ZORGPRESTATIE NAZORG BIJ BARIATRISCHE CHIRURGIE versie

Transcriptie

1 ZORGPRESTATIE NAZORG BIJ BARIATRISCHE CHIRURGIE versie Bariatrische chirurgie: Zie werkafspraak Bariatrische chirurgie MCC Leeuwarden (bijlage 1)!! Controles na operatie: Chirurg: medische controle 4-6 weken post operatief Huisarts (of behandelaar DM): controle bloedsuikers Start na-traject: Na circa 8 weken! Nazorg bariatrische chirurgie 1 e 2 jaar (CON): 1 e 2 jaar nazorg door chirurg/vs Bloedonderzoek bariatrisch pakket (>4-6 mnd 1 e jaar 2x, 2 e jaar 1x) Groepsbijeenkomsten (CON): Diëtiste, fysiotherapeut, psycholoog 8 sessies à 3 uur Gedurende 1,5 jaar Nazorg bariatrische chirurgie 2-5 jaar (1,5-lijns centrum): Nazorg door VS, huisarts verantwoordelijk Bloedonderzoek Bariatrisch pakket (1x per jaar) Jaarcontrole Behandeling van gevonden afwijkingen Zo nodig verwijzen naar diëtiste of POH GGZ Zo nodig overleg met CON Nazorg bariatrische chirurgie >5 jaar (huisartsenpraktijk): Nazorg door huisarts Bloedonderzoek Bariatrisch pakket (1x per jaar) Jaarcontrole Behandeling van gevonden afwijkingen Zo nodig verwijzen naar diëtiste of POH GGZ Zo nodig overleg met CON 1

2 Doel zorgprestatie De controles in de nazorg bij bariatrische chirurgie worden vanaf twee jaar tot vijf jaar na de operatie gedaan door een verpleegkundig specialist in een anderhalvelijns centrum, waarbij de eigen huisarts de eindverantwoordelijkheid heeft. Minimaal 80% van de controles wordt na 2 jaar overgenomen door de verpleegkundig specialist in het anderhalvelijns centrum. Het overige deel blijft, in verband met complexe problematiek, onder controle van de tweede lijn. Follow-up in de huisartsenpraktijk vanaf 5 jaar na de ingreep, voorkomt complicaties (met name deficiënties). Achtergrondinformatie Bij een BMI > 30 kg/m² spreekt men van obesitas. In Nederland lijdt ruim 10% van de bevolking aan ernstig overgewicht. Obesitas is een risicofactor voor onder meer diabetes, hart- en vaatziekten en artrose. Bij mensen met extreem overgewicht is vaak extra hulp bij het afvallen nodig: inschakelen diëtist, fysiotherapie, psycholoog, soms in combinatie met een operatieve ingreep. Verwijscriteria voor een operatieve ingreep staan in onderstaande figuur. Criteria voor verwijzing naar Centrum voor Obesitas Nederland (CON), waaronder de bariatrisch chirurg valt: leeftijd jaar, BMI 40 óf BMI > 35 en bijkomende factoren (zoals diabetes, hart- en vaatziekten, gewrichtsproblemen); Het overgewicht bestaat langer dan 5 jaar. Veel patiënten met overgewicht hebben een patroon van afvallen aankomen. Een BMI > is dan ook reden voor verwijzing; Er is de laatste 5 jaar een professionele afvalmethode gevolgd, b.v. met behulp van een diëtist. Omdat veel patiënten soms jaren niet bij een diëtist zijn geweest doet de huisarts er verstandig aan vóór de verwijzing een diëtist in te schakelen; Er is geen ziekte die de obesitas veroorzaakt; Psychische stabiliteit; Bereidheid eet- en beweegpatroon te veranderen. Traject na aanmelding Op de polikliniek wordt middels een geprotocolleerde intake door een verpleegkundige gekeken of de patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische ingreep of voor een andere behandeling. Indien nodig wordt de patiënt verwezen naar diëtist of psycholoog. Vervolgens wordt er tijdens de verplichte voorlichtingsbijeenkomst uitleg gegeven over de verschillende soorten operaties en het leven na de operatie. Gegevens van eerdere behandelingen door bijvoorbeeld een longarts of een cardioloog worden opgevraagd en er vindt een screening plaats door internist, psycholoog en diëtiste. De bevindingen worden besproken in een multidisciplinair team, waarna er een advies volgt aan de chirurg. In geval van een operatie volgt nader onderzoek door chirurg en anesthesist. De indicaties voor operatie zijn gebaseerd op de IFSO-criteria (zie bijlage 2). Operatie Er zijn verschillende ingrepen, uitgevoerd met minimaal invasieve chirurgie: Gastric bypass Er wordt een klein maagreservoir gemaakt (pouch) en de dunne darm wordt verbonden met de nieuwe pouch (maag en duodenum worden gebypassed ). Het einde van het duodenum wordt opnieuw verbonden met de dunne darm. De voedsel stroom en verteringssappen (gal/alvleesklier) worden eerst 2

