Dementie en mild cognitive impairment: klinische diagnose en vroegtijdige opsporing.

Transcriptie

1 Dementie en mild cognitive impairment: klinische diagnose en vroegtijdige opsporing. Prof Dr Ellen Gorus UZ Brussel Geriatrie Frailty in Ageing research (FRIA) and Gerontology Department Vrije Universiteit Brussel Herhaling titel van presentatie 1 DSM-IV Ontwikkelen van cognitieve stoornissen: waarbij zowel geheugenstoornissen als tenminste 1 van de volgende 4 stoornissen optreden: afasie apraxie agnosie executief functioneren Verslechtering ten opzichte van vroeger functioneren Verstoring in het sociaal of beroepsmatig functioneren Niet uitsluitend tijdens delirante toestand of een andere klinische ziekte

2 ICD-10 (World Health Organisation) Dementia is a syndrome due to disease of the brain, usually of a chronic or progressieve nature, in which there is disturbance of multiple higher cortical functions, including memory, thinking, orientation, comprehension, calculation, learning capacity, and judgment Consciousness is not clouded The impairments of cognitive function are commonly accompanied, and occasionally preceded, by deterioration in emotional control, social behavior or motivation This syndrome occurs in Alzheimer s disease, cerebrovascular disease, and in other conditions primarly or secondarily affecting the brain NINCDS-ADRDA Dementia is the decline of memory and other cognitive functions in comparison with the patient s previous level of function as determined by a history of decline in performance and by abnormalities noted from clinical examination and neuropsychological tests. A diagnosis of dementia cannot be made when consciousness is impaired by delirium, drowsiness, stupor, or coma or when other clinical abnormalities prevent adequate evaluation of mental status. Dementia is a diagnosis based on behavior and cannot be determined by computerized tomography, electroencephalography, or other laboratory instruments, although specific causes of dementia may be identified by these means. (NINCDS-ADRDA work group, Neurology, 1984)

3 Prevalentie in Europa 65 + : % (Berr et al, Eur Neuropsychopharm, 2005), 90 + : 34.8% Exponentiële stijging met leeftijd (= belangrijkste risicofactor) Wereldwijd miljoen, geschat in miljoen (Alzheimer s Disease International, 2009) Prevalentie in WZC: 48-72% (oa Magaziner et al, 2000; Jakob et al, 2002), waarvan in Vlaanderen 41-47% AD (Buntinx et al, 2002; Vander Stichele et al, 2006 Oorzaken Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Lewy body Frontotemporale dementie Parkinsondementie Subduraal hematoom Normotensieve hydrocefalie Neurologische aandoeningen ziekte van Huntington, traumata,... Infectieus ziekte van Creutzfeldt Jakob syfilis AIDS Middelen geïnduceerd alcohol sedativa, anticonvulsiva Pb, Hg, CO, insecticiden, solventia,... Metabool hypothyroïde, hyperthyroïdie hypovitaminose B12, foliumzuurtekort,

4 Belangrijkste oorzaken (Burns & Illiffe, BMJ, 2009) Ziekte van Alzheimer Diagnostische criteria: dementie gradueel ontstaan en progressief verloop van geheugenstoornissen exclusie: andere aandoeningen = uitsluitingsdiagnose Risicofactoren opstapeling van β-amyloid, Tau proteïne (?) erfelijk? familiaal: op jonge leeftijd Apo E4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten vroegere hersenbeschadiging sociaal isolement

5 (Dubois et al, Lancet Neurol, 2010)

6 Vasculaire dementie Verschillende soorten: multi infarct dementie: verschillende kleine of grote herseninfarcten, soms geïsoleerde strategische locaties lacunaire dementie: witte stof letsels, andere bijv hypoperfusie, DSM-IV: dementie focale neurologische tekens exclusie (Nagata et al, J Neur Sc, 2007)

7 (Nagata et al, J Neur Sc, 2007) (Nagata et al, J Neur Sc, 2007)

8 Lewy Body Disease Kern criteria (McKeith, 2004): fluctuerende aandacht en cognitie (wisselend verward) extrapiramidale verschijnselen (parkinsonisme, vrnl rigiditeit) visuele mispercepties of hallucinaties Ondersteunende criteria herhaald vallen, syncope gevoelig voor neuroleptica gesystematiseerde wanen Sneller progressief verloop dan AD Overgevoeligheid voor neuroleptica!! Parkinson(dementie) Ziekte van Parkinson vrnl houding en motoriek (oa hypokinesie, tremor, houdingsafwijkingen,...) Toch 25% uitgesproken dementie met subcorticale kenmerken geleidelijk begin en langzaam progressief bij gediagnosticeerde ziekte van Parkinson stoornis in 2 of meer domeinen (ophalen uit het geheugen, aandacht, executieve functies, visuospatiële functies) Minstens 1 gedragsmatig symptoom zoals depressie, apathie, slaperigheid,... verstoring dagelijks leven, maar niet te wijten aan motorische of autonome beperkingen

