Overgewicht: van een op de drie naar bijna de helj van alle volwassenen in 25 jaar. Overgewicht meer voor bij mannen dan bij vrouwen

Transcriptie

1 Bariatrische chirurgie en DM2 PC Oldenburg-Ligtenberg Juni 2018 Onderwerpen: Meest voorkomende opera>es in NL Verwijscriteria Complica>es Behandeling na chirurgie Rol huisarts follow-up tav controles, medica>e Volwassenen met overgewicht en obesitas, Overgewicht: van een op de drie naar bijna de helj van alle volwassenen in 25 jaar Overgewicht meer voor bij mannen dan bij vrouwen Obesitas meer bij vrouwen dan bij mannen 1

2 Gevolgen van overgewicht Onder andere: Type 2 diabetes mellitus LeverveNng Verminderde kwaliteit van leven Verhoogde mortaliteit RelaDe tussen obesitas en diabetes type 2 RR op diabetes mellitus type 2, aangepast voor leeftijd Mannen Vrouwen ,2 8,1 1,0 1,0 0 < > 35 < > 35 BMI RR = relatief risico Chan JM et al. 1994; Colditz G et al Effect van dieet en/of gedragstherapie Gewichtsverandering (kg) Streng dieet ( kcal) met gedragstherapie Matig dieet ( kcal) met gedragstherapie Streng dieet ( kcal) 20 Interventie Jaren na interventie WHO,

3 Geen effect op CV mortaliteit Look Ahead study Wing et al. N Eng J Med 2013;369, Bariatrische chirurgie, de oplossing? Restrictief Malabsorptief Bariatrische chirurgie Doel: langdurig verlagen van het lichaamsgewicht Criteria: BMI 40 kg/m 2 of BMI 35 kg/m 2 met erns>ge co-morbiditeit > 5 jaar morbide obesitas jaar Accepta>e van opera>esterje In verleden bewezen succesvol, maar >jdelijk gewichtsverlies Bereidheid levenswijze te veranderen (follow-up) Bij vrouwen bereidheid om 1 jr postopera>ef niet zwanger te worden Nederlandse Obesitas Kliniek Richtlijn NVVH Morbide Obesitas

4 Bariatrische chirurgie Afraden indien pa>ënten lijden aan: erns>ge psychische problemen, eetstoornissen verslaafd zijn aan alcohol of drugs, een behandelbare (endocriene) ziekte hebben die ten grondslag ligt aan het overgewicht, een ac>eve gastrointes>nale ziekte hebben of een ziekte die op korte termijn levensbedreigend is Bariatrische chirurgie RestricDef Laparoscopische maagband Sleeve gastrectomie MalabsorpDef Gastric bypass (Biliopancrea>sche omlegging) Gastric sleeve restric>eve ingreep, ook metabool effect indica>e onder andere bij superobesitas bij jongeren en bij vrouwen met kinderwens dikke darm duodenum 'nieuwe maag dunne darm deel van de maag verwijderd (grote curvatuur) 4

5 Gastric bypass grote ingreep in Nederland op dit moment meest gangbare ingreep effec>ef (EWL 60-70%) met name metabool effect, waardoor onder andere goede indica>e bij DM type 2 pylorus duodenum proximale deel van de maag buitengesloten deel van de maag korte (Roux) darmlis Ref: Ann Gastroenterol Surg. 2017;1:171-9 Waarom bariatrische chirurgie? Ma>ge resultaten conserva>eve/medicamenteuze therapie Persisterend gewichtsverlies Rela>ef veilige procedure Mortaliteit (<30 d) Laparoscopische gastric bypassopera>e 0,12%, na 1 jr 0,23% (sleeve 0.06%, 0,11%) Mortaliteit na 10 jaar: 50% (met name MI, kanker na correc>e voor leejijd, geslacht en risicofactoren) Ref Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357: Boerlage et al. Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie? NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1249 Waarom chirurgie: Persisterend gewichtsverlies na metabole chirurgie Obese pa>enten met gemiddelde leejijd 48 jr gemiddelde BMI 41 Gemiddelde percentage gewichtsverandering na 15 jaar blijj gehandhaafd Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:

6 Waarom chirurgie: daling mortaliteit Adjusted risk ra>o 0,7 Gecorrigeerd voor leejijd, geslacht en risicofactoren Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357: Waarom chirurgie: preven&e van type 2 diabetes Cumula>eve inciden>e van diabetes Geen interven>e Gastric bypass Carlsson et al. NEJM 2012;367(8), Wat is het effect van bariatrische chirurgie bij padenten met een niet goed gereguleerde type 2 diabetes? Méér mensen met obesitas en type 2 DM behaalden een goede glucoseregula>e 1 jaar na medicamenteuze therapie plus een gastric bypassopera>e dan na medicamenteuze therapie alleen Schauer et al, N Eng J Med 2012; 366:

7 Effecten van chirurgie (sleeve & GB) tov bestaande therapie Verandering in HbA1c HbA1c gaat omlaag Hoeveelheid medicijnen Hvh medicijnen gaat omlaag Verandering in nuchtere glucosewaarde Nuchtere glucosewaarde gaat omlaag Verandering in BMI BMI gaat omlaag Schauer et al, N Eng J Med 2012; 366: Percentage diabetes type 2 padenten waarvan diabetes in remissie of verbeterd is: Nuchtere glucosewaarde & na maaldjd minder hoog (BMI 30-35) C-pepDde na de maaldjd omhoog Cohen R et al. Diabetes Care 2012;35: Kwaliteit van leven Type 2 DM, n = 60 Conven>onele therapie vs bariatrie 5 jaar Gerandomiseerd, open label werd beter op alle items: o.a. fysiek, mentaal en emo>oneel func>oneren, pijn, vitaliteit Bariatric metabolic surgery versus conven>onal medical treatment in obese pa>ents with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Mingrone et al, Lancet 2015, vol 386, no 9997, p

