Bariatrische ingrepen en intensive care. Helga Hart-Sweet, intensivist

Transcriptie

1 Bariatrische ingrepen en intensive care Helga Hart-Sweet, intensivist

2 Dik zijn in heerlijk

3 Groeiend probleem De World Health Organization (WHO): obesitas op dit moment de grootste bedreiging van de gezondheid van de mensheid. Obesitas heeft ondervoeding en infecties ingehaald als meest significante veroorzaker van slechte gezondheid. Voornamelijk geassocieerd met diabetes mellitus, hart en vaatziekte, bepaalde vormen van kanker en OSAS.

4 Definitie Obesitas (BMI>30 kg/m 2 ) Europa 12-15% USA >30% Morbide Obesitas BMI > 40 kg/m 2 BMI > 35 met co-morbiditeit Nederland 1,5% USA > 8% 190 kg, 205 cm, BMI 45

5

6 IFSO criteria voor bariatrische chirurgie Leeftijd BMI 40 kg/m2 of BMI kg/m2 met ernstige comorbiditeit(dm2, hypertensie, obstructief slaapapneusyndroom, hyperlipedemie, of bewezen arthrose) Serieuze, begeleide afvalpogingen Gemotiveerd voor gedragsverandering (en levenslange follow-up) Geen psychiatrische problemen of middelenverslaving Het begrijpen van de risico s van de operatie Bereidheid levenslang dagelijks vitaminepreparaten slikken Geen zwangerschap in de eerste twee jaar na chirurgie

7 DM type 2 als indicatie BMI > 35 met DM type 2? Zeker! BMI met moeilijk in te stellen DM type 2? Zeker overwegen Officieel nog geen indicatie (advies : binnen een prospectieve klinische trial) BMI < 30 met moeilijk in te stellen DM type 2? In onderzoeks verband (prematuur)

8 Directe invloed van bariatrische chirurgie op DM2 Niet door gewichtsverlies (alleen) Hoe zit het?

9 Het succes van de gastric bypass werd eerder alleen toegeschreven aan: Mechanische restrictie Calorische malabsorptie

10

11 5 componenten RYGBP? Reductie grootte maag Exclusie maag en eerste deel dunne darm voedingsstoffen Verandering stroming gal Snel contact voedingsstoffen met jejunum Onderbreking n. vagus takken (maag) invloed gastrointestinale en centrale neuroendocriene signalen die leiden tot veranderingen in energie homeostase

12 Mechanismen postoperatief gewichtsverlies Minder hongergevoel en toegenomen verzadigingsgevoel(door de gastro-intestinale hormonen) Toename energieverbruik Verandering in voedselvoorkeuren Verandering insuline secretie en toegenomen insuline sensitiviteit Onduidelijk wat de relatieve invloed van elk afzonderlijke component is

13 Restrictief Maagband Gastric Sleeve Malabsorptief BPD (+DS) Ilial transposition Combinatie? Gastric bypass Omega loop gastric bypass SADI-S Welke technieken

14 Maagband

15 Gastric sleeve

16 Roux-en-Y Gastric Bypass

17 Biliopancreatic Diversion - Duodenal Switch BPD met duodenal switch: 150 cm ileum naar maag Pylorus gespaard, maaglediging intact, dumping Sleeve gastrectomie, restrictie en parietale cellen Langere common limb van ong. 100cm Ongeveer zelfde resultaten, iets minder ulceraties, dumping, lever en electrolietstoornissen

18 Laparoscopische chirurgie

19 Single-anastomosis gastric bypass/omega loop gastric bypass ( mini gastric bypass)

20 Single anastomosis duodeno ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S)

21

22 Redt bariatrische chirurgie levens?

23 Clinical Benefits of Bariatric Surgery Improvements in Metabolic Diseases 4 years after bariatric surgery Frigg et al. Reduction in Co-morbidities 4 Years after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Obes Surg. 2004; 14(2):

24 Percentage of Patients with Resolved or Improved T2DM after Bariatric Surgery Pateints (%) ,0 76,8 * * 47,9 * 80,8 ** 93,2 90,8 83,7 71,6 98,9 Total GB GBP Gastroplasty BPDDS ± * * ** ** NS 76,7 * Resolved (mean, %) Resolved or Improved (mean, %) N Buchwald et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004; 292(14): Mingrone et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012; 366(17):

25 Mean Changes in Measures of Diabetes Control from Baseline to 3 Years Schauer PR et al. N Engl J Med 2014;370:

26 Is bariatrische chirurgie veilig

27 Peri-operatieve mortaliteit < 1% Type operatie Aantal patiënten % vermindering van het overgewicht Aanpasbare maagband % ( ) Gastric Bypass % ( ) Maagverkleining volgens Mason Biliopancreatische Diversie/ Duodenal Switch % ( ) % ( ) Mortaliteit door de ingreep 0,1% 0,5% 0,1% 1,1% Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Buchwald JAMA 2004

28 Nieuw? Beter? Tilburgs ziekenhuis voert maagverkleining uit zonder operatie

29 Review van endoscopische gastic sleeve Endoscopic Sleeve Gastroplasty - A New Tool to Manage Obesity(Deepanshu Jain1, Bharat Singh Bhandari2, Ankit Arora2 and Shashideep Singhal2, Clin Endosc 2017;50: Statistisch significant gewichtsverlies (p<0,05) werd beschreven in 7 van de 8 studies waar de data beschreven werden. Geen complicaties tijdens de procedure 2,3% van de patiënten kregen ernstige complicaties ( lekkage, longembolie, pneumothorax, mortaliteit 0%) Relatief veel kleine complicaties die makkelijk opgelost konden worden Nog geen grote studies met metabole effecten Staat nog in de kinderschoenen

