Chronisch obstructief longlijden (COPD)

Transcriptie

1 Chronisch obstructief longlijden (COPD) Handleiding bij het organiseren van een evaluatie van uw medische praktijk 1 Voorbereiding voor een ICHO praktijk project & Master na master 1 Laatste bijwerking:

2 Deze tekst is bestemd als handleiding bij het organiseren van een zelfevaluatie van uw medische praktijk in het kader van een ICHO praktijkproject/master na master.² We bieden ondersteuning bij de registratie en de rapportage. De gegevens van de registratie dienen ter analyse van uw specifieke praktijk. Bovendien dient dit tot aanzet voor het schrijven van een actie die de kwaliteit van zorg in deze praktijk verbetert. Een praktijkproject en de Master na master is echter meer. Literatuur en diepere achtergrond van het project zijn een taak die deze registratie voorafgaan. U kan er zich in verdiepen aan de hand van de referenties op het einde. Door deze studie en de discussies met uw praktijkopleider kunnen bijkomende indicatoren gedefinieerd worden. Het is belangrijk om na te gaan in hoeverre deze indicatoren het aspect van kwaliteit dat U wil onderzoeken, helpen analyseren. Bekijk zorgvuldig de planning van het project. Mits een contract garanderen we U een tijdige feedback. Voor informatie i.v.m. dit contract kan je terecht op de website. Deze evaluatie is gebaseerd op een internationale studie van de indicatoren COPD anno Wij wensen u veel succes toe. Eddy Springael Luc Seuntjens Voor vragen kan u terecht op het secretariaat van Domus Medica, St.-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem. Vragen naar Lieselot Van Cauter. Tel 03/ , of via lieselot.vancauter@domusmedica.be ² Met dank voor de expertencommentaar van Johan Buffels 2

3 INHOUD 1. INLEIDING 2. INVALSHOEK 3. INDICATOREN VERANTWOORDING 4. UITVOEREN VAN DE ZELFEVALUATIE 5. REFERENTIES 6. NUTTIGE ADRESSEN 3

4 1. INLEIDING COPD (Cronisch Obstructief longlijden) is een onderschat probleem: de prevalentie ervan neemt wereldwijd alsmaar toe. De meest recente systematische review schat de prevalentie van COPD internationaal op 7,6% en bij personen boven de 40 tussen de 9 en 10%. 2 (Halbert R.J., e.a., 2006) Voor België zijn tot op heden geen precieze prevalentiecijfers beschikbaar. Chronisch hoesten, opgeven van sputum en dyspneu zijn de kenmerkende symptomen van COPD. In vroege stadia van de aandoening ontbreken vaak deze klachten, terwijl reeds belangrijk verlies van de longfunctie kan optreden. (Buffels J., e.a., 2004.) Bovendien worden deze symptomen door rokers als normaal beschouwd. Daarbij komt nog dat ademnood in een vroegtijdig stadium zich slechts bij belangrijke inspanningen voordoet. COPD heeft als voornaamste kenmerk obstructie van de luchtstroom. Deze obstructie verloopt gewoonlijk progressief in de tijd, is niet volledig reversiebel, is vrijwel continu aanwezig en verslecht bij inspanning. De voornaamste risicofactor in onze streken is roken (minstens 10 pakjaren). Bij tot 80 tot 90 % van de COPD-patiënten ligt roken aan de basis. Niet alle rokers ontwikkelen echter COPD: men schat 15 à 20 %. Genetische factoren spelen ook mee. Hoe vroeger de diagnose en de start van een behandeling, waarbij rookstop een prioriteit is, hoe groter het verschil in lijden en ongemak voor de patiënt. Het meten van de longfunctie door spirometrie is noodzakelijk om een klinisch vermoeden van COPD te bevestigen. Het meten van de reversibiliteit van de luchtwegobstructie is daarbij essentieel (Starfield B., e.a., 2003.) De huisarts kan deze spirometrie in eigen beheer uitvoeren, ofwel verwijzen. 3 Onderstaand kader somt de belangrijkste argumenten op voor een medische zelfevaluatie van het klinisch handelen bij COPD in de huisartsenpraktijk. Argumenten pro zelfevaluatie COPD een belangrijk aantal patiënten -mannen èn vrouwen - ontwikkelt COPD; de prevalentie van COPD neemt gestaag toe diagnose en zorg kunnen in belangrijke mate in een huisartsenpraktijk gebeuren er bestaan aanwijzingen voor belangrijke onderdiagnose, en tekorten in zorg er bestaan efficiënte hulpmiddelen een snelle diagnose en een goede opvolging (verbetering van zorg) maakt een belangrijk verschil in lijden voor de patiënt 2 Voor cijfers in verband met mortaliteit zie: Lopez et al., Meer en meer huisartsen in Vlaanderen doen nu zelf aan spirometrie. (Van der Stighelen V., e.a., 2006) 4