8 Metabole effecten van bariatrische chirurgie Endocriene effecten: Ghreline neemt af GLP-1 en PPY nemen toe Energie balans: Eetlust en hongergevoel nemen af Verzadiging neemt toe Afgenomen eetlust, gewichtsverlies Verbeterde glucoseregulade Groot deel maag en begin dunnedarm Groot deel maag verwijderd: nutrienten gebypassed: verhoogde nutrientenkomen versneld in proximale darm afgije aan distale darm ComplicaDes korte termijn naadlekkage, perfora>e nabloeding (wond)infec>e trombo-embolie passagestoornissen misselijkheid POLSfrequenDe bloeddruk temperatuur ademhalingsfrequende Totale prevalen>e complica>es = 3% voor zowel sleeve als GB NHG standaard Obesitas 2010 Boerlage et al. Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie? NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1249 Gastric sleeve lange termijn complicades Zuurbranden Passageklachten Recidief gewichtstoename 8

9 Gastric bypass lange termijn complicades Naadulcera en stenose 1-5% Galstenen (8-15% in 1 e 2 jaar) Deficien>es vitaminen en mineralen Interne hernia>e 0-2% Dumping syndroom E Stenberg, Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a mul>centre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet 2016, vol 387, p Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systema>c review and meta-analysis. Surgery. 2007;142: Kolbe N, Carlin AM, Bakey S, Louwers L, Horst HM, Rubinfeld I. Assessing risk of cri>cal care complica>ons and mortality in the elec>ve bariatric surgery popula>on using a modi ed frailty index. Obes Surg. 2015;25: Dumping syndroom, therapeudsche mogelijkheden Uitleg, lage glucosewaarde Verwijzing naar die>st: dieetwijziging meestal afdoende Verwijzing naar gespecialiseerde internist Medica>e (2 e lijn) Welke rol kan de huisarts spelen? 9

10 Personalized treatment, rol huisarts Voorlich>ng: o.a. te verwachten gewichtsverlies, levenslange aanpassing leefpatroon, etc Is er co-morbiditeit aanwezig? Is het haalbaar? Mo>va>e alleen is niet genoeg, complian>e is ook nodig Psychosociale factoren (o.a. steunsysteem) Wens van pt tav bariatrische opera>e? Richtlijn: NHG standaard obesitas Werkafspraak obesitas (WDHMN) Richtlijn Morbide Obesitas NVVH 2011 Doel screening in ZH of NOK Mul>disciplinaire beoordeling of voor een verwezen pa>ënt een bariatrische ingreep geïndiceerd is, gelet op eetgewoontes, psychische condi>e en co-morbiditeit Rol internist Achterhalen soma>sche oorzaken voor overgewicht (bijv M.Cushing) en evt behandeling Beoordeling instelling diabetes mellitus en regula>e bloeddruk en zo nodig op>malisa>e Opsporing en zn behandeling van deficiën>es pre-opera>ef 10

11 Rol post-operadef Behandeladvies van deficiën>es (protocol) Controle van (pre-opera>ef insuline of GLP-1 RA spuitende) diabetes mellitus Controle van bloeddruk Behandelen dumping Begeleiding zwangerschap Medica>e (PPI, vitamines, aanpassen doseringen) Behandeladvies voor huisarts Tekorten na bariatrische chirurgie vitamine D / calcium vitamine B12 ferri>ne foliumzuur (zink, vit A, B1, B6, selenium) Aanbevolen medicade postoperadef Mul>vitaminen (WLS forte van Fit For Me) 1 dd 1, levenslang Calcichew/D3 500mg/400IE 2 3 dd 1, levenslang PPI 40mg 1dd1, gedurende 6 maanden Tromboseprofylaxe peri- en postopera>ef 11

12 Vervolg medicade vermijden van NSAIDs en bisfosfonaten mogelijk verminderde opname van: - orale an>concep>e - an>bio>ca - psychofarmaca - slow release preparaten Wie doet de follow-up? Landelijke afspraak (ZH, NOK e.a.): 5 jaar lang controle gewicht, bloedonderzoek, nagaan therapietrouw* Daarna terugverwijzing naar eerstelijn met persoonlijke afsluitende brief (waarin oa gewichtsverloop) met adviezen en instruc>es Igv veel co-morbiditeit vervolg in tweedelijn *Kwaliteitseis NVVH Boerlage et al. Bariatrische chirurgie: hoe, wanneer, wat en bij wie? NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1249 Natraject rol huisarts Jaarlijks lab onderzoek en zn aanpassen supple>e Diabetescontrole, bloeddruk en lipiden als voorheen, evt aanpassen medica>e Gewichtsbeloop en eetgedrag, cave terugval Psychische gesteldheid Cave verslaving (oa alcohol) 12

13 Wat als de diabetes terugkomt? Volg het NHG programma, start met mexormine etc Conclusie Bariatrische chirurgie bij obesitas (BMI > 35) is succesvol gebleken, mn bij diabetespa>ënten Een goede screening en indica>estelling vooraf is van essen>eel belang De 10-jaarsmortaliteit halveert en bij een meerderheid van de pa>enten nemen diabetes mellitus type 2 e.a. comorbiditeit af Het mechanisme is vnl gebaseerd op hormonale veranderingen Personalized treatment is mogelijk Vragen? 13