Patiëntveiligheid. Prof. dr. L. Herregods. Dienst Anesthesie UZ Gent

Transcriptie

1 Patiëntveiligheid Prof. dr. L. Herregods Dienst Anesthesie UZ Gent 18 oktober 2013

2 Achtergrond 1. Klein probleem tot ramp Patiënt arts ziekenhuis Kennis organisatie 2. Patiëntsafety: - EBM - gezond verstand In normale gezondheidszorg de impact van menselijke fouten minimaliseren

3 het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem dimensies van kwaliteitsvolle zorg (IOM) doeltreffend (juiste dingen doen) doelmatig (dingen juist doen) patiëntgestuurd billijk veilig tijdig continu geïntegreerd

4 Model van Reason

5 Soorten medische fout Adverse event Injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient Prolongs hospitalization, produces a disability at discharge, or both Classified as preventable or unpreventable Negligence Care that falls below a recognize standard of care Standard of care is considered to be care a reasonable physician of similar knowledge, training and experience would use in similar circumstances

6 Near Miss An error that does not result in patient harm Analysis of near misses provides the opportunity to identify and remedy system failures before the occurence of harm Sentinel event An unexpected occurrence involving death of serious physical of psychological injury The injury involves loss of limb or function

7 This type of event requires immediate investigation and response Other examples Hemolytic reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities Wrong-site, wrong-procedure of wrong-patient surgery A medication error or other treatment-related error resulting in death Unintentional retention of a foreign body in a patient after surgery

8 Quid? Verkeerde kant Verkeerde procedure/verkeerde patiënt Compres of instrument Verkeerde bloedtransfusie Allergie voorkomen door organisatie of hospitaal informatiesysteem

9 doorligwonden val medicatiefouten (dosis, gebrek aan medication reconsiliation ) nosocomiale infecties gebrek aan herkenning achteruitgang van patiënt failure to rescue gebrek aan communicatie andere oorzaken

10 Patëntveiligheid als uitganspunt Maatschappelijk veilige systemen bevatten een hoog risico en weinig fouten bv. Nucleaire programma, luchtverkeerleiding, luchtvaart Geneeskunde wordt als een maatschappelijk veilig systeem beschouwd, maar heeft een hoge foutratio

11 Cuturele Context Culturele context for high quality communications under high risk and high stress conditions Iedereen bewust altijd verstaan waarom en gevolg en elke actie

12 Cultuurverschil Iedereen en bewust Besef van individueel eigendom Besef van verantwoordelijkheid Aandacht voor detail Professionalisme Morele integriteit Wederzijds respect

13 High reliable Geneeskunde: veel fouten toch maatschappelijk groot vertrouwen Kernenergie: weinig fouten toch maatschappelijk laag vertrouwen Frekwentie en relevantie van fout

14 Hoogrisicosystemen De mogelijkheden om om catastrofen of angst te creëren met verlies van mensenleven(s) Complexe organisatie met verschillende onderdelen en verschillende samenhang Onderdelen nauw verbonden dominoeffect

15

16 Eigenschappen van veiligheid Besef dat een bedrijf mensen zijn Mensen: Steunen elkaar Vertrouwen Geloofwaardigheid Vriendelijkheid Attentie Gemeenschappelijke doelstellingen

17 Institute of medicine Geneeskunde/ziekenhuis haalt de norm niet Menselijke fouten In de USA tot doden per jaar en 1 miljoen letsels in ziekenhuizen per jaar Reactie van de zorgverleners: beledigd, kwaad en gaan er iets aan doen

18

19 Hoe veranderingen aanpakken? Structuur: tools Organisatie uitrusting afspraken Proces: toepassen van de tools Worden afspraken nageleefd Outcome: t.o.v. patiënten Worden patiënten beter of niet door de vorige 2 Worden doelstellingen behaald Schade vermijden

20 Design Veiligheidsstrategie strategie leiderschap governance melden leersysteem enterprise risk management middelen protocollen guidelines patiënt empowerment patiëntveiligheidscultuur metingen indicatoren verbeteracties opleiding research

