eria Niveau Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Nvt Platina Nee

Transcriptie

1 AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017 SPOEDEISENDE HULP Aangemaakt: 2/28/2017 Normen Criterium # Criterium De afdeling Spoedeisende Hulp 1.1 De instelling heeft een actuele vergunning voor het verlenen van spoedeisende hulp diensten. Beoordelingscrit eria Criterium Niveau Severity VIR Onderbouwing De afdeling Spoedeisende Hulp 1.2 De instelling heeft een actuele vergunning voor het verlenen van spoedeisende hulp diensten. Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst De afdeling Spoedeisende Hulp 1.3 Het instellingsbeleid en -procedures voor het verlenen van spoedeisende hulp diensten voldoen aan de vigerende wet- en regelgeving. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.4 De teamleiders verzamelen informatie over de behoeften aan spoedeisende hulp diensten van hun cliënten. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.5 De teamleiders verzamelen informatie over de verwijzende instellingen en verwijzende zorgverleners. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.6 Het team gebruikt de over cliënten en verwijzende instellingen en zorgverleners verzamelde informatie om te bepalen welke spoedeisende hulp diensten het zal verlenen. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.7 Het team brengt belemmeringen in kaart die de toegang tot spoedeisende hulp diensten bemoeilijken voor cliënten, hun familieleden, zorgverleners en verwijzende instellingen. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.8 Het team werkt samen met zijn partners om toegang te verlenen tot het volledige spectrum aan spoedeisende hulp diensten. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.9 Het team werkt samen met zijn partners om de gemeenschap, cliënten, hun familieleden, zorgverleners en verwijzende instellingen te informeren over de toegang tot spoedeisende hulp diensten, met inbegrip van de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 1.10 De teamleiders werken samen met andere teams, zorgverleners en instellingen om aan de behoeften van hun cliënten te voldoen.

2 De afdeling Spoedeisende Hulp 1.11 De teamleiders evalueren hun diensten regelmatig om er zeker van te zijn dat deze voldoen aan de behoeften van hun cliënten en brengen waar nodig wijzigingen aan. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.1 De teamleiders brengen de 'middelen' in kaart die nodig zijn om spoedeisende hulp diensten van goede kwaliteit te verlenen. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.2 Het team bestaat uit voldoende medewerkers en is van de juiste samenstelling om 24 uur per dag diensten van goede kwaliteit te verlenen. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.3 Het team heeft de werkruimte die nodig is om effectief te werken in de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.4 Het team heeft een actuele lijst van apparatuur die wordt gebruikt voor het verlenen van spoedeisende hulp diensten, waarin is vermeld waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Tijdens het gesprek met de hoofdverpleegkundige van de spoedeisende hulp is aangegeven dat het team niet beschikt over een actuele lijst van apparatuur die op de dienst wordt gebruikt. De hoofdverpleegkundige gaf aan dat de technische dienst deze gegevens beschikbaar heeft. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.5 Het team beschikt over adequate persoonlijke beschermingsmiddelen die deugdelijk zijn onderhouden. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.6 Het team beschikt over spoedeisende hulp apparatuur die functioneel en up to date is en die regelmatig wordt getest. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.7 Het team bespreekt met de teamleiders welke aanvullende 'middelen' nodig zijn om spoedeisende hulp diensten van goede kwaliteit te verlenen. De afdeling Spoedeisende Hulp 2.8 De teamleiders pleiten namens het team bij de hoger leidinggevende voor de middelen die nodig zijn om spoedeisende hulp diensten van goede kwaliteit te verlenen. De afdeling Spoedeisende Hulp 3.1 Het team werkt met zijn leidinggevenden en andere teams in de instelling samen aan het plannen van capaciteit bij grote toestroom of piekmomenten in de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 3.2 De maatregelen van het team om een grote toestroom aan cliënten te verwerken, bevatten onder meer plannen voor de situatie dat er geen klinische bedden meer beschikbaar zijn. De afdeling Spoedeisende Hulp 3.3 Het team beschikt over een afdelingsplan voor noodsituaties en rampen waarin de rol van de afdeling spoedeisende hulp en de beschikbare hulpmiddelen zijn beschreven.

