Beoordelingscrit eria. Niveau

Transcriptie

1 AZ H. FamilieStartdatum audit: 2/14/2017 LEIDERSCHAP Aangemaakt: 2/28/2017 Normen Criterium # Criterium Beoordelingscrit eria Criterium Niveau Severity VIR Onderbouwing Leiderschap 1.1 De instellingsleiding is betrokken bij het bepalen of Voldaan Goud Nee actualiseren van de waarden van de organisatie. Leiderschap 1.2 De instellingsleiding draagt de waarden uit in de Nvt Platina Nee gehele organisatie. Leiderschap 1.3 De instellingsleiding ontwikkelt en implementeert Voldaan Goud Nee beleid met betrekking tot de rechten en verantwoordelijkheden van cliënten. Leiderschap 1.4 De instellingsleiding ontwikkelt en implementeert een ethisch kader waarbinnen de zorg vorm en inhoud krijgt. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee In het gesprek met de afvaardiging van de directie blijkt dat de instelling een aantal ethische thema's besproken heeft in 2012 en 13. Soms worden adviezen integraal overgenomen van Zorgnet Icuro. Doch de auditees geven aan dat kader nog niet voldoende is uitgewerkt en een bijkomende aanpassingsronde vraagt. De auditoren hebben op SAM geen omvattend kader terug gevonden. Leiderschap 1.5 Het ethisch kader definieert processen en Nvt Platina Nee instrumenten voor het managen van ethische vraagstukken, dilemma's en zorgen. Leiderschap 1.6 De instellingsleiding zorgt ervoor dat de Nvt Platina Nee verantwoordelijkheid voor het ethisch kader en de processen om ethische kwesties aan te pakken is belegd. Leiderschap 1.7 De instellingsleiding ontwikkelt het vermogen van de Nvt Platina Nee organisatie om het ethisch kader te gebruiken. Leiderschap 1.8 De instellingsleiding heeft een procedure voor het Nvt Diamant Nee verzamelen en beoordelen van informatie over trends in ethische kwesties, uitdagingen en situaties. Leiderschap 1.9 De instellingsleiding gebruikt informatie over trends Nvt Diamant Nee in ethische kwesties, uitdagingen en situaties om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren.

2 Leiderschap 1.10 Het ethisch kader omvat een proces voor het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee beoordelen van de ethische implicaties van wetenschappelijk onderzoek. Leiderschap 1.11 De instelling heeft een beleid en procedure voor het Voldaan Goud Nee beoordelen van formele onderzoeksprojecten door een objectieve beoordelaar of instantie. Leiderschap 2.1 Voor de instellingsleiding is een gezonde en veilige Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee werkomgeving een strategische prioriteit. Leiderschap 2.2 De instellingsleiding ondersteunt activiteiten ter Voldaan Goud Nee verbetering van de werkomstandigheden en het creëren van een gezonde en veilige werkomgeving. Leiderschap 2.3 De instellingsleiding is betrokken bij activiteiten ter Voldaan Goud Nee verbetering van de werkomstandigheden en het creëren van een gezonde en veilige werkomgeving. Leiderschap 2.4 De instellingsleiding ontwikkelt beleid voor het Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee creëren van een gezonde werkplek om zorgverleners en andere medewerkers te helpen gezond te blijven. Leiderschap 2.5 De instellingsleiding ondersteunt de Nvt Platina Nee leidinggevenden in de gehele organisatie om hun deskundigheden voor de bevordering van een veilige en gezonde werkomgeving te ontwikkelen. Leiderschap 2.6 De instellingsleiding ondersteunt permanente Nvt Platina Nee professionele ontwikkeling en opleiding in de gehele organisatie. Leiderschap 2.7 De instellingsleiding ontwikkelt, implementeert en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee onderhoudt gezondheids- en veiligheidsbeleid op de werkplek conform de wet- en regelgeving. Leiderschap 2.8 De instellingsleiding ontwikkelt beleid en procedures Nvt Platina Nee voor het inenten van zorgverleners en andere medewerkers, inclusief aanbevelingen voor specifieke inentingen. Leiderschap 2.9 De instellingsleiding ziet toe op vermoeidheid en Nvt Platina Nee stress van zorgverleners en andere medewerkers om de veiligheidsrisico's die hiermee verband houden te verminderen. Leiderschap 2.10 De instelling heeft beleid betreffende de Voldaan Goud Nee arbeidsomstandigheden, inclusief werken in avond en weekend.