3 van elkaar gescheiden en komen na ruim een meter (afhankelijk van de hoogte van de BMI) weer bij elkaar. Er is geen kans op reflux, Gastric sleeve Een groot deel van de maag wordt verwijderd. De pylorus blijft intact; Mini gastric bypass Er wordt een wat langere en nauwere pouch gemaakt, hieraan wordt de darm verbonden. Er wordt maar één darm verbinding gemaakt De verteringssappen (gal/alvleesklier) komen langs de pouch en er bestaat een kans op reflux. Na de operatie Vier tot zes weken na de ingreep wordt de patiënt voor het eerst gecontroleerd door de chirurg die de patiënt geopereerd heeft. Ongeveer twee maanden na de operatie start het na-traject. Daarnaast zijn er jaarlijkse controles bij de chirurg of verpleegkundig specialist/pa. Het na-traject bestaat uit: Bijeenkomsten in groepsverband begeleid door een team van het CON. Dit team bestaat uit een diëtiste, fysiotherapeut en psycholoog in aanwezigheid van een poli-assistente en een verpleegkundige. Er zijn acht sessies van drie uur in de eerste anderhalf jaar na de operatie, Periodiek bloedonderzoek (uitsluiten deficiënties) en controle fysieke en psychische gesteldheid: - De eerste twee jaar na de ingreep door de bariatrisch chirurg/verpleegkundig specialist. - Van twee tot vijf jaar na de ingreep jaarlijks (en zo nodig vaker) door de verpleegkundig specialist gedetacheerd vanuit het CON. De huisarts is hierbij eindverantwoordelijk. - Vanaf vijf jaar na de ingreep jaarlijks door de huisarts. Epidemiologie In 2015 zijn er in Friesland 620 patiënten behandeld middels bariatrische chirurgie. Dit zijn ongeveer twee patiënten per normpraktijk. Er is een duidelijke stijgende trend zichtbaar in het aantal ingrepen. In 2020 verwacht het CON ca patiënten uit Friesland te opereren. Al deze patiënten blijven onder controle; het grootste deel (80-90%) kan na twee jaar gecontroleerd worden door een verpleegkundig specialist in een anderhalvelijns centrum. Na vijf jaar kan deze groep verder gecontroleerd worden door de huisarts. In tabel 1 staat een schatting van het aantal nieuw te controleren patiënten in de anderhalve lijn voor de komende jaren. In 2015 zijn er patiënten voor hun jaarlijkse controle door het CON gezien. Hiervan zou ook een groot deel voor controle in een anderhalvelijns centrum in aanmerking komen. 3

