MEDISCHE ZORG. AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017. Aangemaakt: 2/28/2017. Beoordelingscrit eria. Criterium. Criterium #

Transcriptie

1 AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017 MEDISCHE ZORG Aangemaakt: 2/28/2017 Normen Criterium # Criterium Beoordelingscrit eria Criterium Niveau Severity VIR Onderbouwing Medische (niet-chirurgische) zorg 1.1 De instelling heeft een geldige vergunning voor Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee het verlenen van medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.2 De vergunning van de instelling vermeldt Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee duidelijk welke medische zorg de instelling mag verlenen en kan worden ingezien door alle cliënten, hun familieleden en bezoekers, en door zorgverleners en andere medewerkers. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.3 Het instellingsbeleid en de -procedures voor Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee het verlenen van medische zorg voldoen aan de vigerende wet- en regelgeving. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.4 De teamleiders verzamelen informatie over de Nvt Platina Nee behoefte aan medische zorg van hun cliënten. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.5 De teamleiders vragen cliënten, zorgverleners Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee en andere medewerkers input om te besluiten welke medische zorg zij zullen verlenen. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.6 De teamleiders gebruiken de informatie over Nvt Platina Nee cliënten om te beslissen welke zorg rechtstreeks, via verwijzing of door gecontracteerde zorgverleners zal worden verleend. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.7 De teamleiders werken samen met andere Nvt Diamant Nee teams, zorgverleners en organisaties om te voldoen aan de zorgbehoeften van hun cliënten. Medische (niet-chirurgische) zorg 1.8 De teamleiders evalueren hun diensten Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee regelmatig om er zeker van te zijn dat deze voldoen aan de behoeften van hun cliënten en brengen waar nodig wijzigingen aan. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.1 De teamleiders brengen de 'middelen' in kaart Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee die nodig zijn om medische zorg van goede kwaliteit te verlenen.

2 Medische (niet-chirurgische) zorg 2.2 Het team bestaat uit voldoende medewerkers Nvt Platina Hoge prioriteit Nee en is van de juiste samenstelling om 24 uur per dag zorg van consistente kwaliteit te verlenen. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.3 Het team heeft toegang tot een afgezonderde Nvt Platina Hoge prioriteit Nee ruimte om de privacy van cliënten en hun familieleden en de vertrouwelijkheid van hun gesprekken te waarborgen. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.4 Teamleden beschikken over een werkruimte Nvt Platina Hoge prioriteit Nee om samen te komen, cliënten te bespreken en informatie uit te wisselen. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.5 Het team heeft een actuele lijst van apparatuur Nvt Platina Nee die wordt gebruikt voor het verlenen van medische zorg, waarin is vermeld waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.6 Het team beschikt over adequate persoonlijke Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst beschermingsmiddelen die deugdelijk zijn onderhouden. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.7 Het team kan in geval van spoedeisende zorg Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst beschikken over apparatuur die functioneel is, die up-to-date is en regelmatig wordt getest. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.8 Het team en de teamleiders werken met Nvt Platina Hoge prioriteit Nee andere teams binnen de instelling samen aan capaciteitsplannen bij piekmomenten op afdelingen voor medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.9 Het team bespreekt met de teamleiders welke Nvt Platina Hoge prioriteit Nee aanvullende 'middelen' nodig zijn om medische zorg van goede kwaliteit te verlenen. Medische (niet-chirurgische) zorg 2.10 De teamleiders pleiten namens het team bij de Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee hoger leidinggevende voor de middelen die nodig zijn om medische zorg van goede kwaliteit te verlenen. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.1 Het team wordt geleid door artsen die Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee geregistreerd zijn. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.2 De teamleiders zetten een multidisciplinair Nvt Diamant Nee team op voor het verlenen van medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.3 De teamleden hebben functieprofielen waarin Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd.

