen Start van de terminale fase vaak onzeker/ Lange terminale fase Afhankelijk van medische beslissingen Positie van patiënt,naasten,zorgverleners Gebrek aan expertise en ervaring van palliatieve zorgprofessionals Weinig toegang tot gespecialisseerde palliatieve zorgsettings 26 26

27 Conclusie Terminale zorg voor de oudere is meer dan goede symptoomcontrole in de laatste 72 h van het leven Nagaan van noden en verwachtingen van de ouderen en naasten breder dan het medische of de zorgplanning Centrale rol van de eerste lijn Geïntegreerde zorgpaden Rol van de geriater? /Rol van de specialist?/rol van de palliatieve zorgverlener? Verhogen van expertise en het delen van deze expertise over palliatieve / terminale zorg. Verfijnen van het palliatieve zorgconcept 27 27

28 Referenties Anticipatory end-of-life care medication for the symptoms of terminal restlessness, pain and excessive secretions in frail older people in care homes. St Christopher s Hospice Clinical Guidelines. J. Kinley, L Stone, J Hockley. End of life Journal 2013 Tegen de zon inkijken. Doodsangst en hoe die te overwinnen. I. D. Yaolom. Uitgeverij Balans De laatste levensfase van ouderen: aandachtspunten voor de huisarts. M. Klinkenberg, D. Willems. H u i s a r t s & We t e n s c h a p 48(2) februar i 2005 The Care of the Very Old in the Last Three Days of Life. N. Rashidi, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 14, Number 12, 2011 What happens when elderly people die. K. Kafetz, J R Soc Med 2002;95: Psychosocial Support for Dying People. Shipman C, Levenson R, Gillam S. King s Fund, Discussion Paper