5 2. INVALSHOEK Deze handleiding is bestemd om u te begeleiden bij het uitvoeren van een zelfevaluatie van diagnose en zorg bij patiënten met COPD. Bij elke patiënt met chronische hoest en sputumproductie en met in de antecedenten blootstelling aan risicofactoren zoals roken of beroepsmatig contact met toxische stoffen (schilders, chauffeurs, kappers, bakkers, werknemers in een omgeving met veel stof van bijvoorbeeld steen, metaal, graan,.) dient COPD uitgesloten te worden. Ook al heeft de patiënt geen dyspneu! De gouden standaard hiervoor is spirometrie (Geijer R.M.M., e.a., 2003). De belangrijkste differentiaal diagnose vormt astma. Gezondheidsopvoeding, niet farmacologische middelen en farmacologische middelen helpen samen om een goede aanpak van COPD te realiseren. 4 Gelukkig is de FEV 1 niet de enige uitskomstmaat inzake zorg voor COPD.) Reductie van de risicofactoren roken (!!!) - komt eerst INDICATOREN VERANTWOORDING Kernaspecten van het klinisch handelen bij COPD zijn accurate diagnose (eraan denken, ook bij vrouwen!, spirometrie ), vermijden van risicofactoren ( rookstop!), behandelen van opstoten met adekwate medicatie (niet noodzakelijk antibiotica), juiste ondersteunende farmacologische en niet-farmacologische maatregelen, en follow-up van de evolutie. (Geijer R.M.M., e.a., 2003) Het nagaan van de geleverde kwaliteit gebeurt op basis van indicatoren. De hier gebrachte indicatoren zijn gebaseerd op richtlijnen en consensus, uit binnen- en buitenland. De indicatoren kunnen gerangschikt worden volgens diagnose, niet-farmacologische en farmacologische therapie. Onderstaand kader geeft een overzicht van de geselecteerde indicatoren. Tussen twee haakjes staat aangegeven om welk type van indicator het gaat. Daarna volgt een summiere verantwoording per indicator. OVERZICHT INDICATOREN ZELFEVALUATIE bij COPD Indicator 1.1. Indicator 1.2. Indicator 1.3. Indicator 1.4. Indicator 1.5. Indicator 1.6. De praktijk bezit een register van patiënten met COPD (structuurindicator) In de urgentietrousse is salbutamol beschikbaar (structuurindicator) In de urgentietrousse is Medrol A 32, of Solu-Medrol of een vergelijkbaar product beschikbaar (structuurindicator) In de urgentietrousse is een voorzetkamer beschikbaar (structuurindicator) In de consultatiekamer is salbutamol beschikbaar (structuurindicator) In de consultatiekamer is Medrol A 32, of Solu-Medrol of een vergelijkbaar product beschikbaar (structuurindicator) 4 De enige interventie die hard bewezen heeft om het verval van longfunctie te vertragen is stoppen met roken (Anthonisen N.R., e.a., 1994.). 5 Bij COPD is een lichaamsgewicht onder BMI 20 een prognostisch slechte factor. 5