4 Controle Jaar 33% van aantal OK s van 2 jaar eerder Minus 10% Aantal patiënt voor controle in 1½ lijn 2017 (2015) 33%.620= (2016) 33%.680 = = (2017) 33%.780= = (2018) 33%.880= = (2019) 33%.980= = (2020) 33%.1000= = (2021) 33%.1000= = (2022) 33%.1000= = en verder (2023) =1159 Tabel 1: Schatting aantal nieuw te controleren patiënten in de anderhalvelijns setting de aankomende jaren Het percentage patiënten dat onder controle staat na bariatrische chirurgie, daalt van 91-98% na 1 jaar tot 26 28% na 5 jaar. Het is de bedoeling de compliance voor de nacontroles te verbeteren door deze nazorg dichter bij huis te organiseren en op die manier ernstige complicaties zoals deficiënties te voorkomen. Indicaties De meeste patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, kunnen na twee jaar gecontroleerd worden door de verpleegkundig specialist in het anderhalvelijns centrum, Indien er geen complicaties zijn, kan de eigen huisarts vijf jaar na de ingreep de controles overnemen; Circa 10% van de patiënten die geopereerd zijn, blijven onder begeleiding van de tweede lijn. Dit zijn patiënten met complexe problemen (zie hier onder). Contra-indicaties Patiënten met complexe problematiek, zoals bijvoorbeeld pijnklachten, ondervoeding of deficiënties, blijven onder begeleiding van het CON. Protocol nacontrole Bij de jaarlijkse controles wordt er aandacht beschonken aan het fysieke en psychische welbevinden van de patiënt. Daarnaast worden er lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek verricht. Het laboratoriumonderzoek wordt aangevraagd via de eigen huisarts. Op deze manier wordt de huisarts betrokken bij de controles in het anderhalvelijns centrum. Bovendien heeft de huisarts op die manier de uitslagen van eerdere jaren als vergelijking in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) op het moment dat de controles na vijf jaar over worden genomen. Hieronder volgt een overzicht van de diagnostiek. 4

5 Diagnostiek Fysiek en psychisch welbevinden (in eerste 5 jaar geobjectiveerd middels gevalideerde vragenlijsten), Jaarlijkse controle van gewicht, BMI en bloeddruk; Jaarlijks bloedonderzoek Bariatrisch pakket : - Glucose (bij diabetes mellitus het HbA1c) - Nierfunctietesten: Na, K, kreatinine, egfr - Leverfunctie: ALAT achterwege laten - Vitaminen: vit. B1, B6, B12, D, én foliumzuur - Bloed algemeen: Hb, ferritine, calcium, albumine, magnesium, zink. NB Al is het Hb goed, dan kan er bij deze populatie toch een te laag ijzer zijn, vandaar de ferritine bepaling. Beleid Bij psychische klachten kan de patient begeleid worden door de POH GGZ van de eigen huisarts. Indien nodig wordt verwezen naar maatschappelijk werk of eerstelijnspsycholoog, Bij problemen met het gewicht kan worden verwezen naar een diëtiste met kennis van bariatrische chirurgie. Een gespecificeerde lijst met diëtisten kunt u vinden via de website van MCC Leeuwarden onder De bloeddruk wordt behandeld conform de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement. Eventuele deficiënties (bijv. ijzergebrek) worden behandeld met de geadviseerde voedingspreparaten (zie hiervoor ook de lijst met voedingspreparaten via de website). De patiënten krijgen preoperatief vaak al vitaminepreparaten. Als patiënten de gegeven adviezen goed opvolgen, ontstaan er geen problemen zoals voedingsdeficiënties. Een hypocalciëmie ontstaat pas als er nog cm darm over is en dit wordt eigenlijk nooit gedaan. Een dergelijke patiënt vraagt een heel goede begeleiding. Ontsporing ontstaat pas als er geen contact en controle is. Bij patiënten die bekend zijn/waren met Diabetes Mellitus dienen de bloedsuikers goed in de gaten te worden gehouden; Er is aandacht voor medicatie; indien relevant voor anticonceptie. De werkzaamheid van orale anticonceptie is niet met zekerheid te stellen na operatie met malabsorptieve component (Gastric bypass, Scopinaro). Bij de prikpil kunnen door het gewichtsverlies de hormoonspiegels mogelijk veranderen (optie: overschakelen naar spiraaltje). 5

