Diagnostisch redeneren

Transcriptie

1 Psycho-cognitieve aandoeningen: assessment binnen dementie en Mild Cognitive Impairment (MCI) Drs Patricia De Vriendt Frailty in Ageing research (FRIA) and Gerontology Department Vrije Universiteit Brussel Herhaling titel van presentatie 1 Diagnostisch redeneren

2 Diagnostisch redeneren: cognitief proces selecteren (selecting), verwerven (acquiring), organiseren (organizing), herkennen (recognizing), interpreteren (interpreting), benoemen (naming) zijn fundamenteel in het diagnostisch redeneren en ondersteunen het interactieve diagnostische proces van het verwerven van aanwijzingen (cue acquisition) en het genereren, verfijnen en verificeren van hypotheses Verzamelen aanwijzingen (Cue acquisition) Soort gegevens Objectieve data: directe observatie en testing vd cliënt Subjectieve data: via cliënt of naasten (proxy), percepties, ervaringen vd cliënt Van globaal naar specifiek

3 Analyseren en interpreteren van aanwijzingen (Cue analysis and interpretation) Zuiverheid (Clarity) Opvallendheid (Salience) Volledigheid (Completeness) Betrouwbaarheid (Reliability) Validiteit (Validity) Verfijnen van de diagnostische hypothesen (refining) Vergelijking van het klinisch beeld met een prototype Vergelijking met echte gekende cliënten Congruent en coherent met patroon en actuele stand van de wetenschap

4 Assessment Definitie To assess: inschatten, beoordelen, taxeren To measure: meten Assessment: alle manieren op informatie te verzamelen over mensen (any procedure to gather information about people) Verschillende manieren/technieken: Gestructureerde manier: meetinstrumenten Ongestructureerde benadering

5 Soorten instrumenten: Self report Informant report Performance based Self-report: Klinisch relevant Goedkoop en praktisch (ook in wo) Geen vertekening door de onderzoeker Lezen, schrijven, begrip en herinnering nodig Subjectieve informatie Verwoording van invloed Niet sensitief voor lichte veranderingen Validiteit zwakker Moeilijker reproduceerbaar Herhalingseffect

6 Informant-report: Klinisch relevant Goedkoop en praktisch (ook in wo) Geen vertekening door de onderzoeker Informant nodig met voldoende kennis vd persoon Lezen, schrijven, begrip en herinnering nodig Subjectieve informatie, kan vertekend zijn door relatie, stemming, geheugen Verwoording van invloed Goeie correlatie met andere testen Performance based: Eigen context of standaardomgeving Gebruik van routines Tijdsintensief en materiaal nodig Meer gedetailleerde en aanvullende informatie Gestandaardiseerd, objectief, vergelijkbaar, herhaalbaar Beïnvloedbaar door observator (medewerking) Leereffect Hoge validiteit en betrouwbaarheid Relevant voor ADL

7 Eisen: Aanvaardbaarheid voor de cliënt Doelgericht, klinisch relevant, nauwkeurigheid, responsiviteit Ethisch aanvaardbaar Kosten (financieel, inspanning, tijd, benodigdheden) Psychometrische kenmerken International Classification of Functioning, Disability and Health

8 Verschillende perspectieven in ICF Perspectief van het menselijk organisme (Body functions and structures) Perspectief van het menselijke handelen (Activity) Perspectief van het deelnemen aan het maatschappelijke leven (Participation) Omgeving (Environment)

9 Comprehensive Geriatric Assessment A multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older patients are uncovered, described and explained, if possible, and in which the resources and strengths of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person s problems.

10 Succesvol functioneren in context Behandelingsplan Functionele onafhankelijkheid belangrijkste doelstelling In iedere setting Screenend karakter Multidisciplinair Geriatrisch profiel Toepassingsgebieden Fysische evaluatie Anamnese (auto en hetero) en klinisch onderzoek Gehoor en visus Hygiëne Continentie Gang, mobiliteit, valneiging (bloeddruk) Voeding (smaak, gebit, eetgewoonten) Pijn

11 Toepassingsgebieden Functionele evaluatie b-adl i-adl Cognitieve evaluatie Cognitie: bewustzijn, aandacht, taal, geheugen, oriëntatie, abstract denken, praxis Depressie Gedrag Toepassingsgebieden Sociale omkadering Sociaal netwerk en mantelzorg Belasting zorgverlener Financiële evaluatie Omgevingsevaluatie

12 Cognitieve evaluatie Aanwezigheid subjectieve geheugenklachten Aard en ernst van die klachten Invloed op het dagelijks leven (b, i en aadl) MCI versus AD

13 Ontwikkelings - of opleidingsniveau normtabellen Objectiveren klachten Dossierstudie Gesprek (hetero- en of auto anamnese), observatie KTG, LTG, algemene kennis, actualiteit Reacties, gedrag, fysieke verschijning, taal, aandacht meetinstrumenten

14 MiniCog, MMSE, MOCA, CamCog, ADAScog, Addenbrooke Neuropsychologische testing Minicog Procedure: 3 woorden inprenten/kloktekentest/3 woorden herinneren Opleiding, cultuur, taal Sensitiviteit 97%, specificiteit 95% (Scanlon & Borson, Int J Ger Psy, 2001)

15 (Borson et al, Int J Ger Psych, 2000) (Borson et al, Int J Ger Psych, 2006)

16 Cave: ook bij cognitief gezonde ouderen kunnen er problemen zijn bij de kloktekentest! Mini Mental State Examination Doel = snelle screening cognitief functioneren: oriëntatie in tijd en ruimte registratie en geheugen aandacht/rekenen taal praxie Afnameduur 5-10 minuten Totaalscore: 30, cutoff (indicatie aanwezigheid cognitieve stoornis, zegt niets over de oorzaak!) Diagnose: anamnese, klinisch onderzoek, mentale status, aanvullende onderzoeken, Enkel toepassen bij een niet acute stabiele toestand!

