Beoordelingscrit eria. Niveau

Transcriptie

1 AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017 ONCOLOGISCHE ZORG Aangemaakt: 2/28/2017 Normen Criterium # Criterium Beoordelingscrit eria Criterium Niveau Severity VIR Onderbouwing Oncologische zorg 1.1 De teamleiders beschikken over een beschreven Voldaan Goud Nee plan om informatie te verzamelen over de behoeften aan zorg van huidige en potentiële cliënten. Oncologische zorg 1.2 De teamleiders voeren hun plan uit voor het Nvt Platina Nee verzamelen van informatie over de behoeften van huidige en potentiële cliënten. Oncologische zorg 1.3 De teamleiders vragen cliënten, zorgverleners en Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee andere medewerkers om input bij het verzamelen van informatie over de zorgbehoeften van cliënten. Oncologische zorg 1.4 De teamleiders analyseren de informatie over Nvt Platina Hoge prioriteit Nee cliënten om te bepalen wat de benodigde samenstelling en omvang van het team is. Ook kijken de teamleiders naar de infrastructuur, voorzieningen, apparatuur en andere 'middelen' die nodig zijn voor de zorgverlening. Oncologische zorg 1.5 De teamleiders analyseren de informatie over Nvt Platina Nee cliënten om te beslissen welke zorg rechtstreeks, via verwijzing of door gecontracteerde zorgverleners zal worden verleend. Oncologische zorg 1.6 De teamleiders analyseren de cliëntinformatie om Nvt Diamant Nee in kaart te brengen welke samenwerkingspartners nodig zijn om de zorg te coördineren in de keten. Oncologische zorg 1.7 De teamleiders vergroten samen met Nvt Diamant Nee samenwerkingspartners de bekendheid van cliënten over de beschikbaarheid van oncologische zorg in de omgeving. Oncologische zorg 2.1 De teamleiders organiseren met hun samenwerkingspartners de activiteiten voor gezondheidsbevordering, preventie en vroegtijdige signalering. Niet voldaan Goud Nee In het gesprek met de teamleider oncologie en in het gesprek met de aanwezigen op het MOC (multidisciplinaire oncologische commissie) werd aangeven dat er geen duidelijke preventie afspraken zijn. Er is hierover geen communicatie met de huisarts. Men zou dit graag willen verbeteren. Activiteiten ten aanzien van secundaire gezondheidsverbetering of tertiaire gezondheidsverbetering werden niet getoetst.

2 Oncologische zorg 2.2 De teamleiders voeren met hun Nvt Platina Nee samenwerkingspartners de geplande activiteiten uit voor gezondheidsbevordering, preventie en vroegtijdige signalering. Oncologische zorg 2.3 De teamleiders evalueren met hun Nvt Diamant Nee samenwerkingspartners de activiteiten voor gezondheidsbevordering, preventie en vroegtijdige signalering. Oncologische zorg 3.1 Het team bestaat uit voldoende medewerkers en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee is van de juiste samenstelling om 24 uur per dag de zorg te verlenen. Oncologische zorg 3.2 Het team beschikt over afgezonderde ruimtes om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee de privacy van cliënten en hun familieleden en de vertrouwelijkheid van hun gesprekken te waarborgen. Oncologische zorg 3.3 Het team beschikt over voldoende werkruimte Nvt Platina Hoge prioriteit Nee voor teambesprekingen over cliënten en hun familieleden. Oncologische zorg 3.4 Het team beschikt over adequate persoonlijke Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee beschermingsmiddelen die deugdelijk zijn onderhouden. Oncologische zorg 3.5 Het team beschikt voor het verlenen van Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst oncologische zorg over materialen en de benodigde apparatuur die functioneel en up-todate is en regelmatig wordt getest conform de instructies van de fabrikant. Oncologische zorg 3.6 Het team beschikt over een document dat Nvt Platina Nee beschrijft waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft. Oncologische zorg 3.7 De teamleiders pleiten bij de hoger Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee leidinggevende voor extra middelen die nodig zijn om oncologische zorg te verlenen. Oncologische zorg 4.1 Het team wordt geleid door artsen die Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee geregistreerd zijn. Oncologische zorg 4.2 Het team werkt nauw samen met de eerstelijns- Nvt Platina Nee of verwijzende zorgverlener van de cliënt, die optreedt als adviseur van de cliënt. Oncologische zorg 4.3 De teamleiders zetten een multidisciplinair team Nvt Diamant Nee op voor het verlenen van oncologische zorg. Oncologische zorg 4.4 De teamleden volgen trainingen onder meer op Nvt Platina Nee het gebied van communicatie, conflictoplossing en leiderschap, ter bevordering van het werken in een team en samenwerken van disciplines. Oncologische zorg 4.5 De teamleden overleggen regelmatig om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee zorgverlening, taken en verantwoordelijkheden op elkaar af te stemmen.