21 Het creëren van cultuur van veiligheid Cultuur hoort bij een organisatie, zoals persoonlijkheid bij een persoon Bewust zijn van fouten in een hoogrisicosituatie Vrijheid mening ventileren zonder schrik voor vergelding Verwachting van samenwerking Bereidheid van de organisatie om te investeren in veiligheid

22 Alles wat de karikaturale chirurg niet is Ik een fout? Zwijg ik ben chirurg zwijg ik weet het beter Negatie van stress of vermoedheid Hiërarchische structuur Intimidatie Wel investeren in rendement, weinig in veiligheid

23 Beoordelen van veiligheid Safety attitudes questionaire Veiligheidsproblemen melden Cultuur staat toe te leren uit de fouten Medische fouten worden besproken Wie moet ik aanspreken of iets vragen Feedback over prestaties Ikzelf zou mij hier veilig voelen Leermomenten uit medische fouten

24

25 Team Complexe organisatie Grote hoeveelheid data Verschillende bestanddelen of onderdelen Verschillende geledingen van zorgverleners

26 Team Mening van de arts: ik heb een goed team Mening van de verpleging: de arts doet zijn goesting en werkt niet in team

27

28 Situering : Hemovigilantie en biovigilantie (2009) 2007 : Visitatiecommissie : Wettelijk verplichte FONA-registratie majeure afwijking : FOD Volksgezondheid.. : Contracten kwaliteit en patiëntveiligheid afgesloten met de ziekenhuizen: indicatoren/procesoptimalisatie/incidentanalyse Analyse van nonconformiteiten maakt deel uit van elk kwaliteitssysteem, waaronder EFQM Nederland: incidenten /complicatieregistratie

29 Percentage deelnemende ziekenhuizen Contract 2013: participatiegraad 100% 80% 80% 90% 91% 91% 92% 95% 184/193 Vlaanderen: 98 % 60% 40% Brussel: 81 % 20% 0% Wallonië 95 %

30 Voor 9 (6 voor PZ) knelpunten (3 per thema) verbeteracties ontwikkelen Verbeteracties kunnen betrekking hebben op de verschillende knelpunten en kunnen kleinschalig van omvang zijn 30

31 Eerste meerjarenplan: melden missie, visie, strategie, doelstellingen veiligheids -cultuur Incidentanalyse verbeteracties Indicatoren V O O R B E R E I D I N G definiëren meten verbeteracties meten verbeteracties implementatie meld-en leersysteem voor (bijna-) incidenten met inbegrip van taxonomie retrospectief retrospectief en proactief definiëren intramurale zorgprocessen transmurale zorgprocessen enkel acute ziekenhuizen cartografie verfijning indicatoren vorming indicatoren } geïntegreerd patiëntveiligheidsmanagementsysteem Pijler 1: STRUCTUUR Pijler 2: PROCES Pijler 3: RESULTAAT

32 Tweede meerjarenplan : generieke domeinen

33 Tweede meerjarenplan : specifieke domeinen

34 Tweede meerjarenplan SO = Strategisch Objectief

35 Safe Surgery is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de acute instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een Safe Surgery te garanderen.

36 Strategische objectieven tegen 2017 Hoog risico medicatie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Safe Surgery is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de acute instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een Safe Surgery te garanderen. 36

37 Currently, we do MOST of the right things, on MOST patients, MOST of the time. The Checklist helps us do ALL the right things, on ALL patients, ALL the time

38 3. 10 doelen (WHO) 1. Het team moet de juiste ingreep op de juiste plaats en bij de juiste patiënt uitvoeren 2. Het team moet bij de anesthesie methoden/middelen gebruiken waarvan geweten is dat ze schade voorkomen, zonder dat de pijnbestrijding in het gedrang komt 3. Het team moet het verlies van de luchtweg/respiratoire functie tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn 4. Het team moet belangrijk bloedverlies tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn

39 3. 10 doelen (WHO), vervolg 1 5. Het team moet allergische reacties/adverse drug reactions voorzien, tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn 6. Het team moet op een consistente wijze methoden/middelen gebruiken die het risico op surgical site infections minimaliseren 7. Het team moet op een consistente wijze methoden/middelen gebruiken die het risico op het achterlaten van compressen, instrumenten en andere vreemde voorwerpen minimaliseren

40 3. 10 doelen (WHO), vervolg 2 8. Het team moet op ondubbelzinnige wijze alle prelevementen (pathologiestalen, lichaamsvochten, ) markeren zodat verlies/verwisseling voorkomen wordt 9. De teamleden moeten op een efficiënte manier met elkaar communiceren en belangrijke informatie over de patiënt uitwisselen opdat de operatie in de veiligste omstandigheden zou kunnen verlopen 10. Ziekenhuizen en overheidsinstellingen moeten een routine surveillance systeem opzetten om de capaciteit, het volume en de outcome van het chirurgisch handelen te kunnen opvolgen

41 CRITERIA HOOG RISICO MEDICATIE Veiligheidsmanagementsysteem Criterium 1 Leiderschap Criterium 2 Proactief de risico s voor hoog risico medicatie in kaart brengen zodanig dat deze beheerst en beheerd zijn. De kennis over hoog risico medicatie bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze gepast toedienen. Communicatie Criterium 3 Patiënt en familie empowerment De kennis en richtlijnen m.b.t. hoog risico medicatie zodanig communiceren dat deze medicatie gepast wordt toegediend. Criterium 4 Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig informeren bij het gebruik van hoog risico medicatie dat hij/zij - actief bijdraagt - in alle omstandigheden zelf autonoom en gepast kan handelen. 41

42 Veiligheidsmanagementsysteem Criterium 5 Leiderschap Criterium 6 Communicatie Criterium 7 CRITERIA SAFE SURGERY Een checklist van het type Safe Surgery overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk invasief onderzoek en elke geplande ingreep. Een systeem van veiligheidsrondes voor het perioperatief zorgproces en invasieve onderzoeken zodanig organiseren dat -algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen -de veiligheidscultuur verhoogt. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van de steekproeven over het gebruik van de checklist zodanig dat -bij elk invasief onderzoek en bij elke geplande ingreep de checklist systematisch wordt gebruikt -de veiligheidscultuur verhoogt. Patiënt en familie empowerment Criterium 8 Bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek de patiënt en zijn familie zodanig op de hoogte brengen van de werkwijze, de risico s en gevolgen dat -ze goed voorbereid zijn om de interventie te ondergaan -ze actief betrokken zijn bij hun eigen veiligheid. 42

43 Veiligheidsmanagementsysteem Leiderschap Criterium 9a CRITERIA IDENTITOVIGILANTIE Een systeem voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig ontwikkelen en toepassen dat bij elk onderdeel van het zorgproces de identitovigilantie gewaarborgd is. Criterium 10a Een systeem van veiligheidsrondes voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig organiseren dat -algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen -de richtlijnen over identitovigilantie toegepast zijn. Communicatie Criterium 11a Patiënt en familie empowerment In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en opvolgingssysteem zodanig dat bij elk patiëntidentificatieproces het toepassen van de richtlijnen over identitovigilantie verbetert. Criterium 12a Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig inzetten bij patiëntidentificatieprocessen dat de patiënt actief betrokken is bij zijn eigen veiligheid. 43

44 Veiligheidsmanagementsysteem Leiderschap CRITERIA VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN Criterium 9b Proactief de risico s van structurele en situationele vrijheidsbeperkende maatregelen in kaart brengen zodanig dat deze beheerst en beheerd zijn. Criterium 10b De kennis over vrijheidsbeperkende maatregelen bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze gepast hanteren. Communicatie Criterium 11b Patiënt en familie empowerment De kennis en richtlijnen m.b.t. vrijheidsbeperkende maatregelen zodanig communiceren dat deze gepast worden gehanteerd. Criterium 12b Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie informeren bij het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen zodanig dat hij/zij -in alle omstandigheden weet waarom deze worden toegepast -maximaal kan participeren. 44