3 Leiderschap 2.11 De instellingsleiding ontwikkelt een procedure voor zorgverleners, andere medewerkers en vrijwilligers om klachten, zorgen en ontevredenheid vertrouwelijk te kunnen uiten. Voldaan Goud Nee Op SAM is de procedure vertrouwenspersoon terug te vinden. Deze procedure beschrijft via een flow chart de te ondernemen stappen. Een versiebeheer kan vanuit SAM niet direct aangetoond worden. Tevens staat er op SAM een nota rond wetswijziging omtrent vertrouwenspersoon gedateerd van Er is nood aan beheer van deze diverse documenten. Leiderschap 2.12 De instellingsleiding bepaalt en monitort proces- en Nvt Diamant Nee uitkomstindicatoren gerelateerd aan de arbeidsomstandigheden en werkomgeving. Leiderschap 3.1 Voor de instellingsleiding is kwaliteitsverbetering Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee een strategische prioriteit. Leiderschap 3.2 De instellingsleiding verstrekt 'middelen' voor Voldaan Goud Nee activiteiten gericht op kwaliteitsverbetering. Leiderschap 3.3 De instellingsleiding ondersteunt leidinggevenden in Nvt Platina Nee de gehele organisatie om kennis en vaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn voor voortdurende kwaliteitsverbetering. Leiderschap 3.4 De instellingsleiding biedt leidinggevenden in de Nvt Diamant Nee organisatie de mogelijkheid om deel te nemen aan gezamenlijke initiatieven voor kwaliteitsverbetering. Leiderschap 3.5 De instellingsleiding is betrokken bij het aansturen Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee van initiatieven om de kwaliteit te verbeteren. Leiderschap 3.6 De instellingsleiding bevordert en ondersteunt de Voldaan Diamant Nee verspreiding van resultaten van kwaliteitsverbetering. Leiderschap 3.7 De instellingsleiding bevordert dat geleerd wordt Nvt Diamant Nee van de resultaten van kwaliteitsverbetering en dat beslissingen worden genomen op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, ervaringen van patiënten en continue kwaliteitsverbetering. Leiderschap 3.8 De instellingsleiding stimuleert en ondersteunt het Nvt Platina Nee consistente gebruik van gestandaardiseerde processen, protocollen of best practices om daarmee eventuele onderlinge verschillen in zorgverlening te verminderen. Leiderschap 3.9 De leidinggevenden, zorgverleners en andere Nvt Platina Nee medewerkers, vrijwilligers en studenten van de organisatie krijgen erkenning voor het werk dat zij doen om de kwaliteit te verbeteren.

4 Leiderschap 4.1 De instelling heeft een geldige vergunning voor het Voldaan Goud Nee verlenen van zorg. Leiderschap 4.2 De instellingsleiding neemt deel aan de ontwikkeling Voldaan Goud Nee of actualisering van de missie en visie van de organisatie. Leiderschap 4.3 De instellingsleiding ontwikkelt een visie en strategie Voldaan Goud Nee samen met het toezichtorgaan. Leiderschap 4.4 De instellingsleiding betrekt de samenleving bij het Nvt Platina Nee plannen en ontwikkelen van de dienstverlening. Leiderschap 4.5 De instellingsleiding neemt bij het ontwikkelen van Nvt Diamant Nee de visie en strategie de behoeften van de samenleving en de prioriteiten van overheid en andere belanghebbenden mee. Leiderschap 4.6 Bij het ontwikkelen van de visie en strategie Voldaan Goud Nee beoordeelt de instellingsleiding de bedreigingen en kansen voor de instelling. Leiderschap 4.7 Het strategisch beleid bevat doelen die meetbaar Voldaan Goud Nee zijn en in lijn zijn met de missie en waarden. Leiderschap 4.8 De instellingsleiding scant samen met het Nvt Platina Nee toezichtorgaan voortdurend 'de omgeving' om te bezien of er zich veranderingen en nieuwe uitdagingen voordoen, en past indien nodig de strategie en de doelen aan. Leiderschap 4.9 De instellingsleiding deelt de missie, visie en Nvt Platina Nee waarden met zorgverleners en andere medewerkers, cliënten en hun familieleden en andere belanghebbenden. Leiderschap 4.10 De instellingsleiding communiceert de strategische Nvt Platina Nee doelen met leidinggevenden, zorgverleners en andere medewerkers, en ziet erop toe dat de doelen op team-, afdelings- of programmaniveau overeenstemmen met het strategisch beleid. Leiderschap 4.11 De instellingsleiding bericht interne en externe Voldaan Goud Nee belanghebbenden en, indien van toepassing, het toezichtorgaan over de voortgang bij het behalen van de strategische doelen. Leiderschap 4.12 Het instellingsbeleid en -procedures voor alle Voldaan Goud Nee kernfuncties, activiteiten en systemen in de organisatie zijn vastgelegd, geautoriseerd, geïmplementeerd en actueel.