3 Oncologische zorg 4.6 De teamleden benutten hun volledige Nvt Diamant Nee handelingsbevoegdheid bij het verlenen van oncologische zorg. Oncologische zorg 4.7 Het team evalueert zijn functioneren regelmatig Nvt Diamant Nee en brengt waar nodig verbeteringen aan. Oncologische zorg 5.1 Het team heeft functieprofielen waarin de Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Samen met de oncologie verpleegkundige werd door de auditor het kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en personeelsdossier bekeken in AFAS. Hierin zijn geen handelingsbevoegdheden zijn vastgelegd. functieprofielen opgenomen. Oncologische zorg 5.2 De teamleiders werven en selecteren teamleden Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst op basis van hun kwalificaties, ervaring, en de mate waarin zij in het team passen. Oncologische zorg 5.3 De teamleiders controleren of elk teamlid de Voldaan Goud Nee juiste en actuele diploma's heeft. Oncologische zorg 5.4 De teamleiders ondersteunen het inzetten van Nvt Platina Hoge prioriteit Nee studenten en vrijwilligers, waar dit in de instelling mogelijk is. Oncologische zorg 5.5 Het team krijgt een introductie die ingaat op de organisatie, het team en hun taken en verantwoordelijkheden. Niet voldaan Goud Nee In het gesprek met een verpleegkundige op de afdeling longoncologie (zij was voor 5e dag werkzaam) werd aangegeven dat zij geen algemene introductie heeft gekregen. Ze krijgt binnenkort training in brandveiligheid. Oncologische zorg 5.6 Het team volgt specifieke training voor het Voldaan Goud Nee verlenen van oncologische zorg. Oncologische zorg 5.7 Het team volgt een training in veilig gebruik van Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee apparatuur, instrumenten en benodigdheden die worden gebruikt bij het verlenen van oncologische zorg. Oncologische zorg 5.8 De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de oncologische zorg gehanteerde types) infuuspompen. Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In het gesprek met de oncologieverpleegkundige werd aangegeven dat er een continue training is in het veilig gebruik van infuuspompen. Dit werd niet geregistreerd in AFAS. Op papier werd deze registratie wel bevestigd gezien door de auditor. Oncologische zorg Continue training met betrekking tot het veilig Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd. Oncologische zorg 5.9 Het team volgt een training in het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met een verpleegkundige op de afdeling longoncologie (zij was nieuw, voor 5e dag werkzaam) werd aangegeven dat zij geen training heeft gekregen in het juist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Zij kan in SAM terugvinden welke beschermingsmiddelen ze moet gebruiken afhankelijk van het infectierisico van de patiënt. Zij kan laagdrempelig informatie vragen aan haar collega's.

4 Oncologische zorg 5.10 Het team volgt een training over agressie en Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst geweld op de werkplek en manieren om dat te verminderen of te voorkomen. Oncologische zorg 5.11 Het team volgt een training over culturele Nvt Platina Nee competenties. Oncologische zorg 5.12 Het team wordt opgeleid in het hanteren van de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties. Oncologische zorg 5.13 Voor elk teamlid bestaat een geactualiseerd personeelsdossier met informatie over de selectieprocedure, de arbeidsovereenkomst, de controle op kwalificaties, certificaten en registraties (indien van toepassing), en de gevolgde opleidingen en trainingen. Niet voldaan Goud Nee Samen met de oncologie verpleegkundige werd door de auditor het personeelsdossier bekeken in AFAS. Hierin was geen informatie opgenomen over de selectieprocedure en arbeidsovereenkomst. Verschillende certificaten en gevolgde opleidingen waren wel zichtbaar in AFAS. Niet al haar (recent) gevolgde opleidingen waren in te zien in AFAS. Oncologische zorg 5.14 De teamleiders evalueren regelmatig het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee functioneren van elk teamlid op een objectieve, interactieve en constructieve manier, en nemen deze evaluatie-informatie op in het personeelsdossier. Oncologische zorg 5.15 De teamleiders monitoren en voorzien in de Nvt Diamant Nee behoeften van elk teamlid aan permanente opleiding, training en professionele ontwikkeling en nemen deze informatie op in het personeelsdossier. Oncologische zorg 5.16 De instelling evalueert regelmatig de effectiviteit Nvt Diamant Nee van de personeelsinzet en brengt daar waar nodig verbeteringen aan. Oncologische zorg 6.1 De teamleiders ontwikkelen samen met Voldaan Goud Nee teamleden een plan om de werk-privébalans te bevorderen. Oncologische zorg 6.2 De teamleiders volgen een standaardprocedure Nvt Platina Hoge prioriteit Nee voor het toewijzen van cliënten en andere verantwoordelijkheden aan de teamleden. Oncologische zorg 6.3 De teamleden hebben inspraak in de uitoefening Nvt Diamant Nee van het werk, met inbegrip van het definiëren van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden en het toewijzen van cliënten, voor zover van toepassing.

