Ernstige pneumococcen pneumonie MMM beademing 2018 J.G. van der Hoeven
Case record Man, 69 Blanco voorgeschiedenis Griepachtige symptomen gedurende 8-10 D Opgenomen EH ziekenhuis elders - ernstige pneumococcen pneumonie (bloedkweken +) Direct endotracheale intubatie - Beademing Tv 6 ml/kg, PEEP 16-18, FiO2 100%, buikligging
ph 7.16 - PaO2 7.9 kpa - SaO2 86% - PaCO2 8 kpa Therapeutische opties: Gescheiden long beademing vv-ecls Hyperinflatie shunt van bloed naar linker long
Overleving??? Ernstige shock met hoog noradrenaline/vasopressine (RRsys 70-80 mmhg) en AKI
vv-ecls Natieve veneuze return (A) Natieve vpo2 Natieve SvO2 RV Beademingsmachine O2 LV MvPO2 MvSvO2 PaO2 SaO2 Oxygenator PO2 Oxygenator SO2 O2 Flow naar oxygenator (B)
vv-ecls Natieve veneuze return (A) Natieve vpo2 Natieve SvO2 RV Beademingsmachine O2 LV MvPO2 MvSvO2 PaO2 SaO2 Oxygenator PO2 Oxygenator SO2 O2 Flow naar oxygenator (B)
Determinanten oxygenatie Relatie tussen oxygenator flow (B) en natieve veneuze return (A) Natieve longfunctie Natieve veneuze PO2/SO2 Functie van oxygenator
ECLS flow en oxygenatie 150 125 PaO2 (mmhg) 100 75 50 25 0 5.8 ± 0.8 4.6 ± 0.6 3.5 ± 0.5 2.4 ± 0.3 ECLS flow (l/min) Schmidt M. Intensive Care Med 2013
Beademing tijdens vv- ECMO Systematische review N = 2042 50 50 50 40 40 40 Mortaliteit (%) 30 20 Mortaliteit (%) 30 20 Mortaliteit (%) 30 20 10 10 10 0 19-22 23-25.5 25.6-30 31-36 0 4 ml/kg > 4 ml/kg 0 Tv 3.9 + PP 25.5 Tv 4-6 + PP 26-30 Pplat (cm H2O) Teugvolume Marhong JD. Intensive Care Med 2015;41:994-1003
Parameters geassocieerd met overleving Individuele patiënten data meta-analysis (9 studies - N = 545) Associatie parameters eerste 3 D en uitkomst Hogere leeftijd, mannelijk geslacht en lager BMI onafhankelijk geassocieerd met slechte uitkomst Alleen driving pressure onafhankelijk geassocieerd met overleving (oranje) Neto AS. Intensive Care Med 2016;42:1672-1684
Teugvolume reductie bij start ECLS vermindert lung compliance Fig. 1 PEEP moet verhoogd worden om driving pressure te verlagen bij start ECLS Rozé A. Intensive Care Med 2017;43:148-49
Case record D1 ECLS: ph 7.36 - PaCO2 5.0 kpa - PaO2 11.2 kpa - SaO2 95% (MV FiO2 60%, PEEP 18, DP 11, Tv/IBW 4.4 ml/kg - ECLS 4 L, SGF 4.5 L, FiO2 60%) D3 ECLS: ph 7.28 - PaCO2 6.8 kpa - PaO2 10.5 kpa - SaO2 93% (MV FiO2 65%, PEEP 18, DP 18, Tv/IBW 4.4 ml/kg - ECLS 4.6 L, SGF 5.2 L, FiO2 90%)
Verslechterende oxygenatie ECLS flow 4 L/min zonder toename van shunt flow (saturatie veneuze bloed naar oxygenator) Natieve venous PO2/SO2 onveranderd (Hb, CO) Functie van oxygenator normaal Afname natieve longfunctie - atelectase? Herhaalde bronchoscope met variabele hoeveelheid pus/obstructie
Voorbeeld oxygenator dysfunctie
Permissive of therapeutische hypercapnie of helemaal niet? Verslechtert RV functie a.g.v. toegenomen PVR Verhoogt incidentie AKI Barnes T. Chest 2018
Kooldioxide verwijdering 80 70 PaCO2 (mmhg) 60 50 40 30 20 20 0 10 8 6 4 2 Sweep gas flow (l/min) Schmidt M. Intensive Care Med 2013
Case record CVVH (26/4 stop) / acalculeuze cholecystitis Progressieve verbetering - ontwennen ECLS - overweging om te stoppen Herhaalde bronchoscopie? 27/02 X-Thorax toont pneumothorax - thoraxdrain
Geen belangrijke verslechtering in oxygenatie/ventilatie
Bloedingen Totaal (N = 545) Overlevenden (N = 353) Niet overlevenden (N = 192) 40 P = 0.019 P < 0.001 30 34,9 % 20 24,9 19,5 10 0 Bloedingen 2,8 0,8 Hersenbloedingen 6,2 Neto AS. Intensive Care Med 2016;42:1672-1684
Algemeen complicaties N = 1042 40 37,7 30 29,3 20 10 0 12,8 10,4 9,9 6,9 5,4 Sterfte Sterfte door complicaties Bloeding Significante bloeding Hersenbloeding Canule infectie Oxygenator falen Vaquer S. Ann Intensive Care 2017;7:51
Case record Dysfunctie thoraxdrain - bloedstolsels pleura? - slechtere oxygenatie Nieuwe thoraxdrain ook onvoldoende werkend - derde thoraxdrain door candiothoracale chirurg Progressieve bloeding - ook bloed uit tube - actieve blush intercostaal arterie (8) Chirurgie - 2.5 L bloed in pleura - oncontroleerbaar parenchym letsel - packing Progressieve massale bloeding - geen opties - stop behandeling
Wat had anders gekund? Herhaalde bronchoscopie? Thoraxdrain drainage onder volledige antistolling? Thoraxdrain drainage door meest ervaren persoon? Eerdere CT-scan en chirurgisch ingrijpen?
Wat nu te doen met vv- ECLS? Enige optie voor levensbedreigende hypoxemie ondanks maximale conservatieve maatregelen Onduidelijk voor minder ernstige vormen van hypoxemie of preventie van VILI (EOLIA trial recent afgerond) Vroege consultatie met ervaren full facility ARDS centrum ECCO2-R voor hypercapnie tijdens long protectieve beademing nog in onderzoek (SUPERNOVA / REST)