30 Reden IC Opname OHS / OSAS Comorbiditeit: cardiopulmonaal Rhabdomyolyse Vroege complicaties

31 Obstructief slaap apneu(osa) Achtergrond van OSAS Mild : apneu/hypopneu index <15 Moderate apneu/hypopneu index Severe apneu/hypopneu index >30 Ongeveer 80% van de bariatrie populatie heeft OSA ( 40 % ernstig) Trachea collaps en daardoor belemmerde luchtflow(restrictie) Door deposito van vetweefsel krijg je vermindering van luchtweg volume

32 - 1 in case of CPAP + 1 in case of resting PaCO2 > 50 mm Hg 4: increased risk 5-6: significantly increased risk

33 Risico bepalen bij OSAS A. Ernst van OSAS (-1 punt bij CPAP gebruik,+1 bij PaCO2>50mm Hg) geen:0-5 0 Mild: Matig: Ernstig:>30 3 B. Type chirurgie en anesthesie Perifere chirurgie onder spinaal of epiduraal met lichte sedatie 1 Perifere chirurgie onder algehele narcose 2 Grote chirurgie onder algehele narcose 3 Luchtweg chirurgie: kissing tonsils 1 UPPP/ZPP 2 Nasal packs (Septum-,neuscorrectie) 3 HTP 5 C. Gebruik van opiaten Geen 0 Lage dosis 1 Hoge dosis 3 D. Score A plus de hoogste van B of C. 5 : IC indicatie

34 Routine Postoperative Monitoring after Bariatric Surgery in Morbidly Obestime Patients with Severe Obstructive Sleep Apnea: ICU Admission is not Necessary OBES SURG DOI /s Amin B. Goucham1 & Usha K. Coblijn1 & Helga B. Hart-Sweet2 & Nico de Vries3 & Sjoerd M. Lagarde4 & Bart A. van Wagensveld1 Conclusie: Geen relatie met hoog AHI en desaturatie Hoog BMI > 60 kg/m² en OSA is geassocieerd met saturatiedalingen < 85%( geen interventie nodig geweest) Patiënt met ernstige OSA en CPAP masker hebben een laag risico op cardiale en pulmonale complicaties Routine monitoring op de IC lijkt niet nodig

35 Rhabdomyolyse Risico factoren OK > 4 uur DM, hypertensie, vaatlijden ASA III / IV BMI > 60 Propofol als anesthetica Bij vermoeden, direct bepalen: Creatinine Kinase (CK) > 1000 IU/L Myoglobine > 90 µg/l Obes Surg 2006;16: Obes Surg 2003;13:

36 DVT en longembolie 6% in super super obese (BMI>60kg/m 2 ) Belangrijkste doodsoorzaak (ca 50%) Preventie: Voorheen elastische kousen Tegenwoordig alleen fraxiparine 0.6 ml Bij BMI > 50, continueren tot 6 weken post-op

37 Vroege post operatieve Complicaties Bloeding Staple line Intra abdominaal Lekkage / perforatie (1.6%) Obstructie anastomose Infecties Cardio-pulmonaal MI atelectase longembolie Nguyen et al. 2006

38 Preventie postoperatieve atelectase Bij inleiding preoxygenatie met CPAP Tijdens operatie PEEP Antagoneren spierverslappers Detubatie / verpleging in AT positie Postoperatief direct CPAP masker Snel mobiliseren

39 Lekkage anastomose Weinig symptomen Tachycardie en/of tachypneu vaak ENIGE symptoom Snel ingrijpen Re-laparoscopie / Laparotomie RX niet betrouwbaar! Prognose slecht bij late interventie

40 Waar lopen wij tegen aan op de IC Gewicht!! Mobiliseren Lijnen Intuberen Scan( gewicht) Maagsonde en retentie bepalen Reanimatie( boornaald)

41 Waar lopen wij tegen aan op de IC Antistolling: 0,6 ml Nadroparine Beademing : standaard instelling : Peep 10 cm Hg, TV: 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht CVVH: welke dosis 25 ml /kg/uur?, Ideaal lichaamsgewicht? Voeding

42 Sepsis ASPEN richtlijn 2016(grens BMI 30-50) A&I nummer 4,december 2016

43 Eiwittoevoegingen Ideaal lichaamsgewicht Bij vrouwen: BMI van 21 Bij mannen; BMI van 22,5 Enterale voeding Prosource( 15 gram eiwit, 60 kcal in 50 ml water) Parenterale voeding Vamin 18 ( 67 gram eiwit in 500 ml, 240 kcal) SMOF kabiven met extra aminozuren (2018)

44 Lange termijn complicaties Inwendige herniatie Naadulcera en naadstenose Galsteenlijden Refluxklachten voornamelijk bij de sleeve Boerlage et al,bariatrische chirurgie:hoe,wanneer,wat en bij wie? NTVG,21/7/2017

45 Inwendige hernia

46 Lange termijn complicaties Aanpassing van de behandeling van obesitas gerelateerde comorbiditeit bij snel gewichtsverlies (diabetes of hypertensie, etc.) Dumpingklachten Hypoglykemieën Vitaminetekort, eiwittekort of een tekort aan andere micronutriënten(ijzer, calcium, vitamine D en vitamine B12. ( soms ook van vitamine A,B1,B6,E en K, foliumzuur en mineralen) Elektrolytstoornissen Huidoverschot

47 Take home message Bariatrische behandeling blijkt zeer gunstige effecten te hebben op diabetes mellitus type 2 Operatieve ingrepen waarbij een groot stuk van de dunnedarm wordt kortgesloten hebben het sterkste effect op de glucosewaarden. Weinig symptomen bij lekkage Let op lange termijn complicaties (vitaminedeficiënties,dumpingklachten, herniatie)

48 Tijd voor vragen