De MMSE bij geriatrische patiënten

Transcriptie

1 De MMSE bij geriatrische patiënten Een kritische blik en guidelines bij een der meest gekende, maar mogelijks ook een der meest verkeerd gebruikte screeningstesten Drs. Michael Portzky UZ Gent/ PC St Jan De Deo

2 Uitgangspunt/vaststelling: De MMSE ofte mini mental (state examination) van Follstein is een der meest gekende, verspreide, gebruikte screeningstesten MAAR helaas ook een der meest verkeerd gebruikte testen EIGENLIJK ZELFS NIET BEDOELD VOOR DIAGNOSTIEK!!!

3 Deze test, die ook vaak in medicamenteuze trials gebruikt wordt om de effectiviteit van een geneesmiddel op de cognitie te testen, was oorspronkelijk bedoeld om bij opgenomen patiënten een differentiatie te kunnen maken tussen enerzijds organische en anderzijds functionele/psychiatrische pathologie, en om een kwantitatieve validering te kunnen geven aan deze cognitieve mentale status, dit ten einde enige mogelijke evolutie te kunnen objectiveren. Hoewel de oorspronkelijke auteurs diverse diagnostische toepassingsgebieden suggereerden (cf. dementie, depressie met cognitieve problemen, depressie, schizofrenie, e.a.) werd toen beklemtoond dat de test niet in diagnostische context diende gebruikt te worden

4 Het grootste gevaar bestaat erin wanneer deze SCREENINGStest als enige test gebruikt wordt om diagnostische uitspraken mee te doen, om te evalueren of er een cognitieve problematiek (vanuit welke achtergrond dan ook!) aanwezig zou kunnen zijn! De sensitiviteit en specificiteit zijn hiertoe geheel ontoereikend!

5 Tegenwoordig stellen we vast dat deze test al te vaak gebruikt wordt buiten het oorspronkelijk bedoelde toepassingsgebied, waardoor het eigenlijk niet langer de belangrijkste differentiaal-diagnostische vraag stelt of een proefpersoon organische of functionele pathologie toont, maar eerder het eigenlijk cognitief functioneren wenst te meten. Naast het feit dat het trekken van conclusies uit één enkele (korte) test steeds uit den boze is, ligt het grootste gevaar voor de hand. Met name de MMSE richt zich van origine voornamelijk op de typische hoger corticale tekenen van de ziekte van Alzheimer zoals bvb. verlies van oriëntatie in tijd en ruimte, en aldus zal de patiënt die bvb. voornamelijk subcorticale tekenen vertoont (zoals vertraging in handelen en denken, verminderde mentale flexibiliteit,...) niet of te laat (h)erkend worden, met een vals negatieve eindconclusie als gevolg.

6 Paspoort van de MMSE Domeinen (zie ook sample) Punten Oriëntatie Registratie Aandacht en/of Rekenen (hangt van versie af!) Geheugen Taal Constructieve Praxis Totaal

7 Bij de originele betrouwbaarheids- en validiteitsstudie werd een correlatie van 0.78 met de Wechsler Adult Intelligence Scale ( WAIS ) voor verbaal IQ (VIQ) en een correlatie van 0.66 voor performaal IQ (PIQ) gevonden. Testhertestbetrouwbaarheid (cf. 0.89) en de combinatie testhertest en inter-raterbetrouwbaarheid (cf. 0.83) waren beide aanvaardbaar. De correlatie van de afzonderlijke subtests van de MMSE met gelijkaardige (soms uitgebreidere) neuropsychologische testen leverde uiteenlopende resultaten op, hetgeen toont dat de MMSE subtesten niet betrouwbaar genoeg zijn om afzonderlijke cognitieve functies te evalueren.

8 Valkuilen/beperkingen Gebrekkige fijngevoeligheid (zeker voor vroege en vergevorderde fase) Dit versterkt bodem- en plaffondeffecten! Éénzelfde cut-off ongeacht leeftijd en opleidingsniveau??!! Leereffecten bij korte intervallen Gebrekkige interraterovereenkomst door afwijkingen van gestandaardiseerde afname! Verschillende versies! Verschillende scoringswijzes! Geen controle onderpresteren/aggravatie

9 Guidelines voor beter gebruik Duidelijke afspraken qua standaardisatie van afname (bvb wat wordt juist gerekend; welke foutmarge wordt gehanteerd. Zie ook drafttekst met uitgebreide guidelines) Toevoeging van additionele items binnen de test, zoals clues recall na de gewone oproepingstaak. Voordeel: betere discriminatie tussen oproepings- en inprentingsstoornissen! Toevoeging additionele (screenings)testen, zoals bvb Kloktest of Word Fluency Test

10 Scoring Clock Test (meerdere scoringssystemen bestaan!) Clock Drawing Test: (instructie 20 voor 4 ) * enkel/alle cijfers ingevuld (Arabische of Romeinse): ja/nee * cijfers in correcte volgorde: ja/nee * cijfers in correcte positie (3 per quadrant):ja/nee * twee wijzers aanwezig: ja/nee * uur 4 is aangeduid:ja/nee * 20 min voor (cijfer 8) is aangeduid:ja/nee * wijzers in correcte proportie:ja/nee * totaalscore:?/7

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Vervolg guidelines... Variabele cutoffs!? (zie ook volgende tabel) Lost dit alles op? Nee, zelfs bij studies waarbij men een cutoff van 26 hanteerde, was de sensitiviteit voor MCI nog steeds slechts 18%! Bijkomende info van derden?

20 Tabel 2. (normale!) MMSE gemiddelden volgens geslacht, opleidingsniveau, en leeftijd. Man Vrouw Opleidingsniveau* Laag Hoog Laag Hoog Leeftijd ** *** *** *** * Laag is al naargelang artikel 8/9 jaar opleiding of minder, tot maximum 12 jaar opleiding. Hoog geeft aan dat er na het middelbaar onderwijs, verdere studies aangevat werden. ** Tangalos et al. (1996): enkel op basis van leeftijd en opleidingsniveau!! *** Kahle-Wrobleski et al. (2007): idem enkel op basis van leeftijd en opleidingsniveau!!