3 Medische (niet-chirurgische) zorg 3.4 De teamleden benutten hun volledige Nvt Diamant Nee handelingsbevoegdheid bij het verlenen van medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.5 De teamleden volgen trainingen onder meer op Nvt Platina Nee het gebied van communicatie, conflictoplossing en leiderschap, ter bevordering van het werken in een team en samenwerken van disciplines. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.6 De teamleden overleggen regelmatig om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee zorgverlening, taken en verantwoordelijkheden op elkaar af te stemmen. Medische (niet-chirurgische) zorg 3.7 Het multidisciplinaire team evalueert zijn Nvt Diamant Nee functioneren regelmatig en brengt waar nodig verbeteringen aan. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.1 De teamleiders hanteren criteria voor de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee werving en selectie van teamleden op basis van hun kwalificaties, ervaring en de mate waarin zij in het team passen. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.2 De teamleiders controleren jaarlijks of elk teamlid over de benodigde kwalificaties beschikt, met inbegrip van controle op de Niet voldaan Goud Nee In het gesprek met de hoofdverpleegkundige van de dienst neurologie is aangegeven dat niet elk jaar een controle plaats vindt van de benodigde kwalificaties van elk teamlid. actualiteit van certificaten en registraties. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.3 Nieuwe teamleden krijgen een introductie over Nvt Goud Nee Niet getoetst de organisatie, het team en hun taken en verantwoordelijkheden. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.4 Nieuwe teamleden volgen een training in veilig Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst gebruik van apparatuur, instrumenten en benodigdheden die worden gebruikt voor het verlenen van medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.5 Nieuwe teamleden volgen een training in het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.6 De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde types) infuuspompen. Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn continue training in het veilig gebruik van infuuspompen. Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie en in gesprek met de verpleegkundige is bevestigd gezien dat de geauditeerden training kregen betreffende het veilig gebruik van infuuspompen. Medische (niet-chirurgische) zorg Continue training in het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd. Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De door de auditor gesproken verpleegkundigen op de afdeling neurologie gaven aan training te krijgen in het gebruik van infuuspompen. De registratie van deze training werd door de auditor niet getoetst.

4 Medische (niet-chirurgische) zorg 4.7 Nieuwe teamleden volgen een opleiding over Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee agressie en geweld op de werkplek, om zorgverleners en andere medewerkers te beschermen tegen geweld of agressief gedrag. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.8 Voor een effectieve zorgverlening aan álle Nvt Platina Nee cliënten krijgen nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.9 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee hanteren van de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.10 Voor elk teamlid bestaat een geactualiseerd Voldaan Goud Nee personeelsdossier met informatie over de selectieprocedure, de arbeidsovereenkomst, de controle op kwalificaties, certificaten en registraties (indien van toepassing), en de gevolgde opleidingen en trainingen. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.11 De teamleiders evalueren regelmatig het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee functioneren van elk teamlid op een objectieve, interactieve en positieve manier, en nemen deze informatie in het personeelsdossier op. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.12 Elk teamlid heeft een persoonlijk Nvt Diamant Nee ontwikkelingsplan dat is opgenomen in zijn personeelsdossier. Medische (niet-chirurgische) zorg 4.13 De teamleiders monitoren en voorzien in de Nvt Platina Nee behoeften van elk teamlid aan permanente opleiding, training en professionele ontwikkeling en nemen deze informatie op in het personeelsdossier. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.1 De teamleiders hanteren de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee instellingsafspraken voor het op een eerlijke en rechtvaardige manier toewijzen aan teamleden van cliënten en andere verantwoordelijkheden. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.2 Het team hanteert een beleid met betrekking Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst tot verwachte werktijden, met inbegrip van het maximaal aantal uren per dienst en per week, en eventuele werkomstandigheden die van invloed kunnen zijn op de gezondheid en het welzijn van het team. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.3 De teamleden hebben inspraak in de Nvt Diamant Nee uitoefening van het werk, met inbegrip van het definiëren van taken en verantwoordelijkheden en het toewijzen van cliënten, voor zover van toepassing.

