Beoordelingscrit eria. Niveau. Nvt Goud Nee informatie over de omvang en kenmerken van het gebruik van medische instrumenten en materialen.

Transcriptie

1 AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017 Aangemaakt: 2/28/2017 Normen Criterium # Criterium Beoordelingscrit eria Criterium Niveau Severity VIR Onderbouwing 1.1 De instelling verzamelt ten minste eenmaal per jaar Nvt Goud Nee informatie over de omvang en kenmerken van het gebruik van medische instrumenten en. 1.2 De instelling benut haar jaarplan op operationeel niveau en Nvt Goud Nee de informatie die zij verzamelt over de omvang van de dienstverlening en het gebruik van apparatuur, om te beslissen welke diensten voor reiniging en sterilisatie binnen de instelling worden aangeboden. 1.3 Het team werkt samen met anderen in de instelling om Nvt Platina Hoge prioriteit Nee stoomsterilisatie te beperken tot uitsluitend noodsituaties, en nooit bij complete sets of bij implanteerbare hulmiddelen. 1.4 De instelling wijst een opgeleide en deskundige medewerker Voldaan Goud Nee aan als verantwoordelijke voor het coördineren van alle activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie in de gehele organisatie, inclusief de activiteiten die worden uitgevoerd buiten de centrale sterilisatieafdeling. 1.5 De aangewezen medewerker rapporteert direct aan de hoger Voldaan Goud Nee leidinggevende of aan de instellingsleiding. 1.6 De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over Voldaan Goud Nee een groep met de juiste samenstelling om de activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren.

2 1.7 Indien het reinigen en steriliseren is uitbesteed aan externe Nvt Goud Nee leveranciers, draagt de instelling zorg voor het opstellen en handhaven van een overeenkomst met elke leverancier. In de overeenkomst zijn vereisten opgenomen voor een consistent kwaliteitsniveau en het opvolgen van algemeen aanvaarde praktijkrichtlijnen. 1.8 Indien het reinigen en steriliseren is uitbesteed aan externe Nvt Goud Nee leveranciers, controleert de instelling regelmatig de kwaliteit van de verleende diensten. 1.9 Indien het reinigen en steriliseren is uitbesteed aan externe Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee leveranciers, beoordeelt de instelling jaarlijks elke overeenkomst en houdt zij documentatie bij die betrekking heeft op de overeenkomst en de onderhandelingen. 2.1 De instelling besteedt in de inwerkprocedure van alle Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee medewerkers aandacht aan veilig werken, inclusief patiëntveiligheid, beroepsziekten en infectiepreventie en - beheersing. 2.2 Het team krijgt zowel bij aanstelling als telkens wanneer een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee verandering in het sterilisatieproces wordt doorgevoerd, training in reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en. 2.3 De training van het team omvat het reinigen en steriliseren Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee van nieuwe instrumenten, en apparatuur die in de instelling worden ingezet. 2.4 Supervisoren en medewerkers die betrokken zijn bij reiniging Nvt Platina Nee en sterilisatie, hebben hiervoor een erkende cursus gevolgd. 2.5 De instelling voert bij de start van het dienstverband en Nvt Platina Nee jaarlijks evaluaties uit van de competenties van medewerkers die betrokken zijn bij reinigen en sterilisatie. 2.6 De instelling biedt vervolgopleidingen, training en supervisie Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee aan medewerkers die betrokken zijn geweest bij ernstige incidenten of ongewenste gebeurtenissen.

3 2.7 De instelling documenteert en bewaart verslagen van Nvt Platina Nee opleiding, training en competentiebeoordelingen. 3.1 Bij het plannen en inrichten van de centrale Voldaan Goud Nee sterilisatieafdeling houdt de instelling rekening met de hoeveelheid en de verschillende soorten reiniging en sterilisatie, de stroom van instrumenten, en apparatuur en met vervoersstromen. 3.2 De instelling beperkt de toegang tot de centrale Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee sterilisatieafdeling tot aangewezen teamleden en plaatst duidelijke borden bij alle ingangen om de toegang te beperken. 3.3 De centrale sterilisatieafdeling is zodanig ingericht dat Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee schone en vuile instrumenten, en apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden. 3.4 De centrale sterilisatieafdeling beschikt over een specifieke, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee afgesloten ontsmettingsruimte die is afgescheiden van andere ruimtes voor reiniging en desinfectie en van de rest van de instelling. 3.5 De instelling reguleert de luchtkwaliteit, ventilatie, Nvt Goud Nee temperatuur, relatieve luchtvochtigheid en het licht in ruimtes voor ontsmetting, reiniging, desinfectie en opslag. 3.6 Voor de vloeren, wanden, plafonds, verlichting, leidingen en Nvt Platina Nee werkoppervlakken selecteert de instelling die besmetting tegengaan, eenvoudig te reinigen zijn en geen deeltjes of vezels verliezen. 3.7 Het team werkt met anderen in de instelling samen om de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee sterilisatieafdeling of -ruimte correct schoon te maken.