45 Veiligheidsmanagementsysteem Criterium 13 Leiderschap Criterium 14 Communicatie Criterium 15 CRITERIA TRANSMURALE ZORG Een medicatieanamnese systematisch in kaart brengen en beoordelen voor de door het ziekenhuis gekozen patiëntengroep zodanig dat bij geplande opnames de patiënt zijn medicatie volgens het medicatieplan krijgt toegediend. De 6 dimensies van het Chronic Care Model zodanig gebruiken in de visie over transmurale zorg dat patiëntgerichte zorg gegarandeerd is. Patiënt en familie empowerment De visie over transmurale zorg zodanig communiceren dat deze gekend is bij alle betrokken actoren. Criterium 16 Rekening houdend met de behoeften en mogelijkheden van de patiënt en zijn familie, het medicatieontslagplan zodanig verduidelijken dat de patiënt het autonoom beheert. 45

46

47

48 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 48

49 No check, no fly! OR 5 O 2 N 2 O Destination PACU ETA 17h30

52 6. De UZ Gent-checklist: post-op fase Checklist 2 fasen i.p.v. 3 fasen WHO-checklist 3de fase gelinkt aan OP protocol Medische gegevens 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 52

53

54 Contract 2013 Voor alle generieke thema s: bevraging van verwachtingen met als doel: consolideren van activiteiten uit het eerste meerjarenplan (bv. VMS) opvolging over de jaren heen ev. nood aan specifieke ondersteuning detecteren 54

55 Omzendbrief van directie: onderschrijft de directie van het UZ Gent volgende afspraken: De directie ondersteunt de implementatie van een gebruiksvriendelijk elektronisch meldsysteem onder het motto dat incidenten veilig moeten gemeld kunnen worden, met als uiteindelijk doel de kwaliteit van zorg in het UZ Gent te verhogen..

56 Algemene principes Verhogen Patiëntveiligheid Inzicht in HOE en WAAROM : oorzaken en uitlokkende factoren NIET penaliserend : actor is onbelangrijk Meldingsdossiers zijn vertrouwelijk Vervangt het medisch of verpleegkundig dossier niet Link met dossier BA, indien belangrijke schade Verbeteracties op basis van inschatting van potentiële ernst en herhalingsfrequentie

57 Wat melden? Incident = Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces Die tot schade aan de patiënt heeft geleid Had kunnen leiden Of (nog) zou kunnen leiden

58

59 BAS BWS HHZ KD KOS MCA MVK Apotheek Pat.vervoer Overig medici n= vpk, paramedici n=

60 BAS BWS HHZ KD KOS MCA MVK Apotheek Pat. vervoer Overig

61 Vallen Org. / Comm. / Doc. / Adm. Ond. / Beh. / Dec. Medicatie Hemovigilantie Fixatie Extravasatie cyto. Biovigilantie App. / Mat. / Hulpm. Anders vpk, paramedici n=958 medici n=153

62 % zonder schade met schade 22% Ernstige schade (3%) A B C D E EB F G H I

63 Voorbeeldlijst van te melden incidenten in OK Valincidenten Wrong side chirurgie Niet melden van latex-allergie andere allergieën Niet melden van relevante, bij de patiënt aanwezige infecties Het achterblijven van compressen in de patiënt Medicatie-incidenten Onjuiste dosis Onjuist product Onjuiste concentratie

64 Voorbeeldlijst van te melden incidenten in OK Incidenten met bloed of bloedproducten Problemen met identificatie patiënt (ID-armbandje, verwisseling van dossiers, adrema s, patiënt, ) Steriliteitsfouten Incidenten met biopten (APD, punctaten, vriescoupes, bacteriologie, ) Incidenten ten gevolge van defecten aan toestellen of instrumentarium Accidenteel verwijderen van : Canule, Centraal Infuus Ventrikeldrain, Andere Drains, Blaassonde Andere : nog aan te vullen