9 (Aarsland et al, Mov Dis, 2005) (Aarsland et al, Mov Dis, 2005)

10 Frontale dementies Verschillende vormen: frontotemporale dementie, primaire progressieve afasie en semantische dementie Sluipend begin en geleidelijke progressie Persoonlijkheidsveranderingen, gedragsstoornissen, stoornissen in executief functioneren en taalstoornissen Problemen met sociale situaties Belang van subtypering verschillend beloop verschillende patronen van symptomen verschillende (reactie op) behandeling correcte diagnose

11 Behandeling farmacologisch gericht op dementie Acetylcholinesterase inhibitoren (AD, lewy body, Parkinson dementie) Ebixa verminderen cardiovasculaire risicofactoren farmacologisch gericht op gedragsproblemen Neuroleptica Melatonine (agitatie) (de Jonghe et al, 2010) SSRI s (vrnl Serlain) frontale dementie vermijden van geneesmiddelen met anticholinergisch effect, sedatief effect non farmacologisch gericht op patiënt (fysiek en mentaal oefenen; psychosociale interventies) gericht op mantelzorger (Raskind et al., Neurology, 2000)

12 Behandeling farmacologisch gericht op dementie Acetylcholinesterase inhibitoren (AD, lewy body, Parkinson dementie) Ebixa verminderen cardiovasculaire risicofactoren farmacologisch gericht op gedragsproblemen Neuroleptica Melatonine (agitatie) (de Jonghe et al, 2010) SSRI s (vrnl Serlain) frontale dementie vermijden van geneesmiddelen met anticholinergisch effect, sedatief effect non farmacologisch gericht op patiënt (fysiek en mentaal oefenen; omgangsvormen) gericht op mantelzorger Belangrijkste differentiaal diagnose Uitsluiten reversibele oorzaken (subduraal hematoom, normal pressure hydrocephalus, ) Normale veroudering Delirium Depressie Overlap symptomen, maar ook zeer hoge comorbiditeit met dementie!

13 Depressie vs dementie Depressie Dementie -Sombere stemming -Schuldgevoel -Suïcidaliteit -Interesseverlies -Gewichtsverlies -Slaapstoornissen -Agitatie -Energieverlies -Geheugenstoornissen -Concentratiestoornissen -ADL-problemen -Executieve problemen -Afasie -Apraxie -Agnosie Delirium vs dementie Delirium Plotseling, acuut Verminderd bewustzijn Fluctuerend Dementie Progressief, chronisch Normaal bewustzijn Weinig dagschommelingen Ziekte Geen ziekte Gestoorde aandacht Normale aandacht Slaap-waakcyclus gestoord - Normale slaap-waak cyclus sundowning Dysarthrie, onlogische spraak Normale maar verarmde taal

14 Diagnose Vaststellen van dementie (DSM-IV, ICD-10, ) Cognitief functioneren Emotioneel / gedragsmatig functioneren Functioneren in dagelijkse situatie Lichamelijk functioneren Vinden van de oorzaak (Alzheimer, vasculair, ) Evalueren van de zorgafhankelijkheid Diagnose Hulpmiddelen: anamnese (auto en hetero) klinisch onderzoek cognitieve en emotionele evaluatie functionele evaluatie labobepalingen beeldvorming andere technische onderzoeken

15 Laattijdige diagnose Gemiddelde tijd tussen opmerken eerste symptomen en de diagnose van Alzheimer (Wilkinson et al, J Int Med Res 2004) Barrières diagnose Patiënt gebonden het vaak sluipende en variabele begin late presentatie bij huisarts stigma overnemen van rollen door omgeving Professioneel gebonden onzekere diagnose, gebrek aan kennis het niet herkennendis Assoc Disor van vroege symptomen door zorgverleners (Rimmer et al., Int J Clin Pract, 2005) 70% niet weten dat symptomen eerste tekens van Alzheimer zijn, 61% de ernst van de tekens niet inzien, 58% normaal verouderen, 52% andere medische aandoeningen, 50% afwachten of symptomen niet tijdelijk zijn therapeutisch nihilisme bezorgd over het meedelen van de diagnose Gezondheidszorgsysteem beperkte tijd en financiële ondersteuning beperkte ondersteuning (oa Bradford et al., Alz Dis Assoc Disord, 2009)