4 4.1 De instelling heeft en volgt beleid voor het beheren van de Voldaan Goud Nee afdeling of ruimte waar reiniging en desinfectie plaatsvindt, evenals voor het team, alle aspecten van het sterilisatieproces, de veiligheid, het bestrijden van infecties en het controleren van de kwaliteit. 4.2 Bij het formuleren of herzien van het beleid dat het team Voldaan Goud Nee hanteert voor infectiepreventie en bestrijding, werkt het team nauw samen met de medewerkers, het team of de commissie van de instelling die verantwoordelijk zijn voor infectiepreventie en -bestrijding. 4.3 Het team volgt een procedure om standaardwerkprocessen Voldaan Goud Nee voor reiniging en sterilisatie in te richten en te onderhouden. 4.4 Het team stelt zijn standaardwerkprocessen op een heldere, Voldaan Goud Nee bondige en consistente manier op. 4.5 Het team houdt informatie, instructies en aanbevelingen van Voldaan Goud Nee fabrikanten voor alle medische instrumenten en up-to-date. 4.6 Het team legt beleid, standaardwerkprocessen, Voldaan Goud Nee praktijkrichtlijnen en instructies van fabrikanten in een handboek vast en onderhoudt deze. 4.7 Alle leden van het team hebben toegang tot het handboek. Voldaan Goud Nee 4.8 Het team geeft training aan medewerkers, voorafgaand aan Nvt Platina Nee implementatie van nieuw of gewijzigd beleid, standaard werkproces, praktijkrichtlijn of fabrikanteninstructies. 4.9 De teamleiders beoordelen en actualiseren het beleid en de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee procedures regelmatig en als reactie op: ernstige incidenten of ongewenste gebeurtenissen; wijzigingen in wet- en regelgeving, voorschriften of normen; resultaten van interne of externe audits; nieuwe evidence-based informatie.

5 4.10 Het team gaat wijzigingen in beleid, standaard Nvt Platina Nee werkprocessen, praktijkrichtlijnen en instructies van fabrikanten na aan de hand van een procedure voor documentcontrole De teamleiders accorderen nieuwe en herziene standaard Nvt Platina Nee werkprocessen en leggen hun akkoord vast. 5.1 De centrale sterilisatieafdeling heeft voorzieningen voor Voldaan Goud Nee handhygiëne bij de ingangen naar en uitgangen van de reinigingsruimtes. Dit geldt ook voor de personeelsruimtes. 5.2 De voorzieningen voor handhygiëne op de centrale Nvt Platina Hoge prioriteit Nee sterilisatieafdeling zijn voorzien van hendels voor voet-, polsof kniebediening of een elektronisch oog. 5.3 Medewerkers krijgen training in adequate technieken voor Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee handhygiëne. 5.4 Medewerkers hebben toegang tot de middelen die nodig zijn Voldaan Goud Nee voor correcte handhygiëne, inclusief correct geleverde en functionerende zeep- en handdoekdispensers en handalcohol in de werkruimtes. 5.5 Medewerkers passen ter voorkoming van infecties correcte Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee handhygiënetechnieken toe voordat zij beginnen aan activiteiten, na afloop daarvan en op andere belangrijke momenten. 5.6 Het team volgt beleid dat eten en drinken, het bewaren van Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voedsel, roken, het aanbrengen van cosmetica en het aanraken van contactlenzen verbiedt op de centrale sterilisatieafdeling. 5.7 Het team volgt in de schone reinigings- en desinfectieruimte Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee gedetailleerde voorschriften op voor kleding, haar, sieraden, kunstnagels en bedekt schoeisel. 5.8 Het team draagt geschikte en correct onderhouden Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee persoonlijke beschermingsmiddelen in de ontsmettingsruimte.