5 Medische (niet-chirurgische) zorg 5.4 Teamleden kunnen gebruik maken van beleid Nvt Diamant Nee op de werkplek, dat erop gericht is hun gezondheid en welzijn te verbeteren. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.5 Het team beschikt over een rustige en Nvt Platina Nee afgezonderde ruimte om na te denken, te rusten en te bidden. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.6 De teamleiders zien toe op vermoeidheid en Nvt Platina Hoge prioriteit Nee stress van de teamleden om factoren die hieraan bijdragen te onderkennen en zo nodig te beïnvloeden. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.7 Voor de teamleden is psychische begeleiding Nvt Platina Hoge prioriteit Nee beschikbaar, vooral na een schokkende gebeurtenis. Medische (niet-chirurgische) zorg 5.8 Het team beschikt over een eerlijk en objectief Nvt Diamant Nee proces of programma waarmee het bijdragen van teamleden op waarde kan schatten. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.1 Het team brengt belemmeringen in kaart die Nvt Platina Nee cliënten, hun familieleden, zorgverleners en verwijzers de toegang tot diensten beletten en neemt deze waar mogelijk weg. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.2 Het team verricht een initiële screening om te Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bezien of het team kan voldoen aan de behoeften van de cliënt en om de prioriteit van de behandeling te bepalen. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.3 Het opnamebeleid van het team bevat Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee procedures om te bepalen of cliënten spoedeisende zorg en behandeling behoeven. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.4 Het opnamebeleid van het team bevat Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee procedures voor het opnemen van cliënten van andere zorgverleners en verwijzende instellingen. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.5 Het team hanteert een beleid en een procedure Niet voldaan met betrekking tot de vraag wanneer een cliënt diensten geweigerd mogen worden. Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de hoofdverpleegkundige op de afdeling neurologie en bij navragen bij de medewerker kwaliteit, wordt aangegeven dat er geen procedure is met betrekking tot het weigeren van diensten. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.6 Wanneer het team een cliënt diensten weigert Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee op basis van het beleid en de procedure, helpt het de cliënt alternatieve diensten te vinden. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.7 Bij opname geeft het team cliënten en hun Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee familieleden informatie over de diensten die het team verleent.

6 Medische (niet-chirurgische) zorg 6.8 Met toestemming van de cliënt verzamelt het Nvt Goud Nee Niet getoetst team informatie over de gezondheidsgeschiedenis van de cliënt om de zorgbehoefte vast te stellen. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.9 Het team monitort regelmatig de cliënten op de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee wachtlijst om tijdig spoed- of crisissituaties te onderkennen en daarop te reageren. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.10 Als het team niet in staat is een cliënt op te Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee nemen voor medische zorg, probeert het vergelijkbare zorg te verkrijgen op een andere afdeling of bij een andere instelling. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.11 Het team houdt de gemiddelde responstijden Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee voor het reageren op zorgvragen of informatievragen bij. Medische (niet-chirurgische) zorg 6.12 Wanneer het team niet in staat is een cliënt op Nvt Platina Hoge prioriteit Nee te nemen voor medische zorg, slaat het deze informatie op ten behoeve van zorgverlening in de toekomst. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.1 Het team beoordeelt de fysieke gezondheid Voldaan Goud Nee van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.2 Het team beoordeelt de psychosociale Nvt Platina Nee gezondheid van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.3 Het team gebruikt gestandaardiseerde Nvt Platina Hoge prioriteit Nee klinische meetmethodes om de pijn van de cliënt te beoordelen. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.4 Het team beoordeelt of de cliënt intensieve Nvt Platina Nee zorg nodig heeft. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.5 Het team beoordeelt de behoeften en Nvt Diamant Nee verwachtingen van de cliënt, en de betrokkenheid van familieleden en mantelzorgers.

7 Medische (niet-chirurgische) zorg 7.6 Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken met de neuroloog en de verpleegkundige op de dienst neurologie bevestigd gezien dat er niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn tromboseprofylaxe. De instelling hanteert beleid voor tromboseprofylaxe. Het team identificeert de patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van veneuze trombo-embolieën. Bij analyse van documenten interne audit werd vastgesteld dat er interne audits plaats vinden betreffende tromboseprofylaxe en dat hieruit verbeteringen worden geformuleerd. Doch de neuroloog geeft aan hier geen weet van te hebben. Aan de patiënten wordt niet duidelijk gecommuniceerd hoe trombose voorkomen kan worden. Medische (niet-chirurgische) zorg De instelling hanteert een beleid of richtlijnen Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja voor tromboseprofylaxe. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team identificeert cliënten met een Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja verhoogd risico op het krijgen van veneuze trombo-embolieën (diep veneuze trombose en longembolie) en dient de juiste (evidencebased) tromboseprofylaxe toe. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team zorgt voor maatregelen voor een juist Niet voldaan gebruik van tromboseprofylaxe, doet Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de neuroloog wordt aangegeven dat er geen interne audits tromboseprofylaxe plaats vinden. regelmatig interne audits of tromboseprofylaxe volgens het beleid wordt uitgevoerd, en gebruikt informatie uit de interne audits voor verbeteringen in het beleid. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team identificeert patiënten met grote Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja Niet getoetst orthopedische operaties (heup- en knievervanging; heupfractuur) die na ontslag tromboseprofylaxe nodig hebben, en hanteert een procedure om hierin te voorzien. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team geeft informatie aan zorgverleners en Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de hoofdverpleegkundige op de afdeling patiënten over de risico's op het krijgen van neurologie kon niet worden aangegeven wat er aan trombose en hoe dit te voorkomen. informatie gegeven wordt aan patiënt en/of zorgverlener om trombose te voorkomen. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.7 Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). Niet voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie en in het gesprek met de verpleegkundige is dit bevestigd gezien dat niet wordt voldaan aan de vereiste instellings richtlijn inzake medicatieverificatie. De instelling beschikt over een protocol bij opname. In het verpleegkundig dossier staat echter niet een lijst met actuele medicatie en is er geen vergelijking van deze medicatielijst voor opname met de nieuwe voorgeschreven medicatie. De twee lijsten worden niet met elkaar vergeleken en de interpretatie wordt ook niet vastgelegd. Het protocol stelt dat medicatieafstemming een gedeelde verantwoordelijkheid is van cliënt en zorgverleners.