5 Leiderschap 5.1 De instellingsleiding beschikt over demografische Voldaan Goud Nee en epidemiologische gegevens betreffende de gezondheidstoestand en zorgbehoeften van het verzorgingsgebied. Leiderschap 5.2 De instellingsleiding gebruikt de informatie over het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee verzorgingsgebied bij het plannen van de reikwijdte van de zorgverlening (portfolio). Leiderschap 5.3 De informatie over het verzorgingsgebied is actueel Nvt Platina Nee en goed toegankelijk. Leiderschap 5.4 De instellingsleiding deelt de informatie over het Nvt Platina Nee verzorgingsgebied met het toezichtorgaan, de zorgverleners en andere medewerkers en met belanghebbenden, zoals andere instellingen, cliënten en hun familieleden. Leiderschap 6.1 De instellingsleiding definieert haar rol in het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee strategisch planningsproces van de organisatie. Leiderschap 6.2 De instellingsleiding ontwikkelt jaarplannen op Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee operationeel niveau voor de realisatie van het strategisch plan en de doelen. De jaarplannen dienen voor de sturing van de dagelijkse bedrijfsactiviteiten. Leiderschap 6.3 Bij het ontwikkelen van de plannen op operationeel Nvt Platina Nee niveau vraagt de instellingsleiding om input van zorgverleners en andere medewerkers, vrijwilligers en andere belanghebbenden, en ze communiceert de plannen met de gehele organisatie. Leiderschap 6.4 De plannen op operationeel niveau geven aan Voldaan Goud Nee welke middelen, systemen en infrastructuur nodig zijn om de zorg te verlenen en de strategische plannen en doelen te realiseren. Leiderschap 6.5 De organisatiestructuren en diensten of Voldaan Goud Nee programma's zijn ontworpen, geïmplementeerd en waar nodig aangepast om de zorgverlening en de realisatie van de plannen op operationeel niveau mogelijk te maken. Leiderschap 6.6 De instellingsleiding ontwikkelt en implementeert Nvt Diamant Nee een proces om veranderingen te managen. Leiderschap 6.7 De instellingsleiding selecteert managementsystemen en -instrumenten voor het monitoren van en rapporteren over de uitvoering van de plannen op operationeel niveau. Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee

6 Leiderschap 7.1 De instellingsleiding bepaalt samen met het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee toezichtorgaan met welke externe belanghebbenden wordt samengewerkt. Leiderschap 7.2 De instellingsleiding ontwikkelt de Nvt Platina Hoge prioriteit Nee samenwerkingsverbanden in het verzorgingsgebied voor het efficiënt en effectief verlenen en coördineren van diensten (zorg). Leiderschap 7.3 De instellingsleiding ondersteunt lopende Nvt Platina Nee initiatieven in de samenleving betreffende gezondheidsbevordering en ziektepreventie en participeert daarin. Leiderschap 7.4 De instellingsleiding ontwikkelt met het Voldaan Goud Nee toezichtorgaan een communicatieplan om informatie uit te wisselen met interne en externe belanghebbenden. Leiderschap 7.5 De instellingsleiding evalueert regelmatig met Nvt Diamant Nee belanghebbenden de effectiviteit van hun samenwerking. Leiderschap 8.1 De instellingsleiding maakt het toewijzen van Voldaan Goud Nee middelen onderdeel van de reguliere planning-encontrolcyclus, en doet dit waar nodig in samenwerking met het toezichtorgaan. Leiderschap 8.2 De instellingsleiding stelt jaarlijks exploitatie- en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee kapitaalbegrotingen op volgens het financiële instellingsbeleid en -procedures. Leiderschap 8.3 De instellingsleiding biedt leidinggevenden in de Nvt Diamant Nee gehele organisatie de mogelijkheid opleidingen te volgen over het beheren en monitoren van budgetten. Leiderschap 8.4 De instellingsleiding verzamelt input van externe en Nvt Platina Nee interne belanghebbenden bij besluitvorming over het toewijzen van middelen. Leiderschap 8.5 De instellingsleiding volgt vaste criteria bij Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee besluitvorming over het toewijzen van middelen. Leiderschap 8.6 De criteria van de organisatie omvatten duidelijke Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee richtlijnen voor de aankoop van apparatuur en kapitaalinvesteringen. Leiderschap 8.7 Bij het nemen van besluiten over het toewijzen van Nvt Platina Hoge prioriteit Nee middelen, evalueert de instellingsleiding de kwaliteit en kosteneffectiviteit van alle geleverde diensten. Leiderschap 8.8 De instellingsleiding laat de jaarlijkse exploitatie- en Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee kapitaalbegrotingen goedkeuren door het toezichtorgaan. Leiderschap 8.9 De instellingsleiding kent bij het toewijzen van Nvt Platina Nee middelen een procedure om te schuiven naar die afdelingen of zorgprogramma's waar de middelen het meest nodig zijn.