16 Belang van vroegtijdige opsporing identificeren van behandelbare fysieke en psychiatrische oorzaken instellen van farmacologische behandeling behandeling van comorbiditeiten, aanpassen van behandelingen starten van psychosociale steun en psychoeducatie plannen en anticiperen uitstellen van plaatsing in rusthuis (Burns & Iliffe, BMJ, 2009) (Gorus et al, accepted for publication ACB)

17 Mild Cognitive Impairment (lange) preklinische fase subtiele cognitieve veranderingen zonder dat de klinische drempel van dementie bereikt is overgangstoestand tussen normale vergeetachtigheid/dementie verhoogd risico op het ontwikkelen van dementie, maar heterogeen concept zowel qua beloop als subtypes

18 International working group on MCI (Winblad et al, 2004) Criteria: niet normaal / niet dement cognitieve achteruitgang Subjectieve klachten en stoornis op objectieve cognitieve taken en/of achteruitgang in de tijd op objectieve cognitieve taken ADL intact, IADL minimaal verstoord Geen consensus mbt meetinstrumenten of afkappunten Opmerking: het opsporen van MCI in WZC => eerder op basis van cognitief profiel (Elliott et al, Geriatr Nurs, 2008) (Petersen et al, arch neurol, 2009) 14-18% van 70+

19 10-15% geheugenklinieken 6-10% epidemiologische studies incidentie dementie en AD 1-2% in gewone bevolking (Petersen et al, arch neurol, 2009)

20 Subtypen MCI (Petersen et al., 2004) (Petersen et al., 2004)

21 (Jicha et al, Neurobiol Aging, 2008) (Chong & Sahadevan, Lancet Neurol, 2005)

22 (Mov Disord, 2010) Behandelen? (Petersen et al, arch neurol, 2009)

23 Uithoudingsoefeningen Rekoefeningen (PNAS, 2011) (arch neurol, 2010)

24 Cognitieve evaluatie

25 MiniCog, MMSE, MOCA, CamCog, ADAScog, Addenbrooke Neuropsychologische testing Minicog Procedure: 3 woorden inprenten/kloktekentest/3 woorden herinneren Opleiding, cultuur, taal Sensitiviteit 97%, specificiteit 95% (Scanlon & Borson, Int J Ger Psy, 2001)

26 (Borson et al, Int J Ger Psych, 2000) (Borson et al, Int J Ger Psych, 2006)

27 Mini Mental State Examination Doel = snelle screening cognitief functioneren: oriëntatie in tijd en ruimte registratie en geheugen aandacht/rekenen taal praxie Afnameduur 5-10 minuten Totaalscore: 30, cutoff (indicatie aanwezigheid cognitieve stoornis, zegt niets over de oorzaak!) Diagnose: anamnese, klinisch onderzoek, mentale status, aanvullende onderzoeken, Enkel toepassen bij een niet acute stabiele toestand! Cger-gdh daghospitaal geriatrie Mini Mental State-examination naam: Orientatie score punten 1. Wat is de dag 1 het seizoen 1 de datum 1 het jaar 1 de maand 1 2. Waar zijn we land 1 provincie 1 gemeente of stad 1 ziekenhuis of straat 1 verdieping of huisnr 1 Registratie 3. Benoem drie voorwerpen en neem voor elk voorwerp éen seconde tijd. Laat de patiënt de drie voorwerpen noemen 1 punt per juist antwoord. Herhaal eventueel nadien de antwoorden tot de patiënt ze foutloos kan herhalen. 3 Aandacht en rekenen 4. Trek 7 af van 100, hiervan opnieuw 7 aftrekken, enz... (5 maal herhalen). 1 punt per juist antwoord. Stop na 5 antwoorden. Alternatieve opdracht : spel 'DORST' van achter naar voor. 5 Geheugen 5. Herhaal de drie benoemde voorwerpen van vraag 3. 1 punt per juist antwoord. 3 ondervrager: datum: Taal score punten 6. Duid een potlood en een uurwerk aan. Laat ze door de patiënt benoemen. 7. Laat de patiënt herhalen : "nu eens dit dan weer dat" 8. Laat de patiënt het volgende lezen en uitvoeren (zie bijgaand blad) : "SLUIT DE OGEN" Praxis 9. Laat de patiënt de volgende tekening copiëren (zie bijgaand blad): 1 punt als alle zijden en hoeken zijn behouden en als de kruising van beide vijfhoeken een vierhoek is Laat de patiënt een zin opschrijven naar keuze. Het moet een juiste zin zijn met onderwerp en lijdend voorwerp en zinvol Laat de patiënt een driedelige opdracht uitvoeren : een blad papier in de rechterhand nemen, in twee plooien en op de grond leggen. 3 TOTAAL :.../30 (normaal >23/30)

