Rapport van het inspectiebezoek op 22 januari 2015 aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 22 januari 2015 aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp Utrecht, mei 2015 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie Conclusies Overzicht van de resultaten Op alle thema s zijn tekortkomingen geconstateerd Onvoldoende sturing op de toenemende compleere zorgvraag binnen Lijtehiem Cliëntendossiers laten onvoldoende borging zien van gemaakte afspraken Bevindingen van de inspectie worden vanuit het cliëntperspectief bevestigd door de mystery guests en de cliëntenraad Conclusie: niet alle normen worden nageleefd binnen Lijtehiem Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 22 januari 2015 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem (hierna: Lijtehiem) te Ureterp. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. De inspectie is een toezichthouder die zich bij een inspectiebezoek nadrukkelijk een beeld vormt van de omstandigheden waaronder en de wijze waarop professionals zorg en begeleiding van patiënten en cliënten in de praktijk brengen. Daarvoor kan de inspectie mystery guests inzetten. De inspectie doet dit om meer direct zicht te krijgen op de dagelijkse zorg in de praktijk en de beleving daarbij van cliënten en hun vertegenwoordigers. Tijdens de bezoeken van de mystery guests wordt op een informele wijze gesproken met zorgmedewerkers, bewoners en hun verwanten. De indrukken van de mystery guests worden door de inspectie gebruikt als informatiebron. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Leijtehiem was te beoordelen in hoeverre Leijtehiem voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie Voorafgaand aan het inspectiebezoek hebben twee mystery guests op 19 januari 2015 een bezoek gebracht aan Leijtehiem. Zij hebben informatie verzameld door middel van observaties en gesprekken vanuit de invalshoek van de cliënt. De Pagina 3 van 21

4 informatie van de mystery guests is als bron gebruikt bij de totstandkoming van dit rapport en zal, waar van toepassing, in het rapport worden gememoreerd. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie ZuidOostZorg is een zorginstelling in het zuidoosten van Friesland. Zij bieden zorg en ondersteuning thuis en binnen verpleeg- en verzorgingshuizen. In de strategie staat de cliënt centraal. Vanaf 2009 vond binnen ZuidOostZorg een organisatietransitie plaats. Een kanteling naar een decentrale aansturing waarbij verantwoordelijkheden bij de cliënt en de medewerker werden gelegd. De zorg en behandeling binnen de stichting werd geboden in specifieke doelgroepen binnen vier Product Markt Combinaties. Deze Product Markt Combinaties werden aangestuurd door locatiemanagers. Het management team van de Stichting werd gevormd door de eenhoofdige raad van bestuur, de locatiemanagers en de hoofden van de stafdiensten. Lijtehiem te Ureterp maakt onderdeel uit van ZuidOostZorg en werd in 2010 geopend. Het was een modern vormgegeven verpleeghuis dat bestond uit zes woongroepen. Drie woongroepen waren voor 24 cliënten met dementie van ZuidOostZorg en drie woongroepen voor 18 ouder wordende cliënten met een verstandelijke beperking van Talant. Beide organisaties werkten binnen deze locatie nauw samen. Kleinschalig wonen was voor beide organisaties het uitgangspunt voor de zorg en ondersteuning in deze locatie. Dit bezoek heeft zich gericht op de drie woongroepen met dementerende cliënten van ZuidOostZorg in Lijtehiem. Binnen deze drie woongroepen woonden ten tijde van het bezoek in totaal 24 cliënten in een kleinschalige intramurale setting. De indicatie voor deze cliënten was een ZZP 5 of 7. De huisarts was medisch eindverantwoordelijk waarbij de specialist ouderengeneeskunde (SO) in consult geroepen kon worden. Behandeling door fysiotherapeut, ergotherapeut en psycholoog werd vanuit ZuidOostZorg geboden. Binnen de locatie werd gekozen voor een duale aansturing. Een HBO-V Gerontologie Geriatrie verpleegkundige (hierna: HBO-VGG) stuurde de medewerkers aan op de inhoud en een Manager Dienstverlening en Zorg was de hiërarchisch leidinggevende. Per woongroep was een Eerst Verantwoordelijk Verzorgende (EVV-er) aangesteld en werkten er verzorgenden en helpenden. Voor de locatie was een activiteitenbegeleider beschikbaar. De Manager Dienstverlening en Zorg, de HBO-VGG er en de activiteitenbegeleider werkten binnen twee of meer locaties. Binnen Lijtehiem was het afgelopen jaar door wisselingen in de managementlaag (nieuwe locatiemanager, nieuwe Manager Dienstverlening en Zorg, nieuwe HBO- VGG er) een discontinuïteit in de aansturing. Pagina 4 van 21

