Prof Dr Ellen Gorus UZ Brussel Geriatrie Frailty in Ageing research (FRIA) and Gerontology Department Vrije Universiteit Brussel

Transcriptie

1 Evaluatie van cognitie Prof Dr Ellen Gorus UZ Brussel Geriatrie Frailty in Ageing research (FRIA) and Gerontology Department Vrije Universiteit Brussel Cognitief assessment? Objectiveren cognitieve klachten Vroegtijdige opsporing van dementie Opsporen oorzaak dementie Differentiaal diagnose dementie/depressie Veranderingen in de tijd Interventies en bijwerkingen evalueren Begrijpen van gedragsveranderingen Wilsbekwaamheid 1

2 Dementie diagnostiek Multidisciplinaire benadering: Arts Verpleegkundige Psycholoog Ergotherapeut Sociaal verpleegkundige Multidisciplinaire diagnostiek: Klinisch / geriatrisch bilan Techniciteiten: labo, beeldvorming, Cognitief bilan => objectieve cognitieve achteruitgang Functioneel bilan => beperking in dagelijks functioneren Psychologisch en gedragsmatig bilan Zorgdiagnostiek Cognitief assessment Anamnese en heteroanamnese Observaties Objectief onderzoek van cognities 2

3 Anamnese en heteroanamnese Algemene anamnese (medische toestand; medicatiegebruik, alcoholgebruik, familiale antecedenten, psychiatrische antecedenten, ) Functioneren van geheugen en ontstaan klachten Activiteiten dagelijks leven Persoonlijkheid / gedrag Zorgbelasting Observaties Verwaarlozing kleren/uiterlijk Afhankelijke houding ('head turning sign') Ontremd gedrag Imitatiegedrag Apathie, initiatiefverlies Perseveratie Confabulatie Gebrek aan ziekte-inzicht Neiging tot rationaliseren, bagatelliseren Achterdocht, wanen Hallucinaties Stereotiep gedrag (motorisch, vocaal) 3

4 Aandachtspunten Setting Aanmoediging Instructies Moeilijkheidsgraad Ritme Tijdsdruk Sensorische stoornissen Zien Horen Spraak en begrip Testuitslagen zijn geen rechtstreekse weergave van hersenfuncties! (medewerking, aandacht, moe, gezondheid, ) Cognitie Eerste lijns screening Eerste of tweede lijns screening MiniCog, MMSE, MOCA, Tweede lijns screening CamCog, ADAScog, Addenbrooke Neuropsychologische testing 4

5 Cognitief assessment Zorgprogramma geriatrie UZBrussel Liaison geriatrie Minicog als onderdeel van CGA Soms MMSE Hospitalisatie geriatrie MMSE Soms CamCog of uitgebreider cognitief assessment Daghospitaal geriatrie MMSE, CamCog, 10 woorden ADAScog, memory impairment screen, visuele associatietest, Trail making Test A en B, Frontal assessment battery, Geriatrische depressieschaal Uitgebreid neuropsychologisch assessment indien nodig Geheugenkliniek Op indicatie UZBrussel 1,9 FTE psycholoog + 0,3 FTE geheugenkliniek 1,3 FTE ergo + 0,4 FTE geheugenkliniek Cognitive screening Mini-cog (Borson et al, 2003) Mini Mental State Evaluation (MMSE) (Folstein et al, 1975) MoCa (Nasreddine et al, 2005) 5

6 MiniCog Procedure 3 woorden inprenten Kloktekentest (er mag geen klok aanwezig zijn) 3 woorden herinneren Scoring 0 woorden => dementiescreening 1 of 2 woorden en foute klok => dementiescreening 1 of 2 woorden en juiste klok => ok 3 woorden => ok Weinig beïnvloedt door opleiding, cultuur en taal 6

7 Mini Mental State Examination Doel = snelle screening cognitief functioneren: oriëntatie in tijd en ruimte (/10) registratie en geheugen (/6) aandacht/rekenen (/5) Taal en praxis (/9) Afnameduur 5-10 minuten Totaalscore: 30, cutoff (indicatie aanwezigheid cognitieve stoornis, zegt niets over de oorzaak!) Indicatie: screening, vergelijkingsparameter, evolutie, ernst Enkel toepassen bij een niet acute stabiele toestand!! 7

