TITEL. Bariatrische chirurgie. en zaken die daar bij komen kijken. M.D.P. Luyer chirurg

Transcriptie

1 TITEL Bariatrische chirurgie en zaken die daar bij komen kijken M.D.P. Luyer chirurg

2 Obesitas: omvang probleem

3 Morbide Obesitas =Ziekelijk Overgewicht BMI = kg/m 2 : normaal overgewicht >30 Obesitas matig ernstig >40 zeer ernstig

4 Incidentie Volwassenen NL - Overgewicht (BMI>25) 47% - Obesitas (BMI>30) 12% - Morbide obesitas (BMI>40) 1,5% Kinderen NL - Overgewicht (BMI>25) 14% - Obesitas (BMI>30) 2,0%

5 Obesitas: omvang probleem BMI>35 in aanmerking komend voor bariatrische chirurgie 2007: : Geopereerd 2000: : : : : : 10000

6 Zorgkosten Obesitas: Kosten Directe kosten 505 miljoen Indirecte kosten 2 miljard Schuit AJ. Wat zijn de kosten? In Nationaal Kompas Volksgezondheid 2004 Bij BMI>40 kosten medische zorg 3x zo hoog als bij normaal gewicht CZ 2011

7 Groei bariatrische procedures Bariatrisch Centrum Eindhoven

8 Risico s Morbide Obesitas Hoge Bloeddruk DM2 Hart- en Vaatziekten Gewrichtsklachten Leververvetting Galstenen Slaap-apneu Onvruchtbaarheid ( ) Psychische problemen Kanker etc

9 Wanneer operatie? BMI > 40 kg/m2 of BMI met relevante comorbiditeit zoals aangetoonde DM2 hypertensie ondanks adequate behandeling aangetoonde OSAS ernstig invaliderende gewrichtklachten Leeftijd jaar Morbide obesitas moet langer dan 5 jaar bestaan en er moeten serieuze, begeleide afvalpogingen ondernomen zijn gedurende minstens 1 (1/2) jaar..

10 Operatietechtechnieken

11 Operatietechtechnieken LapBand Sleeve Gastric Bypass

12 LapBand Braken Reflux Voedselintolerantie (mn groente tgv te strakke band) Necrose Slippage Falen Maagband

13 Sleeve gastrectomie Reflux Obstipatie Passagestoornis Falen Dumping Gastric sleeve Deficiënties Choledocholithiasis

14 Gastric bypass Dumping Obstipatie Verslechterde opname medicatie Deficiënties Inwendige herniatie Falen Choledocholithiasis Gastric bypass

15 Risico s Bariatrische Operatie Overlijden 0,1-1,1% Complicaties tot 10-12% Lekkage Bloeding Trombose/Longembolie Onvoldoende afvallen

16 Risico s Bariatrische Operatie OS-MRS BMI > 50 Man Hoge bloeddruk Trombose/longembolie/OSAS Leeftijd >45 jaar Mortaliteit: 0-1 0,2% (0,31%) 2-3 1,1% (1,9%) 4-5 2,4% (7,56%) demaria 2007

17 Swedisch Obese Subjects 16 Kg 22 Kg 32 Kg Sjöström L. Follow-up. NEJM

18 Resultaat op excess weight loss Operatie-effect (30%) Zelf (70%)!!!!!!

19 ZELF = 70% Dieet, multivitamine, Calcium Beweging 3-4 dagen/ week zeker 1 uur intensief Lifestyle change, lifetime long

20 Effect Bariatrische Chirurgie Mortaliteit OR 0,7 Sjöström L. Follow-up. NEJM DM2 weg 78%, minder 87% HT weg 46%, minder 65% Buchwald H Meta-analyse. Am J Med. 2009

21 Mortaliteit <30 dagen 0% > 30 dagen 0,1% Naadlekkage 2,4 4% Lap chol mortaliteit < 30 dagen 0,1-2,0% Bloeding 0,6-4% significante nabloeding Tachycardie / melena / Hb daling 21

22 Casus I Hr K, 40 jaar, GBP 2012, inmiddels gewicht nu 76 kg (was 120 kg) Sinds 4 weken intermitterende aanvallen krampende buikpijn, tussendoor klachtenvrij. Lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. 22

23 Casus Lab: gb Echo abdomen: slanke galblaas, geen stenen 23

24 Casus I X-BOZ: opvallend veel darmen linksboven in de buik CT-abdomen: Whirl Sign

25 Casus I Diagnose: inwendige herniatie

26 Casus II Dhr O, 44 jaar VG: oa hypertensie, DMII (dieet), depressie, okt 2012 gastric bypass (148,5 kg) Med: lisinopril/hydrochloorthiazide 20/12,5mg 26

