AUDITRAPPORT. Sint-Jozefkliniek. Bornem en Willebroek, België. Datum auditbezoek: 26 tot en met 29 juni Versie normenset: KZi 3.

Transcriptie

1 AUDITRAPPORT Bornem en Willebroek, België Datum auditbezoek: 6 tot en met 9 juni 8 Versie normenset: KZi 3. Accreditatieprocedure: 8 Vastgesteld op: 4 juli 8

2 4 juli 8 Inhoud. Samenvatting Auditbezoek Overzicht per normenset Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR) Overzicht per kwaliteitsdimensie.... Overzicht beoordelingen op niveau goud Vereiste instellingsrichtlijnen Normen Overzicht beoordelingen op niveau platina Vereiste instellingsrichtlijnen Normen Overzicht beoordelingen op niveau diamant Vereiste instellingsrichtlijnen Normen Kritische processen: beoordelingen van auditoren Beoordelingen van instellingsbrede normen Beoordelingen van zorgspecifieke normen Resultaten instrumenten Intern toetsingssysteem Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus... Appendix B: Slotpresentatie...

3 4 juli 8 Inleiding is een internationaal accreditatieprogramma dat is ontwikkeld op basis van uitgebreid onderzoek en ervaringen op het terrein van accreditatie in de gezondheidszorg. Het uitgangspunt van het programma is dat kwaliteitsverbetering tot stand komt door kennisoverdracht en draagvlak in zorgorganisaties. Dit betekent dat medewerkers uit alle onderdelen van een organisatie op één of andere wijze betrokken zijn bij kwaliteitsverbetering en het accreditatieproces. Het gaat dus zowel om bestuurders, artsen, verpleegkundigen, staffunctionarissen, medewerkers van ondersteunende diensten, managers en verzorgenden. Het programma biedt zorgorganisaties een kwaliteitskader en instrumenten om de eigen organisatie aan het kwaliteitskader te toetsen. doorloopt een accreditatiecyclus die start met de aanmelding door de instelling bij het programma. Vervolgens wordt de instelling begeleid bij het voorbereiden en uitzetten van de zelfevaluatie vragenlijsten in de organisatie. De zelfevaluatie leert de instelling waar acties nodig zijn. Met het actieplan gaat de instelling aan de slag, waarna de interne audits en het externe auditbezoek plaatsvinden. Vervolgens ontvangt de instelling het auditrapport en accreditatiebesluit en laat de instelling zien hoe acties zijn opgepakt en wat daarvan de resultaten zijn. NIAZ - Qmentum Interne toetsing Externe audit Check Verbeteracties Do Patiënt / Cliënt Act Accreditatiebesluit Zelfevaluatie Plan Voortgang borgen Opleiding & training Voorbereiding 3

4 4 juli 8. Samenvatting Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de auditoren bij het toetsen van de criteria op basis van het internationale accreditatieprogramma. In de geldende accreditatieprocedure is vastgelegd dat het NIAZ bij een audit voor het behalen van een accreditatie verschillende eisen stelt aan een instelling. Op basis van de bevindingen van het auditteam maakt de voorzitter van het auditteam na overleg met het auditteam - een korte rapportage voor het College Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Daarin onderbouwt de voorzitter op basis van de bevindingen en de scores van het auditteam in welke mate de instelling voldoet aan de drie noodzakelijke voorwaarden. Hierbij gaat het om hoofdlijnen, niet om details. Deze rapportage is niet openbaar.. Auditbezoek Het auditbezoek heeft plaatsgevonden van dinsdag 6 t/m vrijdag 9 juni 8. Auditteam - de heer L.T.J. Geutjens - mevrouw R.E. Schulenberg - de heer J.P.M.C. Van Baelen - mevrouw A. Tuinhout-Heinen - de heer D. Vanhaelewyn - de heer H.P.J. Raat - mevrouw B. Mennema-Vastenhout, aspirant auditor Surveymanager Mevrouw J.A. Tuijnder-Benschop Aanvullende informatie De heeft een aanvraag bij het NIAZ gedaan voor een eerste instellingsbrede accreditatie op basis van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 3.. De accreditatie is uitgevoerd conform de Accreditatieprocedure 8. De Raad van Bestuur van de heeft desgevraagd tijdens het auditbezoek verklaard dat er geen werkeenheden zijn met problemen die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit en veiligheid van zorg en waarvan het auditteam op de hoogte moet zijn. De instellingsbrede accreditatie betreft de campus in Bornem en de campus in Willebroek. De auditoren hebben de campus in Bornem en in Willebroek tijdens het auditbezoek bezocht. De bevindingen van de auditoren per criterium gelden voor beide locaties, eventuele uitzonderingen staan bij de samenvatting van de kritische processen beschreven. 4

5 4 juli 8 De volgende onderdelen behoren niet tot de accreditatie, zoals vastgesteld tijdens het intakegesprek: - De low-care unit (dialyse) behoort niet tot de audit: deze zorg is uitbesteed aan UZA. - Het kinderdagverblijf dat op het terrein aanwezig is, behoort niet tot de audit. De organisatie maakt deel uit van de VZW, maar biedt geen zorg aan patiënten. Normen Tijdens het auditbezoek zijn de volgende normensets gebruikt om de diensten en procedures te toetsen: Instellingsbrede normen - Governance - Leiderschap - Infectiepreventie en -bestrijding - Medicatiebeheer - Voorbereid zijn op noodsituaties (crisis) en rampen Zorgspecifieke normen - Ambulante Zorg - Transfusiediensten - Spoedeisende hulp - Diagnostische beeldvorming - Kritieke zorg - Medische (niet-chirurgische) zorg - Oncologische zorg - Peri-operatieve zorg en invasieve procedures - Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische hulpmiddelen - Verloskundige zorg Instrumenten De heeft onderstaand instrument gebruikt voor het toetsen van de (patiënt)veiligheidscultuur: - Hospital Survey on Patient Safety Culture (UHasselt Onderzoeksgroep Patientveiligheid). 5

6 4 juli 8 Samenvatting bevindingen Resultaat Eis Hoeveel procent van het aantal toetsingen van alle vereiste instellingsrichtlijnen (VIR s) is behaald? % % Is per normenset aan het vereiste aandeel gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) voldaan? normenset voldoet niet aan het vereiste percentage (medicatiebeheer (89,6%) 9% per normenset Aan hoeveel procent van alle gouden criteria over alle relevante normensets voldoet de instelling? 98,9% 8% Wat is de respons op de veiligheidscultuurmeting? 4 4 6

7 4 juli 8. Overzicht per normenset De normen van het internationaal accreditatieprogramma benoemen procedures en methoden die bijdragen tot zorg van hoge kwaliteit, die veilig is en op een effectieve manier wordt bestuurd. Elke norm bestaat uit een aantal criteria die iets zeggen over wat er precies nodig is om aan de norm te voldoen. Elk criterium heeft een bepaald niveau (goud, platina, diamant) om de instelling op die manier een stapsgewijze methode te bieden hun kwaliteitssysteem te verbeteren. Goud heeft betrekking op basisstructuren en processen die verband houden met de fundamentele elementen van veiligheids- en kwaliteitsverbetering. Platina bouwt voort op deze elementen van kwaliteit en veiligheid, maar benadrukt ook cliëntgerichte zorg, waarbij consistentie in de zorgverlening wordt nagestreefd door middel van standaardprocedures en door het betrekken van cliënten en medewerkers bij de besluitvorming. Diamant richt zich op het realiseren van kwaliteit door het controleren van resultaten, gebruikmakend van praktijkervaring en best practices om diensten te verbeteren, en door het vergelijken van eigen resultaten met die van collega-instellingen om tot verbeteringen op systeemniveau te komen. In onderstaand diagram staat in hoeverre de voldoet aan de gouden, platina en diamanten criteria. 3; % ; % 53; 4% 568; 3% 99; 53% Goud voldaan Goud niet voldaan Platina voldaan Platina niet voldaan Diamant voldaan Diamant niet voldaan ; % 7