8 Medische (niet-chirurgische) zorg De instelling beschikt over een protocol voor Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatieverificatie van cliënten bij opname (hetzij via de spoedeisende hulp, hetzij via een intramurale afdeling). Medische (niet-chirurgische) zorg Het protocol omvat een lijst van de meest actuele medicatie die de cliënt gebruikt (de best mogelijke medicatiegeschiedenis). Niet voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja In gesprek met de hoofd verpleegkundige op de afdeling neurologie en bij analyse van het verpleegkundig dossier wordt geconstateerd dat er geen medicatie verificatie had plaats gevonden. Medische (niet-chirurgische) zorg Het protocol omvat een vergelijking van deze medicatielijst vóór opname met de nieuwe door de instelling voorgeschreven medicatie. Niet voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja In gesprek met de hoofd verpleegkundige op de afdeling neurologie en bij analyse van het verpleegkundig dossier wordt geconstateerd dat er geen vergelijking was gemaakt met medicatie vóór opname en tijdens opname bij een patiënt. Medische (niet-chirurgische) zorg Het protocol vereist documentatie waaruit blijkt Niet voldaan dat de twee lijsten met elkaar vergeleken zijn; dat verschillen getraceerd, besproken en opgelost zijn; en dat eventuele noodzakelijke wijzigingen in de nieuwe medicatie Diamant Hoge prioriteit Ja In het gesprek met de hoofdverpleegkundige op de afdeling neurologie en bij analyse van het verpleegkundig dossier wordt geconstateerd dat er geen vergelijking was gemaakt met de 2 lijsten, dat verschillen niet besproken zijn en eventuele wijzigingen niet doorgevoerd zijn doorgevoerd zijn. Medische (niet-chirurgische) zorg Het protocol stelt duidelijk dat Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatieafstemming een gedeelde verantwoordelijkheid is van de cliënt en de zorgverleners. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.8 Medicatieverificatie bij opname Nvt None Nee Medische (niet-chirurgische) zorg 7.9 Het team heeft tijdig toegang tot laboratorium- Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee en andere diagnostische diensten om de beoordeling van de cliënt af te ronden. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.10 Het team heeft de mogelijkheid tot Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee (spoed)overleg met (medisch) specialisten om de beoordeling van de cliënt af te ronden. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.11 Het team neemt de resultaten van de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee beoordeling op in het dossier van de cliënt, duidelijk beschreven en direct beschikbaar voor de behandelend arts en anderen die verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening en diensten aan de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 7.12 Het team bespreekt de resultaten van de Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee beoordeling tijdig, nauwkeurig en op een begrijpelijke wijze met cliënten, hun familieleden en zorgverleners.