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. 2.2 Op alle thema s zijn tekortkomingen geconstateerd Tijdens dit bezoek zijn totaal 43 normen getoetst waarvan 15 normen door de inspectie onvoldoende bevonden zijn. Op het gebied van het opdracht geven voor voorbehouden en risicovolle handelingen zijn tekortkomingen geconstateerd, deze zijn in bovenstaand overzicht niet opgenomen. 2.3 Onvoldoende sturing op de toenemende compleere zorgvraag binnen Lijtehiem. Binnen Lijtehiem is de vraag naar compleere zorg aan het toenemen. Sturing en borging hierop heeft de inspectie onvoldoende in de praktijk terug gezien. Dit komt onder andere tot uiting in de onduidelijkheid over het plaatsingsbeleid, inzet van behandelaren, kwalitatieve en kwantitatieve deskundigheid van personele inzet en onvoldoende sturing op het werken volgens regels en richtlijnen. 2.4 Cliëntendossiers laten onvoldoende borging zien van gemaakte afspraken In de visie van ZuidOostZorg wordt gewerkt volgens belevingsgerichte zorg. In het cliëntdossier ontbreekt het aan borging van gemaakte afspraken. Dit komt tot uiting in de opvolging en borging van de gesignaleerde risico s en bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 5 van 21

6 2.5 Bevindingen van de inspectie worden vanuit cliëntperspectief bevestigd door mystery guests en cliëntenraad De mystery guests, de cliëntenraad en de inspectie constateerden dat binnen Lijtehiem aandacht is voor huiselijkheid en rust binnen de groepen. Er is aandacht om bewoners te betrekken bij de dagelijkse bezigheden. Als aandachtspunt komt naar voren dat door de kleinschalige setting minder mogelijkheden zijn om te voldoen aan de individuele behoeften van een client. De zorg over de kwaliteit en kwantiteit van de personele bezetting wordt gedeeld door de cliëntenraad. 2.6 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd binnen Lijtehiem Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 21

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Lijtehiem binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn. Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en) Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Na het inspectiebezoek heeft de inspectie u in een brief en mondeling aangegeven aan welke normen binnen vier weken voldaan moeten zijn. Normen waaraan binnen maimaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. Pagina 7 van 21

8 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel (en) 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 28 februari De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 28 juli Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Op basis van de ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Lijtehiem behoort tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 8 van 21

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. X X Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.5 Er was geen plaatsingsbeleid beschreven over de groepssamenstelling in relatie tot de deskundigheid van de medewerkers binnen deze locatie of binnen het team. Het ontbrak aan een op de locatie gericht beschreven plaatsingsbeleid. De organisatie beschikte over ZuidOostZorg brede criteria. Deze criteria gaven onvoldoende handvaten voor de situatie binnen Lijtehiem. 1.5 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger kreeg geen of onvoldoende informatie over het beleid met betrekking tot in- en eclusiecriteria. Binnen Lijtehiem was de zorgzwaarte van de aanwezige cliënten toegenomen. Medewerkers kregen steeds meer te maken met compleere zorgvragen. Vanuit de gesprekken en de documenten is duidelijk geworden dat binnen Pagina 9 van 21