8 4 juli 8 Deze tabel laat zien welke normensets zijn gebruikt bij het toetsen van de instelling, en geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria dat is aangemerkt als voldaan, niet voldaan en n.v.t. tijdens het auditbezoek. De instellingsbrede normen gelden voor iedere organisatie en worden dan ook standaard ingezet in een accreditatieprocedure. De zorgspecifieke normen worden ingezet aan de hand van het profiel van een organisatie: welk type zorg wordt geboden en welke afdelingen zijn aanwezig. Criteria met hoge prioriteit Andere criteria Alle criteria Aantal Normen (%) Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en -bestrijding Leiderschap Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Medicatiebeheer Perioperatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg 44 (9,7%) 4 (%) 66 (9,4%) 47 (%) 4 (%) 5 (98,%) 6 (98,4%) 4 (97,7%) 95 (99%) 66 (%) 96 (98%) 8 (96,4%) Niet Niet voldaan voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) 4 (8,3%) (%) 7 (9,6%) (%) (%) (,9%) (,6%) (,3%) (%) (%) (%) 3 (3,6%) (%) 3 (%) 56 (96,6%) 9 (98,9%) 5 (%) 73 (96,%) 79 (98,8%) (%) 39 (97,5%) 5 (85%) 44 (97,8%) 43 (89,6%) (%) (%) (3,4%) (,%) (%) 3 (3,9%) (,3%) (%) (,5%) 9 (5%) (,%) 5 (,4%) (95,4%) 7 (%) (93,%) 37 (99,3%) 65 (%) 78 (97,3%) 4 (98,6%) 6 (98,4%) 34 (98,5%) 7 (9,9%) 4 (97,9%) 4 (93,9%) Niet voldaan Aantal (%) 4 (4,6%) (%) 9 (6,9%) (,7%) (%) 5 (,7%) (,4%) (,6%) (,5%) 9 (7,%) 3 (,%) 8 (6,%) Aantal

9 4 juli 8 Normen Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Criteria met hoge prioriteit Andere criteria Alle criteria Aantal (%) 84 (%) 5 (%) 8 (98,3%) (97,8%) Niet Niet voldaan voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (%) (,7%) 3 (,%) (%) 59 (%) 8 (97,%) (%) (%) 3 (,8%) (%) 77 (98,9%) 8 (97,5%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (,%) 46 (,5%) Aantal

10 4 juli 8 Gouden Criteria In onderstaand diagram staat in hoeverre de voldoet aan de gouden criteria. ; % Goud voldaan Goud niet voldaan 99; 99% Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) gouden criteria dat is aangemerkt als voldaan, niet voldaan en n.v.t. tijdens het auditbezoek. Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en -bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Criteria met hoge prioriteit (Goud) Niet voldaan Aantal (%) (%) 34 (%) 43 (89,6%) 5 (%) Andere criteria (Goud) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (%) (%) 5 (,4%) (%) (%) 7 (%) 6 (%) 4 (%) (%) (%) (%) (%) 4 Alle criteria (Goud) Niet voldaan Aantal (%) 3 (%) 4 (%) 69 (93,%) 65 (%) (%) (%) 5 (6,8%) (%) Aantal 6 Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen (%) (%) 7 (%) (%) 39 (%) (%)

11 4 juli 8 Normen Zorgspecifieke normen Perioperatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Criteria met hoge prioriteit (Goud) Niet voldaan Aantal (%) 76 (98,7%) 4 (%) 3 (%) 57 (%) 5 (%) 55 (96,5%) 5 (%) 48 (%) 38 (%) 8 (98,8%) 663 (98,7%) Andere criteria (Goud) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (,3%) (%) (%) (%) (%) (3,5%) (%) (%) (%) (,%) 9 (,3%) (96,6%) 9 (%) (%) (%) 5 (96,%) (%) (%) (%) 45 (%) (%) 37 (99,4%) (3,4%) (%) (%) (%) (3,8%) (%) (%) (%) (%) (%) (,6%) 3 36 Alle criteria (Goud) Niet voldaan Aantal (%) 4 (98,%) 69 (%) 4 (%) 69 (%) 76 (98,7%) 67 (97,%) 64 (%) 68 (%) 83 (%) 3 (99%) 99 (98,9%) (,9%) (%) (%) (%) (,3%) (,9%) (%) (%) (%) (%) (,%) Aantal

12 4 juli 8 Platina Criteria In onderstaand diagram staat in hoeverre de voldoet aan de platina criteria. ; 4% Platina voldaan Platina niet voldaan 568; 96% Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) platina criteria dat is aangemerkt als voldaan, niet voldaan en n.v.t. tijdens het auditbezoek. Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en -bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Criteria met hoge prioriteit (Platina) Niet voldaan Aantal (%) 7 (8%) 5 (%) 9 (9,5%) 6 (%) Andere criteria (Platina) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) 4 (9%) (%) (9,5%) (%) (%) 5 (%) (95,7%) 3 (97%) (%) (%) (4,3%) (3%) Alle criteria (Platina) Niet voldaan Aantal (%) 9 (87,9%) (%) 4 (93,%) 48 (98%) 4 (,%) (%) 3 (6,8%) (%) Aantal 3 Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen (%) (%) 5 (%) (%) 7 (%) (%)

13 4 juli 8 Normen Zorgspecifieke normen Perioperatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiedie nsten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Criteria met hoge prioriteit (Platina) Niet voldaan Aantal (%) 6 (96,3%) 6 (94,%) (9,9%) 9 (96,7%) 4 (%) 34 (%) 3 (88,5%) 8 (%) (%) 9 (%) 78 (95,5%) Andere criteria (Platina) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (3,7%) (5,9%) (9,%) (3,3%) (%) (%) 3 (,5%) (%) (%) (%) 3 (4,5%) (%) 37 (%) 5 (%) 4 (%) 3 (8,%) 6 (%) 7 (89,5%) 5 (%) (%) (%) 9 (97%) (%) (%) (%) (%) 5 (7,9%) (%) (,5%) (%) (%) (%) 9 (3%) Alle criteria (Platina) Niet voldaan Aantal (%) 5 (98,%) 53 (98,%) 5 (93,8%) 43 (97,7%) 37 (88,%) 5 (%) 4 (88,9%) 53 (%) (%) 49 (%) 568 (96,3%) (,9%) (,9%) (6,3%) (,3%) 5 (,9%) (%) 5 (,%) (%) (%) (%) (3,7%) Aantal

14 4 juli 8 Diamanten Criteria In onderstaand diagram staat in hoeverre de voldoet aan de diamanten criteria. 3; 5% Diamant voldaan Diamant niet voldaan 53; 95% Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) diamanten criteria dat is aangemerkt als voldaan, niet voldaan en n.v.t. tijdens het auditbezoek. Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreven tie en bestrijding Medicatiebeh eer Leiderschap Criteria met hoge prioriteit (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) 6 (%) (%) 4 (%) 6 (%) Andere criteria (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (%) (%) (%) (%) 6 (%) 9 (%) 8 (88,9%) 8 (%) (%) (%) (,%) (%) Alle criteria (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (9,3%) 4 (%) (%) (%) (7,7%) (%) Aantal Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen 9 (%) (%) 9 (%) (%) 4

15 4 juli 8 Normen Zorgspecifieke normen Perioperatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiedie nsten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Criteria met hoge prioriteit (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) 3 (%) 6 (%) (%) 9 (%) (%) 7 (%) 6 (%) 8 (%) (%) 8 (88,9%) 69 (98,6%) Andere criteria (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (,%) (,4%) 9 9 (9,5%) 3 (9,9%) 4 (%) 3 (9,9%) 3 (5%) 6 (94,%) 4 (8,4%) 4 (%) (%) 7 (%) 84 (93,9%) (9,5%) (7,%) (%) (7,%) 3 (5%) (5,9%) 3 (7,6%) (%) (%) (%) (6,%) 5 6 Alle criteria (Diamant) Niet voldaan Aantal (%) (9,7%) 9 (95%) 6 (%) (95,7%) 4 (57,%) 3 (95,8%) (87%) 3 (%) 3 (%) 5 (96,%) 53 (95,%) (8,3%) (5%) (%) (4,3%) 3 (4,9%) (4,%) 3 (3%) (%) (%) (3,8%) 3 (4,9%) Aantal