5 Oncologische zorg 6.4 De teamleiders zien toe op vermoeidheid en Nvt Platina Hoge prioriteit Nee stress van de teamleden om factoren die hieraan bijdragen te onderkennen en zo nodig te beïnvloeden. Oncologische zorg 6.5 Het team beschikt over een rustige en Nvt Platina Nee afgezonderde ruimte om na te denken, te rusten en te bidden. Oncologische zorg 6.6 Voor de teamleden is psychische begeleiding Nvt Platina Hoge prioriteit Nee beschikbaar, vooral na een schokkende gebeurtenis. Oncologische zorg 6.7 Teamleden kunnen gebruik maken van beleid op Nvt Diamant Nee de werkplek dat erop gericht is hun gezondheid en welzijn te verbeteren. Oncologische zorg 6.8 De teamleiders schatten bijdragen van teamleden Nvt Diamant Nee op waarde. Oncologische zorg 6.9 De teamleiders evalueren regelmatig hun beleid Nvt Diamant Nee ter bevordering van de werk-privé balans en brengen waar nodig verbeteringen aan. Oncologische zorg 7.1 Het team reageert tijdig op verzoeken om Voldaan Goud Nee diensten en informatie. Oncologische zorg 7.2 Het team verstrekt begrijpelijk informatiemateriaal Voldaan over de zorg aan cliënten, hun familieleden, Goud Hoge prioriteit Nee De auditor heeft niet getoetst of het informatiemateriaal in verschillende talen beschikbaar is. zorgverleners en verwijzers. Deze informatie is beschikbaar in de talen die gangbaar zijn in de cliëntpopulatie. Oncologische zorg 7.3 Het team beschikt over procedures voor het overnemen van cliënten van andere zorgverleners en verwijzers. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de verpleegkundige op de afdeling oncologie en de oncoloog wordt aangegeven dat er geen duidelijke procedure is voor het overnemen van cliënten van andere zorgverleners en/of verwijzers. Oncologische zorg 7.4 Vanaf hun eerste contact met de instelling wordt Voldaan Goud Nee aan cliënten en hun familieleden meegedeeld welk teamlid verantwoordelijk is voor de coördinatie van hun zorg, en worden zij geïnformeerd over de bereikbaarheid van deze persoon. Oncologische zorg 7.5 Het team verricht een initiële screening om te Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bezien of het team kan voldoen aan de behoeften van de cliënt en met welke prioriteit. Oncologische zorg 7.6 Met toestemming van de cliënt verzamelt het Voldaan Goud Nee team informatie over de gezondheidsgeschiedenis van de cliënt om de zorgbehoefte vast te stellen

6 Oncologische zorg 7.7 Het team monitort regelmatig de cliënten op de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee wachtlijst om tijdig spoed- of crisissituaties te onderkennen en daarop te reageren. Oncologische zorg 7.8 Het team hanteert een beleid en een procedure met betrekking tot de vraag wanneer een cliënt diensten geweigerd mogen worden. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de longarts wordt aangegeven dat er geen beleid is noch een procedure is die aangeeft wanneer en hoe diensten geweigerd mogen worden. De arts geeft aan dat er altijd een gesprek gevoerd wordt met de patiënt als er diensten worden geweigerd. Oncologische zorg 7.9 Wanneer het team een cliënt diensten weigert, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee helpt het de cliënt alternatieve diensten te vinden. Oncologische zorg 7.10 Als het team niet in staat is een cliënt op te Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee nemen voor oncologische zorg, probeert het vergelijkbare zorg te verkrijgen op een andere afdeling of bij een andere instelling Oncologische zorg 7.11 Wanneer het team niet in staat is een cliënt op te Nvt Platina Hoge prioriteit Nee nemen voor oncologische zorg, slaat het deze informatie op ten behoeve van zorgverlening in de toekomst. Oncologische zorg 7.12 Het team brengt belemmeringen in kaart die Nvt Platina Nee cliënten, hun familieleden, zorgverleners en verwijzers de toegang tot diensten beletten, en neemt deze waar mogelijk weg. Oncologische zorg 7.13 Het team houdt de gemiddelde responstijden Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee voor het reageren op zorgvragen of informatievragen bij. Oncologische zorg 8.1 De teamleden informeren cliënten en familieleden Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee tijdig, volledig en nauwkeurig om hen te helpen keuzes te maken ten aanzien van de behandeling. Oncologische zorg 8.2 Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende weten regelgeving. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de oncoloog wordt aangegeven dat er geen ziekenhuisbreed beleid is dat de informed consent regelt. Hij geeft aan dat niet expliciet een informed consent wordt vastgelegd in het medisch dossier. Er wordt wel altijd met de patiënt besproken wat de voor en nadelen van een bepaalde behandeling zijn. Oncologische zorg 8.3 Het team wijst cliënten en familieleden op hun Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee rechten. Oncologische zorg 8.4 Het team controleert of de cliënt en zijn familie de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee verstrekte informatie over de behandeling begrijpen en legt deze informatie vast in het dossier van de cliënt.