7 Leiderschap 8.10 De instellingsleiding analyseert regelmatig de Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee impact van besluiten over het toewijzen van middelen. Leiderschap 8.11 De instellingsleiding monitort de begroting aan de Nvt Platina Nee hand van periodieke financiële rapportages. Leiderschap 8.12 Financiële rapportages kennen een analyse van de Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee benutting van middelen en schetsen mogelijkheden om het effectief en efficiënt gebruik van middelen te verbeteren. Leiderschap 8.13 De instellingsleiding controleert of de organisatie Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee voldoet aan de wettelijke eisen voor het beheer van en verslaglegging over de financiën, bijv. audits en het omgaan met tekorten. Leiderschap 9.1 De instellingsleiding zorgt ervoor dat de vigerende Nvt Goud Hoge prioriteit Nee Niet beoordeeld tijdens deze proefaudit. wet- en regelgeving en codes van toepassing zijn op de gebouwen en terreinen. Leiderschap 9.2 De instellingsleiding zorgt, in het bijzonder tijdens bouw- of renovatiewerkzaamheden, voor de gezondheid en veiligheid van cliënten en medewerkers. Niet voldaan Goud Nee Tijdens het bezoek aan de verbouwing van vergaderzaal ter hoogte van radiologie kunnen de auditoren, na gesprek met de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist, vaststellen dat het team ziekenhuishygiëne niet betrokken werd bij de risicoinschatting en de te nemen preventieve maatregelen. Bijvoorbeeld de niet-aanwezigheid van een 'stofwand'. Ambulante patiënten wachten in dezelfde gang waar de toegangsdeur (van de werkzone) rechtstreeks op uitkomt. Leiderschap 9.3 Alle uitgangen en nooduitgangen van de instelling Voldaan Goud Nee zijn duidelijk aangegeven. Leiderschap 9.4 Op de borden om uitgangen en nooduitgangen aan Voldaan Goud Nee te geven wordt gebruik gemaakt van universele symbolen of termen. Leiderschap 9.5 De instelling controleert regelmatig de kwaliteit van Voldaan Goud Nee de watervoorziening en legt de resultaten van de controle vast. Leiderschap 9.6 De instellingsleiding implementeert plannen, Nvt Platina Nee waaronder back-upsystemen, om bij uitval van nutsvoorzieningen de gevolgen voor de veiligheid en gezondheid van cliënten en medewerkers te beperken. Leiderschap 9.7 De instellingsleiding zorgt ervoor dat branddetectie- Niet voldaan en waarschuwingssystemen en blusinstallaties regelmatig worden geïnspecteerd, getest en onderhouden om het risico op brand te Goud Nee Tijdens de rondgang hebben de auditoren een steekproef van 15 blusmiddelen gecontroleerd. Van deze steekproef werd vastgesteld dat één blusmiddel niet tijdig geïnspecteerd was: een brandhaspel op de gang IZ. verminderen.

8 Leiderschap 9.8 De instelling houdt een lijst bij van alle aanwezige Voldaan Goud Nee ontvlambare, brandbare en gevaarlijke stoffen en chemicaliën. Leiderschap 9.9 De lijst met brandbare en gevaarlijke stoffen bevat tevens beleid en procedures voor de wijze waarop de stoffen moeten worden behandeld, opgeslagen en weggegooid, en hoe men zich kan beschermen met behulp van voorzorgsmaatregelen en Niet voldaan Goud Nee De auditoren hebben de lijst van veiligheidsinstructiekaarten samen met de preventieadviseur ingezien op het intranet. Bij bevraging van medewerkers op de dienst geriatrie 1 en dagziekenhuis stellen de auditoren vast dat deze medewerkers deze info niet kennen/gebruiken. persoonlijke beschermingsmiddelen. Leiderschap 9.10 De instelling heeft in een beleidsdocument vastgelegd dat roken beperkt is tot aangewezen ruimtes. Niet voldaan Goud Nee Een zorgmanager heeft aan de auditoren verklaart dat in het ziekenhuis een totaal rookverbod geldt. De auditoren hebben dit niet bevestigd gekregen in een beleidsdocument. Leiderschap 9.11 De instelling controleert de naleving van haar Nvt Platina Nee rookbeleid. Leiderschap 9.12 De instellingsleiding neemt met partners en de Nvt Platina Nee samenleving deel aan initiatieven om de impact van haar bedrijfsactiviteiten op het milieu te minimaliseren. Leiderschap 10.1 De instellingsleiding heeft een formeel en Voldaan Goud Nee transparant proces voor het selecteren en aanschaffen van medische instrumenten, materialen en apparatuur, en voor het selecteren van gekwalificeerde leveranciers. Leiderschap 10.2 De instellingsleiding leidt zorgverleners op in het Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee veilig gebruiken van medische instrumenten, materialen en apparatuur. Leiderschap 10.3 De instellingsleiding zorgt dat zorgverleners die Voldaan Goud Nee specifieke medische instrumenten, materialen en apparatuur gebruiken, daartoe bevoegd en opgeleid zijn. Leiderschap 10.4 De instellingsleiding ziet erop toe dat beleid of Nvt Platina Nee procedures voor het onderhouden, verbeteren en vervangen van medische instrumenten, materialen en apparatuur worden opgevolgd.