6 5.9 Het team beoordeelt regelmatig de werkplek van de centrale Nvt Diamant Nee sterilisatieafdeling met het oog op ergonomie en veilig en gezond werken. 6.1 Het team houdt een volledig verslag bij van elke Voldaan Goud Nee sterilisatiecyclus, inclusief het controlelabel van de lading, invulstaat, verslag van de procesregistratie en steriliteitsverslag. 6.2 Het verslag bevat details van de sterilisatiecyclus, inclusief datum en tijd; blootstellingsduur; temperatuur; druk; resultaten van de steriliteitstest en de soort, hoeveelheid en oorsprong van de gesteriliseerde instrumenten en. Niet voldaan Goud Nee De auditoren hebben de verslagen van de sterilisatiecycli kunnen inzien. De verantwoordelijke van de CSA kon de type verslagen van de laatste 2 (nieuwe) sterilisatoren niet verder toelichten omdat dit voor haar nieuwe materie was. 6.3 Het verslag stelt ieder teamlid in staat om individuele items, instrumenten of te traceren (recall) die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatiecyclus. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee De verantwoordelijke van de CSA heeft aan de auditoren verklaard dat de traceerbaarheid tot op het niveau van de patiënt op vandaag nog niet mogelijk is. De apotheekassistent op de CSA bevestigt dat dit wel geïmplementeerd is voor de implantaten. De auditoren hebben door observatie op de CSA dit ook kunnen vaststellen. 6.4 De instelling slaat de sterilisatieverslagen op en bewaart ze Nvt Platina Nee conform het instellingsbeleid en de vigerende wet- en regelgeving. 7.1 De instelling volgt een procedure voor de selectie en aankoop Voldaan Goud Nee van apparatuur die gebaseerd is op de eisen ten aanzien van reiniging en sterilisatie, input van zorgverleners en andere medewerkers, en voorwaarden ten aanzien van onderhoud, schoonmaak en infectiebestrijding. 7.2 De instelling heeft een gedocumenteerd preventief Voldaan Goud Nee onderhouds- en schoonmaakprogramma voor de ontsmettings- en sterilisatieapparatuur. 7.3 De instelling heeft toegang tot een volledig verslag van Voldaan Goud Nee onderhouds- en inspectieprocedures van apparatuur en hulpmiddelen voor reiniging en sterilisatie.

7 7.4 Bij het installeren van reinigingsapparatuur volgt de instelling Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee de instructies van de fabrikant en neemt ze zo nodig rechtstreeks contact op met de fabrikant voor opheldering of aanvullende informatie. 7.5 Voordat een sterilisator wordt vrijgegeven voor gebruik, voert Nvt Goud Hoge prioriteit Nee de instelling adequate installatietests uit met behulp van een 'process challenging device' (PCD) voorzien van chemische en biologische indicatoren. Dit om verzekerd te zijn van de steriliteit. 7.6 De instelling voert dagelijks tests uit van de sterilisatoren met Voldaan Goud Nee behulp van een PCD voorzien van biologische indicatoren en documenteert de resultaten. 8.1 Het team voert ter plaatse geen reiniging of sterilisatie uit van Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee apparatuur voor eenmalig gebruik. 8.2 Het team volgt, met het oog op infectiebestrijding, Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee praktijkrichtlijnen voor veilig werken en neemt voorzorgsmaatregelen bij de omgang met besmette instrumenten, en apparatuur. 8.3 Bij verdenking van besmetting met een prion, bijvoorbeeld de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee ziekte van Creutzfeldt-Jakob, volgt het team (indien van toepassing) algemeen aanvaarde openbare gezondheidszorgrichtlijnen voor de omgang met, het in quarantaine plaatsen van en de verbranding van het instrument of materiaal. 8.4 Voorafgaand aan ontsmetting volgt het team de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee aanbevelingen van de fabrikant voor het schoonmaken en afspoelen van instrumenten, en apparaten. 8.5 Het team volgt de instructies van de fabrikant bij de keuze en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee uitvoering van geschikte schoonmaakmethodes.