6 Indicator 1.7 In de consultatiekamer is een voorzetkamer beschikbaar (structuurindicator) Indicator 1.8 De praktijk beschikt over een call-recall systeem voor COPD patiënten 6 (structuurindicator) Indicator 1.9. De praktijk beschikt over informatie- en documentatiemateriaal inzake COPD ten behoeve van patiënten. 7 (structuurindicator) Indicator 2.1. De diagnose COPD bij deze patiënt wordt ondersteund door een spirometrie (procesindicator) Indicator 2.2. De diagnose COPD bij deze patiënt wordt ondersteund door een spirometrie met reversibiliteitstest (procesindicator) Indicator 2.3. Ik noteerde een FEV 1 in het dossier van deze patiënt in de voorbije 27 maanden (structuurindicator) Indicator 2.4. Ik heb het rookgedrag van deze COPD-patiënt in het dossier genoteerd in de voorbije 15 maanden (structuurindicator) Indicator 2.5. Als deze COPD-patiënt rookt, heb ik in het dossier genoteerd of hij advies of een verwijzing kreeg voor rookstop in de voorbije 15 maanden (structuurindicator) Indicator 2.6. Indien van toepassing, noteerde ik in het dossier van deze patiënt of hij/zij in de voorbije 27 maanden uitleg kreeg over de techniek van het inhaleren (structuurindicator) Indicator 2.7. Deze patiënt met COPD ontving een griepvaccinatie in de laatste winterperiode (procesindicator) Indicator 2.8. Bij een acute opstoot van COPD schreef ik voor deze patiënt een sterkere bronchodilatatie voor dan zijn basistherapie (procesindicator) Indicator 2.9 Deze COPD patiënt kreeg de jongste 12 maanden een evaluatie van zijn hoeveelheid lichaamsbeweging. (procesindicator) Indicator 2.10 Deze COPD patiënt kreeg tijdens de jongste 12 maanden een individueel trainingsschema aangeboden. 8 (procesindicator) Indicator 2.11 Bij deze COPD patiënt werd nagegaan of toediening van inhalatiecorticosteroiden (ICS) aangewezen is. 9 (procesindicator) Indicator 2.12 Indien deze COPD patiënt chronisch systemische steroïden neemt is een poging ondernomen tot afbouw. 10 (procesindicator) 11 6 Nishiyama O,. e.a., Worth H., Griffiths T.L., e.a, Het is aangetoond dat in de Belgische praktijk te vaak ICS worden voorgeschreven voor COPD. Decramer M., e.a., GOLD, Volgende indicatoren kunnen, voor wie het interesseert, ook nog van pas komen: - beschikbaarheid in de praktijk van een farmacologisch step-up schema voor COPD - know-how aanwezig in de praktijk inzake chronische zuurstoftherapie - functionele band met palliatief zorgenteam voor COPD patiënten in de eindfase 6

7 Indicator 1.1. De praktijk kan een register voorleggen van patiënten met COPD COPD is een onderschat probleem. Daarom is het belangrijk om er aan te denken en te zorgen dat je weet wie de ziekte heeft. Temeer wanneer patiënten transmuraal gevolgd worden en een overzicht van de diverse aspecten van zorg nodig is. Indicator 1.2. Indicator 1.3. Indicator 1.4. In de urgentietrousse is salbutamol beschikbaar In de urgentietrousse is Medrol A 32, of Solu-Medrol of een vergelijkbaar product beschikbaar In de urgentietrousse is een voorzetkamer beschikbaar Eén van de belangrijkste randvoorwaarden voor het begeleiden van urgenties bij COPDpatiënten door de huisarts is, naast voldoende kennis, het juiste materiaal bij de hand te hebben en het zorgvuldig up-to-date houden ervan. (Heirman P., e.a., 2002) Indicator 1.5. Indicator 1.6. Indicator In de consultatiekamer is salbutamol beschikbaar In de consultatiekamer is Medrol A 32, of Solu-Medrol of een vergelijk baar product beschikbaar In de consultatiekamer is een voorzetkamer beschikbaar Eén van de belangrijkste randvoorwaarden voor het begeleiden van urgenties bij COPDpatiënten door de huisarts is naast voldoende kennis, het juiste materiaal bij de hand te hebben en het zorgvuldig up-to-date houden ervan. (Heirman P., e.a., 2002) Indicator 2.1. De diagnose COPD bij deze patiënt wordt ondersteund door een spirometrie De diagnose van COPD wordt gesteld bij patiënten met vrijwel voortdurend dezelfde klachten van dyspneu en/ of hoesten al dan niet met slijm gecombineerd met luchtwegenobstructie : 1. die weinig of niet reversiebel is na toedienen van bronchusverwijders; 2 én zonder terugkeer naar normale longfunctie ook na een diagnostische steroïd-test. (Geijer R.M.M., e.a., 2003). De diagnose kan gebeuren door een gespecialiseerde dienst of, afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden en deskundigheid, door de huisarts zelf. (Geijer R.M.M., e.a., 2003) Indicator 2.2. De diagnose COPD bij deze patiënt wordt ondersteund door een spirometrie met reversibiliteitstest Zoals in indicator 2.1. vermeld kan de diagnose gebeuren door een gespecialiseerde dienst of, afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden en deskundigheid, door de huisarts zelf. (Geijer R.M.M., e.a., 2003). De reversibiliteitstest helpt om het onderscheid te maken met astma. 7