9 Leiderschap 10.5 De instellingsleiding zorgt voor een effectief preventief onderhoud van medische instrumenten, materialen, medische apparatuur en medische technologie. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De auditoren hebben kunnen vaststellen dat bij een steekproef van medische toestellen op de dienst INZO en endoscopie het preventief onderhoud ontbrak; bijvoorbeeld: Olympus wasmachine , volumetrische pomp GPplus ; pomp decubitusmatras op INZO (3/404), voedingspomp op INZO (laatste onderhoud feb 2012) en 2 tilliften op geriatrie. Leiderschap Er is een programma voor preventief onderhoud Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja van alle medische instrumenten, materialen, medische apparatuur en medische technologie. Leiderschap Er zijn rapporten over preventief onderhoud. Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja Leiderschap De instellingsleiding heeft een proces om de Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja Niet beoordeeld tijdens de proefaudit. effectiviteit van het preventief onderhoud te evalueren. Leiderschap De follow-up van onderzoeken naar incidenten en Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja problemen met medische hulpmiddelen, apparatuur en technologie wordt vastgelegd. Leiderschap 10.6 De instellingsleiding hanteert beleid en procedures Nvt Platina Hoge prioriteit Nee voor het omgaan met ongewenste voorvallen en incidenten met medische instrumenten, materialen, apparatuur en technologie, met inbegrip van gevallen van foutief gebruik. Leiderschap 11.1 De instelling werft en selecteert medewerkers eerlijk Voldaan Goud Nee en op basis van individuele kwalificaties en de waarden en doelen van de organisatie. Leiderschap 11.2 De instellingsleiding kent zowel een werving- en Nvt Diamant Nee selectiebeleid als beleid voor behoud van leidinggevenden, zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers. Leiderschap 11.3 De instellingsleiding kent een evidence-based Nvt Diamant Nee personeelsbeleid waarbij goed gebruikgemaakt wordt van de individuele vaardigheden, opleiding en kennis. Leiderschap 11.4 De instelling heeft beleid voor het ontwikkelen van Nvt Platina Nee leiderschapskwaliteiten in de gehele organisatie. Leiderschap 11.5 De instellingsleiding stelt vast hoe en aan wie door Voldaan Goud Nee zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers wordt gerapporteerd.

10 Leiderschap 11.6 De instellingsleiding waarborgt dat voor elke functie Niet voldaan functieprofielen worden ontwikkeld die regelmatig worden geactualiseerd. Goud Nee De directeur verpleegkundig departement geeft aan dat de instelling een evaluatiesysteem heeft waarbij er op basis van competenties een beoordeling opgemaakt wordt. De instelling heeft geen functiekaarten voor het verpleegkundig departement waarbij er per functie een beschrijving is van de taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De verantwoordelijke communicatie heeft een functieomschrijving, gezien door de auditor. De directeur technische dienst heeft een aantal taaktoewijzingen in functiekaarten van technische medewerkers laten zien. Een gestandaardiseerde aanpak werd door de auditor niet vastgesteld. Leiderschap 11.7 De instelling legt de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden voor de cliëntveiligheid vast. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee Bij analyse van de beperkt beschikbare functiekaarten stelt de auditor vast dat informeel de verantwoordelijkheid wordt belegd bij de leidinggevenden met ondersteuning vanuit de staf. Formeel is er geen vastlegging van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgesteld, mede door het ontbreken van functiekaarten. Leiderschap 11.8 De instelling verzorgt ten minste eenmaal per jaar trainingen en opleidingen cliëntveiligheid voor organisatiemanagers, zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers. Het gaat hierbij onder meer om opleidingen gericht op specifieke aandachtsgebieden van cliëntveiligheid. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De instelling organiseert nu diverse opleidingen naar aanleiding van nieuwe implementaties rond kwaliteit en patiëntveiligheid. De opleidingsagenda is ingezien door de auditor. De verantwoordelijke accreditatie en de stafmedewerker kwaliteit geven aan dat door de focus op deze nieuwe implementaties de instelling nog niet de tijd heeft gehad/genomen om het ingezette beleid te evalueren.. Leiderschap De instelling verzorgt jaarlijks training en opleiding Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja rond patiëntveiligheid. Leiderschap De training en opleiding zijn afgestemd op de Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja behoeften van de medewerkers en aandachtsgebieden van de instelling. Het curriculum besteedt in ieder geval aandacht aan de volgende vier competenties: - Het toepassen van essentiële kennis, vaardigheden en waarden betreffende patiëntveiligheid in het dagelijkse werk; - Samenwerken als team; - Effectief communiceren; - Herkennen van, reageren op, rapporteren over en melden van ongewenste voorvallen.