8 8.6 Het team volgt de instructies van de fabrikant en algemeen Voldaan Goud Nee aanvaarde praktijkrichtlijnen bij het uitvoeren van handmatige schoonmaak. 8.7 Het team verifieert dat schoonmaakmiddelen, oplossingen en Voldaan Goud Nee desinfectiemiddelen geschikt zijn voor de instrumenten en die worden gereinigd en gedesinfecteerd, voor de apparatuur die wordt gebruikt voor wassen of sterilisatie en voor de gebruikte ontsmettings- of sterilisatieprocedures. 8.8 Voor alle schoonmaakmiddelen, oplossingen en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee desinfectiemiddelen volgt het team de aanbevelingen van de fabrikant met betrekking tot gebruik, contacttijd, bewaartijd, opslag, geschikte verdunning, testen op de juiste concentratie en effectiviteit, en de benodigde persoonlijke beschermingsmiddelen. 8.9 Na afloop van de schoonmaak en voorafgaand aan de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee aanvullende reiniging en desinfectie inspecteert het team elk instrument of materiaal op reinheid, functionaliteit en defecten zoals breuken, scherven of barsten en voert zo nodig extra schoonmaak of onderhoud uit Het team prepareert elk instrument, materiaal of set van Voldaan Goud Nee instrumenten of voor de sterilisatie aan de hand van de instructies van de fabrikant, inclusief drogen, smeren en demonteren Het team verpakt elk instrument, materiaal of set van Voldaan Goud Nee instrumenten of voor sterilisatie met behulp van geschikt verpakkingsmateriaal en een geschikte verpakkingsprocedure De verpakking of doos heeft een van buitenaf zichtbare Voldaan Goud Nee chemische indicator om onderscheid te kunnen maken tussen gereinigde en niet gereinigde verpakkingen.

9 8.13 Conform de instellingsprocedure voor kwaliteitscontrole plaatst het team een interne chemische indicator in elke verpakking of doos om na te gaan of sterilisatie daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Niet voldaan Goud Nee De auditoren hebben kunnen vaststellen op de CSA dat er geen chemische indicators geplaatst worden in de individuele instrumentensets. Dit werd aan de auditoren ook zo bevestigd door de verantwoordelijke van de CSA Het team voegt een PCD voorzien van biologische Nvt Goud Nee indicatoren toe aan elke lading met implantaten. 9.1 Het team test de meest ingewikkelde of uitdagende Nvt Goud Hoge prioriteit Nee verpakking of doos om te controleren of alle instrumenten en kunnen worden gesteriliseerd. 9.2 Het team volgt bij het laden van de sterilisator de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee standaardwerkprocessen, de handleiding van de sterilisator en de instructies van de fabrikant behorend bij de instrumenten en. 9.3 Het team controleert de samenstelling van de lading voordat Voldaan Goud Nee het met de sterilisatie begint. 9.4 Het team volgt de instructies van de fabrikant bij het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee bedienen van de sterilisator. 9.5 Na afloop van de sterilisatiecyclus en voorafgaand aan het Voldaan Goud Nee uitladen controleert het team dat aan alle benodigde variabelen is voldaan. 9.6 Tijdens het uitladen inspecteert het team alle verpakkingen, Voldaan Goud Nee inclusief de uitslagen van externe chemische indicatoren. 9.7 Het team herhaalt de reiniging en desinfectie voor alle items Voldaan Goud Nee met een beschadigde verpakking of zegel, of die samengeperst, gescheurd of nat zijn, of op de grond zijn gevallen De centrale sterilisatieafdeling beschikt over een geschikte Voldaan Goud Nee ruimte voor de opslag van gesteriliseerde medische instrumenten en.