8 Indicator Ik heb het rookgedrag van deze COPD-patiënt in het dossier genoteerd in de voorbije 15 maanden Stoppen met roken is de hoeksteen van de behandeling van COPD. Alle patiënten met COPD zouden, telkens de gelegenheid zich hier voor aandient, patiëntgericht moeten aangemoedigd worden om te stoppen (NICE, 2004), alsook patiëntgericht ondersteuning hiervoor krijgen. Patiëntgericht advies houdt in dat je als arts weet wat het rookgedrag van je patiënt is en hoe hij er tegen aan kijkt. Indicator 2.4. Als deze COPD-patiënt rookt, heb ik in het dossier genoteerd of hij advies of een verwijzing kreeg voor rookstop in de voorbije 15 maanden Stoppen met roken is de hoeksteen van de behandeling van COPD. Alle patiënten met COPD zouden, telkens de gelegenheid zich hier voor aandient, patiëntgericht moeten aangemoedigd worden om te stoppen (NICE 2004), alsook patiëntgericht ondersteuning hiervoor krijgen. Patiëntgericht advies houdt in dat je als arts weet wat het rookgedrag van je patiënt is en hoe hij er tegen aan kijkt. Indicator 2.5. Ik noteerde een FEV 1 in het dossier van deze patiënt in de voorbije 27 maanden Het is belangrijk om de ernst van COPD bij patiënten te evalueren omwille van de belangrijke implicaties voor therapie en prognose (NICE, 2004). FEV 1 zegt iets over de graad van luchtwegobstructie (NICE 2004) en het te volgen beleid volgens GOLD! Ernst Matige luchtwegenobstructie Ernstige luchtwegenobstructie Zeer ernstige luchtwegenobstructie FEV % van de voorspelde waarde % van de voorspelde waarde < 30 % van de voorspelde waarde Indicator 2.6. Indien van toepassing, noteerde ik in het dossier van deze patiënt of hij/zij in de voorbije 24 maanden uitleg kreeg over de techniek van het inhaleren Veelal, ook bij ernstige dyspneu, kan bij de behandeling van COPD volstaan worden met dosisaërosol met inhalatiekamer. Op voorwaarde natuurlijk dat een correcte inhalatietechniek gebruikt wordt. Bij patiënten die uitgeput zijn, bij zeer ernstige obstructie of bij patiënten die een dosisaërosol met inhalatiekamer niet kunnen hanteren, verdient een vernevelaar de voorkeur. (Geijer R.M.M., e.a., 2003) Ook hier is een correcte techniek belangrijk Indicator 2.7. Ik schreef voor deze patiënt een griepvaccinatie voor in de laatste winter periode 25 % van de oversterfte door influenza vindt plaats bij patiënten met een chronische longziekte. De oorzaak daarvan is niet opgehelderd. Influenza-vaccinatie bij patiënten met COPD wordt sterk aangeraden (Folia Farmacotherapeutica, 2005) 8