16 4 juli 8.3 Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR) Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR s) zijn criteria die gaan over cruciale aspecten in de zorg- en dienstverlening van - met name - patiëntveiligheid. Aan deze eisen moet een instelling voldoen om voor accreditatie in aanmerking te komen. Elke VIR heeft een niveau op goud, platina of diamant en daaraan gekoppelde nalevingstest(s). Deze nalevingstest(s) moeten allemaal als voldaan worden aangemerkt voordat de VIR als geheel als voldaan kan worden beoordeeld. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal keren dat de VIR s zijn getoetst en hoe vaak deze VIR s zijn aangemerkt als voldaan of niet voldaan tijdens het auditbezoek. Gouden VIR s Platina VIR s Diamanten VIR s Normen Niet voldaan Niet voldaan Niet voldaan Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en bestrijding Medicatiebeheer 4 Leiderschap 5 Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 3 6 Spoedeisende hulp 4 Transfusiediensten Ambulante zorg 3 Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg 4 Medische (nietchirurgische) zorg 5 Oncologische zorg 5 Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg 3 3 Totale aantal (%) 7 (%) (%) 37 (%) (%) (%) (%) 6

17 4 juli 8 Deze tabel geeft een overzicht van de beoordelingen van de VIR s per patiëntveiligheidsgebied. Communicatie VIR Beoordeling Niveau Medicatieverificatie als strategische prioriteit (Leiderschap) Medicijngebruik Diamant Hoog-risicomedicatie (Medicatiebeheer) Infuuspomptraining (Medische (niet-chirurgische) zorg) Infuuspomptraining (Oncologische zorg) Infuuspomptraining (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Infuuspomptraining (Spoedeisende hulp) Infuuspomptraining (Verloskundige zorg) Infuuspomptraining (Ambulante zorg) Infuuspomptraining (Kritieke zorg) Arbeidsomstandigheden Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Cliëntenidentificatie (Ambulante zorg) Cliëntenidentificatie (Diagnostische beeldvorming) Cliëntenidentificatie (Kritieke zorg) Cliëntenidentificatie (Medische (niet-chirurgische) zorg) Cliëntenidentificatie (Oncologische zorg) Goud Goud Goud Goud Goud 7

18 4 juli 8 VIR Beoordeling Niveau Cliëntenidentificatie (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Cliëntenidentificatie (Spoedeisende hulp) Cliëntenidentificatie (Transfusiediensten) Cliëntenidentificatie (Verloskundige zorg) Clientveiligheidsplan (Leiderschap) Kwartaalrapportages clientveiligheid (Leiderschap) Preventief onderhoudsprogramma (Leiderschap) Richtlijnen voor infectiecontrole (Infectiepreventie en bestrijding) Rol van client en familie bij veiligheid (Kritieke zorg) Rol van client en familie bij veiligheid (Diagnostische beeldvorming) Rol van client en familie bij veiligheid (Ambulante zorg) Rol van client en familie bij veiligheid (Oncologische zorg) Rol van client en familie bij veiligheid (Medische (niet-chirurgische) zorg) Rol van client en familie bij veiligheid (Verloskundige zorg) Rol van client en familie bij veiligheid (Spoedeisende hulp) Rol van client en familie bij veiligheid (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Toezicht op geconcentreerde elektrolyten (Medicatiebeheer) Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud Goud 8

19 4 juli 8 VIR Beoordeling Niveau Training in patiëntveiligheid (Leiderschap) Veilige heelkundige praktijken (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Veilige heelkundige praktijken (Verloskundige zorg) Voorlichting over en training op handhygiëne (Infectiepreventie en bestrijding) Antibioticaprofylaxe tijdens ingrepen (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Antimicrobieel beleid (Medicatiebeheer) Naleving van handhygiëne (Infectiepreventie en bestrijding) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Ambulante zorg) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Kritieke zorg) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Spoedeisende hulp) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Medische (niet-chirurgische) zorg) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Oncologische zorg) Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten (Verloskundige zorg) Valpreventiestrategie (Verloskundige zorg) Valpreventiestrategie (Oncologische zorg) Valpreventiestrategie (Medische (niet-chirurgische) zorg) Goud Goud Goud Goud Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina 9

20 4 juli 8 VIR Beoordeling Niveau Valpreventiestrategie (Spoedeisende hulp) Valpreventiestrategie (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Valpreventiestrategie (Ambulante zorg) Valpreventiestrategie (Diagnostische beeldvorming) Veilige injectiepraktijken (Infectiepreventie en bestrijding) Veiligheid bij heparinegebruik (Medicatiebeheer) Veiligheid bij narcoticagebruik (Medicatiebeheer) Voorkoming van zelfdoding (Spoedeisende hulp) Aantallen infecties (Infectiepreventie en bestrijding) Medicatieverificatie bij opname (Kritieke zorg) Medicatieverificatie bij opname (Medische (niet-chirurgische) zorg) Medicatieverificatie bij opname (Oncologische zorg) Medicatieverificatie bij opname (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Medicatieverificatie bij opname (Spoedeisende hulp) Medicatieverificatie bij opname (Verloskundige zorg) Medicatieverificatie bij opname (Ambulante zorg) Prospectieve analyse van clientveiligheid (Leiderschap) Veiligheidscultuur Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Diamant Diamant Diamant Diamant Diamant Diamant Diamant Diamant Diamant

21 4 juli 8 VIR Beoordeling Niveau Melding van ongewenste voorvallen (Leiderschap) Risicomanagement Goud Decubituspreventie (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Decubituspreventie (Medische (niet-chirurgische) zorg) Decubituspreventie (Oncologische zorg) Decubituspreventie (Kritieke zorg) Veneuze trombo-embolie (VTE)-profylaxe (Kritieke zorg) Veneuze trombo-embolie (VTE)-profylaxe (Oncologische zorg) Veneuze trombo-embolie (VTE)-profylaxe (Medische (niet-chirurgische) zorg) Veneuze trombo-embolie (VTE)-profylaxe (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures) Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina Platina

22 4 juli 8.4 Overzicht per kwaliteitsdimensie Het internationaal accreditatieprogramma gebruikt acht kwaliteitsdimensies om de kwaliteit van zorg weer te geven. Elk criterium in een norm is gerelateerd aan een specifieke kwaliteitsdimensie. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria per kwaliteitsdimensie dat is aangemerkt als voldaan, niet voldaan en n.v.t. tijdens het auditbezoek. Doelgroepgerichtheid Toegankelijkheid Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische Aantal (%) 6 (%) 3 (%) (%) (%) 6 (%) 3 (75%) 4 (8%) (%) (%) 5 (%) 3 (75%) 9 (%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (%) (5%) (%) (%) (%) (%) (5%) (%) Aantal Aantal (%) 4 (%) 3 (%) 7 (87,5%) (%) 6 (%) (%) 3 (%) 4 (%) 8 (%) 4 (%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (,5%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Aantal

23 4 juli 8 3 Normen Doelgroepgerichtheid Toegankelijkheid Niet voldaan Niet voldaan Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal instrumenten en materialen Verloskundige zorg 6 (%) (%) 6 (85,7%) (4,3%) Totaal 6 (95,4%) 3 (4,6%) 6 59 (96,7%) (3,3%) 5

24 4 juli 8 Cliëntgerichte Zorgverlening Continuïteit van de zorgverlening Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Aantal (%) (%) 6 (%) (%) 3 (%) 3 (86,7%) 8 (%) 4 (%) (%) 8 (8%) (9,9%) 6 (94,%) (%) (%) 4 (93,3%) 38 (94,5%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (3,3%) (%) (%) (%) (%) (9,%) (5,9%) (%) (%) (6,7%) 8 (5,5%) Aantal 4 8 Aantal (%) (%) (%) 7 (%) 6 (%) 8 (%) 9 (%) (%) 5 (%) 8 (88,9%) (%) 5 (%) 6 (98,4%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (,%) (%) (%) (,6%) Aantal 5 4