10 deze locatie steeds meer gedragsproblematiek voorkwam. De behandeling werd geleverd door de huisartsen. Het is niet duidelijk in hoeverre de keuze van het werken met huisartsen in combinatie met het huidige deskundigheidsniveau binnen de zorg, beperkingen geeft in het opnamebeleid. Cliëntenraadsleden gaven aan dat het voor hun onduidelijk was welke criteria voor deze locatie werden gehanteerd. Daarmee was het onduidelijk waar de grenzen in de behandeling en de verzorging lagen. Cliënten of diens vertegenwoordigers werden hierover bij of tijdens de opname niet geïnformeerd. 1.8 Cliënten hadden een dagbesteding die onvoldoende paste bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Binnen deze kleinschalige setting waren geen mogelijkheden om op de individuele wens van de cliënten activiteiten aan te bieden. Veel aandacht was er voor de dagelijkse bezigheden waarbij de bewoners betrokken werden. En er werden groepsactiviteiten verzorgd zoals een barbecue of een spelletjesmiddag. De start werd gemaakt om met belevingsboen te gaan werken. Vanuit gesprekken en documenten werd het de inspectie duidelijk dat deze ontwikkeling nog onvoldoende geïntegreerd was in de dagelijkse werkzaamheden binnen het team. Bovenstaand beeld werd door de mystery guests bevestigd. De professionals hadden weinig tijd om te kunnen voldoen aan de individuele vraag van de cliënt daarin was de organisatie in hoge mate afhankelijk van vrijwilligers. Pagina 10 van 21

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Binnen ZuidOostZorg werd sinds de zomer van 2014 gewerkt met een nieuw elektronisch zorgdossier. Voor de verzorging werd de overstap gemaakt naar LableCare en de behandelaars legden hun bevindingen vast in Ysis. Lable Care was niet gericht op het formuleren van doelen maar legt afspraken, wensen en behoeften van de client vast. Er werd gewerkt met zogenaamde karakteristieken van een client. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Risico-inventarisaties waren niet opgenomen indien relevant. 2.4 Zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. Risico-inventarisaties werden afgenomen binnen zes weken na opname en voor elk multidisciplinair overleg (MDO). In het dossier waren de Pagina 11 van 21

12 inventarisaties terug te vinden, maar een logische vervolging in wat er besloten was rondom de bevindingen in het MDO, ontbrak. Ook de acties, de doelen die behaald moesten worden en de rapportages over de risico s ontbraken. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg-/ondersteuningsdoelen hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. 2.5 De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. In de visie van ZuidOostZorg staat dat belevingsgerichte zorg wordt geleverd. Daar was volgens de medewerkers het huidige zorgdossier op geselecteerd. De inspectie heeft echter niet duidelijk kunnen vaststellen op basis waarvan (met welk doel) de zorg geleverd werd. De wensen en behoeften van de cliënten lagen vast maar de daarop volgende acties, rapportages en gemaakte afspraken waren niet (altijd ) aanwezig. De rapportages waren niet gebaseerd op gesignaleerde risico s of gemaakte afspraken, maar gingen veelal over algemeenheden. Een duidelijk doel wat met de rapportage bereikt diende te worden ontbrak. De inspectie heeft een dossier ingezien waarbij een cliënt bekend was met een slikstoornis. Er waren geen duidelijke afspraken terug te vinden over eten en drinken en welk deskundigheidsniveau deze cliënt mocht helpen bij het toedienen van eten en drinken. Bij een andere cliënt met probleemgedrag ontbrak het aan duidelijke afspraken over bijvoorbeeld de benaderingswijze. 2.6 Opdrachten van betrokken disciplines waren niet of onvoldoende terug te vinden. 2.6 Relevante informatie als: (samenvattingen van) diagnoses, (samenvattingen van) onderzoeken van alle betrokken zorgverleners waren niet of onvoldoende in het cliëntdossier aanwezig. De medewerkers in de zorg hebben beperkt inzage in medische gegevens die de behandelaren in Ysis invoeren. Medewerkers waren niet op de hoogte of en zo ja waar, relevante informatie terug te vinden was. Naast het elektronisch zorgdossier van Lable Care werd gewerkt met de zogenaamde OERmap per cliënt. Volgens de organisatie zou Lable Care leidend voor de zorgverlening moeten zijn, gebaseerd op de wensen en behoeften van de client. De gegevens in de OERmap, met daarin de zorgroute, werden (door de EVV-er) bijgehouden. In de gesprekken werd aan de inspectie aangegeven dat bij de zorgverlening de OERmap leidend was. Lable Care werd gebruikt voor de rapportage. De gegevens vanuit het elektronisch zorgdossier werden met uitzondering van de rapportage ook bewaard in een papieren dossier. Door gebruik te maken van meerdere systemen is de kans groot dat informatie gemist wordt De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende aantoonbaar betrokken bij deze evaluatie Periodieke evaluaties waren niet of onvoldoende aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker (ten behoeve van evaluaties en als toets van het uitvoeren van het zorg/ondersteuningsplan) was niet aantoonbaar getoetst of de zorgafspraken werden nageleefd De resultaten van de bedoelde toetsing werden niet of onvoldoende gebruikt voor verbetering van de (naleving van de)zorgafspraken. Pagina 12 van 21