9 Indicator Bij een acute opstoot van COPD schreef ik voor deze patiënt een sterkere bronchodilatatie voor dan zijn basistherapie Bronchodilatatie speelt een belangrijke rol in de behandeling va COPD. De voornaamste bronchodilatoren zijn: β-2 agonisten, anticholinergica en theophylline. Ze worden afzonderlijk of in combinatie gebruikt. Bij exacerbatie van COPD is het opdrijven van de bronchodilatatie systematisch aangewezen. 4. HET UITVOEREN VAN EEN ZELFEVALUATIE 4.1. PLANNEN VAN EEN ZELFEVALUATIE Vooraleer een zelfevaluatie te starten is het volgende belangrijk: Zorg ervoor: dat je weet wie er mee doet aan de evaluatie dat je de instructies grondig doorneemt dat je weet op welke manier de bevindingen in een rapport komen dat je een tijdschema in stelt voor: 1. het verzamelen van gegevens 2. het opsturen en laten verwerken van de gegevens 3. het bekijken van de resultaten (rapport) 4. opstellen van een veranderplan 5. het invoeren van veranderingen 6. het verzamelen van gegevens voor een tweede evaluatieronde 7. Het opvolgen van bovenstaande stappen zorgt er voor dat er een programma voor het monitoren en verbeteren van medisch handelen bij COPD-patiënten opgestart wordt, eerder dan een eenmalige datacollectie uit te voeren. Dit programma vormt de ruggegraat van de Master na master. Vooraleer over te gaan tot datacollectie is het ook belangrijk om te beslissen wat je met de resultaten gaat doen. Anders loop je het risico dat er niets gebeurt met de bevindingen ter verbetering van de zorg. Je zal de gegevens voorstellen in een seminarie. 9

10 4.2. DE ZELFEVALUATIE Identificatie van patiënten VALUATIE VAN KWALITEIT (EKWA) Als je al een lijst hebt van COPD- patiënten, dan gebruik je deze. Je vult dan Ja in op het registratieformulier. Anders moet je er eerst één opstellen (je vult dan neen op het registratieformulier). Dit kan op de volgende manier: de namen te noteren van COPD-patiënten tijdens de raadpleging of op huisbezoek. Maak er een lijst van zoek bij de voorschriften naar patiënten die voorschriften kregen van bronchodilatatoren en inhalatiesteroïden. Als je niet gecomputeriseerd bent, kruipt hier wel wat tijd in. Je kan dit eventueel bekomen bij een apotheker. genereer een lijst aan de hand van actieve probleemlijst, een antecedentenlijst, een lijst van rokers met mogelijk COPD, vraag aan eventuele praktijkmedewerkers naar de naam van patiënten met COPD. overloop de dossiers van deze patiënten, en kijk na of de diagnose en de differentieel diagnose (astma!) voldoende werd gedocumenteerd. organiseer voor de patiënten met twijfels over de diagnostiek een consult voor verdere uitklaring Het opstellen van een lijst van COPD patiënten kan de eerste fase zijn van registratie in uw thesis Gegevensverzameling 12 merk de dossiers van deze patiënten en zorg daarna voor data extractie vul de bevindingen van elke patiënt in op het daarvoor bestemde registratieformulier (Zie bijlage) voor de meeste gegevens volstaat het om een J (Ja) of N (Nee) of WN (Weet niet) aan te brengen in het voorbestemde hokje stuur het volledig gegevensbestand op naar Huisartsen evalueren hun medische praktijk, p.a. Mevr. Lieselot Van Cauter, Sint-Hubertusstraat 56, 2600 Berchem; e mail: lieselot.vancauter@domusmedica.be 4.3. PRESENTATIE VAN DE GEGEVENS Domus Medica bezorgt elke participerende praktijk de resultaten van de gegevensanalyse samen met anoniem vergelijkbaar materiaal afkomstig van andere praktijken (benchmarking). het overzicht van de analyse houdt ook een vergelijking in met de standaarden. 12 Bij deelname aan registratie wordt de werkwijze van registeren concreter begeleid. Komen dan aan bod: retroof prospectief, aantal te registeren patiënten,.(zie ook website WVVH) 10