10 10.2 De instelling beperkt de toegang tot de opslagruimte tot Voldaan Goud Nee aangewezen teamleden en houdt hier toezicht op Bij het schoonmaken van de steriele opslagruimte beperken Nvt Goud Nee medewerkers de hoeveelheid luchtturbulentie en overmatig vocht De instelling zorgt dat elk steriel pakket ongeschonden blijft. Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee 10.5 Bij de omgang met en distributie van steriele instrumenten en Voldaan Goud Nee volgen getrainde teamleden de vastgestelde procedures Het team vervoert steriele instrumenten, en Voldaan Goud Nee apparatuur met behulp van schone, afgesloten of afgedekte karren en bakken of plastic zakken Het team volgt het beleid en de procedures voor de inventariscontrole van gesteriliseerde instrumenten en. Niet voldaan Goud Nee In het gesprek met de medewerker op het operatiekwartier (opslag steriele instrumentensets) is aangegeven dat een dergelijke inventariscontrole niet mogelijk is. De auditoren hebben geen beleid, afspraken bevestigd gekregen De gesteriliseerde pakketten zijn duidelijk te identificeren en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee te onderscheiden van niet-gesteriliseerde voorwerpen Het team is in staat om alle gesteriliseerde voorwerpen te Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de verantwoordelijke CSA is traceren als ze zijn opgeslagen of verplaatst naar aangegeven dat dit op vandaag niet mogelijk is. zorgruimtes, afdelingen of andere organisaties De instelling werkt met een specifieke voorraad van Nvt Goud Hoge prioriteit Nee neurochirurgische en orthopedische die gebruikt worden bij operaties aan de wervelkolom Het team volgt algemeen aanvaarde praktijkrichtlijnen om te Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee bepalen of twijfel bestaat over steriliteit en om te bepalen of terugroepen (recall) noodzakelijk is Het team volgt een vastgestelde procedure op om Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de verantwoordelijke van de CSA is gesteriliseerde voorwerpen terug te roepen (recall) als twijfel aangegeven dat er geen recall-procedure bestaat. bestaat over hun steriliteit.

11 11.7 Bij ieder geval van terugroepen (recall) stuurt het team een Nvt Platina Hoge prioriteit Nee geschreven, volledige kennisgeving naar alle organisatieonderdelen waar gereinigde en gesteriliseerde medische instrumenten en worden gebruikt. In de kennisgeving zijn de voorwerpen benoemd die worden teruggeroepen en is aangegeven welke acties nodig zijn voor het terugroepen van de voorwerpen Het team maakt een volledig verslag van iedere terugroeping Nvt Platina Nee (recall) Het team volgt beleid om alle terugroepopdrachten en - Nvt Platina Nee rapporten in zijn dossiers te bewaren Het team heeft een gedocumenteerd systeem voor kwaliteitsmanagement voor zijn diensten op het gebied van reiniging en sterilisatie. Hierin zijn principes van kwaliteitsbewaking, risicomanagement en continue Niet voldaan Goud Nee De auditoren hebben op de afdeling CSA en tijdens de gesprekken met de verantwoordelijke CSA en apotheker geen gedocumenteerd systeem voor kwaliteitsmanagement bevestigd gekregen Als onderdeel van het systeem voor kwaliteitsmanagement Nvt Platina Hoge prioriteit Nee doet het team dat reiniging en sterilisatie uitvoert, jaarlijks verslag van zijn activiteiten, met formele rapportages die worden voorgelegd aan de instellingsleiding De documenten van het systeem voor kwaliteitsmanagement Nvt Goud Nee zijn toegankelijk voor teamleden en andere medewerkers Als onderdeel van het systeem voor kwaliteitsmanagement Nvt Platina Hoge prioriteit Nee traint het team personeel om risico's in de reinigingsruimte of - afdeling te identificeren, beoordelen, prioriteren, verminderen en door te geven Het team houdt in de reinigingsruimte of -afdeling toezicht op Nvt Platina Hoge prioriteit Nee de naleving van beleid en procedures, praktijkrichtlijnen voor veilig werken en arbovoorschriften Het team controleert en documenteert de kwaliteit van Nvt Goud Nee reinigingsdiensten die in andere ruimten of door ingehuurde diensten of onderaannemers worden geleverd.

12 12.7 Het team identificeert, onderzoekt en evalueert afwijkingen Nvt Platina Hoge prioriteit Nee van de normale bedieningsprocedures of praktijkrichtlijnen voor veilig werken, inclusief ernstige incidenten/ongelukken en ongewenste gebeurtenissen, en neemt adequate corrigerende maatregelen De teamleiders herzien het systeem voor Nvt Platina Hoge prioriteit Nee kwaliteitsmanagement regelmatig Het team neemt deel aan periodieke audits. Nvt Diamant Nee Het team identificeert waar verbetering mogelijk is en voert Nvt Diamant Nee passende veranderingen of verbeteringen door.