7 Oncologische zorg 8.5 Het team verkrijgt informed consent van de cliënt Niet voldaan vóór het verlenen van diensten. Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de oncoloog werd aangegeven dat er niet expliciet een informed consent wordt verkregen van de patiënt en dat dit niet wordt vastgelegd en het medisch dossier. Er wordt altijd met de patiënt besproken wat de voor en nadelen van een bepaalde behandeling zijn. Oncologische zorg 8.6 Wanneer cliënten niet in staat zijn informed Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst consent te geven, volgt het team de eerder door de cliënt gegeven instructies (indien beschikbaar), of verkrijgt toestemming van een gemachtigde. Oncologische zorg 8.7 Het team beschermt de eigendommen van de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliënten tegen diefstal en verlies. Oncologische zorg 8.8 Het team volgt de instellingsprocedure bij het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee identificeren, oplossen en rapporteren van ethische kwesties. Oncologische zorg 8.9 Het team legt uit wat de verantwoordelijkheden Nvt Platina Nee van de cliënt en zijn familieleden zijn tijdens de zorgverlening. Oncologische zorg 8.10 Het team geeft cliënten en hun familieleden Nvt Diamant Nee voorlichting en instructies over de ziekte, afgestemd op hun behoefte. Oncologische zorg 8.11 Het team beschikt over een klachtenprocedure Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voor cliënten en familieleden. Oncologische zorg 8.12 Het team informeert cliënten en familieleden over Nvt Platina Hoge prioriteit Nee hoe zij een klacht kunnen indienen. Oncologische zorg 8.13 Het team reageert open, eerlijk en tijdig op Nvt Diamant Nee klachten van cliënten en familieleden. Oncologische zorg 9.1 Het team beoordeelt de fysieke gezondheid van Voldaan Goud Nee de cliënt. Oncologische zorg 9.2 Het team bepaalt aan de hand van een erkend Voldaan Goud Nee classificeringsysteem in welke stadium de kanker (het oncologisch proces) zich bevindt.

8 Oncologische zorg 9.3 Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekkenmet de oncoloog en de oncologisch verpleegkundige bevestigd gekregen dat niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn tromboseprofylaxe. De instelling heeft een beleid voor tromboseprofylaxe. Het team identificeert echter niet de patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van veneuze trombo-embolieën. Bij analyse van documenten interne audit stelt de auditor vast dat er interne audits plaatsvinden betreffende tromboseprofylaxe en dat hieruit verbeteringen worden geformuleerd. Aan de patiënten wordt niet duidelijk gecommuniceerd hoe trombose voorkomen kan worden. Oncologische zorg De instelling hanteert beleid of richtlijnen voor Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja tromboseprofylaxe. Oncologische zorg Het team identificeert cliënten met een verhoogd Niet voldaan risico op het krijgen van veneuze tromboembolieën (diep veneuze trombose en longembolie) en dient de juiste (evidence-based) Platina Hoge prioriteit Ja De oncoloog geeft tijdens het gesprek met de auditor aan dat oncologische patiënten niet altijd tromboseprofylaxe krijgen. Het beleid vanuit de oncologie zou volgens de arts proactiever kunnen zijn. tromboseprofylaxe toe. Oncologische zorg Het team zorgt voor maatregelen voor een juist Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja gebruik van tromboseprofylaxe, meet regelmatig in interne audits of tromboseprofylaxe volgens beleid wordt uitgevoerd en gebruikt informatie uit de interne audits voor verbeteringen in het beleid. Oncologische zorg Het team geeft informatie aan zorgverleners en Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In het gesprek met de oncologie verpleegkundige op de long patiënten over de risico's op het krijgen van oncologie afdeling wordt aangegeven dat het geven van preventie trombose en hoe die te voorkomen. niet duidelijk gegeven wordt aan de patiënt. Oncologische zorg 9.4 Het team beoordeelt de behoefte van de cliënt Voldaan Goud Nee aan palliatieve zorg. Oncologische zorg 9.5 Het team gebruikt gestandaardiseerde klinische Nvt Platina Hoge prioriteit Nee meetmethodes om de pijn van de cliënt te beoordelen. Oncologische zorg 9.6 Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken met oncologie verpleegkundigen en het werkplekbezoek op de dienst longoncologie bevestigd gezien dat niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn decubitus preventie. Het team hanteert standaardmethoden om risico's op het krijgen van decubitus bij opname vast te stellen. Bij elke patiënt wordt op regelmatig momenten de risico's beoordeeld. Het team heeft protocollen en procedures geïmplementeerd en geeft voorlichting aan zorgverleners en patiënten. De effecten van het anti-decubitus beleid worden niet gemeten en bijgevolg niet gebruikt voor verbeteringen. Oncologische zorg Het team hanteert een standaardmethode om bij Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja opname de risico's op het krijgen van decubitus vast te stellen.