27 Casus II December 2012: duizeligheid, -> 20 kg afgevallen Waar denkt u aan? 27

28 Casus II Lichamelijk onderzoek: Tensie 98/70, verder ga Conclusie: hypotensie Beleid: stop lisinopril Januari 2013: duizeligheid RR 120/80 Waar denk je nu aan? 28

29 Casus II Februari 2013: flauwvallen/syncope Maart 2013: flauwvallen- advies obestitaskliniek suggereert probleem evenwichtsorgaan-> verwijzing KNO CZE, gda Juni 2013: POH, op eigen verzoek ivm lage glucoses 4,0 met hypo gevoel, geen reactie op dextro, inmiddels 50kg afgevallen 29

30 Vroege dumping: snelle maagontlediging osmotische reactievasovagale reactie Late dumping: hoge opname van suikers hoge insulinespiegel Hypoglecemie klachten 30

31 Therapie Dieetadvies: kleine beetjes eten, minder suiker, minder lactase bevattende producten, niet drinken bij de maaltijd Medicatie: acarbose (glucobay), octreotiden (sandostatin) 31

32 Deficiënties na bariatrische chirurgiec Hb electrolyten Glucose, HbA1c Nier-/leverfunctie Fe/ferritine B12, folium Ca, D3, PTH Screening 6mnd 12mnd 18mnd 24mnd Jaarlijks Albumine A, Zn, Mg, B1

33

34 Deficiënties na bariatrische chirurgiec 59% pt 6 mnd post gastric bypass 1 defciëntie ondanks suppletie 43% Pt 6 mnd post gastric sleeve resectie 1 defciëntie ondanks suppletie Oorzaak: Dysfagie Persisterend braken Therapie ontrouw

35 Deficiënties na bariatrische chirurgie Wernicke, Korsakow, Beriberi Anaemie Neurologische problemen Gestoorde immuniteit Osteoporose Gevolgen deficiënties

36 Controle huisarts Jaarlijks Vit B12, calciumhuishouding ( Ca, D3 PTH), Hb, ijzerstatus ( Fe, ferritine)

37 Medicatie na bariatrische chirurgie Nog weinig onderzoek naar het effect op medicijngebruik na bariatrische chirurgie Geen data op klinische eindpunten Farmacokinetiek van geneesmiddelen kan veranderd zijn. Vooral absorptie en oplosbaarheid spelen een rol Bij meer dan 50% kan de diabetesmedicatie gestaakt worden

38 Rekening houden met NSAID s na BC mogelijk meer klachten Refluxklachten Stijging ph in de maag oplosbaarheid NSAID s vergroot meer NSAID beschikbaar voor absorptie meer kans op lokale weefselschade NSAID s gecontra-indiceerd vanwege anastomoses (lekkage) Altijd PPI bij toch NSAID gebruik Bisfosfonaten Kan een slokdarmulcerosa veroorzaken IV of SC heeft de voorkeur (ibandroninezuur, zoledronaat, denosumab) Geldt ook voor tetracyclines (doxycycline)

39 Rekening houden met Diuretica Door verminderde intake groente/fruit verhoogde kans op kaliumtekort Eventueel kaliumsparend diureticum Kaliumtabletten kunnen juist irriterend op de slokdarm werken Anticoagulantia Gebruik vitamine K in multivitaminepreparaat melden aan TD

40 Rekening houden met Psychofarmaca en anti-epileptica Plasmaspiegels kunnen na de operatie veranderd zijn. Therapeutisch effect? Extra spiegelcontrole voor en na operatie Anticonceptie Werking orale methode kan afgenomen zijn Advies: in eerste jaar na operatie IUD of prikpil

41 Voeding na bariatrische chirurgie Vitamine-B1-deficientie door aanhoudende braakklachten thiamine Refluxklachten PPI Volgens Richtlijn Morbide Obesitas PPI/H2 blokkers het gehele 1 e postoperatieve jaar Levenslang inname multivitaminesupplement Monitoring: Hb, ijzer, vitamine B12, calciummetabolisme Janssen-Burg&Burgerhart. Bariatrisch chirurgie: aandachtspunten voor de huisarts. Modern Medicine 2012, nr. 11

42 Behandelmogelijkheden bij deficiënties Richtlijn Morbide Obesitas Calcium 1000 mg/dag Colecalciferol 800 IE/dag Multivitamine 1x daags Vitamine C 1x daags Foliumzuur 0,5 mg/dag (vruchtbare vrouwen) Ferrofumaraat 200 mg/dag (menstruerende vrouwen) Vitamine B12 intramusculair 1x per 3 maanden Bij oraal te weinig opname waarschijnlijk

43 Leerpunten Post-operatief specifieke problemen (dumping, interne herniatie) Levenslange suppletie vitamines gewenst Jaarlijkse controle huisarts geïndiceerd bij patiënten na bariatrische operatie (gastric sleeve, gastric bypass)-deficiënties Apotheek moet op de hoogte zijn van operatie ivm veranderde farmacokinetiek