9 Medische (niet-chirurgische) zorg 7.13 Het team beziet de beoordeling regelmatig en Voldaan Goud Nee werkt deze bij indien de gezondheidstoestand van de cliënt substantieel is gewijzigd. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.1 Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende wet- en regelgeving. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met 2 neurologen wordt aangegeven dat bij een patiënt die in aanmerking komt voor thrombolyse er een gesprek wordt gevoerd met patiënt over voor- en nadelen van deze interventie. Dit gesprek wordt niet gedocumenteerd in het medisch dossier. Er is geen weerslag onder eender welke vorm terug te vinden. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.2 Het team wijst cliënten en familieleden op hun Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee rechten. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.3 De teamleden informeren cliënten en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee familieleden tijdig, volledig en nauwkeurig om hen te helpen keuzes te maken ten aanzien van de behandeling. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.4 Het team controleert of de cliënt en zijn familie Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee de verstrekte informatie over de behandeling begrijpen en legt de informatie over die controle vast in het dossier van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.5 Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van diensten. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met 2 neurologen wordt aangegeven dat bij een patiënt die in aanmerking komt voor thrombolyse er een gesprek wordt gevoerd met patiënt over voor- en nadelen van deze interventie. Dit gesprek wordt niet gedocumenteerd in het medisch dossier. Er is geen weerslag onder eender welke vorm terug te vinden. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.6 Wanneer cliënten niet in staat zijn informed consent te geven, volgt het team de eerder door de cliënt gegeven instructies (indien Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met hoofdverpleegkundige neurologie en door middel van analyse in SAM, kon door de audiotor geen protocol informed consent gevonden worden. beschikbaar), of verkrijgt toestemming van een Medische (niet-chirurgische) zorg 8.7 Het team beschermt de eigendommen van de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliënten tegen diefstal en verlies. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.8 Het team volgt de instellingsprocedure bij het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee identificeren, oplossen en rapporteren van ethische kwesties. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.9 Het team beschikt over een klachtenprocedure Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voor cliënten en familieleden. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.10 Het team informeert cliënten en familieleden Nvt Platina Hoge prioriteit Nee over hoe zij een klacht kunnen indienen. Medische (niet-chirurgische) zorg 8.11 Het team reageert open, eerlijk en tijdig op Nvt Diamant Nee klachten van cliënten en familieleden. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.1 Het team houdt zich aan vigerende wet- en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee regelgeving, instellingsbeleid en ethische beroepscodes bij het verlenen van medische zorg.

10 Medische (niet-chirurgische) zorg 9.2 Het team bepaalt in samenwerking met de Nvt Platina Nee cliënt en familieleden de zorgdoelen en verwachte resultaten. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.3 Het team ontwikkelt een zorgplan voor elke Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.4 Het zorgplan is gebaseerd op de zorgdoelen Nvt Platina Hoge prioriteit Nee en verwachte resultaten van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.5 Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op Voldaan het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat er voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn decubitus preventie. Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie en in gesprek met de verpleegkundige wordt aan de auditor gezegd en aangetoond dat bij elke patiënt op regelmatige momenten de risico's beoordeeld worden. Het team heeft protocollen en procedures geïmplementeerd en geeft voorlichting aan zorgverleners en patiënten. De effecten van het antidecubitus beleid worden gemeten en gebruikt voor verbeteringen. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team hanteert een standaardmethode om Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja bij opname de risico's op het krijgen van decubitus vast te stellen. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team beoordeelt bij elke cliënt zowel op Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja afgesproken momenten de risico's op het krijgen van decubitus als bij veranderingen in het ziekteproces. Medische (niet-chirurgische) zorg Om decubitus te voorkomen implementeert het Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja team protocollen en procedures die zijn gebaseerd op best practices, waarin o.a. interventies staan opgenomen om huiddefecten te voorkomen; druk en wrijving te verminderen; regelmatig van houding te veranderen; optimaliseren van voeding en vochthuishouding en verbeteren van de mobiliteit en activiteit. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team geeft voorlichting en training aan Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja zorgverleners, cliënten en hun families ove de risico's en preventie van decubitus. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team meet de effecten van het antidecubitusbeleid Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja en gebruikt de uitkomsten van de metingen voor verbeteringen. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.6 Het zorgplan van de cliënt bevat maatregelen Nvt Diamant Nee om pijn en andere symptomen te beheersen.