9 Oncologische zorg Het team beoordeelt bij elke cliënt de risico's op Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja het krijgen van decubitus zowel op afgesproken momenten als bij veranderingen in het ziekteproces. Oncologische zorg Om decubitus te voorkomen implementeert het Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja team protocollen en procedures die zijn gebaseerd op best practices, waarin o.a. interventies staan opgenomen om huiddefecten te voorkomen; druk en wrijving te verminderen; regelmatig van houding te veranderen; optimaliseren van voeding en vochthuishouding en verbeteren van de mobiliteit en activiteit. Oncologische zorg Het team geeft voorlichting en training aan Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja zorgverleners, cliënten en hun familieleden over de risico's en preventie van decubitus. Oncologische zorg Het team meet de effecten van het antidecubitusbeleid en gebruikt de uitkomsten van de metingen voor verbeteringen. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de verpleegkundige op de afdeling long oncologie kon niet worden aangegeven dat de effecten van het antidecubitusbeleid worden gemeten en dat de uitkomsten worden gebruikt voor verbeteringen. Oncologische zorg 9.7 Het team beoordeelt de psychosociale Nvt Platina Nee gezondheid van de cliënt. Oncologische zorg 9.8 Procedures om de emotionele toestand van de Nvt Platina Nee cliënt te evalueren en te monitoren maken onderdeel uit van de beoordeling. Oncologische zorg 9.9 Het team beoordeelt de behoeften en Nvt Diamant Nee verwachtingen van de cliënt, en de betrokkenheid van familieleden en mantelzorgers. Oncologische zorg 9.10 Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken met oncologie verpleegkundigen tijdens het werkplekbezoek op de dienst longoncologie bevestigd gezien dat er voldaan is aan de Vereiste Instllings Richtlijn medicatieverificatie. De instelling beschikt over een protocol bij opname. Daarin staat een lijst met actuele medicatie en is er een vergelijking van deze medicatielijst voor opname met de nieuwe voorgeschreven medicatie. Het protocol documenteert dat de twee lijsten met elkaar vergeleken worden en dat verschillen worden opgelost. Het protocol stelt dat medicatieafstemming een gedeelde verantwoordelijkheid is van cliënt en zorgverleners. Oncologische zorg De instelling beschikt over een protocol voor Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatieverificatie van cliënten bij opname (hetzij via de spoedeisen hulp, hetzij via een intramurale afdeling). Oncologische zorg Het protocol omvat een lijst van de meest actuele Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatie die de cliënt gebruikt (de best mogelijke medicatiegeschiedenis).

10 Oncologische zorg Het protocol omvat een vergelijking van deze Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatielijst vóór opname met de nieuwe door de instelling voorgeschreven medicatie. Oncologische zorg Het protocol vereist documentatie waaruit blijkt Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja dat de twee lijsten met elkaar vergeleken zijn; dat verschillen getraceerd, besproken en opgelost zijn; en dat eventuele noodzakelijke wijzigingen in de nieuwe medicatie doorgevoerd zijn. Oncologische zorg Het protocol stelt duidelijk dat Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatieafstemming een gedeelde verantwoordelijkheid is van de cliënt en de zorgverleners. Oncologische zorg 9.11 Medicatieverificatie bij opname Nvt None Nee Oncologische zorg 9.12 Het team heeft tijdig toegang tot laboratorium- en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee andere diagnostische diensten om de beoordeling van de cliënt af te ronden. Oncologische zorg 9.13 Het team overlegt indien nodig met specialisten Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee om de beoordeling van de cliënt af te ronden. Oncologische zorg 9.14 Indien benodigde diensten niet beschikbaar zijn Nvt Platina Nee binnen de instelling, coördineert het team alle relevante expertise op het vlak van kankeronderzoek, stagering en behandelplan om de cliënt optimaal van dienst te zijn. Oncologische zorg 9.15 Het team neemt de resultaten van de beoordeling Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee in het dossier van de cliënt op. Oncologische zorg 9.16 Het team beziet de beoordeling regelmatig, met Voldaan Goud Nee inbegrip van het stadium van het oncologisch proces, en werkt deze bij indien de gezondheidstoestand van de cliënt substantieel is gewijzigd. Oncologische zorg 9.17 Het team rondt voor elke cliënt tijdig een Nvt Platina Hoge prioriteit Nee beoordeling af. Oncologische zorg 9.18 Het team evalueert of de beoordelingen binnen Nvt Diamant Nee de door de instelling vastgestelde termijnen zijn afgerond. Oncologische zorg 9.19 Met toestemming van de cliënt bespreekt het Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee team de resultaten van de beoordeling tijdig, nauwkeurig en op een begrijpelijke wijze met cliënten, hun familieleden en zorgverleners. Oncologische zorg 10.1 Het team houdt zich aan vigerende wet- en Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst regelgeving, beleid van de instelling en ethische beroepscodes bij het verlenen van oncologische zorg.