6 Overleg 2 5 jaar Bij problemen in de periode van twee tot vijf jaar na de ingreep, overlegt de verpleegkundig specialist met de eigen huisarts van de patiënt. Indien nodig vindt er overleg plaats met een specialist van het CON en eventueel wordt er terug verwezen naar het CON via Zorgdomein, > 5 jaar Bij klachten na vijf jaar vindt er in eerste instantie ook overleg plaats tussen eigen huisarts en verpleegkundig specialist in het anderhalvelijns centrum. Indien huisarts en verpleegkundig specialist er samen niet uitkomen, volgt er overleg tussen huisarts en specialist van het CON. Rapportage De verpleegkundig specialist rapporteert de objectieve data binnen het systeem van het CON (DICA/DATO), mede in verband met de vereiste verantwoording vanuit CON naar Zorgverzekeraars Nederland. De eigen huisarts ontvangt elektronisch een korte samenvatting van de bevindingen via het nog te ontwikkelen informatiesysteem. De verpleegkundig specialist blijft op de hoogte van de laatste medische gegevens via het nog te ontwikkelen informatiesysteem. Verwijzing/terugverwijzing Verwijzing naar collega huisarts De praktijk die vijf jaar na chirurgie de controle niet kan of wil overnemen van de verpleegkundig specialist in het anderhalvelijns centrum, verwijst patiënten voor controles naar een praktijk die deze controles wel doet, bij voorkeur binnen de eigen hagro, Verwijzing naar diëtiste Indien er problemen zijn rond voeding of gewicht, kan de huisarts verwijzen naar een diëtiste met kennis van nazorg bij bariatrische chirurgie (zie bijlage 3 Lijst met in bariatrische chirurgie geschoolde diëtisten); Verwijzing naar POH GGZ Bij psychische problemen die te maken hebben met gevolgen van obesitas en/of voortkomend vanuit de behandeling middels bariatrische chirurgie, kan worden verwezen voor psychische ondersteuning/ begeleiding; Bij zwangerschap na bariatrische chirurgie wordt de samenwerkingsafspraak Verloskunde (onderdeel zwangerschap na bariatrische chirurgie) van het MCC Leeuwarden gevolgd. Hierin staat bij welke ingrepen er een indicatie is voor begeleiding van de zwangerschap in de tweede lijn. Gynaecologen en verloskundigen zijn op de hoogte van deze werkafspraak; Terugverwijzing naar CON Bij complexere problematiek vindt in eerste instantie overleg plaats met de verpleegkundig specialist in het anderhalvelijns centrum. Zo nodig vindt er telefonisch overleg plaats met het bariatrisch centrum. Indien de specialist adviseert terug te verwijzen, wordt een verwijzing gemaakt via Zorgdomein. Voorwaarden voor implementatie De huisartsenpraktijk is inhoudelijk op de hoogte van de Werkafspraak Bariatrische chirurgie van MCC Leeuwarden ( Indien een praktijk zelf de controles niet kan/wil uitvoeren, verwijst deze de patiënten naar een huisarts die dit wel doet (bij voorkeur binnen de eigen hagro); 6

7 Er is een goede werkafspraak Bariatrische chirurgie. De huisarts is bekend met de verwijscriteria die gelden voor patiënten met obesitas. De huisarts heeft globaal kennis van de chirurgische behandelingen en weet wat de aandachtspunten zijn bij nacontroles; De tweede lijn verwijst na twee jaar voor verdere controles terug naar het anderhalvelijns centrum. Na vijf jaar worden patiënten terug verwezen naar de huisarts. De patiënten die momenteel nog onder controle staan bij de specialist, maar langer dan twee jaar geleden zijn geopereerd, worden bij de eerstvolgende controle terugverwezen naar het anderhalvelijns centrum. In de laatste brief van de specialist wordt beschreven wat er minimaal gecontroleerd dient te worden bij de jaarlijkse controles. Tevens wordt voor meer informatie verwezen naar de Werkafspraak Bariatrische chirurgie van MCC Leeuwarden; Er is een folder waarin staat dat de verpleegkundig specialist de controles na twee jaar overneemt, onder verantwoordelijkheid van de huisarts, en dat de huisarts de jaarlijkse controles na vijf jaar overneemt. Hierin staat beschreven dat de patiënt hiertoe zelf een afspraak bij de eigen huisarts maakt; Patiënten die vallen onder nacontrole na bariatrische chirurgie worden niet geïncludeerd in de ketenzorg CVRM om dubbele financiering te voorkomen. Patiënten mogen wel geïncludeerd zijn in de keten Diabetes Mellitus; De patiënt krijgt een oproep voor de jaarlijkse controle. In de eerste vijf jaar worden deze oproepen verstuurd vanuit het CON resp. het anderhalvelijns centrum. Na vijf jaar wordt deze verantwoordelijkheid over gedragen aan de patiënt. Het is aan de patiënt om samen met de eigen huisarts te borgen dat er daarna in ieder geval jaarlijks bloedonderzoek wordt verricht; Diëtisten krijgen een nascholing aangeboden over nazorg na bariatrische chirurgie. Er bestaat een lijst met namen van diëtisten die de nascholing hebben gevolgd en waar naar verwezen kan worden bij problemen rondom gewicht en/of voeding. Deze lijst is te vinden via de website van MCC Leeuwarden; HAL Friesland heeft aan het formulier laboratoriumaanvragen Bariatrisch pakket toegevoegd; De verpleegkundig specialist heeft toegang tot het programma van het CON (DICA/DATO); De verpleegkundig specialist heeft toegang tot het actuele medicatie-overzicht en de hoofddiagnosen bekend bij de huisarts; De verpleegkundig specialist kan de rapportage via Gerrit naar de huisarts versturen; Financiering: nader in te vullen (na vijf jaar betaling op consultbasis, zoals eerder met nazorg CVA, + beloning volume afspraken). 7