11 Leiderschap Het trainings- en opleidingscurriculum wordt regelmatig herzien om te voldoen aan de huidige en toekomstige behoeften. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja Het trainingsprogramma is recent ingevoerd. Vertrekkend vanuit het Qmentum normenkader worden er vormingen opgezet deels via Q&S symposia, deels via recent opgestarte thematische weken. De auditor heeft deze programma s ingezien. De verantwoordelijke accreditatie en de stafmedewerker kwaliteit geven aan dat er tot op heden enkel supplementaire initiatieven zijn geweest en volgens hen heeft er nog geen herziening plaatsgevonden. Leiderschap 11.9 De instellingsleiding evalueert regelmatig de Nvt Diamant Nee onderlinge rapportage en de 'span of control' van de leidinggevenden. Leiderschap De instellingsleiding hanteert beleid en procedures Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee om in overeenstemming met de missie, visie en waarden van de organisatie het functioneren van medewerkers te monitoren. Leiderschap Het beleid en de procedures voor het monitoren van Voldaan Goud Nee het functioneren tonen onder meer hoe op een objectieve en eerlijke manier wordt omgegaan met onderwerpen rondom het functioneren. Leiderschap De instellingsleiding houdt exitinterviews en gebruikt Nvt Platina Nee deze informatie om het functioneren, het personeelsbeleid en het beleid om medewerkers te behouden te verbeteren. Leiderschap De instellingsleiding beschermt de individuele Voldaan Goud Nee privacy bij het bijhouden en opslaan van personeelsdossiers van zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers. Leiderschap 12.1 De instellingsleiding selecteert en implementeert Voldaan Goud Nee informatiemanagementsystemen die voldoen aan de huidige behoeften van de instelling en die anticiperen op toekomstige behoeften. Leiderschap 12.2 De instellingsleiding controleert of wordt voldaan Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee aan de vigerende wet- en regelgeving voor de bescherming van de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntgegevens. Leiderschap 12.3 De instelling implementeert, beoordeelt en actualiseert het beleid en de procedures voor de toegang tot en het verzamelen, gebruiken, rapporteren en bewaren van informatie. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Nee De veiligheidsconsulent van de instelling duidt in een telefonisch gesprek het beleid rond de toegangsrechten van medewerkers en artsen. Volgens de auditee gebeurt een beoordeling van de toepassing op het (on)eigenlijk gebruik van de regels niet of niet systematisch. De veiligheidsconsulent bevestigt deze vaststelling en neemt het op in zijn verbeterplan.

12 Leiderschap 12.4 De instelling managet de toegang tot informatie en Nvt Diamant Nee ondersteunt en faciliteert de informatiestroom van klinische en administratieve gegevens door de organisatie, naar het toezichtorgaan, over locaties of regionale grenzen heen, en naar externe partners en de samenleving. Leiderschap 12.5 De instellingsleiding zorgt ervoor dat zorgverleners Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee en andere medewerkers tijdig toegang hebben tot informatie over wetenschappelijk onderzoek, empirische gegevens, en best practices. Leiderschap 12.6 De instelling beoordeelt regelmatig de kwaliteit en Nvt Diamant Nee bruikbaarheid van data en informatie en verbetert de informatiesystemen. Leiderschap 13.1 De instellingsleiding ontwikkelt en implementeert Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee beleid ter voorkoming en beheersing van mogelijke rampen en noodsituaties. Leiderschap 13.2 De instellingsleiding ontwikkelt, implementeert en Nvt Platina Hoge prioriteit Nee evalueert een allesomvattend rampenbestrijdingsplan waarmee het risico op rampen en noodsituaties kan worden beheerst. Leiderschap 13.3 De instellingsleiding stemt het Nvt Platina Hoge prioriteit Nee rampenbestrijdingsplan af met samenwerkingspartners en lokale, regionale en nationale overheden. Leiderschap 13.4 De instellingsleiding zorgt voor opleiding en Nvt Platina Nee oefening ter ondersteuning van het rampenbestrijdingsplan. Leiderschap 13.5 De instelling oefent regelmatig de Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee rampenbestrijdingsplannen om de staat van paraatheid te beoordelen. Leiderschap 13.6 De instelling gebruikt de resultaten van de analyses Nvt Diamant Nee en nabespreking van de oefeningen om het rampenbestrijdingsplan en de daarbij behorende procedures te beoordelen en waar nodig te herzien. Leiderschap 13.7 De instelling ontwikkelt en implementeert een Nvt Platina Nee managementsysteem om tijdens en na rampen en noodsituaties hulpacties en -activiteiten te sturen en te coördineren. Leiderschap 13.8 De instelling ontwikkelt en implementeert een Nvt Platina Nee communicatieplan bij noodsituaties.