3 De afdeling Spoedeisende Hulp 3.4 Het team wordt opgeleid, getraind en uitgerust voor noodsituaties en rampen. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Het team op spoedgevallen heeft geen recente training gevolgd voor noodsituaties. Er zijn wel diverse oefeningen geweest. De hoofdverpleegkundige spoedgevallen geeft aan dat een training opgenomen is voor Q2 of 3 en wordt opgesteld op basis van de Maxi MIP en PIT criteria. De afdeling Spoedeisende Hulp 3.5 Het team neemt regelmatig deel aan oefeningen voor rampenopvang. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.1 Het team wordt geleid door artsen die geregistreerd zijn. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.2 De teamleiders zetten een multidisciplinair team op voor het verlenen van spoedeisende hulp diensten. Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst De afdeling Spoedeisende Hulp 4.3 Het multidisciplinaire team bevat medisch specialisten en verwijzende instellingen, die samenwerken met zorgverleners en andere medewerkers in de afdeling spoedeisende hulp om de hulpverlening aan en overplaatsing van cliënten te coördineren. Nvt Goud Nee Niet getoetst De afdeling Spoedeisende Hulp 4.4 De teamleden hebben functieprofielen waarin de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.5 De teamleden benutten hun volledige handelingsbevoegdheid bij het verlenen van spoedeisende hulp diensten. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de directeur verpleegkundige zorg is aangegeven dat functieprofielen waarin kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden niet eenduidig en volledig worden vastgelegd. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.6 De teamleden volgen trainingen onder meer op het gebied van communicatie, conflictoplossing en leiderschap, ter bevordering van het werken in een team en samenwerken van disciplines. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.7 De teamleden overleggen regelmatig om diensten, taken en verantwoordelijkheden op elkaar af te stemmen. De afdeling Spoedeisende Hulp 4.8 Het multidisciplinaire team evalueert zijn functioneren regelmatig en brengt waar nodig verbeteringen aan. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.1 De teamleiders hebben een plan om het werken in de afdeling spoedeisende hulp te promoten bij nieuwe en bestaande teamleden. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.2 De teamleiders hanteren criteria omtrent kwalificaties, ervaring, en de mate waarin zij in het team passen bij de werving en selectie van teamleden. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.3 De teamleiders controleren jaarlijks of elk teamlid over de benodigde kwalificaties beschikt en beoordelen daarbij of certificaten en registraties actueel zijn. Niet voldaan Goud Nee In het gesprek met de hoofdverpleegkundige van de spoedeisende hulp werd aangegeven dat er niet jaarlijks gecontroleerd wordt of elk teamlid over de benodigde kwalificaties beschikt.

4 De afdeling Spoedeisende Hulp 5.4 Nieuwe teamleden krijgen een introductie die ingaat op de organisatie, het team en hun taken en verantwoordelijkheden. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.5 Nieuwe teamleden krijgen een introductie over de specifiek aspecten van het werken op de afdeling spoedeisende hulp. Nvt Goud Nee Niet getoetst De afdeling Spoedeisende Hulp 5.6 Nieuwe teamleden worden getraind in het veilig gebruik van apparatuur, instrumenten en benodigdheden die worden gebruikt in de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.7 De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de spoedeisende hulp gehanteerde types) infuuspompen. De afdeling Spoedeisende Hulp Continue training met betrekking tot het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.8 Nieuwe teamleden volgen een specifieke opleiding en training voor het werken op een afdeling spoedeisende hulp. Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van het gesprek op spoed en het werkplekbezoek op spoed bevestigd gezien dat wel voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn training van infuuspompen. Tijdens het gesprek met de verpleegkundige op spoed is dit bevestigd gezien Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de verpleegkundige op de spoed werd aangegeven dat ze training kreeg voor het veilig gebruik van infuuspompen. De registratie is niet getoetst. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.9 Nieuwe teamleden volgen een training over agressie en geweld op de werkplek, om zorgverleners en andere medewerkers te beschermen tegen geweld of agressief gedrag. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.10 Nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.11 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.12 Voor elk teamlid bestaat een actueel personeelsdossier met informatie over de selectieprocedure, de arbeidsovereenkomst, de controle op kwalificaties, certificaten en registraties (indien van toepassing), en de gevolgde opleidingen en trainingen. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.13 Elk teamlid heeft een persoonlijk ontwikkelingsplan. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.14 De teamleiders evalueren regelmatig de prestaties van elk teamlid op een objectieve, interactieve en positieve manier, en nemen deze evaluatie-informatie in het personeelsdossier op. De afdeling Spoedeisende Hulp 5.15 Van elk teamlid is het persoonlijk ontwikkelingsplan opgenomen in zijn personeelsdossier.

