Casuistiek in de praktijk CAHAG CURSUS 2017 WAAR ZITTEN DE AANDACHTSPUNTEN.. Disclosure belangen spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk nvt nvt nvt 1
DEZE WORKSHOP OPWARMER CASUS 1 CASUS 2 EIGEN CASUISTIEK CURSISTEN OPWARMER MAAK DUO S INTERVIEW ELKAAR (2x5 MIN.): WAT IS DE BELANGRIJKSTE INSTINKER/MISSER GEWEEST HET AFGELOPEN JAAR ALS JE KIJKT NAAR JULLIE ASTMA/COPD ZORG? WAT HEB JE DAARVAN GELEERD? IS HET EEN CASUS DIE WAARSCHIJNLIJK VAKER VOOR ZAL KOMEN? (LEERZAAM VOOR ANDEREN?) 2
Praktijkvoorbeelden Casus 1: Marina is een 25-jarige directiesecretaresse, die sinds 3 jaar in de astma ketenzorg zit Toen ze in het zorgprogramma kwam had ze bijna dagelijks klachten van hoesten en piepen; ze kreeg ICS, waarmee ze klachtenvrij werd; ook werd ze verder onderzocht: anamneselijst, spirometrie en allergieonderzoek: al als kind bronchitis en astma ; allergisch voor hond en kat en bij spiro (voor de start van de ICS) een reversibiliteit van de FEV-1 van 30% Ze is klachtenvrij geworden op de ICS en kan weer onbelemmmerd sporten en dansen; de spiro van vorig jaar was niet afwijkend (meer) De ICS zijn stapje voor stapje afgebouwd zonder dat er klachten zijn opgetreden; dat is al 1,5 jaar geleden nu Casus 1, vervolg Marina komt nu voor haar jaarcontrole: Geen klachten Kan onbelemmerd sporten ACQ niet afwijkend Geen luchtwegverwijders nodig Maar bij spiro: FEV-1: 95% van voorspeld, reversibiliteit van 13% Wat ga je haar vertellen/aanraden? 3
Boodschappen casus 1 Behandel patiënten en niet het spirogram! Geen spiro meer bij klachtenvrije patiënten met astma! (nieuwe standaard!) Casus 2 Jan Hansma is een 58-jarige patiënt, die al 4 jaar bij jullie in het zorgprogramma COPD zit; hij gebruikt 1x daags vast Tiotropium en voor zo nodig Salbutamol Laatste jaarcontrole: CCQ: 2,3, spiro: FER 54% (z= -2,53), FEV-1: 52% van pred., BMI: 27, comorbiditeit: artrose heupen, hypertensie, coronarialijden; (overige) med: ascal, lisinopril, hydrochloorthiazide, simvastatine Gemiddeld 1x per jaar heeft Jan een exacerbatie van zijn COPD, vaak uitgelokt door een verkoudheid; is er nooit voor opgenomen maar heeft dan wel altijd een prednisonstootkuur nodig ( alleen opvoeren luchtwegverwijders had in verleden te weinig effect) 4
Casus 2 vervolg In het individueel zorgplan van Jan staat daarom dat hij een prednisonkuur voor zo nodig in huis heeft (en meeneemt op zijn buitenlandse reizen als vertegenwoordiger in groente/fruit); hij zal wel altijd bellen als hij denkt het nodig te hebben Hij belt nu: het is weer zover; ik ben behoorlijk benauwd, heb er slecht van geslapen vannacht en ik word al kortademig als ik s nachts naar de WC moet lopen; gelukkig kan ik vanmiddag met mijn eigen auto naar Frankfurt, met de trein zou het moeilijk worden. Zal ik maar snel starten met die kuur? Dan is het weer snel over Wat zeg je/vraag je nu aan de telefoon? ( je bent doorverbonden door de assistente met Jan, je zit in je spreekuur) Wissel uit met je buurman/buurvrouw Casus 2 vervolg Je stelt nog wat vragen, hier de antwoorden van Jan: Ja vorige week was ik wat snotterig, maar dat leek net wat beter Koorts heb ik geloof ik niet, ik was wel wat warm vannacht ( geen koorts gemeten) Benauwder dan anders ben ik nu 2 dagen, vaak gaat het vanzelf over maar nu niet meer denk ik Ik gebruik nu 4x per dag Salbutamol, maar veel helpt het niet vind ik Ik heb geen pijn op de borst als ik loop ( maar dat doe ik niet veel nu) Wat zeg je nu tegen Jan, wat is je advies? Wissel weer uit 5
Casus 2 vervolg Antwoorden Jan op vragen naar cardiale klachten: Ja ik heb erg dikke voeten sinds gisteren s nachts ben ik nog benauwder dan overdag, ik kan niet eens meer plat liggend slapen Ik moet er 3x per nacht uit om te plassen Casus 2 leerpunten Toename van kortademigheid bij COPD is niet altijd een exacerbatie; patiënten voelen vaak niet het verschil. Houd altijd óók oog op de comorbiditeit en neem die mee in je diagnostiek en beleid Zelfmanagement is mooi, maar kan soms ook tot verkeerde acties leiden 6
Eigen casuistiek Wie heeft iets vervelends meegemaakt in de astma/copd zorg en daardoor iets geleerd waar anderen van kunnen meeprofiteren? Inbreng eigen casus: Vertel tot het moment dat er iets besloten moest gaan worden en stop dan om je collega-cursisten te laten meedenken over wat zij hadden gedaan op dat moment Kort enkele ideeën van collega s plenair En breng dan jouw afloop/vervolg Wat is hier van te leren? 7
Enkele klassiekers Teveel focus op astma/copd; Niet kijken naar andere verklaringen voor klachten en comorbiditeit Patiënt te veel beleid laten bepalen; in IZP niet duidelijk vast leggen wanneer wél contact moet worden opgenomen Samenwerking huisarts-poh schiet te kort ( bereikbaarheid, beschikbaarheid huisarts tijdens POH spreekuur, door delegeren taak expertise als huisarts minder geworden) Spiro s te belangrijk maken in het beleid, spiro s behandelen i.p.v. patiënten Te weinig shared decision making met patiënt ( waardoor die afhaakt.) DANK!! Voor jullie openheid en bereidheid anderen van je instinkers te laten leren Iets van geleerd? Wat ga je anders doen? 8