17 Beperkingen Verschillende versies Beperkt aantal cognitieve functies (beoordelingsvermogen?, verbale vlotheid?, abstract redeneren?, probleem oplossend vermogen?, ) Leeftijd en opleiding Plafond en vloer effecten Hoog aantal fout positieven bij mensen met lage cognitieve mogelijkheden en/of laag opleidingsniveau en fatische stoornissen Hoog aantal vals negatieven bij hoog opgeleiden en frontale stoornissen Items in principe niet afzonderlijk interpreteren MAAR: eenvoudige en snelle test die een evenwicht zoekt tussen diepgang, nauwkeurigheid en belasting voor de patiënt Referentiewaarden MMSE (Bravo & Hébert, Int J Ger Psychiatry,1997)

18 Montreal cognitive assessment Specifiek ontwikkeld om MCI op te sporen Breder dan MMSE Sens 90%, spec 87% CAMcog-R Camcog-R is een onderdeel van Camdex Totaalscore: 105 Cutoff score 79/80 (92% sens, 96% spec)

19 CAMcog(R) Oriëntatie Tijd Ruimte Taal Begrijpen (motorische/verbale respons) Expressie (benoemen, verbale vlotheid, definities, herhaling) Begrijpend lezen Dictee Geheugen Herinneren Herkennen Ophalen van informatie Aandacht en concentratie Praxis Constructief Ideationeel Ideomotorisch Rekenen Executief functioneren/abstract denken Perceptie Visueel Object constantie Persoon/functie herkennen Referentiewaarden Camcog Williams et al. (2003). Int J Ger Psychiatry

20 Neuropsychologische testing Van belang in kader differentiaal diagnose Inschatten van: oriëntatie intellectueel functioneren geheugen en leervermogen aandacht psychomotorische snelheid taal executief functioneren perceptie praxis begrips- en beoordelingsvermogen Neuropsychologische testing Maar! Alhoewel er verschillende cognitieve profielen bestaan, tonen verschillende meta analyses aan dat er beperkingen zijn in het discrimenerend vermogen van neuropsychologische testen voor de verschillende dementiesyndromen (Mathias & Burke, 2007; Hutchinson & Mathias; 2009) en zeker bij de oudere patiënten (Salmon & Bondi, 2009). Dus steeds in combinatie met klinisch beeld en aanvullende informatie.

21 Informanten report: IQ CODE-N Gedrag: Neuro-Psychiatric Inventory (NPI) Depressie Geriatric Depression Scale (GDS) Verschillende versies GDS 5-10

22 Functionele evaluatie 3 niveaus van functioneren, volgens moeilijkheidsgraad en complexiteit b-adl: basale functies, zelfzorg (bv Katz schaal) i-adl: essentieel om zelfstandig te leven (bv Lawton schaal) a-adl ( advanced activities of daily living ): luxe items, verder dan wat nodig is om onafhankelijk te zijn, vrijwillig, beïnvloed door culturele en motivationele factoren, uniek (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation)

23 Meetdomein: Puur badl, iadl gecombineerd badl/iadl of ADL en andere domeinen (cognitie, gedrag) Doelgroep: Globaal of conditie specifiek Meetmanier: Directe observatie Self of informant report badl: Katz schaal iadl: Lawton schaal

24 Van belang in diagnose MCI/AD MAAR: Bestaande schalen voldoen niet: moeilijkheid item, niet up to date, sensitiviteit, geen onderscheid tussen motorische en procesmatige vaardigheden, Geen normatieve data Geen consensus over mate van achteruitgang Schalen niet moeilijk genoeg voor MCI, geen aadl-schalen Subtiele problemen in advanced activities of daily living => hoe hoger de cognitieve eisen van de taak hoe gevoeliger voor subtiele cognitieve problemen aadl schaal (De Vriendt, Gorus et al.) (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation)

25 Categorieën aadl: Speciale zelfzorg activiteiten Complexe keukenactiviteiten Huishoudelijke toestellen en dagelijkse technologie Complex tuinieren Cognitief stimulerende of intellectuele activiteiten Ambachten Communicatie via technologie Sport Rijvaardigheid Vrije tijd en ontspanning Educatieve activiteiten, zelfontplooiing Vakantie Anderen helpen Klussen Semi professioneel werk (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation) Veranderingen in uitvoering: kwaliteit vermindert: Occasionele fouten ( black outs, kortsluitingen ) Minder zorgvuldig Trager Minder frequent en divers Nood aan ondersteuning en supervisie (De Vriendt, Gorus et al, manuscript in preparation)

26 Ziekte en zorgdiagnostiek: de mantelzorger Objectivering zorgtaken en tijd Zorgbelasting Gevoel van competentie Sociale steun Depressie

27 Vragen?