Effect op metabole pathologie

Transcriptie

1 Chirurgische behandeling van type 2 Diabetes Zeker Weten JW Greve Atrium Medisch Centrum Parkstad CASUS Patient 64 jaar leeftijd op grens indicatie OK BMI? Maar waarschijnlijk binnen norm Motivatie patient evident probleem DM nu tijdelijk goed effect medicamenteuze behandeling maar voor hoelang Kosten effectiviteit?? Feitelijk al te lang gewacht voor operatieve optie Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who Had Diagnosed Diabetes Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) No Data <14.0% % % % >26.0% Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes Diabetes A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention No Data <4.5% % % % >9.0% CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Dixon, J.B., P. Zimmet, K.G. Alberti and F. Rubino Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabetic medicine : (6): p Aanbevelingen 3.1 Diabetes management Bariatrische chirurgie is een valide behandel optie voor patienten met type 2 DM en Obesitas (BMI 35) die de gewenste doelen niet halen met medische therapie, vooral patienten met meerdere obesitas gerelateerde co-morbiditeiten. Onder bepaalde omstandigheden zijn ook patienten met een BMI kandidaat voor een operatie Ieder gezondheidszorg systeem zal bepalen of bariatrische chirurgie economisch verantwoord is De operatie moet worden beschouwd als aanvulling op de medicamenteuze therapie om micro en macrovasculaire risico s te verminderen Patienten moeten worden geselecteerd door een ervaren multi disciplinair team. 1

2 Morbide Obesitas (Adipositas?) Operatieve Behandeling Zonder twijfel beste hulpmiddel om significant en blijvend gewichtsverlies te realiseren BAND BYPASS BPD RESULTATEN: GEWICHTSVERLIES Operatie % EWL (95% CI): Lap- Band 47.5% ( ) Gastric Bypass 61.6% ( ) VBG (Mason) 68.2% ( ) Biliopancreatische Diversie/ Duodenal Switch 70.1% ( ) Allen p < Buchwald, JAMA, 2004:292: Effect op metabole pathologie Wie had dat nu gedacht, een operatie blijkt de meest Effectieve Genezen Genezen of verbetert Behandeling DM 76,8% 86% voor ouderdoms suiker te zijn Lange termijn resultaten Bariatrische Chirurgie Hypertensie 61,7% 78,5% OSAS Buchwald 83,6% JAMA 85,7% 2004 Diabetes Surgery Summit Rome (March 2007) Pories, Ann Surg 1995;3: Hyperlipidemie >70% RESULTATEN: Complicaties Operatie Overlijdensrisico Lap- Band <0,1% Gastric Bypass 0,3 % Biliopancreatische Diversie Duodenal Switch 1-1,5% Buchwald, JAMA, 2004:292: Sterfte cijfers operaties in ziekenhuizen in de V.S. SOS study, Sjöstrom, N Engl J Med, 2007 Percentage gewichtsverandering (15 jaar) Number of Hospitals performing operation National Average Mortality rate( %) ] Average Hospital caseloads Median Aorta Aneuris ma CABG Cranioto mie Esophag Resectie Heup Vervangi ng Pancre as Ped. Heart Surgery [i] Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality as an indicator of hospital quality. JAMA 2004,292, SRC: Bariatric Surgery Mortality 0.3% (55,567 patients) 106 Hospitals reporting Average Case Load: 312 cases/year 2

3 SOS study, Sjostrom, N Engl J Med, 2007 Niet gecorrigeerde Cumulatieve mortaliteit Ingrepen DM 50-70% % Mingrone, patiënt selectie N Engl J Med 2012;366: BMI > 35 DM > 5 jaar HbA1c > 7% N = 60 Medisch RYGB BPD Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes Mingrone N Engl J Med 2012;366: Complete Remissie DM na 2 jaar: Medisch 0% RYGB 75% BPD 95% Bariatric surgery vs Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366: N=150 Gerandomiseerd (non blinded) Slecht te regelen DM in Obese patiënten (BMI 27-43) Behandel Opties Intensieve medische therapie Sleeve resectie van de maag RY Gastric Bypass 1 jaar follow up (studie follow up 5 jaar) Bariatric surgery vs Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366: Effect op HbA1C en nuchtere bloedsuikers 3