13 Tweemaal per jaar vond van elke cliënt een zorgleefplanbespreking plaats. Bij dit gesprek waren de (EVV-er) en de cliënt of diens vertegenwoordiger aanwezig. Het gesprek was vooral gericht op de beleving en wensen rondom de zorgverlening. Eenmaal per zes weken vond op deze locatie een MDO plaats met een specialist ouderengeneeskunde waarin cliënten werden besproken waarbij vraagstukken lagen over bijvoorbeeld de benaderingswijze. Op afroep was de psycholoog aanwezig. Een bespreking over de behandeling en de daarbij behorende zorgverlening (het MDO) vond niet aantoonbaar tweemaal per jaar voor elke cliënt plaats. De cliënt of diens vertegenwoordiger en de hoofdbehandelaar (de huisarts) waren niet altijd betrokken of aanwezig. De inspectie heeft in de cliëntdossiers die zij heeft in gezien geen verslagen teruggevonden van een MDO en de daaropvolgende acties Met deze werkwijze werd niet actief ingespeeld op mogelijke zorgproblemen in de toekomst. De werkwijze was geënt op het reageren bij problemen en niet op het voorkomen van problemen. Pagina 13 van 21

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. X Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers gaven aan dat ze onvoldoende waren toegerust om met de zorg- en ondersteuningsproblematiek van de cliënten te kunnen omgaan. 3.3 Medewerkers ervaarden onvoldoende vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten ((para- )medici, gedragswetenschappers, verpleegkundigen met aandachtsgebieden, anderen). Binnen de organisatie werden opleidingen aangeboden veelal via een Pagina 14 van 21