11 Medische (niet-chirurgische) zorg 9.7 Het team deelt het zorgplan van de cliënt tijdig Nvt Platina Hoge prioriteit Nee met alle zorgverleners van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.8 Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol Niet voldaan dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Goud Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat er niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn cliëntidentificatie. Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie en in gesprek met de verpleegkundige is dit bevestigd gezien. De instelling beschikt over een gedocumenteerde methode. Het team gebruikt niet steeds minimaal twee methodes om de cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend. Medische (niet-chirurgische) zorg De instelling beschikt over een Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja gedocumenteerde methode van cliëntidentificatie (bijv. polsbandjes, fotoidentificatie) die standaard is in de hele instelling. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja In het gesprek met de verpleegkundige op de afdeling neurologie wordt aangegeven dat er niet altijd 2 methodes bij de cliëntidentificatie worden gebruikt. Zij gaf aan dat een patiënt het vervelend kan vinden dat er bij herhaling naar naam en geboortedatum wordt gevraagd. gebruikt om de cliënt te identificeren. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.9 Het team documenteert alle diensten die de Voldaan Goud Nee cliënt heeft ontvangen in het dossier van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.10 De behandelend arts parafeert alle orders, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee medicatieopdrachten en diensten die opgenomen worden in het dossier van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 9.11 Het team monitort of zorgdoelen zijn Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee gerealiseerd en de verwachtingen van cliënten zijn waargemaakt. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.1 Het team wijst gekwalificeerde teamleden aan Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voor het voorschrijven, toedienen, bewaren, beheren en weggooien van medicatie en voor het registreren van informatie over medicatie in het dossier van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.2 Vóór de uitgifte van medicatie beoordeelt een Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst gekwalificeerd teamlid elke medicatieopdracht op volledigheid en nauwkeurigheid. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.3 Een gekwalificeerd teamlid voert de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee medicatieopdracht uit en verstrekt de medicatie tijdig en nauwkeurig.

12 Medische (niet-chirurgische) zorg 10.4 Een gekwalificeerd teamlid beoordeelt de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee recepten van elke cliënt regelmatig om de juistheid van elk medicijn, het gebruik van meerdere medicijnen en mogelijke wisselwerkingen tussen medicijnen te beoordelen. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.5 Het team reageert buiten kantooruren en in Nvt Platina Nee noodgevallen op verzoeken om medicatie en informatie over medicatie. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.6 Het team volgt het instellingsbeleid met Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee betrekking tot het veilig bewaren van medicatie en het weggooien van medicatie die over de datum, besmet of ongebruikt zijn. Medische (niet-chirurgische) zorg 10.7 Het team verwijdert medicatie die over de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee datum, besmet of ongebruikt zijn op een veilige manier. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.1 Het team heeft criteria vastgesteld om ontslag Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee en verwijzing van cliënten te begeleiden. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.2 Het team begint zodra dat mogelijk is, bij Nvt Diamant Nee voorkeur meteen bij of snel na de opname, met het plannen van het ontslag of de overdracht van de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.3 Het team brengt cliënten, familieleden en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee mantelzorgers tijdig op de hoogte van overdracht of ontslag. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.4 Het team bereidt cliënten, hun familieleden en Nvt Platina Nee mantelzorgers voor op wat zij bij de overdracht of het ontslag kunnen verwachten en geeft instructies voor de nazorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.5 Het team past ontslagcriteria toe om van iedere Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliënt te beoordelen en documenteren of deze gereed is voor ontslag. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.6 Het team beoordeelt of de cliënt behoefte heeft Nvt Platina Nee aan ondersteuning en/of verdere medische zorg tijdens overplaatsing of ontslag. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.7 Voor cliënten die worden verwezen naar een Nvt Platina Nee andere zorgverlener of instelling, werkt het team met die zorgverlener of instelling samen om de overdracht van de cliënt af te stemmen.

