Proefauditbezoek september 2017

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Proefauditbezoek september 2017"

Laura Krista Desmet
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Proefauditbezoek september 2017

2 Dank u Aan alle medewerkers, artsen en directie SJK ziekenhuis vzw voor het warme, vriendelijke onthaal en de open antwoorden op alle vragen Aan de cel kwaliteit en de buddy s voor de behulpzaamheid en de snelle reactie op vragen en verzoeken IT

3 Dank u Catering die heel verzorgd was

4 Programma Inleiding Samenvatting proefauditbezoek Vervolg

5 INLEIDING

6 Auditteam Dr. Luc Geutjens Dr. Katrien Klockaerts Dhr. Frank Kreuning Dhr. C. Maes

7 Normensets voor SJK Normenset 1 Governance 2 Leiderschap 3 Infectiepreventie en bestrijding 4 Medicatiebeheer 5 Voorbereid zijn op noodsituaties en rampen 6 Medische toestellen 7 De afdeling SEH 8 Kritieke zorg Normenset 9 Medische (niet-chirurgische ) zorg 10 Oncologische zorg 11 Ambulante zorg 12 Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen 13 Peri- operatieve zorg 14 Patiëntenstroom 15 16

8 SAMENVATTING AUDITBEZOEK

9 Overzicht totaal De auditoren hebben 560 criteria getoetst 16% 84% Voldaan Niet voldaan

10 Overzicht totaal VIRs 50 Virs getoetst 38% 62% Voldaan Niet voldaan

11 Positieve ervaringen vanuit de tracers Openheid en gedrevenheid van medewerkers en artsen Medewerkers artsen bewust van kwaliteit Heel hard gewerkt naar aanloop van de audit Trotse medewerkers Goed voor patiënten Kwaliteitsflash Screensavers Nieuwe medewerkers begeleidingsinstrument - algemene kennis

12 Getoetste VIR s niet behaald De instelling ontwikkelt en implementeert een cliëntveiligheidsplan De instelling voert een meldsysteem en passende follow-up in voor incidenten De instellingsleiding voorziet de RvB van kwartaalverslagen over de cliëntveiligheid De instellingsleiding zorgt voor een effectief preventief onderhoud van medische instrumenten Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie Het team identificeert interne en heelkundige cliënten met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie De instelling hanteert een protocol ter vermijding van chirurgische ingrepen op de verkeerde plaats De instelling volgt zorggerelateerde infecties, analyseert de informatie om tendensen en uitbraken te identificeren

13 Getoetste VIR s niet behaald De instelling ontwikkelt veilige injectieprotocollen en -praktijken Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid.

14 Uitdagingen vanuit de tracers Risicodenken Algemene veiligheidscultuur verder mobiliseren Prospectieve risico analyses Retrospectieve risico analyses dit komt hier niet voor we hebben dit nog nooit voor gehad PDCA Heel veel in de P en D fase Weinig aantoonbare C A fases Benoemen en opvolgen van de indicatoren

15 Uitdagingen vanuit de tracers Documentbeheerssysteem Migratieproblemen beschikbaarheid documenten Veel procedures zijn niet beschikbaar Veel documenten op eigen dienstschijf Algemene toegankelijkheid van het documentbeheerssysteem Versiebeheer uitgeprinte documenten Informeel doorgeven van de bestaande procedures

16 Medicatie Uitdagingen vanuit de tracers Controle op nauwkeurigheid en volledigheid voorschrift (nachtkas - ) Gebruik thuismedicatie Onduidelijkheid omtrent validatie Onbeheerde (thuis)medicatie Vervoer en stockeren anesthesiekoffers en high risk Willebroek Noodplan en Noodsituaties Noodplan - Procedures Communicatieplan Alarmeringssysteem Training en oefeningen

17 Uitdagingen vanuit de tracers Veiligheid en privacy Geriatrische patient onbewaakt in bed met patiëntendossier in de gang waar bezoek ambulante patiënten doorlopen > 40 min HR beleid Functieprofielen met taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden (externen personeel artsen) Beschikken over voldoende medewerkers en juiste scholing (csa) De teamleiders controleren jaarlijks of elk teamlid over de benodigde kwalificaties Nieuwe teamleden volgen een opleiding over agressie en geweld op de werkplek Inscholing en personeelsdossier medewerkers in dienst artsen

18 Uitdagingen vanuit de tracers Kwaliteitsbeleid Het team identificeert meetbare doelstellingen voor zijn kwaliteitsverbeteringsinitiatieven Het team identificeert de indicatoren die worden gebruikt om de voortgang te volgen voor elke doelstelling van de kwaliteitsverbetering Opzetten van standaardprocessen en procedures Recallprocedures (CSA leensets) Infectiepreventie Open vervoer van vuil operatiemateriaal naar CSA Onderhoud vervoerbakken poli van en naar CSA Transport Willebroek bloedproducten en medicatie Stof werkzaamheden (vensters gangen afspraken derden werf) Scheiding proper vuil Willebroek Kruising proper vuil patiënt (Willebroek)

19 Uitdagingen vanuit de tracers Proefaudit = steekproef van een steekproef Hoe zit het op de andere afdelingen? vals positief vals negatief Plan van aanpak

20 VERVOLG

22 Na vandaag Conceptrapportage ter beschikking in de portal 21 september 2017 Bespreking conceptrapportage op 25 / 09 / 17 Verbetermaatregelen ter voorbereiding op de instellingsbrede audit - 6 dagen gepland tot eind dec

23 SUCCES!

Vergelijkbare documenten

Proefauditbezoek Heilige Familie Rumst

Proefauditbezoek Heilige Familie Rumst 15 en 16 februari 2017 Dank u Aan alle medewerkers, artsen en directie AZ Heilige Familie Rumst voor het warme, vriendelijke onthaal en de open antwoorden op alle