15 E-learningsysteem en een opleidingscarroussel waarbinnen vakinhoudelijke scholingen worden aangeboden. De verantwoordelijkheid voor het volgen van deze opleidingen wordt bij medewerkers zelf neergelegd. Voor medewerkers was het niet duidelijk welke eisen er aan hen gesteld werd en of er een verplichtend karakter aan de vakinhoudelijke opleidingen ten grondslag lag. Binnen de locatie werd gewerkt met flemedewerkers. Vanuit de gesprekken en vanuit de documenten werd duidelijk dat de flemedewerkers niet altijd goed op de hoogte zijn van wat van hen verwacht werd. De inspectie heeft geen op de doelgroep afgestemd opleidingsplan gezien waarin ingespeeld werd op de ontwikkelingen en de veranderingen binnen deze locatie. 3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. 3.4 Medewerkers wisten onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er gewerkt moest worden, waarom die nodig waren en hoe ze gebruikt moesten worden. Protocollen waren terug te vinden in het protocollen systeem Hoe?Zo!, het kwaliteitshandboek van ZuidOostZorg. Medewerkers gaven aan dat ze via de op de hoogte werden gesteld als protocollen geüpdate waren. Het was niet de bedoeling dat protocollen uitgedraaid werden. Een toetsing of volgens protocol gewerkt werd vond niet plaats. De inspectie vond in het papieren dossier, wat een weergave was van het elektronisch dossier, een aantal protocollen die verlopen waren en waarin het onduidelijk was welk deskundigheidsniveau de handeling mocht uitvoeren. Bijvoorbeeld in een protocol, over hoe autogordels toegepast moeten worden, stond beschreven dat het toegepast moest worden door een ergotherapeut. Daarnaast werden termen gebruikt van functies die niet meer binnen de organisaties werkzaam waren of als zodanig benoemd werden. Bijvoorbeeld medewerker verpleging en verzorging en stagieres zonder toevoeging van deskundigheidsniveau. Dit protocol had in 2012 geëvalueerd moeten worden. Medewerkers waren niet op de hoogte of er afspraken waren over welk deskundigheidsniveau welke handelingen mochten uitvoeren. Zo gebeurde het uitvoeren van vrijheidsbeperkende maatregelen door alle deskundigheidsniveaus. Het was niet bekend welk beleid ZuidOostZorg hierover voerde. 3.7 Het management borgde niet of onvoldoende dat tijdelijke invalkrachten zodanig werden ingezet dat er altijd voldoende deskundigheid aanwezig was. 3.7 De inzet van personeel voor de dagelijkse zorg was niet of onvoldoende aantoonbaar zodanig georganiseerd dat op de juiste momenten voldoende deskundig personeel aanwezig was. Het ontbrak aan duidelijke afspraken binnen de organisatie over welke minimale bezetting aanwezig diende te zijn. Met de cliëntenraad waren geen afspraken gemaakt over het toezichtbeleid en ook geen afspraken over de minimale kwalitatieve en kwantitatieve bezetting. Het afgelopen jaar is er een wisseling geweest bij het vaste personeel en heeft de discontinuïteit in de managementlaag niet bijgedragen in de continuïteit van de personele bezetting. Binnen Lijtehiem was een ziekteverzuim van gemiddeld 6,5% inclusief zwangerschap, met een uitschieter van 9,3% per maand. Ziekteverzuim zat vooral in het langdurig verzuim. Flemedewerkers vingen het ziekteverzuim op. Dit betekende dat op deze locatie, volgens de gesprekspartners, regelmatig flemedewerkers werken die niet altijd goed kunnen inspelen op de wensen en behoeften van de cliënten. Pagina 15 van 21

16 Kortdurend verzuim werd vaak opgevangen door de vaste medewerkers. Het is de inspectie niet duidelijk geworden of het ziekteverzuim altijd door het juiste deskundigheidsniveau opgevangen kon worden. Dat er een discontinuïteit was in de personele bezetting werd bevestigd door de cliëntenraad. De cliëntenraad geeft aan dat door het vaste personeel een hoge inzet wordt geleverd. De cliëntenraad heeft de indruk dat er een tekort is aan professionele medewerkers en vrijwilligers Er was geen beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) ernstige intensieve verzorging en/of gedragsregulering Medewerkers en management kenden onvoldoende de verantwoordelijkheden van de diverse disciplines Bij taakherschikking had het management geen aantoonbaar beleid rond de verdeling van taken en verantwoordelijkheden van de betrokken professionals. In projectvorm werd de huisarts ingezet als hoofdbehandelaar. Vanuit de evaluatie van dit project (juni 2012) en de gesprekken werd duidelijk dat de huisartsen als hoofdbehandelaar werden gezien maar dat zij geen multidisciplinaire behandeling aansturen. De huisartsen kunnen bij complee problematiek de SO en de psycholoog consulteren. Zij doen dit in overleg met de Manager Dienstverlening en Zorg en de EVV-er. De huisartsen zien de verantwoordelijkheid voor het initiëren van een MDO liggen bij de medewerkers van de zorg. Medewerkers van de zorg kunnen nooit verantwoordelijk zijn om te bepalen of en hoe de multidisciplinaire behandeling plaats moet vinden. Hiermee wordt het proactief inzetten van een behandeling niet bevorderd. In een evaluatiegesprek over de samenwerking (29 oktober 2014) en in gesprek met de inspectie gaven de huisartsen aan dat cliënten met eenvoudige psychogeriatrische problematiek voor de huisartsen zijn. Door de toename van cliënten met compleere psychogeriatrische problematiek stelden de huisartsen zich de vraag op welke manier zij verantwoordelijk kunnen blijven voor de cliënten binnen Lijtehiem. De inspectie mist een duidelijke strategie hoe de organisatie inspeelt op de veranderende cliëntenpopulatie voor wat betreft de behandeling. Pagina 16 van 21