13 Medische (niet-chirurgische) zorg 11.8 Het team verifieert de medicatie van de cliënt Nvt Platina Hoge prioriteit Nee vóór doorverwijzing of ontslag met de lijst van eventuele nieuwe of gewijzigde voorgeschreven medicatie. Medische (niet-chirurgische) zorg 11.9 Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat er niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn informatieoverdracht. Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie en in gesprek met de verpleegkundige is dit bevestigd gezien. Het instellingsprotocol overdracht cliëntinformatie is niet volledig. Met name er is geen melding hoe artsen onderling de overdracht moeten verzorgen. Bij opname op de neurologie afdeling kon geen checklist worden getoond. Medische (niet-chirurgische) zorg De instelling beschikt tijdens overdrachten over Niet voldaan een in de instelling gestandaardiseerd protocol voor de overdracht van cliëntinformatie (bijv. Platina Hoge prioriteit Ja Het document informatie overdracht op SAM is niet volledig. In dit protocol wordt niet beschreven hoe artsen aan elkaar informatie moeten overdragen. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team gebruikt tijdens overdrachten hulpmiddelen (bijv. overdrachtsformulieren, checklists) voor de tijdige overdracht van cliëntinformatie. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In het gesprek met de verpleegkundige op de afdeling neurologie en bij analyse van het verpleegkundig dossier wordt door de auditor gezien dat de overdracht/checklist van spoed naar neurologie niet terug te vinden was. De medische overdracht (brief) bevond zich in het verpleegkundig dossier. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team neemt een volledig verslag van het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee ontslag of de overdracht op in het cliëntdossier, inclusief een samenvatting van de verleende diensten. Medische (niet-chirurgische) zorg Voor cliënten die worden verwezen naar een Voldaan Goud Nee andere zorgverlener of instelling, verschaft het team de ontvangende zorgverlener of instelling een kopie van het schriftelijke ontslag- of overdrachtsrapport. Medische (niet-chirurgische) zorg Na overdracht of ontslag neemt het team Nvt Diamant Nee contact op met de cliënten en hun familieleden om na gaan of aan hun behoeften is voldaan, en gebruikt deze informatie om de organisatie van overdracht en ontslag te verbeteren. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.1 Het team houdt een volledig en actueel dossier Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bij voor elke cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.2 Het team gebruikt een uniek Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliëntidentificatiemiddel voor koppeling van het dossier aan de cliënt. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.3 Het team beschikt over een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee standaardprocedure voor het opnemen in het dossier van de cliënt van alle diagnostiek, behandeling en medicatie, alsmede een lijst van teamleden die betrokken zijn bij de zorg voor de cliënt.

14 Medische (niet-chirurgische) zorg 12.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd worden. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.5 Zorgverleners en andere medewerkers hebben Nvt Platina Nee tijdig toegang tot het cliëntdossier. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.6 Het team verricht een interne audit bij Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee cliëntdossiers om na te gaan of zij nauwkeurig en actueel zijn en voldoen aan het instellingsbeleid en -procedures met betrekking tot informatiebeheer. Medische (niet-chirurgische) zorg 12.7 Het team gebruikt de resultaten van interne Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee audits voor verbeteringen in zijn cliëntdossiers, indien van toepassing. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.1 Het team beschikt over evidence-based Voldaan Goud Nee richtlijnen voor medische zorgverlening. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.2 Het team volgt een standaardprocedure om Voldaan Goud Nee evidence-based richtlijnen voor medische zorg te selecteren. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.3 Het team beschikt over een procedure om te Nvt Diamant Nee kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, meerdere aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.4 Het team maakt gebruik van klinische richtlijnen Nvt Diamant Nee en zorgpaden die zijn gebaseerd op evidencebased richtlijnen. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.5 Het team heeft zorgpaden voor veel Nvt Platina Nee voorkomende diagnoses. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.6 Het team heeft op de 'werkvloer' toegang tot de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee richtlijnen. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.7 Het team beoordeelt zijn richtlijnen regelmatig Nvt Platina Hoge prioriteit Nee om te controleren of zij actueel zijn en de huidige stand van onderzoek en best practices weerspiegelen. Medische (niet-chirurgische) zorg 13.8 De wetenschappelijk onderzoeksactiviteiten Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee door het team rond medische zorg voldoen aan vigerende onderzoeksprotocollen en ethische procedures en normen.