8 Cger-gdh daghospitaal geriatrie Mini Mental State-examination naam: ondervrager: datum: Taal score punten Orientatie score punten 1. Wat is de dag 1 het seizoen 1 de datum 1 het jaar 1 de maand 1 2. Waar zijn we land 1 provincie 1 gemeente of stad 1 ziekenhuis of straat 1 verdieping of huisnr 1 6. Duid een potlood en een uurwerk aan. Laat ze door de patiënt benoemen. 7. Laat de patiënt herhalen : "nu eens dit dan weer dat" 8. Laat de patiënt het volgende lezen en uitvoeren (zie bijgaand blad) : "SLUIT DE OGEN" Praxis Registratie 3. Benoem drie voorwerpen en neem voor elk voorwerp éen seconde tijd. Laat de patiënt de drie voorwerpen noemen 1 punt per juist antwoord. Herhaal eventueel nadien de antwoorden tot de patiënt ze foutloos kan herhalen. 3 Aandacht en rekenen 4. Trek 7 af van 100, hiervan opnieuw 7 aftrekken, enz... (5 maal herhalen). 1 punt per juist antwoord. Stop na 5 antwoorden. Alternatieve opdracht : spel 'DORST' van achter naar voor. 5 Geheugen 5. Herhaal de drie benoemde voorwerpen van vraag 3. 1 punt per juist antwoord Laat de patiënt de volgende tekening copiëren (zie bijgaand blad): 1 punt als alle zijden en hoeken zijn behouden en als de kruising van beide vijfhoeken een vierhoek is Laat de patiënt een zin opschrijven naar keuze. Het moet een juiste zin zijn met onderwerp en lijdend voorwerp en zinvol Laat de patiënt een driedelige opdracht uitvoeren : een blad papier in de rechterhand nemen, in twee plooien en op de grond leggen. 3 TOTAAL :.../30 (normaal >23/30) Beperkingen Verschillende versies (RIZIV, gestandaardiseerde MMSE, ) Oriëntatie in tijd => scoring datum, seizoen, Oriëntatie in plaats => items 3 woorden Scoren rekenen of spellen Woord om te spellen Tekening Zin nazeggen Aandachtspunten instructies Beperkt aantal cognitieve functies (beoordelingsvermogen?, verbale vlotheid?, abstract redeneren?, probleem oplossend vermogen?, ) 8

9 9

10 10

11 Beperkingen Leeftijd en opleiding Plafond en vloer effecten Hoog aantal fout positieven bij mensen met lage cognitieve mogelijkheden en/of laag opleidingsniveau en fatische stoornissen Hoog aantal vals negatieven bij hoog opgeleiden en frontale stoornissen Items in principe niet afzonderlijk interpreteren MAAR: eenvoudige en snelle test die een evenwicht zoekt tussen diepgang, nauwkeurigheid en belasting voor de patiënt Aanpassingen MMSE Herberekenen? MM-blind, totaal score 22: Verwijderen aantal opdrachten 2 voorwerpen benoemen geschreven opdracht uitvoeren zin schrijven figuur copiëren Maar ook andere taken van MMSE vereisen zicht! 11

12 Lage scholingsgraad => dagen van de week achterwaarts (Hamrick et al,2013) 12

13 Normtabel MMSE Leeftijd en opleiding specifieke referentiewaarden (Bravo & Hébert, 1997) Montreal cognitive assessment Specifiek ontwikkeld om MCI op te sporen, Breder dan MMSE Sens 90% spec 87% (Nasreddine et al, 2005) 13

14 Geriatrische Depressie Schaal GDS-30 Screenen van depressie bij ouderen, maar ook evaluatie behandeling 30 ja/nee items, uitsluitend psychologische items Totaalscore 0 tot 30: 0-10: normale gemoedstoestand 11-20: lichte depressie 21-30: ernstige depressie NL: sens 100% (lage prevalentie onderzoekspopulatie), spec 82.6% (cutoff=11) (Kok, 1994) GB: sens 70-92%, spec 76-90% (Rapp et al., 1988; Koenig et al., 1988; Jackson et al., 1993) 14