25 4 juli 8 Arbeidsomstandigheden Veiligheid Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Aantal (%) (9,7%) (%) 4 (%) 33 (%) 6 (%) (%) (%) 5 (93,8%) 6 (%) 8 (%) 4 (93,3%) 6 (%) 4 (%) 9 (%) 69 (98,3%) Niet voldaan Aantal (%) (8,3%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (6,3%) (%) (%) (6,7%) (%) (%) (%) 3 (,7%) Aantal Aantal (%) 4 (%) 34 (%) 6 (89,9%) 3 (%) 3 (%) 88 (%) 34 (%) 8 (%) 7 (%) 48 (%) 6 (%) 5 (%) 4 (%) 4 (%) 5 (%) 555 (98,8%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) 7 (,%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) 7 (,%) Aantal

26 4 juli 8 Efficiëntie Effectiviteit Normen Instellingsbrede normen Governance Infectiepreventie en bestrijding Medicatiebeheer Leiderschap Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Zorgspecifieke normen Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Spoedeisende hulp Transfusiediensten Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (nietchirurgische) zorg Oncologische zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Verloskundige zorg Totaal Aantal (%) 6 (%) (%) (%) 9 (%) 5 (%) (66,7%) 6 (85,7%) 4 (%) 6 (%) 3 (%) 3 (%) 4 (%) 3 (%) 3 (%) 66 (97,%) Niet voldaan Aantal (%) (%) (%) (%) (%) (%) (33,3%) (4,3%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (,9%) Aantal 3 Aantal (%) 45 (93,8%) 3 (%) 5 (96,%) 58 (98,3%) 6 (%) 59 (%) 64 (%) 9 (96,7%) 57 (98,3%) 49 (87,5%) 67 (98,5%) 59 (93,7%) 68 (%) 54 (%) 79 (%) 776 (97,5%) Niet voldaan Aantal (%) 3 (6,3%) (%) (3,8%) (,7%) (%) (%) (%) (3,3%) (,7%) 7 (,5%) (,5%) 4 (6,3%) (%) (%) (%) (,5%) Aantal

27 4 juli 8. Overzicht beoordelingen op niveau goud Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau goud.. Vereiste instellingsrichtlijnen In deze tabel ziet u de beoordeling van de gouden VIR s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben. Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Arbeidsomstandigheden Richtlijnen voor infectiecontrole De instelling beschikt over beleid en procedures die in lijn zijn met de vigerende regelgeving, empirische bewijzen en best practices en instellingsprioriteiten. Infectiepreventie en bestrijding 4. In het gesprek met de hoofdarts, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste, microbioloog en de hoofdverpleegkundige van de dienst spoedgevallen is aangegeven dat de instelling gebruik maakt van wetenschappelijke richtlijnen om infecties te voorkomen en te controleren. De auditor heeft vastgesteld dat de instelling zich baseert op wetenschappelijke richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad en richtlijnen van de Werkgoep Infectie Preventie (WIP). Cliëntenidentificatie Het team hanteert een protocol voor cliëntenidentificatie dat wordt toegepast bij alle diensten en procedures. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 7.4 De auditor heeft tijdens de tracers van een patiënt met een liesbreukoperatie (campus Bornem) en een cataractoperatie (campus Willebroek) gezien dat het protocol patiëntidentificatie bij alle diensten op een correcte wijze wordt toegepast. Voorlichting over en training op handhygiëne De instelling biedt voorlichting over handhygiëne aan medewerkers, zorgverleners en vrijwilligers. Infectiepreventie en bestrijding 8. De auditor heeft via werkplekbezoeken en via gesprekken met de hoofdarts, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste, microbioloog en de hoofdverpleegkundige van de spoed vastgesteld dat de instelling medewerkers informeert over handhygiëne via bijscholingen, presentaties, een quiz en ander documentatiemateriaal. 7

28 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren De instelling maakt gebruik van instructiekaarten handhygiëne en plaatst deze waar nodig bij de lavabo's. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een protocol voor cliëntenidentificatie dat wordt toegepast bij alle diensten en procedures. Spoedeisende hulp.6 De instelling beschikt over een gedocumenteerde methode voor patiëntidentificatie. De auditor heeft op de spoed vastgesteld dat de zorgmedewerkers het protocol voor patiëntidentificatie toepassen door naam, voornaam en geboortedatum te bevragen. Toezicht op geconcentreerde elektrolyten De instelling evalueert en beperkt de beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten om ervoor te zorgen dat verpakkingen die schadelijke medicatie-incidenten kunnen veroorzaken, niet op voorraad worden gehouden in behandelruimten. Medicatiebeheer.9 De heeft afspraken voor de beperkte beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten. Een interne audit op de aanwezigheid van de geconcentreerde elektrolyten heeft plaatsgevonden. De resultaten van de interne audit zijn ingezien. Veilige heelkundige praktijken De instelling hanteert een protocol ter vermijding van chirurgische ingrepen op de verkeerde plaats, volgens de verkeerde procedure en bij de verkeerde persoon. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 3. De auditor stelde tijdens de tracers zowel op de campus Willebroek als op de campus Bornem vast dat er een consequent beleid wordt gevoerd met betrekking tot de juiste ingreep op de juist plaats. Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Spoedeisende hulp 6.6 De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige van de spoed vastgesteld dat het team schriftelijke en mondelinge informatie heeft ontwikkeld en toepast voor patiënten en families over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Cliëntenidentificatie Het team volgt een protocol voor cliëntenidentificatie voordat er laboratoriumdiensten worden verleend. Transfusiediensten. De medewerkers van het dagziekenhuis geneeskunde van de campus Bornem gebruiken een gestandaardiseerd protocol voor patiëntidentificatie en controleren door middel van twee methodes (naam en geboortedatum) de identiteit van de patiënt. 8

29 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Training in patiëntveiligheid De instelling verzorgt ten minste eenmaal per jaar trainingen en opleidingen cliëntveiligheid voor organisatiemanagers, zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers. Het gaat hierbij onder meer om opleidingen gericht op specifieke aandachtsgebieden van cliëntveiligheid. Clientveiligheidsplan De instelling ontwikkelt en implementeert een cliëntveiligheidsplan. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8.4 De medewerkers van het dagziekenhuis geneeskunde van de campus Bornem gebruiken een gestandaardiseerd protocol voor patiëntidentificatie en controleren door middel van twee methodes (naam en geboortedatum) de identiteit van de patiënt. Leiderschap.8 De auditor heeft gezien dat de jaarlijks een verplichte vormingsdag organiseert voor alle medewerkers in het kader van patiëntveiligheid. De auditor heeft een agenda en een deelnemerslijst van de laatste vormingsdag ingezien. De volgende onderwerpen zijn aan de orde gekomen: rampenplan, branddetectie en - evaluatie, infectiebeleid, registratie decubitus en medicatiebeheer. Voor de aankondiging en registratie van opleidingsactiviteiten gebruikt de Sint- Jozefkliniek het digitale programma Fortigro. De auditor heeft het programma en de registraties ingezien. Leiderschap 6. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan diverse afdelingen, waaronder het daghospitaal, geriatrie (G) en geriatrie (G), geneeskunde (D) (endocrinologie en diabetologie, cardiologie, pneumologie) en geneeskunde (D) (gastroenterologie, cardiologie, pneumologie), de apotheek, spoed, intensieve zorgen en in de gesprekken met afdelingsleiding en verpleegkundigen is dit bevestigd gezien. 9

30 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Kwartaalrapportages clientveiligheid Leidinggevenden van de instelling informeren de raad van bestuur/het directiecomité via kwartaalrapportages over de cliëntveiligheid. De kwartaalrapportages bevatten aanbevelingen die voortvloeien uit onderzoek naar en opvolging van ongewenste voorvallen en doorgevoerde verbeteringen. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Het ziekenhuis heeft een geïntegreerd kwaliteits- en patiëntveiligheidsplan. Doelen en bijbehorende kritieke prestatie-indicatoren (KPI) zijn benoemd, worden gemonitord en de uitkomsten worden gedeeld. Leiderschap 6. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. De beschikt over een digitaal dashboard (Boordtabel ) met daarin diverse indicatoren op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid. De informatie wordt afhankelijk van de indicatoren maandelijks, per kwartaal, per semester of jaarlijks ge-updatet. Auditoren hebben waargenomen dat op de diensten whiteboards aanwezig zijn met informatie van metingen en verbeteracties. De dienst kwaliteit rapporteert aan de Raad van Bestuur over de patiëntveiligheid aan de hand van boordtabellen (tweemaal per jaar) en het dashboard kwaliteit (tweemaal per jaar). Kritieke zorg 7.4 De auditor heeft op de intensieve zorgen gezien hoe de arts en de verpleegkundige de identiteit van de patiënt controleren. De patiënt vertelt aan de auditor dat hij wel 4 keer per dag zijn naam en geboortedatum moet noemen. Medische (nietchirurgische) zorg 9.8 De auditoren hebben geobserveerd tijdens werkplekbezoeken (D, geriatrie (G) en geriatrie (G) dat patiënt-identificatie plaatsvindt met zowel de methode naam/geboortedatum als met de controle van het polsbandje. 3