13 Leiderschap 13.9 De instelling ontwikkelt en implementeert een Voldaan Goud Nee continuïteitsplan om tijdens en na een ramp of noodsituatie continuïteit van zorg te kunnen garanderen. Leiderschap Het continuïteitsplan regelt back-ups voor Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee essentiële nutsvoorzieningen en systemen tijdens en na noodsituaties. Leiderschap Als rampen of noodsituaties zich voordoen, zorgt de Nvt Diamant Nee instellingsleiding voor hulp en de mogelijkheid van debriefing voor zorgverleners en andere medewerkers, vrijwilligers, cliënten en de samenleving. Leiderschap 14.1 De instellingsleiding signaleert en analyseert op Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee gestructureerde wijze actuele en potentiële risico's of problemen. Leiderschap 14.2 De instellingsleiding beschikt over een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee geïntegreerde aanpak voor management en beheersing van risico's. Leiderschap 14.3 Als onderdeel van de geïntegreerde aanpak voor Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee risicomanagement ontwikkelt de instelling noodprocedures. Leiderschap 14.4 De instellingsleiding verspreidt de noodprocedures Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee en de aanpak van het risicomanagement in de gehele instelling. Leiderschap 14.5 De instelling evalueert de effectiviteit van de Nvt Diamant Nee integrale risicomanagement aanpak en voert waar nodig verbeteringen door. Leiderschap 14.6 Als onderdeel van het integrale risicomanagement volgt de instelling staand beleid en procedures voor het selecteren van en onderhandelen over gecontracteerde diensten. Niet voldaan Goud Nee Tijdens het gesprek met de technische directeur stelt de auditor vast dat de instelling alle contracten elektronisch archiveert op een centrale schijf. Er is een beleid rond de selectie en contractering van diensten en aankopen. Een systematische evaluatie van deze contracten wordt volgens de technisch directeur nog niet uitgevoerd. Leiderschap 14.7 Als onderdeel van het integrale risicomanagement Nvt Platina Nee beoordeelt de instellingsleiding de kwaliteit van de gecontracteerde diensten. Leiderschap 15.1 De instellingsleiding verzamelt en analyseert Voldaan Goud Nee informatie over cliëntenstromen om obstakels voor een optimale doorstroming op te sporen, de oorzaken te achterhalen, en te bepalen wat de consequenties voor cliëntbeleving en veiligheid zijn. Leiderschap 15.2 De instellingsleiding gebruikt deze informatie om Nvt Platina Nee een beleid te ontwikkelen waarmee de capaciteit van de instelling kan worden verhoogd om zo aan de vraag naar zorg te voldoen en de doorstroming van cliënten te verbeteren.

14 Leiderschap 15.3 De instellingsleiding werkt met andere zorgverleners Nvt Platina Nee en partners samen om de doorstroming van cliënten te optimaliseren. Leiderschap 15.4 De instelling evalueert de effectiviteit en gevolgen Nvt Diamant Nee van het beleid voor de doorstroming van cliënten. Leiderschap 16.1 De instelling benoemt cliëntveiligheid als een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee strategische prioriteit of doelstelling. Leiderschap 16.2 De instelling ontwikkelt en implementeert een Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee cliëntveiligheidsplan, en voert waar nodig verbeteringen door in de cliëntveiligheid. Leiderschap 16.3 De instellingsleiding belegt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering en monitoring van het cliëntveiligheidsplan en de belangrijkste verbeteracties voor cliëntveiligheid. Niet voldaan Goud Nee De instelling voert een cliëntveiligheidsplan uit en geeft verantwoordelijkheid aan medewerkers en leidinggevenden. De stafmedewerkers Q&S zijn belast met de ondersteuning van de afdelingen en het vorm geven van het beleid via het Q&S team. Bij navraag aan hoofdverpleegkundigen op de dienst spoedgevallen en verantwoordelijken personeelsadministratie kan men geen formele vastlegging van de toewijzing van de verantwoordelijkheid aan leidinggevenden aantonen. De afwezigheid van functiekaarten werkt niet faciliterend. Leiderschap 16.4 De instelling voert een meldsysteem en passende follow-up in voor bijwerkingen, incidenten en bijnaongevallen. Het rapportagesysteem voldoet aan de vigerende wet- en regelgeving, en valt binnen de door de wetgeving geboden bescherming. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja De instelling heeft een centrale VIM commissie die maandelijks samenkomt in een multidisciplinaire samenstelling. Prioriteiten worden bepaald op basis van de aard en de frequentie van de meldingen. De eyeopener van de maand wordt op de kwaliteitsborden aangebracht. Er worden hiermee verbeteringen doorgevoerd. Medewerkers op de werkvloer, oa. op spoedgevallen, krijgen geen directe terugkoppeling op hun meldingen en ervaren dit als een gebrek. Leiderschap Er bestaat een rapportagebeleid en -proces voor Voldaan Goud Hoge prioriteit Ja het melden van bijwerkingen, incidenten en bijnaongevallen. Leiderschap Na onderzoek en follow-up worden verbeteringen doorgevoerd. Niet voldaan Goud Hoge prioriteit Ja Uit de gesprekken met de vertegenwoordigers van de medische raad en directie blijkt dat er op onderdelen verbeteringen worden doorgevoerd. Medewerkers van de dienst spoedgevallen krijgen niet steeds een terugkoppeling op hun melding en ervaren dit als een tekort. Leiderschap 16.5 De instellingsleiding beoordeelt de frequentie en de Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee ernst van de gerapporteerde incidenten, bijwerkingen en bijna-ongevallen.