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken niet over een actueel medicatieoverzicht van de apotheker. Medewerkers hadden geen toegang tot een actueel medicatie-overzicht waarin een actueel overzicht werd gegeven van het medicatiegebruik in de voorafgaande drie maanden. 4.8 Medewerkers verwijderen medicatie uit de baterrol. Pagina 17 van 21

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari 2015 Het verwijderen van medicatie uit een baterrol is in beginsel niet de verantwoordelijkheid voor een verzorgende of verpleegkundige. De organisatie had niet in beeld hoe vaak deze handeling werd verricht. Indien een zorginstelling afwijkt van de veldnorm moet gemotiveerd zijn aangegeven waarom en moeten de randvoorwaarden duidelijk zijn om veilige zorg te garanderen. Volgens de zogenaamde Veilige principes in de medicatieketen uit 2012 (de veldnormen voor de medicatieveiligheid binnen de ouderenzorg) behoort het verwijderen van medicatie uit de Baterrollen primair tot de verantwoordelijkheid van de apotheker. 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 18 van 21

19 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Kleinschalig Wonen Lijtehiem te Ureterp op 22 januari 2015 Het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen gebeurde altijd onder de eindverantwoordelijkheid van een Bopz-arts. De huisarts verwees naar de SO als hij of zij inschatte dat vrijheidsbeperkende maatregelen noodzakelijk waren. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De analyse was niet of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. In het zorgdossier was een duidelijke analyse en regelmatige evaluaties bij het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen niet terug te vinden. Het ontbrak aan duidelijke afspraken over bereikte doelen, mogelijke risico s en rapportages daarover ontbraken. Bij een cliënt werd medicatie gemalen in de pap toegediend. Onduidelijk was of het hierbij ging om een middel en maatregel. 5.4 Minder ingrijpende alternatieven waren onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). De inspectie heeft vanuit de gesprekken en vanuit de documenten en zorgdossiers geen inzicht gekregen of voldoende alternatieven werden afgewogen die minder ingrijpend zijn. Bij een cliënt werd bijvoorbeeld een autogordel gebruikt in een stoel. Onduidelijk was of en zo ja welke alternatieven afgewogen waren. In een ander cliëntdossier werd duidelijk dat bedhekken en een sensor werden gebruikt. Risico-afwegingen en overwegingen voor de inzet van alternatieven waren niet aanwezig. In beide dossiers was niet duidelijk welk doel bereikt diende te worden met de inzet van de vrijheidsbeperkende maatregel. 5.6 De toestemming was niet terug te vinden in het cliëntdossier. De cliëntvertegenwoordiger heeft niet zichtbaar toestemming gegeven voor het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregelen 4.6 Overige bevindingen 6.11 Voor elke voorbehouden handeling is opdracht in het cliëntdossier aanwezig. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.11 Voor elke voorbehouden handeling was geen opdracht in het cliëntdossier aanwezig. De opdrachten voor het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen waren niet gegeven aan de hand van een uitvoeringsverzoek. Ook was er geen raamovereenkomst afgesloten tussen de huisartsen en de organisatie waarin de voorwaarden waaronder medewerkers van Lijtehiem voorbehouden en risicovolle handelingen in opdracht van de huisarts mogen uitvoeren stond beschreven (Handleiding voorbehouden handeling verpleging, verzorging en thuiszorg) Pagina 19 van 21

20 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - De OERmap van client - Kerngegevens ZuidOostZorg, dd januari Roostergegevens - Formatie Lijtehiem, december Verzuimpercentages de Lijte, Lijtehiem em Ikenhiem, Jaarplan 2014 Lijtehiem, december EVV driehoeksoverleg, notulen 15 december Notulen afdelingsoverleg Lijtehiem, sept en dec Evaluatie project de huisarts als hoofdbehandelaar, 16 juni Verslag van de evaluatie huisartsen in Lijtehiem, 29 oktober Pilot huisartsenzorg Lijtehiem - Documenten die door de organisatie voorafgaande aan het bezoek waren klaargelegd. Pagina 20 van 21

21 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 21 van 21