31 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Patiënten geven in een gesprek met de auditor aan dat zij veelvuldig worden bevraagd op hun geboortedatum. De auditor observeert tijdens werkplekbezoek dat bij patiënttransport of -logistiek gebruik gemaakt wordt van het scannen van het polsbandje van de patiënt. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Verloskundige zorg 9.8 De heeft een procedure voor de patiëntidentificatie. Alle opgenomen patiënten dragen een identificatiebandje. De patiënten die de auditor heeft gesproken bevestigen dat voorafgaand aan handelingen en verstrekking van medicatie de identiteit gecheckt wordt met gebruikmaking van het identificatiebandje. Veilige heelkundige praktijken De instelling hanteert een protocol ter vermijding van chirurgische ingrepen op de verkeerde plaats, volgens de verkeerde procedure en bij de verkeerde persoon. Verloskundige zorg 9. De gynaecoloog en een vroedvrouw bevestigen dat voorafgaand aan een sectio de time-out procedure doorlopen wordt. De auditor heeft in patiëntendossiers ingevulde time-out formulieren gezien. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Ambulante zorg.7 De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan de afdeling gastroenterologie en in gesprek met een patiënt, een endoscopie verpleegkundige, de gastroenteroloog en adjunct- hoofd is dit bevestigd gezien. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Oncologische zorg.8 De heeft een procedure voor patiëntidentificatie. Tijdens de werkplekbezoeken heeft de auditor gezien dat de procedure consequent wordt toegepast. Cliëntenidentificatie Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle onderzoeken en procedures. Diagnostische beeldvorming.4 De auditor heeft bij zijn bezoeken aan de radiologie in campus Bornem en campus Willebroek vastgesteld dat de 3

32 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. röntgenverpleegkundigen en administratief medewerkers patiënten consequent naar naam en geboortedatum vragen. Bij gehospitaliseerde patiënten wordt ook standaard naar het polsbandje gekeken. Kritieke zorg 4.4 Op de afdeling intensieve zorg ontvangt elk patiënt of familie het boekje Onthaalbrochure voor patiënten waarin het hoofdstuk Veilige en kwalitatieve zorg is opgenomen. Tevens ontvangt elke patiënt een flyer Uw rechten en plichten als patiënt. De auditor heeft gezien dat bij de gehospitaliseerde patiënten de onthaalbrochure op het nachtkastje lag. Bij een nieuw opgenomen, niet wilsbekwame patiënt, werd het boekje, voorzien van zijn naam, meegegeven naar de verpleegafdeling met de opmerking dat het nog moet overhandigd worden aan de familie. Medische (nietchirurgische) zorg 4.5 In het gesprek met een patiënt en diens familie op afdeling D is aangeven dat zij geïnformeerd zijn over het belang van het dragen van dicht schoeisel ter voorkoming van vallen tijdens de opname. In de onthaalbrochure zit informatie over valpreventie. Op de patiëntkamers hangen posters met informatie over de eigen rol van de patiënt ten aanzien van patiëntveiligheid. Op het daghospitaal Willebroek tonen de verpleegkundigen de auditoren de (deels) gestandaardiseerde ontslagbladen die na de dagopname aan de patiënt worden meegegeven met daarop informatie over te verwachte bijwerkingen, vervolgafspraken en wat te doen bij klachten. 3

33 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Rol van client en familie bij veiligheid Het team informeert cliënten en families schriftelijk en mondeling over hun rol bij de bevordering van veiligheid. Preventief onderhoudsprogramma De instellingsleiding zorgt voor een effectief preventief onderhoud van medische instrumenten, materialen, medische apparatuur en medische technologie. Diagnostische beeldvorming 5.6 Oncologische zorg 5.9 Ambulante zorg 6.5 Verloskundige zorg 7.4 Uit de gesprekken en werkplekbezoeken blijkt dat op de afdeling radiologie de patiënten schriftelijk en mondeling worden geïnformeerd over hun rol bij de bevordering van patiëntveiligheid. De auditor stelde vast in het gesprek met de patiënten op het dagziekenhuis geneeskunde (DHD) en de afdeling geneeskunde D dat de patiënten zowel bij opname als tijdens het verblijf actief betrokken zijn bij de veiligheid van de zorgverlening. De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan de afdeling gastroenterologie en in gesprek met een patiënt, een endoscopie verpleegkundige, een gastroenteroloog en het adjunct hoofd is dit bevestigd gezien. De consulent vroedvrouw geeft mondelinge informatie en een folder tijdens het consult over de rol van de patiënt bij de bevordering van veiligheid. De patiënte bevestigde dat ze deze informatie heeft ontvangen. Leiderschap.5 De auditor heeft gesproken met het hoofd technische dienst, een biotechnieker en de directeur bouw en techniek. Auditees geven aan dat het programma Ultimo recent in gebruik is genomen waarin de rapporten over preventief onderhoud worden bewaard en analoge documenten met terugwerkende kracht worden ingevoerd. De rapporten over preventief onderhoud zijn in Ultimo inzichtelijk en door de auditor ingezien. 33

34 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Veiligheidscultuur Melding van ongewenste voorvallen De instelling voert een meldsysteem en passende follow-up in voor incidenten, calamiteiten en bijnaongevallen. Het rapportagesysteem voldoet aan de vigerende wet- en regelgeving, en valt binnen de door de wetgeving geboden bescherming. De onderhoudsrapporten van grote medische apparatuur zoals CT zijn inzichtelijk bij het hoofd radiologie en niet inzichtelijk in Ultimo. De bedoeling is dat dit in de toekomst wel in Ultimo wordt bijgehouden. Voor de beoordeling van de effectiviteit van het preventief onderhoud heeft men van de afgelopen tien jaar de totaalfactuur van extern medisch onderhoud uitgezet in de tijd en vastgesteld dat er jaarlijks een daling is van de onderhoudskosten door toegenomen efficiëntie. Leiderschap 6. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan diverse afdelingen, waaronder het daghospitaal, geriatrie G en G, geneeskunde D en D, de apotheek, spoed en intensieve zorgen en in de gesprekken met afdelingsleiding en verpleegkundigen is dit bevestigd gezien. De heeft een procedure Melden van een (bijna)incident opgesteld. Meldingen kunnen digitaal worden ingevoerd via een hyperlink op het intranet (Zidoc). Meldingen worden daarna digitaal doorgezet naar incidentverantwoordelijken, die een analyse doen volgens de PDCA cyclus. De manager kwaliteit en veiligheid ontvangt de 'rode' (hoog risico) meldingen. Het MT (bestaande uit de afgevaardigd bestuurder, directeur verpleging en paramedische zorg, directeur beleidsinformatie en IT, directeur gebouwen, techniek en hoteldiensten, directeur 34

35 4 juli 8 Gouden VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren administratie en financiën, hoofdapotheker, manager personeel, organisatie en communicatie en de manager kwaliteit en veiligheid) en de Raad van Bestuur worden altijd ingelicht bij incidenten met een fatale afloop. De manager kwaliteit en veiligheid verzorgt tweemaal per jaar een presentatie voor de Raad van Bestuur met een aantal voorbeelden van incidenten en bijbehorende acties. In de procedure Melden van een (bijna)incident staat omschreven dat de zorgverstrekker informatie over het incident moet vastleggen in het dossier van de patiënt en de patiënt moet informeren. Auditees van de afdelingen D, G en G geven aan dat zij deze afspraak naleven. 35