5 De afdeling Spoedeisende Hulp 5.16 De teamleiders monitoren en voorzien in de behoeften van elk teamlid aan permanente opleiding, training en professionele ontwikkeling en nemen deze informatie op in het personeelsdossier. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.1 De teamleiders hanteren de instellingsafspraken voor het op een eerlijke en rechtvaardige manier toewijzen van cliënten aan teamleden en voor andere verantwoordelijkheden. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.2 Het team hanteert een beleid inzake verwachte werktijden, met inbegrip van het maximaal aantal uren per dienst en per week, en eventuele werkomstandigheden die van invloed kunnen zijn op de gezondheid en het welzijn van het team. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.3 Het team hanteert een proces van inschatting van de werklast en zo nodig herverdeling over de teamleden bij drukke periodes en pieken binnen de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.4 De teamleden hebben inspraak in de uitoefening van het werk met inbegrip van het definiëren van rollen en verantwoordelijkheden en het toewijzen van patiënten, voor zover van toepassing. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.5 De teamleiders zien toe op vermoeidheid en stress van de teamleden om factoren die hieraan bijdragen te onderkennen en zo nodig te beïnvloeden. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.6 Teamleden kunnen gebruik maken van beleid op de werkplek dat erop gericht is hun gezondheid en welzijn te verbeteren. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.7 Voor de teamleden is psychische begeleiding beschikbaar, vooral na een schokkende gebeurtenis. De afdeling Spoedeisende Hulp 6.8 Het team beschikt over een eerlijk en objectief proces om bijdragen van teamleden op waarde te schatten. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.1 De afdeling spoedeisende hulp is door een juiste signalering gemakkelijk te vinden. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.2 Het team zorgt dat de afdeling spoedeisende hulp 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar is voor cliënten en familieleden. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.3 Een verpleegkundige of arts neemt cliënten over van medische noodhulpdiensten en verricht tijdig een eerste beoordeling.

6 De afdeling Spoedeisende Hulp 7.4 Het team beschikt over een procedure om alle cliënten die zich bij de afdeling spoedeisende hulp melden te beoordelen. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.5 Het team merkt een te grote toestroom naar de afdeling spoedeisende hulp snel op en volgt de protocollen om cliënten elders binnen de instelling onder te brengen. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.6 Het team hanteert eerst de eigen protocollen voor het opvangen van pieken of een te grote toestroom, voordat het bij andere zorginstellingen om hulp vraagt of ambulances ergens anders heen stuurt. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.7 Het team meet de snelheid waarmee medewerkers van de afdeling spoedeisende hulp cliënten van ambulances overnemen en stelt en behaalt doelen voor de aanrijtijd naar de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.8 Het team monitort de snelheid waarmee cliënten uit ambulances worden overgenomen en gebruikt die informatie om zijn diensten te verbeteren. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.9 Het team neemt de cliëntinformatie van de medische noodhulpdiensten op in het cliëntdossier. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.10 Het team deelt relevante informatie over de cliënt met de medische noodhulpdiensten. De afdeling Spoedeisende Hulp 7.11 Het team zorgt voor het vaststellen, bijhouden en benchmarken van gegevens over wachttijden voor diensten en informatie, en de verblijfsduur in de afdeling spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.1 Het team gebruikt een standaardprocedure voor het verrichten van een triage. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.2 Het team verricht tijdig een triage voor elke cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.3 Met toestemming van de cliënt verzamelt het team informatie over de gezondheidsgeschiedenis van de cliënt om de zorgbehoefte vast te stellen. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.4 Het team volgt vaste criteria en verzamelt input van de andere zorgverleners van de cliënt om onmiddellijke en dringende zorgbehoeften in kaart te brengen en zorgprioriteiten vast te stellen. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.5 Het team informeert cliënten in de wachtruimte over wachttijden voor onderzoek en behandeling. Nvt Goud Nee Niet getoetst