65 Ernstscore A: Omstandigheid of situatie die een incident kan veroorzaken B: Incident dat de patiënt niet heeft bereikt C: Incident dat de patiënt heeft bereikt, zonder schadelijke effecten D: Incident dat de patiënt heeft bereikt, en opvolging vergt om te checken of er schade is en/of interventie om schade te voorkomen

66 Ernstscore E: Incident met een tijdelijk schadelijk effect dat geen behandeling vergt (zelf limiterend) EB: Incident met een tijdelijk schadelijk effect dat bij de patiënt behandeling vergt F: Incident met tijdelijk schadelijk effect bij de patiënt en dat een (verlengde) hospitalisatie vergt G: Incident met blijvend schadelijk effect bij de patiënt H: Incident waarbij een levensreddende interventie noodzakelijk is I: Incident met de dood van patiënt als gevolg

67 Verbetermaatregelen Aandacht voor bestaande en geldende afspraken, eventueel met de gepaste opleiding. Vallen: sensibilisatie patiënten cfr. Werkgroep valpreventie Medicatie-incidenten: werkgroep veilig geneesmiddelenproces Ad hoc vergadering bij ernstige incidenten actiematrix Verbetermaatregelen hebben vaak generieke waarde

68

69 Vaststellingen Ernstige incidenten gemeld Communicatie: kwartaalrapportage Soms moeilijke analyse door - gebrek aan kennis over dienstafspraken, - vrijgestelde tijd (medicatie en vallen) Crosstalk managementinformatie

70 Besluit aanbevelingen (1) Incidenten worden goed gemeld verdere sensibilisatie Verhogen betrokkenheid lijnverantwoordelijken en artsen bij Analyse Verbetermaatregelen: bepaling en uitvoering Op operationeel niveau kernteams Invloed attitude, voorbeeldfunctie Meldingsbereidheid Discretie - No blame!

71 Besluit aanbevelingen (2) (NIAZ) agendapunt op vergaderingen Focus op: Ernstige incidenten - Hoog risico Opvolging van verbetermaatregelen Stuurgroep kwaliteit (proces) Rol kernteams - sectorbureaus (inhoud)

72

73

74

75 Campagne Time-out Operatiekwartieren UZ Gent Algemeen rondschrijven naar alle chirurgen Algemeen rondschrijven naar alle verpleegkundigen Uitnodiging gericht aan alle medische diensthoofden: beschikbaarheid om presentatie te komen geven op stafvergaderingen, overlegmoment, Postercampagne

76 Time-out OK?!

77 No Time-Out, no Party!

78 Supported by: Have a nice flight!

79 Campagne Time-out Operatiekwartieren UZ Gent Voorstelling op werkoverleg april 2010 Presentatie Implementatie april 2010 Evaluatieperiode tot eind juni 2010 Elektronische versie (al dan niet verfijnd op basis van ontvangen feedback)

80 Inhoud Presentatie 1. Campagne WHO 2. Uitdagingen rond Surgical Safety (WHO) doelen (WHO) 4. Surgical Safety: status Nederland & België 5. Surgical Safety in het UZ Gent 6. De UZ Gent-checklist 7. Discussie

81 Strategische objectieven tegen 2017 Identitovigilantie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling dat zichtbaar wordt gemaakt door een beleid over het bewaken en voorkomen van fouten en risico s gerelateerd aan alle mogelijke patiëntidentificatieprocessen. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. 86

82 Strategische objectieven tegen 2017 Transmurale zorg is een prioritair aandachtspunt binnen het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbij integratie en continuïteit van de zorg bevorderd wordt met het oog op de realisatie van een meer patiëntgerichte zorg. 87

83 Contract 2013 Transmural zorg 1 verbeteractie per dimensie van het chronic care model voor de 'negatief' gescoorde items indien geen 'negatief' gescoorde items voor een bepaalde dimensie: geen verbeteractie voor die dimensie 88