28 Beperkingen Verschillende versies Beperkt aantal cognitieve functies (beoordelingsvermogen?, verbale vlotheid?, abstract redeneren?, probleem oplossend vermogen?, ) Leeftijd en opleiding Plafond en vloer effecten Hoog aantal fout positieven bij mensen met lage cognitieve mogelijkheden en/of laag opleidingsniveau en fatische stoornissen Hoog aantal vals negatieven bij hoog opgeleiden en frontale stoornissen Items in principe niet afzonderlijk interpreteren MAAR: eenvoudige en snelle test die een evenwicht zoekt tussen diepgang, nauwkeurigheid en belasting voor de patiënt Referentiewaarden MMSE Leeftijd en opleiding specifieke referentiewaarden (Bravo & Hébert, Int J Ger Psychiatry,1997)

29 Montreal cognitive assessment Specifiek ontwikkeld om MCI op te sporen Breder dan MMSE Sens 90%, spec 87%

30 CAMcog-R Camcog-R is een onderdeel van Camdex Totaalscore: 105 Cutoff score 79/80 (92% sens, 96% spec) CAMcog(R) Oriëntatie Tijd Ruimte Taal Begrijpen (motorische/verbale respons) Expressie (benoemen, verbale vlotheid, definities, herhaling) Begrijpend lezen Dictee Geheugen Herinneren Herkennen Ophalen van informatie Aandacht en concentratie Praxis Constructief Ideationeel Ideomotorisch Rekenen Executief functioneren/abstract denken Perceptie Visueel Object constantie Persoon/functie herkennen

31 Referentiewaarden Camcog Williams et al. (2003). Int J Ger Psychiatry Neuropsychologische testing Inschatten van: oriëntatie intellectueel functioneren geheugen en leervermogen aandacht psychomotorische snelheid taal executief functioneren perceptie praxis begrips- en beoordelingsvermogen Maar! Alhoewel er verschillende cognitieve profielen bestaan, tonen verschillende meta analyses aan dat er beperkingen zijn in het discrimenerend vermogen van neuropsychologische testen voor de verschillende dementiesyndromen (Mathias & Burke, 2007; Hutchinson & Mathias; 2009) en zeker bij de oudere patiënten (Salmon & Bondi, 2009). Dus steeds in combinatie met klinisch beeld en aanvullende informatie.

32

33 Functionele evaluatie MCI en ADL-assessment Criterium: Minimale beperkingen IADL toegestaan Bestaande schalen voldoen niet: moeilijkheid item, niet up to date, sensitiviteit, geen onderscheid tussen motorische en procesmatige vaardigheden, Geen normatieve data Geen consensus over mate van achteruitgang

34 Activiteiten dagelijks leven 3 niveaus van functioneren, volgens moeilijkheidsgraad en complexiteit b-adl: basale functies, zelfzorg (bv Katz schaal) i-adl: essentieel om zelfstandig te leven (bv Lawton schaal) a-adl ( advanced activities of daily living ): luxe items, verder dan wat nodig is om onafhankelijk te zijn, vrijwillig, beïnvloed door culturele en motivationele factoren, uniek Subtiele problemen in advanced activities of daily living => hoe hoger de cognitieve eisen van de taak hoe gevoeliger voor subtiele cognitieve problemen (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation) Categorieën van a-adl Speciale zelfzorg activiteiten Complexe keukenactiviteiten Huishoudelijke toestellen en dagelijkse technologie Complex tuinieren Cognitief stimulerende of intellectuele activiteiten Ambachten Communicatie via technologie Sport Rijvaardigheid Vrije tijd en ontspanning Educatieve activiteiten, zelfontplooiing Vakantie Anderen helpen Klussen Semi professioneel werk (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation)

35 Veranderingen in a-adl Kwaliteit van uitvoering vermindert: Occasionele fouten Minder zorgvuldig Trager Minder frequent en divers Nood aan ondersteuning en supervisie (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation)

36 Vragen?