11 4.4. ZORGEN VOOR VERANDERING De Praktijk VALUATIE VAN KWALITEIT (EKWA) Zorg dat iedere betrokkene het rapport kan inkijken. Laat het rondgaan. De resultaten worden best besproken. Zorg dus voor een overlegmoment. Kijk naar de criteria en standaarden die niet werden bereikt. Kom tot overeenstemming in verband met strategie om verandering te bewerken. Maak gebruik van onderstaande suggesties - eventueel bestaande leerprogramma s voor huisartsen / HIBOs bv een ITOL - een herziene aanpak voor COPD-patiënten - het invoeren van een gestructureerde gegevenskaart - zorg voor gecomputeriseerde gegevens - zorg voor contacten met locale consultanten, of eventueel een andere huisartsengroep - vraag steun van instellingen - Spreek een tijdstip af voor een nieuwe ronde van gegevensinzameling. Stel dit niet langer dan 12 maanden uit. Dit kan deel uitmaken van uw basisplan. Bekijk welke indicatoren in een tweede praktijk kunnen geherevalueerd worden. Een eerste registratie kan een probleem reveleren dat je verder wil uitwerken in een andere praktijk. Probeer steeds gericht te werken en de indicatoren te beperken. Hou elke verandering eenvoudig

12 5. REFERENTIES 1. Anthonisen N. R., Cornett T., Kyley J. P. et al., The Lung HealthSstudy, JAMA, 1994, 272, Bellamy D., Bouchard J., Henrichsen S., et al., International Primary Care Respiratory Group Guidelines for Management of COPD., Prim Care Resp J., 2006,15, Buffels J., Degryse J., Heyrman J., et al.,office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice, Chest, 2004, 125(4), Demedts M. and J.-C. Yernault, COPD en Astma., In: Van de kliniek tot de spirometrie. 2001, Leuven / Appeldoorn, Garant. 5. Europese Commissie, Indicators for monitoring COPD and Asthma in the EU.Interim report., 2004, Barcelona. 6. Folia Pharmacotherapeutica, Farmacotherapie bij chronisch obstructief longlijden, Folia Pharmacotherapeutica, 2005, 32, Geijer R.M.M., et al., NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen: behandeling Geijer R.M.M., et al., NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek GOLD, Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals Update 2006 beschikbaar! 10. Griffiths T. L., Burr M. L., Campbell I. A. et al., Results at 1 year of outpatient multidisciplnary pulmonary rehabilitation : a randomisec controlled trial., Lancet, 2000, 355 (9201), 362-8). 11. Halbert R. J., Natoli J. R., Gano A. et al., Eur Resp J, 2006, 28(3), Hoengenaert, J.-P., Stoppen met roken., in Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. 2001, WVVH: Berchem. Update 2006 beschikbaar! 13. Heirman P., Seuntjens L., Aanbevelingen voor de praktijk: het gebruik van de urgentietrousse, WVVH, ICSI, Health Care Guideline: chronic obstructive pulmonary disease. (Fourth edition). 2004, Institute for clinical systems improvement. 15. Lopez et al., Eur Resp J., 2006, 27(2), McGlynn E.A., et al., COPD, in Quality of care for general medical conditions A review of the literature and quality indicators. 2000, RAND Publications, NICE, Chronic obstructive pulmonary disease.management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. (Clinical guideline 12). 2004, National Institute for Clinical Excellence (NICE) (NHS): London. 18. Nishiyama O., Tanigushi H., Kondoh I., et al., Factors in maintaining long-term improvement in health related quality of life after pulmonary rehabilitation for COPD, Qual Life Res, 2005; 14(10), Starfield B., Lemke K., Bernhardt T. et al., Comorbidity: implications for the importance of primary care in case management., Ann Fam Med, 2003, 1(1), Van der Stighelen V., Boffin N., Paulus D., Legrand D., Van Royen P., Zijn Belgische huisartsen geïnteresseerd in spiromerie in de eigen praktijk?, Huisarts Nu, 2006, 35, 3, Worth H., Dhein Y..Does patient education modify behaviour in the management of COPD?, Patient Educ Couns, 2004, 52(3),

13 6. NUTTIGE ADRESSEN VALUATIE VAN KWALITEIT (EKWA) Belgian Primary Care Respiratory Group: Cochrane Airways Group library, Samenvattingen van alle reviews over luchtwegen: COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (NHG): Domus Medica EKWA: Rubriek Continue Professionele Vorming, Evaluatie van Kwaliteit Dutch Primary Care Respiratory Group: Global Initiative for COPD: International Primary Care Respiratory Group: Spirometrie: Spirometrie: achtergrondinformatie, curves, normaalwaardes, een interpretatieprogramma, etc.: Stoppen met roken: Rubriek Continue Professionele Vorming, Stoppen met roken 13