7 De afdeling Spoedeisende Hulp 8.6 Na de eerste triage adviseert het team de cliënten die Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst op zorg wachten zich opnieuw te melden als hun toestand verandert. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.7 Het team houdt in de gaten of er mogelijke ziekteprogressie is van cliënten die in de afdeling spoedeisende hulp wachten. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.8 Het team beschikt over beleid en procedures die verzekeren dat de triage van cliënten opnieuw plaatsvindt bij ziekteprogressie. De afdeling Spoedeisende Hulp 8.9 Het team noteert de eerste triage en alle herbeoordelingen in het cliëntdossier. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.1 Na de triage verricht het team een tijdige beoordeling van elke cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.2 Het team beoordeelt de fysieke gezondheid van de cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.3 Het team beoordeelt de psychosociale gezondheid van de cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.4 Het team verifieert na de triage de medicatie samen met de cliënt. Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken op spoed bevestigd gezien dat er voldaan is aan de Vereiste Instellings- Richtlijn medicatieverificatie. De spoedarts toont aan de hand van 2 patiëntendossiers hoe de medicatieverificatie gebeurt. De auditor heeft ook kunnen objectiveren bij een binnenkomende patiënt dat de verificatie daadwerkelijk gebeurt. De instelling beschikt over een protocol na triage. Daarin staat dat de instelling een lijst met actuele medicatie moet hebben en er een vergelijking van deze medicatielijst voor triage met de nieuwe voorgeschreven medicatie dient te gebeuren. Het protocol documenteert dat de twee lijsten met elkaar vergeleken worden en dat verschillen worden opgelost. Het protocol stelt dat medicatie verificatie een gedeelde verantwoordelijkheid is van cliënt en zorgverleners. De afdeling Spoedeisende Hulp De instelling beschikt over een protocol voor medicatieverificatie van cliënten na triage. Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja De afdeling Spoedeisende Hulp Het protocol omvat een lijst van de meest actuele medicatie die de cliënt gebruikt (de best mogelijke medicatiegeschiedenis). De afdeling Spoedeisende Hulp Het protocol omvat een vergelijking van deze medicatielijst vóór opname met de nieuwe door de organisatie voorgeschreven medicatie. Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja De afdeling Spoedeisende Hulp Het protocol vereist documentatie waaruit blijkt dat de Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja twee lijsten met elkaar vergeleken zijn; dat verschillen getraceerd, besproken en opgelost zijn; en dat eventuele noodzakelijke wijzigingen in de nieuwe medicatie doorgevoerd zijn.

8 De afdeling Spoedeisende Hulp Het protocol stelt duidelijk dat medicatieverificatie een Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja gedeelde verantwoordelijkheid is van de cliënt en de zorgverleners. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.5 Medicatieverificatie bij opname Nvt None Nee De afdeling Spoedeisende Hulp 9.6 Het team heeft 24 uur per dag toegang tot radiologisch en laboratoriumonderzoek en -uitslagen. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.7 Voor cliënten in een levensbedreigende of urgente situatie heeft het team voorrang bij radiologisch en laboratoriumonderzoek, uitslagen en het overleg met en advies van deskundigen. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.8 Het team hanteert een procedure om diagnoses van cliënten zorgvuldig met zorgverleners en andere medewerkers te communiceren bij afwijking van de aanvankelijke diagnose met de uitslagen van radiologisch en laboratoriumonderzoek. De afdeling Spoedeisende Hulp 9.9 Het team beoordeelt de cliënt regelmatig en past de behandeling aan bij substantiële wijziging van de gezondheidstoestand van de cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.1 Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende wet- en regelgeving. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.2 Het team hanteert een procedure voor cliënten die tegen medisch advies in het ziekenhuis verlaten. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.3 Tijdens de inschrijving van de cliënt legt een teamlid aan de cliënt en eventuele familieleden uit wat de gang van zaken is, en waar en door wie de diensten verleend zullen worden. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.4 Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van behandeling of onderzoek. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.5 Het team hanteert een specifieke procedure wanneer cliënten niet in staat zijn om informed consent te geven. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de spoedarts wodt aangegeven dat een patiënt voor een chirurgische ingreep door de chirurg op de hoogte wordt gebracht wat de behandeling en het onderzoek zal inhouden. Dit wordt volgens de spoedarts zeker en vast niet altijd vastgelegd in het medisch dossier De afdeling Spoedeisende Hulp 10.6 Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle diensten en procedures. Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De auditor heeft tijdens het bezoek aan de afdeling spoed en in gesprek met verpleegkundigen bevestigd gezien dat wel is voldaan aan de Vereiste Instellings- Richtlijn cliëntidentificatie. De instelling beschikt over een gedocumenteerde methode en gebruikt minimaal 2 methodes om een cliënt te identificeren.