36 4 juli 8. Normen In deze tabel ziet u de gouden criteria die als niet voldaan zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken. Instellingsbrede normen Governance Gouden criteria (niet voldaan) Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Infectiepreventie en bestrijding Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Medicatiebeheer 7. De instelling bepaalt welk type waarschuwingen binnen het EVS is vereist; hieronder vallen minimaal waarschuwingen voor de interactie met andere medicatie, allergische reacties op geneesmiddelen en minimum- en maximumdoses voor hoogrisicomedicatie. 8. De instelling beschikt over een procedure om te bepalen welk type en niveau waarschuwingen binnen het apotheekcomputersysteem zijn vereist; hieronder vallen minimaal waarschuwingen voor de interactie met andere medicatie, allergische reacties op geneesmiddelen en minimum- en maximumdoses voor hoogrisicomedicatie. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren De apotheker geeft aan dat er geen waarschuwingen zijn opgenomen in het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) omdat dit tot op heden softwarematig niet kan gerealiseerd worden. Klinische validatie vindt dagelijks, handmatig, plaats sinds mei 8. Hierbij wordt naar een selectie van mogelijke interacties gekeken, zoals bijvoorbeeld nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) en anti-coagulantie. De apotheek ontvangt tevens een query van de in CM (digitaal medisch dossier) geregistreerde allergieën voor validatie. De beschikt niet over een procedure om te bepalen welk type en niveau waarschuwingen binnen het apotheekcomputersysteem zijn vereist, aldus de apotheker. 36

37 4 juli 8 Gouden criteria (niet voldaan) 4. Voorschrijvers schrijven volledige recepten of medicatieopdrachten, herhalingsrecepten of herevaluaties uit of voeren deze elektronisch in bij opname, ontslag of overplaatsing naar een ander zorgniveau. 4.8 De instelling beschikt over een procedure om ervoor te zorgen dat de transcriptie van medicatieopdrachten nauwkeurig is. 5. De apotheker beoordeelt de recepten en medicatieopdrachten binnen de instelling voorafgaand aan de toediening van de eerste dosis. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren Auditoren constateren naar aanleiding van de de gesprekken en de werkplekbezoeken dat de een hybride voorschrijfsysteem heeft, waarbij de validatie door de arts niet altijd tijdig plaatsvindt. De afspraak is dat validatie plaatsvindt binnen 4 uur tenzij het een weekend of feestdagen betreft. Validatie is volgens de interne audit van februari 8 niet % op orde. Tijdens de audit in februari was het percentage niet gevalideerde medicatieopdrachten 4%. Hierdoor ontstaat het risico, dat wanneer er fouten in het systeem zitten vanwege bijvoorbeeld het verkeerd intypen van een middel of een dosering, dit te laat wordt ontdekt en de patiënt een verkeerd middel of een verkeerde dosering van een middel krijgt toegediend. In de Geneesmiddelen Flash 3 (.6.8) staat de werkwijze voor het elektronisch voorschrijven en toedienen van insuline omschreven. Dit voorschrift is tot stand gekomen als actie uit meerdere patiënt incident meldingen (PIM).De procedure is tijdens de werkplekbezoeken op D en G getoetst. Het voorschrijven van insuline bestaat voor de verpleegkundigen op D en G uit stappen stappen waardoor het risico op het toedienen van een verkeerde hoeveelheid toeneemt. De procedure schrijft voor dat in het EVS de toe te dienen dosis als...x E moet worden aangeduid. Vervolgens dient de verpleegkundige de glycaemiemap te controleren waarin de endocrinoloog de daadwerkelijk toe te dienen dosis heeft genoteerd. De verpleegkundige moet na het toedienen van de insuline de toegediende dosis noteren in het EVS. Insuline behoort tot de groep van hoog-risicomedicatie, maar vereist geen dubbelcheck. Op G vult de geriater de toe te dienen dosis insuline in het EVS in. De apotheker geeft aan dat het onmogelijk is om voor alle medicatieopdrachten voorafgaand aan de eerste toediening een beoordeling te laten plaatsvinden wegens onvoldoende capaciteit. 37

38 4 juli 8 Leiderschap Gouden criteria (niet voldaan) Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. 38

39 4 juli 8 Zorgspecifieke normen Gouden criteria (niet voldaan) Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 6.7 Het team bewaakt de wachtlijsten, werkt deze regelmatig bij en houdt de cliënten op de hoogte van de verwachte datum waarop hun ingreep is gepland. 7. Voorafgaand aan de opname verstrekt het team schriftelijk aan cliënten en hun familie relevante informatie en voorlichting over de zorgbehoeften. Spoedeisende hulp Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Transfusiediensten Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Ambulante zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Diagnostische beeldvorming 7. Het team verzamelt informatie en feedback van cliënten, familieleden, medewerkers, zorgverleners, leidinggevenden van de instelling en andere instellingen over de kwaliteit van zijn dienstverlening ter ondersteuning van initiatieven tot kwaliteitsverbetering. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren In het gesprek met de opnameplanner en een anesthesist is aangegeven dat men geen wachtlijsten gebruikt. Ingrepen worden gepland via Orline, opgevolgd door de coördinator van het operatiekwartier en of doorgegeven aan de opnameplanning die vervolgens de opname regelt. Geplande ingrepen worden uitgevoerd zonder rekening te houden met de beschikbaarheid van bedden of personele bestaffing. De auditor stelde vast in het gesprek met de hoofdverpleegkundige en de medewerkers van het dagziekenhuis campus Willebroek dat regelmatig ongeplande opnames plaatsvinden. Dat wil zeggen dat een patiënt tijdens een consultatie te horen krijgt dat hij direct of de volgende dag al geholpen kan worden. Deze ongeplande opnames belemmeren de mogelijkheid om de patiënt en zijn familie relevante informatie en voorlichting te geven over de zorgbehoefte, aldus auditees. De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige en hoofd radiologie vastgesteld dat er een specifieke vragenlijst medische beeldvorming is ontwikkeld maar dat deze vragenlijst nog niet is uitgezet. Er zijn geen structurele vakgroepoverleggen met andere zorgverleners om feedback te verzamelen. 39

40 4 juli 8 Kritieke zorg Gouden criteria (niet voldaan) 9. Het multidisciplinaire team loopt dagelijkse rondes. 9.3 Het multidisciplinaire team stelt dagelijkse doelen vast voor elke cliënt en beoordeelt deze doelen. Medische (niet-chirurgische) zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Oncologische zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren Het team op de afdeling intensive zorgen loopt dagelijks rondes. Niet altijd lopen de artsen hun ronde samen met verpleegkundigen of andere zorgverleners. Overleg met andere medisch specialisten vindt gedurende de dag ad hoc plaats. De kinesist komt dagelijks langs en heeft ad hoc overleg met verpleegkundigen of artsen. Dagelijks vaststellen en beoordelen van doelen vindt niet plaats. Tijdens de dagelijkse ronde van de arts en de verpleegkundige worden niet structureel en dagelijks doelen vastgesteld. De auditor heeft tijdens de ronde met de arts gezien dat ze de actuele situatie in het dossier beschrijft en daarop acties onderneemt, maar geen dagelijkse doelen beschrijft. Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Verloskundige zorg 5.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd worden. De auditor heeft gezien dat op de verpleegpost op het verloskwartier de papieren dossiers open op de tafel liggen. Deze post heeft een groot raam direct voor de tafel zodat een langslopend persoon de gegevens kan zien. 4