15 Leiderschap 16.6 De instellingsleiding stimuleert een verbetercultuur door zorgverleners en andere medewerkers de mogelijkheid bieden om te leren van incidenten, bijwerkingen en bijna-ongevallen. Niet voldaan Goud Nee Uit gesprekken met vertegenwoordigers van de medische raad en directie blijkt dat de verbetercultuur gestimuleerd wordt via de VIM commissie. Er wordt geleerd via het terugkoppelen van prioritaire maandthema's (eyeopener van de maand) die op de kwaliteitsborden worden aangebracht. Het ontbreken van een terugkoppeling naar de melder wordt oa. vanuit de dienst spoedgevallen ervaren als een gemiste leerkans. Leiderschap 16.7 De instelling kent een formeel en open beleid voor het melden van incidenten aan cliënten en hun familieleden. Niet voldaan Platina Hoge prioriteit Nee Incidenten die een patiënt overkomen zijn worden in geval van calamiteiten besproken met de patiënt. Bij patiënten die ten gevolge een valincident een verwonding hebben opgelopen wordt de familie verwittigd. Andere incidenten worden niet systematisch teruggekoppeld volgens een auditee op spoedgevallen en geriatrie. Leiderschap 16.8 Bij het melden van incidenten aan cliënten en hun Nvt Platina Hoge prioriteit Nee familieleden wordt ondersteuning aangeboden aan cliënten, familieleden, medewerkers en zorgverleners die bij de incidenten zijn betrokken. Leiderschap 16.9 De instelling verifieert de medicatie van de cliënt bij opname, of aan het begin van de zorgverlening. Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja De instelling heeft een procedure omtrent medicatieverificatie die door de auditor is ingezien. Bepalingen rond verantwoordelijkheid van de diverse spelers zijn benoemd evenals het tijdsvenster waarin er gehandeld moet worden. Leiderschap De medicatieverificatie wordt uitgevoerd bij opname. Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja Leiderschap Er is beleid voor het uitvoeren van Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja medicatieverificatie in de gehele instelling. Leiderschap Het beleid omvat locaties en tijdschema's voor het Voldaan Diamant Hoge prioriteit Ja uitvoeren van medicatieverificatie in de gehele instelling. Leiderschap De instelling voert jaarlijks ten minste één aan Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee cliëntveiligheid gerelateerde prospectieve risicoinventarisatie uit en implementeert passende verbeteringen. Leiderschap De instelling monitort de mate waarin cliënten zich Voldaan None Nee veilig voelen in de instelling via de enquête naar patiëntveiligheid.

16 Leiderschap De instellingsleiding voorziet het toezichtorgaan van Niet voldaan kwartaalverslagen over de cliëntveiligheid, toont de aanbevelingen uit onderzoeken naar incidenten en toont de aangebrachte verbeteringen. Goud Hoge prioriteit Nee De algemeen directeur stelt dat op semestriële basis de, aan de auditoren gepresenteerde, boordtabel AZ Heilige Familie Rumst gepresenteerd wordt op de RVB. Deze boordtabel is ingedeeld in vier delen: patiënt en medewerkers, kwaliteit, financieel,proceseffectiviteit. Bij navraag op secretariaat algemene directie werd bevestigd dat er geen thematische besprekingen omtrent Q&S werden gehouden. Leiderschap 17.1 De instellingsleiding ontwikkelt en implementeert Voldaan Goud Hoge prioriteit Nee een geïntegreerd plan voor kwaliteitsverbetering. Leiderschap 17.2 De instellingsleiding volgt een vastgestelde Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee procedure voor het selecteren en controleren op systeemniveau van procesparameters en uitkomstmaten ter evaluatie van de strategische prestaties van de organisatie. Leiderschap 17.3 De instellingsleiding eist van zorgeenheden, Voldaan Platina Hoge prioriteit Nee afdelingen of programmagebieden dat de procesparameters en uitkomstmaatstaven die zij monitoren, aansluiten bij de bredere strategische doelen van de instelling. Leiderschap 17.4 De instellingsleiding signaleert mogelijkheden voor Nvt Platina Hoge prioriteit Nee kwaliteitsverbetering op basis van trends in incidenten, bijwerkingen, bijna-ongevallen, prestatiegegevens, patiëntervaringen en andere bronnen, en ontwikkelt een plan om deze mogelijkheden te prioriteren en te benutten. Leiderschap 17.5 De instellingsleiding ziet erop toe dat de plannen Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee voor kwaliteitsverbetering worden doorgevoerd. Leiderschap 17.6 De instellingsleiding maakt regelmatig een verslag Nvt Platina Nee van de prestaties van de instelling en deelt deze informatie met het toezichtorgaan, indien afgesproken. Leiderschap 17.7 De instellingsleiding communiceert de resultaten Nvt Diamant Hoge prioriteit Nee van kwaliteitsverbetering breed in de organisatie.