11 Oncologische zorg 10.2 Het team bepaalt in samenwerking met de cliënt Nvt Platina Nee en familieleden de zorgdoelen. Oncologische zorg 10.3 Het team stelt voor elke cliënt een zorgplan, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee gebaseerd op de beoordeling van de cliënt. Oncologische zorg 10.4 Het zorgplan van de cliënt is gebaseerd op de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee zorgdoelen van de cliënt en zijn familieleden. Oncologische zorg 10.5 Het zorgplan van de cliënt bevat maatregelen om Nvt Diamant Nee pijn en andere symptomen te beheersen. Oncologische zorg 10.6 Het team wijst cliënten en familieleden op de Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee mogelijkheid om emotionele ondersteuning en psychische begeleiding krijgen. Oncologische zorg 10.7 Het team deelt het zorgplan van de cliënt tijdig Nvt Platina Hoge prioriteit Nee met alle zorgverleners van de cliënt, met inachtneming van de privacywetgeving. Oncologische zorg 10.8 Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken met de oncoloog en de oncologie verpleegkundige tijdens de werkplekbezoeken bevestigd gezien dat wel voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn client identificatie. De instelling beschikt over gedocumenteerde methode van cliëntidentificatie en bij observaties door de auditor hanteren de geobserveerde verpleegkundigen 2 verschillende methodes om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend. Oncologische zorg De instelling beschikt over een gedocumenteerde Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja methode van cliëntidentificatie (bijv. polsbandjes, foto-identificatie) die standaard is in de hele instelling. Oncologische zorg Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden gebruikt om de cliënt te identificeren. Oncologische zorg 10.9 Het team documenteert alle diensten die de cliënt Voldaan Goud Nee heeft ontvangen in het dossier van de cliënt. Oncologische zorg De behandelend arts parafeert alle orders, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee medicatieopdracht en diensten die opgenomen worden in het dossier van de cliënt. Oncologische zorg Het team monitort of de zorgdoelen van cliënten Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee zijn gerealiseerd.

12 Oncologische zorg 11.1 Het team wijst gekwalificeerde teamleden aan Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voor het voorschrijven, toedienen, bewaren, beheren en weggooien van medicatie en voor het registreren van informatie over medicatie in het dossier van de cliënt. Oncologische zorg 11.2 Het team hanteert specifieke procedures voor het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bereiden, gebruiken en toedienen van cytostatica. Oncologische zorg 11.3 Vóór de uitgifte van medicatie beoordeelt een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee gekwalificeerd teamlid elke medicatieopdracht op volledigheid en nauwkeurigheid. Oncologische zorg 11.4 Een gekwalificeerd teamlid voert de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee medicatieopdracht uit en verstrekt de medicatie tijdig en nauwkeurig. Oncologische zorg 11.5 Een gekwalificeerd teamlid beoordeelt de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee medicatieopdrachten van elke cliënt regelmatig om de juistheid van elk medicijn, het gebruik van meerdere medicatie en mogelijke wisselwerkingen tussen medicatie te beoordelen. Oncologische zorg 11.6 Het team hanteert een procedure om buiten Nvt Platina Nee kantooruren en in noodgevallen te reageren op verzoeken om medicatie en informatie over medicatie. Oncologische zorg 11.7 Het team hanteert een procedure om verzoeken Nvt Platina Nee van cliënten te beoordelen om hun eigen medicatie mee te nemen of hun medicatie zelf toe te dienen. Oncologische zorg 11.8 Het team voldoet aan wettelijke eisen en Voldaan Goud Nee praktijknormen voor het toedienen van medicatie en andere behandelingen, met inbegrip van radiotherapie. Oncologische zorg 11.9 Een gekwalificeerd teamlid bewaart en verwijdert Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In gesprek met de oncologie verpleegkundige op de long oncologie medicatie op veilige wijze. afdeling, wordt aangegeven dat het materiaal niet in een afsluitbare box wordt verwijderd van de afdeling. Oncologische zorg Het team monitort en rapporteert het gebruik van Nvt Platina Hoge prioriteit Nee medicatie en andere behandelingen door middel van continue beoordelingen. Oncologische zorg Het team registreert alle incidenten met het Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee toedienen, gebruiken, bewaren en weggooien van medicatie of andere therapeutische technieken, en voert indien nodig verbeteringen door. Oncologische zorg 12.1 Het team hanteert een lijst met criteria om het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee ontslag en de overdracht van cliënten in goede banen te leiden.