9 De afdeling Spoedeisende Hulp De instelling beschikt over een gedocumenteerde Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja methode van cliëntidentificatie (bijv. polsbandjes, fotoidentificatie) die standaard is in de hele instelling. De afdeling Spoedeisende Hulp Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden gebruikt om de cliënt te identificeren. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.7 Het team gebruikt gestandaardiseerde klinische meetmethodes om de pijn van de cliënt te beoordelen en te behandelen. Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De afdeling Spoedeisende Hulp 10.8 Vóór de uitgifte van medicatie beoordeelt een gekwalificeerd teamlid elke medicatieopdracht op volledigheid en nauwkeurigheid. De afdeling Spoedeisende Hulp 10.9 Het team houdt zich aan toegewezen taken en verantwoordelijkheden bij het reanimeren van cliënten. De afdeling Spoedeisende Hulp Het team onderkent medisch-juridische kwesties in de afdeling spoedeisende hulp en gaat daar zorgvuldig mee om. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.1 Het team hanteert schriftelijke criteria voor de overdracht van cliënten. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.2 Het team bereidt cliënten en familieleden voor op wat zij bij de overdracht of het ontslag kunnen verwachten en geeft instructies voor nazorg. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.3 Het team past criteria voor zorgoverdracht toe om te beoordelen en vast te leggen of een cliënt kan worden overgedragen. In gesprek met de spoedarts wodt aangegeven dat onder andere in het triagescherm zichtbaar is of de patiënt klaar is om overgeplaatst te worden. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.4 Het team beoordeelt de behoefte van de cliënt aan ondersteuning en/of voortgezette medische zorg tijdens overdracht of bij ontslag. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.5 Het team stemt de te verlenen zorg aan de cliënt af met andere afdelingen binnen de instelling of met zorgverleners buiten de instelling. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.6 Het team hanteert standaardprocessen en - procedures om overdrachten van cliënten naar andere zorginstellingen en naar andere afdelingen binnen de instelling tijdig af te stemmen. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.7 Het team werkt samen met een 'ontslagplanner' of 'beddenmanager' bij de beoordeling van cliënten voor verwijzing naar andere zorginstellingen en zorgprogramma's, wanneer er geen klinisch bed beschikbaar is.

10 De afdeling Spoedeisende Hulp 11.8 Het team verifieert bij verwijzing of overdracht aan een andere afdeling of zorgverlener binnen of buiten de instelling samen met de cliënt de medicatie en verstrekt hierover informatie aan de volgende zorgverlener. De afdeling Spoedeisende Hulp 11.9 Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken op de spoedeisende dienst bevestigd gezien dat er niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn informatie overdracht. Het instellingsprotocol overdracht cliëntinformatie is niet volledig. Er is geen beleid vastgelegd dat de overdracht gestandaardiseerd is bij overdracht van MUG, PIT en ambulanciers. Bij ontslag van de patiënten wordt er een checklist gebruikt. De afdeling Spoedeisende Hulp De instelling beschikt tijdens overdrachten over een in de instelling gestandaardiseerd protocol voor de overdracht van cliëntinformatie (bijv. met de readbacktechniek, de SBAR-techniek of met elektronische medische bestanden). Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de spoedarts werd aangegeven dat de overdracht van patiënt naar een interne afdelingen niet volgens een gestandaardiseerd protocol gaat. Bij analyse van SAM is vastgesteld dat er geen gestandaardiseerd protocol is geformuleerd voor de overdrachten tussen artsen onderling en tussen verschillende soorten specialisten/vakgroepen. Er is geen protocol geformuleerd hoe overdracht vanuit MUG, PIT en ambulanciers dient plaats te vinden. De afdeling Spoedeisende Hulp Het team gebruikt tijdens overdrachten hulpmiddelen (bijv. overdrachtsformulieren, checklists) voor de tijdige overdracht van cliëntinformatie. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de spoed arts, spoedverpleegkundige en door middel van analyse van een verpleegkundig dossier werd gezien dat er gebruik gemaakt wordt van een checklist voor overdracht aan de volgende verpleegkundige indien de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis. Er wordt niet gebruik gemaakt van een overdracht hulpmiddel als over de patiënt telefonisch wordt gecommuniceerd door de MUG, PIT of ambulanciers. De auditor stel vast dat er geen eenduidig en congruente vastlegging gebeurt bij overdrachten vanuit MUG, PIT of ambulanciers. De afdeling Spoedeisende Hulp Het team neemt een volledig verslag van het ontslag of de overdracht op in het cliëntdossier, inclusief een samenvatting van de verleende diensten. De afdeling Spoedeisende Hulp Het team draagt de informatie van medische noodhulpdiensten, triage, evaluatie en opnames over aan zorgverleners die de zorg overnemen van de spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.1 Het team houdt een volledig en actueel dossier bij voor elke cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.2 Het team gebruikt een uniek cliëntidentificatiemiddel voor koppeling van het dossier aan de cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.3 Het team beschikt over een standaardprocedure om in het dossier van de cliënt op te nemen alle diagnostiek, behandeling en medicatie, alsmede een lijst van teamleden die betrokken zijn bij de zorg voor de cliënt.