15 15-item GDS (Kok, 1994) Bent u fundamenteel tevreden met uw leven? J/N Heeft u veel van uw activiteiten en interesses laten vallen? Voelt u dat uw leven leeg is? Verveelt u zich vaak? Is u meestal goed gezind? Heeft u schrik dat er iets slechts gaat gebeuren? Voelt u zich meestal gelukkig? Voelt u zich vaak hulpeloos? Verkiest u thuis te blijven, eerder dan buiten te gaan en nieuwe dingen te doen? Voelt u dat u meer geheugenproblemen hebt dan de meesten? Denkt u dat het prachtig is om nu te leven? Voelt u zich waardeloos? Voelt u zich vol energie? Vindt u dat uw situatie hopeloos is? Vindt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? 15

16 CAMDEX Doelstelling CAMDEX Met behulp van een enkel instrument alle informatie vergaren om een accurate klinische diagnose te stellen Vaststellen van het type dementie Beschrijven van de belangrijkste kenmerken van dementie en andere psychiatrische syndromen ifv differentiële diagnostiek Vroegtijdige opsporing van dementie Standaardisering klinisch onderzoek, dat ook toepasbaar is in een onderzoekscontext Kwantificeren van cognitieve prestaties met een breed domein aan cognitieve functies Inschatten van de ernst van het dementiesyndroom CAMcog-R Oriëntatie (/10) Tijd Ruimte Taal (/30) Begrijpen (motorische/verbale respons) Expressie (benoemen, verbale vlotheid, definities, herhaling) Begrijpend lezen Dictee Geheugen (/27) Actief herinneren Herkennen Ophalen van informatie uit het verleden Actualiteiten Delayed recall Aandacht en concentratie (/7) Praxis (/12) Constructief Ideationeel Ideomotorisch Rekenen (/2) Perceptie (/9) Visueel Object constantie Persoon/functie herkennen Abstract denken (/8) Executief functioneren (optioneel) 16

17 CAMcog-R Camcog-R is een onderdeel van sectie B (bevat meer items) Totaalscore: 105 Cutoff score 79/80 (92% sens, 96% spec) <18/27 op geheugen, heeft sens 78% en spec 74% om converters MCI naar AD te voorspellen (Gallagher et al., 2010) Kortere versie (taal, geheugen, praxis en rekenen) even goede voorspellende waarde (Aprahamian et al, 2011) < 63/71 indicatief voor MCI <59/71 indicatief voor AD Williams et al. (2003). Int J Ger Psychiatry 17

18 Normtabel CamCog Williams et al. (2003) ADAS(cog) Doel: cognitief functioneren bij de ziekte van Alzheimer 11 cognitieve items Leren Benoemen Opdrachten uitvoeren Constructieve praxis Ideationele praxis Oriëntatie Herkennen Herinneren testinstructies, woordvindingsmoeilijkheden, begrip en gesproken taal Afnameduur minuten Geen cut off waarde Gebruik Medicatie studies Evaluatie ernst/evolutie Vroegdiagnostiek 18

19 Normtabel ADAScog Graham et al. (2004) ACE-R Addenbrooke s cognitive examination Opsporen milde dementie en differentiaal diagnose AD en FTD Totaal score =100 Oriëntatie (/10) Aandacht en concentratie (/5) Geheugen (/29) Woordvlotheid (/14) Taal (/26) Constructieve praxis (/8) Perceptuele vaardigheden (/8) Verschillende cutoffs (88, 82 en 75) => <88/100 verdere diagnostiek VLOM score (verbale vlotheid + taal) / (oriëntatie + geheugen) =>? 19

20 Neuropsychologische testing Inschatten van: oriëntatie intellectueel functioneren geheugen en leervermogen aandacht psychomotorische snelheid taal executief functioneren perceptie praxis begrips- en beoordelingsvermogen Maar! Alhoewel er verschillende cognitieve profielen bestaan, tonen verschillende meta analyses aan dat er beperkingen zijn in het discriminerend vermogen van neuropsychologische testen voor de verschillende dementiesyndromen (Mathias & Burke, 2007; Hutchinson & Mathias; 2009) en zeker bij de oudere patiënten (Salmon & Bondi, 2009). Dus steeds in combinatie met klinisch beeld en aanvullende informatie. 20

21 21