13 Oncologische zorg 12.2 Het team begint zodra dat mogelijk is, bij Nvt Diamant Nee voorkeur meteen bij of snel na de opname, met het plannen van het ontslag of de overplaatsing van de cliënt. Oncologische zorg 12.3 Het team brengt cliënten, familieleden en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee mantelzorgers tijdig op de hoogte van overplaatsing of ontslag. Oncologische zorg 12.4 Het team bereidt cliënten, hun familieleden en Nvt Platina Nee mantelzorgers voor op wat zij bij de overdracht of het ontslag kunnen verwachten en geeft instructies voor de nazorg. Oncologische zorg 12.5 Het team beoordeelt of de cliënt behoefte heeft Nvt Platina Nee aan ondersteuning en/of verdere medische zorg tijdens overplaatsing of ontslag. Oncologische zorg 12.6 Voor cliënten die worden verwezen naar een Nvt Platina Nee andere zorgverlener of instelling, werkt het team met die zorgverlener of instelling samen om de overdracht van de cliënt af te stemmen. Oncologische zorg 12.7 Het team verifieert de medicatie van de cliënt Nvt Platina Hoge prioriteit Nee vóór doorverwijzing of ontslag met de lijst van eventuele nieuwe of gewijzigde voorgeschreven medicatie. Oncologische zorg 12.8 Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken met de oncoloog en de oncologisch verpleegkundige bevestigd gekregen dat er niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn informatie overdracht. Het instellingsprotocol overdracht cliëntinformatie vermeldt niet hoe de overdracht tussen de arts specialisten dient te gebeuren. Afspraken bij overdracht van dag- naar nachtdienst liggen niet vast. Bij ontslag van de patiënten wordt er wel een checklist gebruikt. Oncologische zorg De instelling beschikt tijdens overdrachten over een in de instelling gestandaardiseerd protocol voor de overdracht van cliëntinformatie (bijv. met de read-backtechniek, de SBAR-techniek of met elektronische medische bestanden). Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja Het document informatie overdracht op SAM is niet volledig. In dit protocol wordt niet beschreven hoe artsen aan elkaar dienen over te dragen. In gesprek met de longarts werd aangegeven dat de overdracht van de huisarts naar medisch specialist te weinig informatie bevat en deze overdracht wordt niet vast gelegd in het medisch dossier Oncologische zorg Het team gebruikt tijdens overdrachten hulpmiddelen (bijv. overdrachtsformulieren, checklists) voor de tijdige overdracht van cliëntinformatie. Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de verpleegkundige op de long oncologie afdeling en door middel van analyse van het verpleegkundig dossier werd door de auditor bevestigd gezien dat er een checklist wordt gebruikt bij ontslag van patiënten. De interne overdracht tussen de verpleegkundigen bij wisseling van de diensten werd niet getoetst. Oncologische zorg 12.9 Het team neemt een volledig verslag van het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee ontslag of de overdracht op in het cliëntdossier, inclusief een samenvatting van de verleende diensten.

14 Oncologische zorg Voor cliënten die worden verwezen naar een Voldaan Goud Nee andere zorgverlener of instelling, verschaft het team de ontvangende zorgverlener of instelling een kopie van het schriftelijke ontslag- of overdrachtsrapport. Oncologische zorg Na overdracht of ontslag neemt het team contact Nvt Diamant Nee op met de cliënten en hun familieleden om na gaan of aan hun behoeften is voldaan, en gebruikt deze informatie om de organisatie van overdracht en ontslag te verbeteren. Oncologische zorg 13.1 Het team houdt een volledig en actueel dossier Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bij voor elke cliënt. Oncologische zorg 13.2 Het team gebruikt een uniek Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliëntidentificatiemiddel voor koppeling van het dossier aan de cliënt. Oncologische zorg 13.3 Het team beschikt over een standaardprocedure Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voor het opnemen in het dossier van de cliënt van alle diagnostiek, behandeling en medicatie, alsmede een lijst van teamleden die betrokken zijn bij de zorg voor de cliënt. Oncologische zorg 13.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd worden. Oncologische zorg 13.5 Zorgverleners en andere medewerkers hebben Nvt Platina Nee tijdig toegang tot het cliëntdossier. Oncologische zorg 13.6 Het team verricht een interne audit bij Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee cliëntdossiers om na te gaan of zij nauwkeurig en actueel zijn en voldoen aan het instellingsbeleid en procedures met betrekking tot informatiebeheer. Oncologische zorg 13.7 Het team gebruikt de resultaten van interne Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee audits voor verbeteringen in zijn cliëntdossiers. Oncologische zorg 14.1 Het team hanteert evidence-based richtlijnen Voldaan Goud Nee voor oncologische zorg. Oncologische zorg 14.2 Het team volgt een standaardprocedure om Nvt Platina Nee evidence-based richtlijnen voor oncologische zorg te selecteren. Oncologische zorg 14.3 Het team volgt een standaardprocedure om te Nvt Diamant Nee kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen. Oncologische zorg 14.4 Het team gebruikt klinische richtlijnen om het Nvt Platina Nee verlenen van oncologische zorg te standaardiseren.