41 4 juli 8 3. Overzicht beoordelingen op niveau platina Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau platina. 3. Vereiste instellingsrichtlijnen In deze tabel ziet u de beoordeling van de platina VIR s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben. Medicijngebruik Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Hoog-risicomedicatie De instelling implementeert een veelomvattende strategie voor het beheer van hoog-risicomedicatie. Medicatiebeheer.5 De heeft beleid voor het beheer van hoogrisicomedicatie waarin de verantwoordelijk functionaris voor het beheer van de hoogrisicomedicatie is vastgelegd. Het beleid omvat procedures voor de opslag, voorschrijving, bereiding, toediening, uitgifte en documentatie van hoogrisicomedicatie. Auditoren constateren dat in de risicoanalyse van de apotheekprocessen (6.4.8) insuline als hoog-risicomedicatie is geoormerkt. Insuline is niet opgenomen in de lijst hoogrisicomedicatie waarbij een dubbelcheck vereist wordt. Infuuspomptraining De instelling biedt de zorgverleners continue, effectieve training in het veilige gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde typen) infuuspompen. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 4.4 De auditor stelde tijdens het uitvoeren van de tracer vast dat zowel op de diensten als op het operatiekwartier iedereen de vorming infuuspompen heeft gevolgd. Infuuspomptraining De instelling biedt de zorgverleners continue, effectieve training in het veilige gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde typen) infuuspompen. Spoedeisende hulp 5.6 De auditor heeft op basis van gesprekken met onder andere de hoofdverpleegkundige van de spoed vastgesteld dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. De hoofdverpleegkundige heeft aangegeven dat elke zorgverlener op de spoed training in het veilig gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde typen) infuuspompen heeft gevolgd. 4

42 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Infuuspomptraining De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de ambulante zorg gehanteerde types) infuuspompen. Infuuspomptraining De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de kritieke zorg gehanteerde types) infuuspompen. Infuuspomptraining De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde types) infuuspompen. Infuuspomptraining De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de verloskundige zorg gehanteerde types) infuuspompen. Ambulante zorg 4.6 De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtljn. Tijdens het bezoek aan de afdeling gastroenterologie in Bornem en in gesprek met gastroenterologen, een endoscopie verpleegkundige en het adjunct hoofd endoscopie is dit bevestigd gezien. Kritieke zorg 4.6 Op de afdeling intensive zorgen hebben de medewerkers de training voor het veilig gebruik van infuuspompen gevolgd met behulp van e-learning. De auditor heeft in gesprekken met medewerkers dit bevestigd gekregen en voor enkele medewerker het bewijs van deelname in Fortigro en hun bekwaamheidsdossiers ingezien. Medische (nietchirurgische) zorg 4.6 Verloskundige zorg 4. Op diverse afdelingen is in gesprek met verpleegkundigen, artsen en teamleiders bevestigd dat training is gevolgd in het veilig gebruik van infuuspompen. Hierbij is door de auditor het digitale systeem Fortigro ingezien. De teamleider van het dagziekenhuis campus Willebroek geeft aan dat zij de vorming van de medewerkers van haar afdeling monitort. Op de materniteit zijn drie verschillende infuuspompen in gebruik. Een e-learning over de verschillende pompen is verplicht voor alle medewerkers. De auditor heeft van alle medewerkers op de materniteit die gesproken zijn, gehoord dat zij de training over de verschillende pompen hebben gevolgd. 4

43 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Infuuspomptraining De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de oncologische zorg gehanteerde types) infuuspompen. Oncologische zorg 5.8 In het gesprek met de medewerkers van het dagziekenhuis heelkunde stelde de auditor vast dat alle medewerkers de e- learning in het veilig gebruik van infuuspompen jaarlijks hebben gevolgd. Arbeidsomstandigheden Antimicrobieel beleid Er wordt een antimicrobieel beleidsprogramma gehanteerd om het gebruik van antimicrobiële stoffen te optimaliseren. OPMERKING: Deze vereiste instellingsrichtlijn geldt voor instellingen die intramuraal acute zorg verlenen. Medicatiebeheer.3 De beschikt over een actueel beleid met betrekking tot het voorschrijven en toedienen van antibiotica. Auditoren hebben dit beleid ingezien en besproken met een afvaardiging van het Medisch Farmaceutisch Comitee (MFC). Onderdelen van het beleid zijn onder andere de beschikbaarheid van een formularium voor antimicrobiële middelen en richtlijnen voor het gebruik van antibiotica. Iedere woensdagmiddag vindt een 'antibioticator' plaats, bestaande uit de intensivist van wacht, apotheker en klinisch bioloog. De apotheker geeft aan dat wordt bijgehouden of adviezen voor bijvoorbeeld het overzetten van intraveneuze toediening van antibiotica naar toediening per os worden opgevolgd. De auditoren hebben een eerste evaluatieoverzicht ingezien. De resultaten van de evaluatie zijn nog niet gedeeld met betrokkenen omdat de switch van IV naar PO recent wordt gemonitord. De apotheker geeft aan dat zij nog een tweede evaluatie wil uitvoeren en dat zij daarna de informatie zal delen met de antibioticatherapiebeleidsgroep en het Medisch Farmaceutisch Comité. 43

44 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Veilige injectiepraktijken De instelling ontwikkelt veilige injectieprotocollen en -praktijken om letsel bij cliënten en zorgmedewerkers en in de gemeenschap te voorkomen. Infectiepreventie en bestrijding 4.3 In het gesprek met de hoofdarts, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste, microbioloog en de hoofdverpleegkundige van de spoed is aangegeven dat de instelling beschikt over richtlijnen voor afvalbeheer en injectiemiddelen. Deze protocollen zijn opgenomen in het documentbeheersysteem Docmans. De auditor heeft vastgesteld dat de diensten zoals spoed, intensieve zorgen, C (orthopedie, bariatrie, NKO, oogziekten, stomatologie, neurochirurgie en plastische chirurgie) en geriatrie gebruik maken van gele afvalcontainers voor het verzamelen van gebruikte medische - en verpleegkundige materialen. Injectiemiddelen worden eenmalig gebruikt. Het toedienen van medicatie via injectiemiddelen wordt opgevolgd door zorgmedewerkers en in nauwe afstemming met het labo en de apotheek. Docmans bevat een aantal presentaties waaruit blijkt dat zorgmedewerkers zijn geïnformeerd om letsels bij patiënten en zorgmedewerkers te voorkomen. Als voorbeeld noemt een auditee het beleid rond prikongevallen. Naleving van handhygiëne De instelling meet haar naleving van de ingevoerde handhygiënepraktijken. Infectiepreventie en bestrijding 8.6 De auditor heeft op basis van werkplekbezoeken op de spoed en C en in gesprekken met artsen vastgesteld dat er naleving is van de ingevoerde handhygiënepraktijken. De naleving van ingevoerde handhygiënepraktijken is geëvalueerd door interne metingen die opgenomen zijn in de managementrapportages (boordtabellen) en extern door VIP. Voor interne opvolging organiseert men interne audits. 44

45 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren De resultaten en opvolgingsplannen zijn door de auditor geconsulteerd op Docmans. Sinds 6 is de naleving van handhygiëne verbeterd; van 75% naar meer dan 9%. Veiligheid bij heparinegebruik De instelling evalueert en beperkt de beschikbaarheid van heparinen om ervoor te zorgen dat verpakkingen die schadelijke medicatie-incidenten kunnen veroorzaken, niet op voorraad worden gehouden in behandelruimten. Medicatiebeheer 9.3 De heeft afspraken vastgelegd voor de beschikbaarheid van heparinen. Er is een interne audit uitgevoerd op de aanwezigheid van ongefractioneerde en laagmoleculaire heparinen in behandelruimten. Veiligheid bij narcoticagebruik De instelling evalueert en beperkt de beschikbaarheid van narcotica (opioïden) om ervoor te zorgen dat verpakkingen die schadelijke medicatie-incidenten kunnen veroorzaken, niet op voorraad worden gehouden in behandelruimten. Medicatiebeheer 9.4 De heeft afspraken voor de beschikbaarheid van narcotica (opioïden) waarin is vastgelegd dat de voorraadvorming van de opioïden in behandelruimten beperkt is. Een audit op de aanwezigheid van opioïden in behandelruimten is uitgevoerd en door de auditoren ingezien. Voorkoming van zelfdoding Het team beoordeelt en observeert cliënten met het oog op zelfdodingsrisico's. Spoedeisende hulp 9.6 De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige van de spoed vastgesteld dat teamleden patiënten observeren en beoordelen met het oog op suïcide. Daarnaast kan men een beroep doen op andere medewerkers binnen de organisatie, zoals een psychologe, om het risico op zelfdoding te beoordelen. Indien noodzakelijk zorgt het team voor verdere verwijzing en/of behandeling. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt informatie op effectieve wijze over aan zorgverleners op overdrachtspunten. Spoedeisende hulp.6 De auditor heeft vastgesteld dat de instelling beschikt over een gedocumenteerd protocol om patiëntinformatie over te dragen via de ISBARR- (identification, situation, background, assessment, recommandation, readback) methodiek. De ISBARR methodiek wordt gebruikt in de gehele instelling. 45