8 Evaluatiecriteria 80% van de controles na bariatrische chirurgie na twee jaar wordt in het anderhalvelijns centrum of door de huisarts gedaan. Toelichting: - Het aantal door CON verrichte nacontroles bij patiënten langer dan twee jaar na de operatie gedeeld door het totaal aantal nacontroles geeft een beeld van de substitutiegraad, - Toename van percentage controles wordt gezien als een teken van betere follow-up. Er wordt naar gestreefd om na vijf jaar nog 33% van het totaal aantal geopereerde patiënten onder controle te hebben (verbetering van circa 10% ten opzichte van de huidige situatie). Richtlijnen en bronnen Er zijn geen richtlijnen geraadpleegd. Er bestaat geen NHG-standaard en er is geen CBO richtlijn betreffende nazorg na bariatrische chirurgie. Wel is gebruik gemaakt van de MCC Werkafspraak Bariatrische chirurgie en de IFSO-criteria (zie onderstaande bijlagen). Bijlagen Bijlage 1: Werkafspraak Bariatrische chirurgie MCC Leeuwarden Bijlage 2: IFSO-criteria Bijlage 3: Lijst met in bariatrische chirurgie geschoolde diëtisten Samenstelling initiatiefgroep dhr. J.G. Woudstra, huisarts dhr. E. Totte, chirurg mevr. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden dhr. S.F. Heeres, regiodokter mevr. E. Nieuwland, projectleider substitutie Samenstelling werkgroep mevr. M. Emous, chirurg mevr. A. Koldijk, unithoofd CON mevr. S. Feenstra, specialistisch verpleegkundige mevr. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden dhr. S.F. Heeres, regiodokter dhr. E. P. Brameijer, regioadviseur ROS Friesland BIJLAGE 1 Werkafspraak Bariatrische chirurgie MCC Leeuwarden (zie 8

9 BIJLAGE 2 IFSO-criteria (indicatie voor bariatrische chirurgie): Leeftijd: tussen de 18 en 65 jaar. 5 jaar bewezen (morbide) obesitas door de huisarts of andere specialist. BMI >40 of met comorbiditeit 1. Het BMI criterium mag de huidige BMI zijn of een gedocumenteerde eerdere BMI van deze omvang. Gewichtsverlies als gevolg van intensieve behandeling voorafgaand aan chirurgie (bij patiënten die een gewicht bereiken onder de minimale BMI indicatie voor chirurgie) is geen contra-indicatie voor geplande bariatrische chirurgie. Last resort diëtiek, laatste vijf jaar minimaal vier maanden onder diëtistische begeleiding zijn geweest. Geen actuele eetstoornis. Geen psychische contra-indicaties (verslavingsproblematiek, actieve depressie). Wanneer een patiënt in het verleden is behandeld voor een kwaadaardig tumor dient een patiënt vijf jaar genezen zijn verklaart door een specialist. Er mag geen sprake zijn van een zwangerschap of wens op korte termijn. Patiënt dient leerbaar te zijn, er moet een gedragsverandering haalbaar zijn. Daarnaast dient patiënt bereid te zijn aan levenslange follow-up. 1 Onder comorbiditeit wordt verstaan: Diabetes mellitus, Hypertensie; Hart en vaatziekten; Ernstig invaliderende gewrichtsklachten (bevestigd door reumatoloog of orthopeed, of hierdoor in WAO beland of gewricht vervangende therapie nodig of dusdanig geïnvalideerd waardoor sporten niet mogelijk is); Aangetoonde OSAS of CPAP-masker. 9