84 Contract 2013 Transmural zorg starten met ontwikkeling van een visie en communicatieplan waarbij de 6 dimensies van het Chronic Care Model het uitgangspunt vormen 89

85 VMS Contract 2013 stappenplan voor verbeteracties uit zelfevaluatie van 2012 intergreren van criteria 1, 5, 4 en 9 vanaf 2014: starten met procesmatige uitvoering van verbeteracties uit stappenplan 90

86 Contract 2013 Leiderschap starten met uitvoering van criteria 2, 6, 10 en 14 Communicatie starten met uitvoering van criteria 3, 7, 11 en 15 Patiënt en familie empowerment starten met uitvoering van criteria 4, 8, 12 en 16 91

89 3. Contract

90 Contract 2013 Van 1 januari 2013 tot 31 december 2013 Rapportage tegen 31 maart 2014 Per type ziekenhuis 95

91 Contract 2013 Ondersteuningsplan: in voorbereiding Inhoud rapportage: in voorbereiding Gebaseerd op de criteria 96

92

93

94

95 Melding Melding van artsen / melding van verpleegkundigen Alle meldingen worden bekendgemaakt aan medisch diensthoofd (en hoofdverpleegkundige) Melding wordt behandeld door coördinator Hemovigilantie: Prof. Dr. L. Noens Medicatie: Apr. A. Somers Biovigilantie: Prof. Dr. H. Beele Vallen/fixatie: Vpk. J. Geeraert Andere: Medisch Diensthoofd Kan hulp inroepen van coördinator patiëntveiligheid Kan gedelegeerd worden aan coördinator patiëntveiligheid

96

97 Incidentmeldingen 2011 per sector n= BAS BWS HHZ KD KOS MCA MVK Overig Pat.vervoer vpk, paramedici n=845 medici n=134

98 250 Evolutie incidentmeldingen per sector BAS BWS HHZ KD KOS MCA MVK Overig Pat. vervoer jaar 2010 n=566 jaar 2011 n=978

99 Incidentmeldingen 2011 per aard incident n=978 Vallen Org. / Comm. / Doc. / Adm Ond. / Beh. / Dec Medicatie Hemovigilantie 4 Fixatie 7 Extravasatie cyto. 7 Enkel Mat. schade 25 Biovigilantie 9 App. / Mat. / Hulpm Anders vpk, paramedici n=845 medici n=133

100 Evolutie incidentmeldingen per aard incident Vallen Org. / Comm. / Doc. / Adm Ond. / Beh. / Dec Medicatie Hemovigilantie Fixatie Extravasatie cyto Enkel Mat. schade Biovigilantie App. / Mat. / Hulpm. Anders jaar 2010 jaar 2011

101 Incidentmeldingen 2011 per ernstscore n= % zonder schade met schade 28% Ernstige schade (4%) A B C D E EB F G H I

102 Specifieke data sector KD Per medische discipline Per aard incident Per ernstscore Per locatie Medici / verpleegkundige, paramedici Per kwartaal

103 KD incidentmeldingen per medische discipline n=159 Anesthesie / PACU Brandwondencentrum 4 1 hirurgisch Dagziekenhuis 6 Intensieve Zorgen 15 1 IZ- Pediatrie 15 Logistiek-CSA-OK 7 OK 18 2 Spoedopname 25 5 Weefselbank vpk, paramedici n=108 medici n=55

104 20 KD incidentmeldingen per ernstscore n = % zonder schade met schade 43 % Ernstige schade (8%) A B C D E EB F G H I 0

105 Melding Melding wordt behandeld door coördinator Volledige documentatie Schade bij patiënt Risicoscore op basis van ernst (reëel en potentieel) en frequentie Analyse en preventieve maatregelen Ad hoc vergadering olv betrokken coördinator (hoge risicoscore)(confidentialiteit) Trimestriële vergadering patiëntveiligheid olv coördinator patiëntveiligheid Supervisie op functioneren van geheel door coördinator patiëntveiligheid Continue ondersteuning door coördinator patiëntveiligheid

106