4 Dixon, JAMA, ;3: Bariatric surgery vs Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Schauer, N Engl J Med 2012;366: Effect op Medicatie gebruik en BMI Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for the Control of Type 2Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21): N = 120 BMI 30-39,9 kg/m 2 HbA1c > 8% Intensieve Leefstijl interventie en Medicatie ± Operatie Doel: HbA1c < 7% LDL Cholesterol < 100mg/dl Syst. RR < 130 mm Hg Follow 1 jaar The Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial (BMI 30-39,9) Sayeed Ikramuddin et al, JAMA. 2013;309(21): Doel gehaald na 1 jaar 28/60 operatie groep 11/60 lifestyle-medical group Nadelen Chirurgie Geneest onderliggende ziekte niet (HULPMIDDEL) Complicaties Mortaliteit Bijwerkingen Dumping Malnutritie Eetbeperking Aanpassen leef gewoonte Irreversiebel? Noodzaak voor levenslange follow up Aanpasbare Silicone MaagBand Zeer veilig Lap-Band Swedish Band Heliogast Quick Close Etc. Aanpasbare maagband vergeleken met standaard behandeling voor Type 2 Diabetes (BMI 30-35) A randomized controlled trial Follow up 2 Jaar Complete Remissie DM Conservatief: 13% Lapband: 73% Pouch 15 cc 4

5 Lange termijn Lapband / RYGB / BPD Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes OBrien Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) Kosten effectiviteit National health system Canada Lange termijn effect op DM = Gewicht! Sampalis, Obes Surg, 2004; 14: Wat is optimale timing operatie? Hogere BMI, meer co-morbiditeit hoger operatie risico Hogere leeftijd lagere overlevings winst Langere duur DM (> 10 jaar, langdurig insuline) lagere kans volledige remissie Nieuwe technieken Gastric Sleeve resection Gastric Plication Gastric Pacing Duodenal Exclusion Endoscopic Devices Valentx Endobarrier GI Liner Teris EndoBarrier Liner EndoBarrier Inbreng procedure 5

6 Een Jaar Diabetes Studie Study Design Niet-gerandomiseerd, single arm Single Center University of Sao Paulo (Sao Paulo, Brazil) Duur- 52 weken Inclusie 22 patiënten BMI=30-65 HbA1c=6-11.5% 1 week vloeibaar dieet daarna volgens standaard kliniek Een Jaar Diabetes Studie Verbetering HbA1c 1 Year EndoBarrier Data Therapie Baseline resulteerd HbA1c = 8.9% in 87% van de Patienten In een Target HbA1c niveau (< 7%) in 9 maanden 8.9% Mean Implant duration for all 22 subjects 6.6% N=13 12 Maanden Diabetes Studie Stabiel HbA1c na verwijderend, n=9 Conclusies 8.8 EndoBarrier Explant Probleem groeit ongekend snel Operatie DM en Morbide Obesitas = consensus (BMI>35) Operatie Type 2 DM BMI<35 = OPTIE Conclusies Bariatrische chirurgie = Metabole chirurgie Goede resultaten Centers of Excellence Minder invasieve technieken? Het moet als onethisch worden beschouwd indien een morbide obese patiënt met DM niet als optie voor behandeling een operatie aangeboden krijgt! Bariatrische chirurgie geneest metabole problemen De Huidige Casus Is Niet Geschikt! 6

7 TEE SMRm/p Extra dia s Is chirurgie niet een beetje treurig Leefstijl alsmaar slechter en als iemand dan echt te dik wordt dan opereren we maar! Effect op DM = verminderde vet massa Wei-Jei Lee et al. Obes Surg 2008;18: Improvement of insulin resistance after obesity surgery: A comparison of gastric banding and bypass procedures. RYGB n=544 SAGB n=116 IR: Homeostasis Model Assessment Index (HI) RYGB meer en sneller gewichtsverlies HI vergelijkbaar tussen de groepen bij vergelijkbaar gewichtsverlies Effect op DM = verminderde vet massa Cardiovascular Diabetology 2009; 8:37 Biliopancreatic diversion and laparoscopic gastric banding in morbid obesity: their long-term effects on metabolic syndrome and cardiovascular parameters Pontiroli, Scopinaro, et all BPD sterkere daling BMI GEEN verschil in DM, hypertensie and metabool syndroom na 65 maanden follow up! Cardiovascular risico profiel beter na BPD Set Point Theorie Sleeping Metabolic Rate m/p Experimentele Obesitas 1,1 * * * * 1 0,9 Geforceerd afvallen FFM Rosenbaum, Hirsch N Engl J Med 1997;337: , >36 Maanden na de Operatie Van Gemert Int J Obes1998;22:

8 Diabetes zonder overgewicht Chirurgie?? DM ziekte van de tractus digestivus? Experimenteel onderzoek Klinische trials Lange termijn Lapband / RYGB / BPD Bariatric surgery: Mechanisms, indications and outcomes O'Brien Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) GLP-1 secreted upon the ingestion of food 1. -cell: Enhances glucosedependent insulin secretion in the pancreas 1 5.Brain: Promotes satiety and reduces appetite 4,5 3.Liver: reduces hepatic glucose output 2 4.Stomach: slows the rate of gastric emptying 3 8