15 Medische (niet-chirurgische) zorg 13.9 Het team deelt met vergelijkbare organisaties Nvt Diamant Nee onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.1 Het team identificeert, reduceert en managet Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee de risico's voor de veiligheid van cliënt en medewerkers. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.2 Het team implementeert en evalueert het beleid Niet voldaan valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Platina Hoge prioriteit Ja De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken, bevestigd gezien dat niet voldaan is aan de Vereiste Instellings Richtlijn valpreventie. Tijdens het bezoek aan de afdeling neurologie, in gesprek met de verpleegkundige en door middel van analyse van het beleid in SAM, is dit door de auditor bevestigd gezien. Het beleid benoemt niet alle risicogroepen en op de dienst neurologie worden de patiënten niet consequent geïdentificeerd. On h et beleid ontbreekt tevens per risicogroep wat de specifieke behoefte behelst. Het valpreventiebeleid wordt niet geëvalueerd en de resultaten worden niet gebruikt voor verbeteringen van het valpreventiebeleid. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team implementeert een Voldaan Platina Hoge prioriteit Ja valpreventiebeleid. Medische (niet-chirurgische) zorg In het beleid worden de risicogroepen op vallen Niet voldaan geïdentificeerd. Platina Hoge prioriteit Ja Het document valpreventie identificeert niet de risico's voor alle patiënten die in het ziekenhuis komen. Voorbeelden hiervan zijn die patiënten op de polikliniek alsook worden de zwangeren of vrouwen na de bevalling niet als risicogroep beschouwd en wordt er bijgevolg geen valpreventiebeleid gevolgd. Medische (niet-chirurgische) zorg Het beleid benoemt de specifieke behoefte van Niet voldaan de risicogroepen. Platina Hoge prioriteit Ja Het document valpreventie benoemt niet alle risicogroepen. De poliklinische patiënten en patiënten tijdens zwangerschap of na bevalling worden niet beschreven. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team evalueert regelmatig het valpreventiebeleid. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de hoofd verpleegkundige op de afdeling neurologie en door middel van analyse van het protocol valpreventie in SAM, wordt door de auditor geconstateerd dat het valpreventie beleid niet wordt geëvalueerd. Van valincidenten wordt een VIM gemaakt doch er vindt geen evaluatie plaats. Medische (niet-chirurgische) zorg Het team gebruikt de resultaten van de evaluatie voor verbeteringen in het valpreventiebeleid. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Ja In gesprek met de hoofd verpleegkundige op de afdeling neurologie en door middel van analyse van het protocol valpreventie in SAM, wordt geconstateerd dat het valpreventie beleid niet wordt geëvalueerd en worden bijgevolg geen verbeteringen geformuleerd.

16 Medische (niet-chirurgische) zorg 14.3 Elk teamlid wordt regelmatig gescreend en zo Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet getoetst nodig ingeënt tegen veel voorkomende besmettelijke ziekten. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.4 Medewerkers en andere zorgverleners Nvt Platina Hoge prioriteit Nee wisselen regelmatig informatie over veiligheidsrisico's uit om het risico op fouten te verminderen en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.5 Het team hanteert instellingsbeleid en - Nvt Platina Hoge prioriteit Nee procedures om activiteiten met een hoog risico veilig en gecontroleerd te laten plaatsvinden (dubbelcheck bij medicatie, time out procedure/ inbrengen lijnen/ uitvoeren invasieve ingrepen). Medische (niet-chirurgische) zorg 14.6 Het team volgt het instellingsbeleid en - Nvt Platina Hoge prioriteit Nee procedures om over ongewenste gebeurtenissen met cliënten en familieleden te communiceren. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.7 Het team registreert alle incidenten, bijnaongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze, indien van toepassing, in het dossier van de cliënt. Nvt Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de verpleegkundige op de afdeling neurologie wordt aangegeven dat het team alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen regisreert. De auditor heeft niet getoetst of deze gebeurtenissen in het dossier worden vermeld. Medische (niet-chirurgische) zorg 14.8 Het team is op de hoogte van de frequentie Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee waarmee incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen voorkomen, monitort en analyseert deze. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.1 Het team heeft een kwaliteits- en Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee veiligheidsplan dat verbeterpunten en actieplannen in kaart brengt. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.2 Teamleden nemen actief deel aan initiatieven Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee op het vlak van kwaliteitsverbetering. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.3 Het team houdt diagnosespecifieke Nvt Platina Hoge prioriteit Nee uitkomstmetingen bij. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.4 De instelling houdt uitkomstmetingen van haar Nvt Platina Nee processen bij om de manier waarop de medische zorg geleverd wordt te beoordelen.

17 Medische (niet-chirurgische) zorg 15.5 De instelling monitort meningen van cliënten Nvt Platina Nee over de kwaliteit van de medische zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.6 Het team combineert zijn activiteiten ter Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee verbetering van kwaliteit en veiligheid om de inzet van personeel en middelen te monitoren en te verbeteren. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.7 Het team brengt indicatoren van cliëntveiligheid Nvt Diamant Nee in kaart en bewaakt deze als onderdeel van zijn integrale kwaliteits- en veiligheidsplan. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.8 Het team vergelijkt zijn resultaten met Nvt Diamant Nee vergelijkbare teams, diensten of organisaties. Medische (niet-chirurgische) zorg 15.9 Het team bespreekt de resultaten van Nvt Diamant Nee evaluaties en verbeteringen met medewerkers, cliënten en familieleden.