11 De afdeling Spoedeisende Hulp 12.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd wordt. Het elektronische patiëntendossier wordt beveiligd met behulp van een eigen inlog van de arts, vastgesteld door de auditor tijdens het interview met de spoedarts. De beveiliging van het verpleegkundig dossier is door de NIAZ auditor niet beoordeeld. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.5 Zorgverleners en andere medewerkers hebben tijdig toegang tot het cliëntdossier. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.6 Het team verricht een interne audit bij cliëntdossiers om na te gaan of zij nauwkeurig en actueel zijn en voldoen aan het instellingsbeleid en -procedures met betrekking tot informatiebeheer. De afdeling Spoedeisende Hulp 12.7 Het team gebruikt de resultaten van interne audits voor verbeteringen in zijn cliëntdossiers, indien van toepassing. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.1 Het team gebruikt evidence-based richtlijnen voor spoedeisende hulp diensten. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.2 Het team volgt een standaardprocedure om evidencebased richtlijnen voor spoedeisende hulp diensten te selecteren. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.3 Het team beschikt over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, diverse aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.4 De procedure van beoordelen van cliënten is gebaseerd op evidence-based richtlijnen. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.5 Het team heeft zorgpaden voor veel voorkomende aandoeningen. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.6 Het team heeft op de 'werkvloer' toegang tot richtlijnen. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.7 Het team beoordeelt zijn richtlijnen regelmatig om te controleren of die actueel zijn en de huidige stand van onderzoek en best practices weerspiegelen. De afdeling Spoedeisende Hulp 13.8 Het team deelt met vergelijkbare instellingen onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie. De afdeling Spoedeisende Hulp 14.1 Het team identificeert reduceert en managet de risico's voor de veiligheid van cliënt en medewerkers in de afdeling spoedeisende hulp. Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst De afdeling Spoedeisende Hulp 14.2 Het team identificeert, isoleert en behandelt cliënten met bekende of vermoede infectieziekten. Nvt Goud Hoge prioriteit Nee De afdeling Spoedeisende Hulp 14.3 Elk teamlid wordt regelmatig gescreend en zo nodig ingeënt tegen veel voorkomende besmettelijke ziekten.

12 De afdeling Spoedeisende Hulp 14.4 Zorgverleners en andere medewerkers wisselen regelmatig informatie over veiligheidsrisico's uit om het risico op fouten te verminderen en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. De afdeling Spoedeisende Hulp 14.5 Het team volgt het beleid van de instelling om over ongewenste gebeurtenissen met cliënten en familieleden te communiceren. De afdeling Spoedeisende Hulp 14.6 Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt, indien van toepassing, deze in het dossier van de cliënt. De afdeling Spoedeisende Hulp 14.7 Het team is op de hoogte van de frequentie waarmee incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen voorkomen, monitort en analyseert deze. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.1 Het team heeft een kwaliteits- en veiligheidsplan dat verbeterpunten en actieplannen in kaart brengt. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Tijdens het gesprek met de verpleegkundige, spoed arts en hoofdverpleegkundige op de spoedeisende hulp werd aangegeven dat er meer geregistreerd wordt dan voorheen. Exacte cijfers konden niet gegeven worden aan de auditor. Geauditeerde verpleegkundigen op spoed geven aan niet op de hoogte te zijn wat er allemaal geregistreerd wordt en hoe dit geanalyseerd wordt. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.2 De teamleden nemen actief deel aan initiatieven voor kwaliteitsverbetering. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.3 Het team houdt diagnosespecifieke uitkomstmetingen bij. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.4 De instelling monitort procesmetingen voor de beoordeling van spoedeisende hulp dienstverlening. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.5 De instelling monitort meningen van cliënten over de kwaliteit van haar spoedeisende hulp dienstverlening. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.6 Het team combineert zijn activiteiten ter verbetering van kwaliteit en veiligheid om de inzet van middelen en medewerkers te monitoren en te verbeteren. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.7 Het team identificeert en bewaakt indicatoren van cliëntveiligheid als onderdeel van zijn integrale kwaliteit en veiligheid. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.8 Het team vergelijkt zijn resultaten met die van vergelijkbare teams, diensten of instellingen. De afdeling Spoedeisende Hulp 15.9 Het team bespreekt de resultaten van evaluaties en verbeteringen met medewerkers, cliënten en familieleden.