15 Oncologische zorg 14.5 Het team heeft op de 'werkvloer' toegang tot Nvt Platina Hoge prioriteit Nee klinische richtlijnen. Oncologische zorg 14.6 Het team beoordeelt zijn richtlijnen regelmatig om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee te controleren of zij actueel zijn en de huidige stand van onderzoek en best practices weerspiegelen. Oncologische zorg 14.7 Het team heeft zorgpaden voor veel Nvt Diamant Nee voorkomende diagnoses. Oncologische zorg 14.8 De wetenschappelijk onderzoeksactiviteiten door Nvt het team voor oncologische zorg voldoen aan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de longarts is aangegeven dat er geen zelfstandig wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd in HFR. vigerende onderzoeksprotocollen en ethische procedures en normen. Oncologische zorg 14.9 Het team deelt met vergelijkbare instellings Nvt Diamant Nee onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie. Oncologische zorg 15.1 Het team identificeert, reduceert en managet de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee risico's voor de veiligheid van cliënt en medewerkers. Oncologische zorg 15.2 Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja Tijdens het bezoek aan de afdeling oncologie, in gesprek met een verpleegkundige op deze afdeling en door middel van analyse van de protocollen in SAM besluit de auditor dat niet aan de Vereiste Instellings Richtlijn werd voldaan. Het beleid is op de dienst oncologie niet correct geïmplementeerd. De afspraak is dat alle - 75 patiënten moeten gescreend worden en dit gebeurt niet volgens de auditees. De risicogroepen worden onvoldoende geïdentificeerd en per risicogroep wordt de specifieke behoefte onvoldoende benoemd. Het valpreventiebeleid wordt niet regelmatig geëvalueerd en resultaten worden niet gebruikt voor verbetering van het valpreventiebeleid. Oncologische zorg Het team implementeert een valpreventiebeleid. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met oncologieverpleegkundigen en door middel van analyse van het verpleegkundig dossier werd duidelijk dat patiënten onder de 75 jaar niet altijd volgens de procedure geanalyseerd werden ten aanzien van valpreventiebeleid. Het valpreventiebeleid is onvoldoende geïmplementeerd wanneer het gaat om jongere patiënten met risico's, zoals bijv oncologie of gebruik van meer dan 5 medicaties. De auditees geven aan dat dit niet consequent gebeurt. Oncologische zorg In het beleid worden de risicogroepen op vallen Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja Het document valpreventie benoemt niet alle risicogroepen. Zo geïdentificeerd. worden de poliklinische patiënten en patiënten tijdens zwangerschap of na bevalling worden niet beschreven. Oncologische zorg Het beleid benoemt de specifieke behoefte van de risicogroepen. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja Het document valpreventie benoemt niet alle risicogroepen. Zo worden de poliklinische patiënten en patiënten tijdens zwangerschap of na bevalling worden niet beschreven. Zo ook niet hun specifieke behoeften.

16 Oncologische zorg Het team evalueert regelmatig het valpreventiebeleid. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de verpleegkundige op de afdeling oncologie en door middel van analyse van het protocol valpreventie in SAM, wordt door de auditor geconstateerd dat het valpreventiebeleid niet werd geëvalueerd. Oncologische zorg Het team gebruikt de resultaten van de evaluatie Niet voldaan voor verbeteringen in het valpreventiebeleid. Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de verpleegkundige op de afdeling oncologie en door middel van analyse van het protocol valpreventie in SAM, wordt door de auditor geconstateerd dat het valpreventiebeleid niet wordt geëvalueerd en dat verbeteringen bijgevolg niet worden geformuleerd Oncologische zorg 15.3 Elk teamlid wordt regelmatig gescreend en zo Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee nodig ingeënt tegen veel voorkomende besmettelijke ziekten. Oncologische zorg 15.4 Het team hanteert instellingsbeleid en - Nvt Platina Hoge prioriteit Nee procedures om activiteiten met een hoog risico veilig en gecontroleerd te laten plaatsvinden (bijvoorbeeld time out procedure/ dubbel-check bij toediening oncolytica/ uitvoeren invasieve ingrepen) Oncologische zorg 15.5 Het team registreert alle incidenten, bijnaongevallen Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze, indien van toepassing, in het dossier van de cliënt. Oncologische zorg 15.6 Het team volgt het beleid van de instelling om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee over ongewenste gebeurtenissen met cliënten en familieleden te communiceren. Oncologische zorg 15.7 Het team monitort het aantal incidenten, bijnaongevallen en bijwerkingen. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Verschillende verpleegkundigen op de longoncologie afdeling geven aan geen weet te hebben dat per team het aantal incidenten gemonitord worden. De incidenten worden centraal gemonitord doch niet teruggekoppeld. Oncologische zorg 15.8 Het team houdt regelmatig veiligheidsbriefings Nvt Platina Hoge prioriteit Nee om informatie uit te wisselen over mogelijke veiligheidsproblemen, om het risico op fouten te verminderen en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Oncologische zorg 16.1 Het team meet uitkomsten van de oncologische Voldaan Goud Nee zorgverlening. Oncologische zorg 16.2 Het team monitort meningen van cliënten over de Nvt Platina Nee kwaliteit van de oncologische zorg. Oncologische zorg 16.3 Het team brengt indicatoren van cliëntveiligheid Nvt Diamant Nee in kaart en bewaakt deze als onderdeel van zijn integrale kwaliteits- en veiligheidsplan.

17 Oncologische zorg 16.4 Het team beoordeelt de gegevens van zijn Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee prestatiemetingen om sterke en verbeterpunten in kaart te brengen. Oncologische zorg 16.5 Het team combineert zijn activiteiten ter Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee verbetering van kwaliteit en veiligheid om de inzet van personeel en middelen te monitoren en te verbeteren. Oncologische zorg 16.6 Het team vergelijkt zijn resultaten met Nvt Diamant Nee vergelijkbare teams, diensten of instellingen. Oncologische zorg 16.7 Het team gebruikt de informatie over de kwaliteit Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee en veiligheid van zijn diensten om sterke en verbeterpunten in kaart te brengen en voert tijdig verbeteringen door. Oncologische zorg 16.8 De teamleden zijn betrokken bij initiatieven of Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee projecten op het vlak van kwaliteitsverbetering. Oncologische zorg 16.9 Het team bespreekt de resultaten van evaluaties Nvt Diamant Nee en verbeteringen met medewerkers, cliënten en familieleden.