46 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert een valpreventiestrategie om letsel van cliënten door valpartijen te voorkomen. Antibioticaprofylaxe tijdens ingrepen Gekwalificeerde teamleden dienen profylactische antibiotica toe om post-operatieve wondinfecties te voorkomen. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt de patiëntengegevens op een effectieve wijze over aan de volgende zorgverleners. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert een valpreventiebeleid om letsel van patiënten door valpartijen te voorkomen. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Spoedeisende hulp 6.4 Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8.5 Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 4.4 Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8. Bij de overdracht via de ISBARRmethodiek gebruikt men een overdrachtsformulier dat wordt bewaard in het patiëntendossier. De auditor heeft op basis van gesprekken en het werkplekbezoek op de spoed vastgesteld dat een valpreventiestrategie is geïmplementeerd en dat deze is geëvalueerd. De procedure voor het valpreventiebeleid is opgenomen in Docmans. De spoed werkt met valpreventiebrochures voor patiënten die op ontslag gaan en bij hospitalisatie van patiënten vanuit de spoed wordt er over preventiemaatregelen gebrieft. De auditor stelde tijdens de patiëntentracer vast dat de antibioticaprofylaxe volgens afspraken wordt toegepast De auditor stelde vast dat gedurende het ganse proces de informatieoverdracht volgens het beleid correct wordt toegepast. De auditor stelde vast dat zowel op de diensten als in het operatiekwartier een specifiek valpreventiebeleid aanwezig is en wordt toegepast. Kritieke zorg.8 De auditor heeft tijdens de verpleegkundige overdracht van de ochtend naar de middag op de intensieve zorgen gezien dat een beddenoverzicht met daarop korte samenvattingen over elke patiënt gebruikt wordt. Verder is voor elke patiënt een ISBARR-formulier ingevuld door de overdragende verpleegkundige. 46

47 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Tijdens de overdracht zijn de intensivisten aanwezig waardoor actuele ontwikkelingen en vragen direct besproken kunnen worden. De overdracht van de intensieve zorgen naar de verpleegafdeling vindt plaats met behulp van ISBARR. De auditor heeft een overdracht van de intensieve zorgen naar een afdeling bijgewoond. De verpleegkundige van de intensive zorgen heeft de overdracht gestructureerd uitgevoerd volgens de afspraken in het document Ontslag van INZO. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Medische (nietchirurgische) zorg.9 De instelling voldoet aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het werkplekbezoek op G licht de verpleegkundige aan de auditor de werkwijze voor overdrachtsmomenten volgens de ISBARR-methode toe. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Ambulante zorg.5 De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan de afdeling gastroenterologie en in gesprek met een patiënt, een endoscopie verpleegkundige, een gastroenteroloog en het adjunct hoofd is dit bevestigd gezien. Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Oncologische zorg.8 De auditor stelde vast in het gesprek met de hoofdverpleegkundige en de medewerkers van het dagziekenhuis dat men beschikt over een protocol voor de overdracht van patiënten. Het team ontwikkelde onlangs ten behoeve van patiënten die ontslagen worden naar een rusten verzorgingstehuis een nieuw document om in een naadloze overdracht van gegevens te voorzien. 47

48 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Overdracht van cliëntengegevens op overdrachtsmomenten Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners. Verloskundige zorg.9 De materniteit maakt voor de overdracht van patiëntgegevens gebruik van de ISBARRmethodiek. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Medische (nietchirurgische) zorg 4. In het gesprek met twee patiënten op G en D geven patiënten aan dat zij in het kader van de valpreventie zijn verzocht om dicht schoeisel te dragen tijdens de opname. Ook hebben zij informatiefolders ontvangen over valpreventie. Daarnaast zijn in het ziekenhuis op een aantal plaatsen waarschuwingen of maatregelen aangetroffen over de vloer bijvoorbeeld: Let op, gladde vloer en antislip vloerbedekking met noppen op een schuinoplopende vloer. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Oncologische zorg 5. De auditor stelde vast in het gesprek met de medewerkers dat er een specifiek valpreventiebeleid aanwezig is. De auditor stelde vast dat het aantal valincidenten op de afdeling wordt gemeten. In het gesprek met de medewerkers is bevestigd dat de resultaten van de meting systematisch op de dienstvergaderingen zijn besproken. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om verwondingen door vallen van een cliënt te minimaliseren. Diagnostische beeldvorming 5.7 De radiologie voldoet aan de vereiste instellingsrichtlijn. De auditor heeft gesproken met het verpleegkundig hoofd radiologie en de ergotherapeut die verantwoordelijk is voor de PIMmeldingen over valincidenten, evenals meerdere verpleegkundigen radiologie op de campus Bornem en de campus Willebroek. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert het beleid rond valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Ambulante zorg 6. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. 48

49 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Tijdens het bezoek aan de afdeling gastro-enterologie, het pijncentrum en de diabetesconventie is dit bevestigd gezien. De PIM-meldingen worden centraal gemonitord door een ergotherapeute. Er zijn interne audits uitgevoerd en er zijn verbeteracties uitgezet. Valpreventiestrategie Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren. Verloskundige zorg 7.5 In de is het beleid Valpreventie geïmplementeerd. Er is een hoofdstuk Materniteit waarin de specifieke aandachtspunten voor de materniteit zijn beschreven. De patiënte die door de auditor is gesproken vertelt dat ze bij opname een flyer heeft ontvangen over dit onderwerp en diverse keren adviezen kreeg hoe vallen te voorkomen. De gesproken vroedvrouwen vertellen dat ze altijd opletten dat de zuigelingen veilig liggen. Tijdens het bezoek op de couveuse-afdeling ziet de auditor hoe de vroedvrouw uitleg aan een moeder geeft die haar baby in bad doet en vervolgens aankleedt dat ze altijd één hand bij het kind moet houden. Risicomanagement Decubituspreventie Het team beoordeelt bij iedere cliënt het risico op decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8. De auditor stelde vast in het gesprek met de hoofdverpleegkundige en de medewerkers van het dagziekenhuis op de campus Willebroek en C op de campus Bornem dat het protocol decubituspreventie op een correcte manier wordt toegepast. De afdelingen hebben folders ter beschikking en bespreken deze met de patiënt en hun familie. De auditor stelde vast dat men een gevalideerd instrument gebruikt om een risicobepaling op 49

50 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Decubituspreventie Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Decubituspreventie Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Decubituspreventie Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan. Veneuze trombo-embolie (VTE)- profylaxe Het team identificeert chirugische patienten met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. Medische (nietchirurgische) zorg 9.5 Oncologische zorg 9.6 decubitus te doen. De medewerkers krijgen een training en worden op de hoogte gebracht van de laatste nieuwe richtlijnen op het gebied van decubituspreventie. In de verpleegkundige dossiers op G en G zijn de decubitusscores volledig ingevuld. Tijdens rondgang op de afdeling zijn in gebruik zijnde antidecubituskussens gezien. Het afdelingshoofd op G geeft aan dat decubitus weinig voorkomt. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn voor decubituspreventie. Kritieke zorg 9. Op de afdeling intensieve zorgen is voor elke patiënt in het verpleegkundig dossier het risico voor decubitus gedocumenteerd. Voor het volgen van elke wond (naast decubitus) gebruiken de medewerker het volgblad wondzorg waarop de wondverzorging is gedocumenteerd. Alle bedden zijn van antidecubitusmatrassen voorzien. De auditor heeft de ingevoerde risicoscores en ingevulde volgbladen wondzorg gezien. Bij de overdracht van de intensieve zorgen naar een verpleegafdeling wordt de status van elke wond aan de hand van deze volgbladen doorgesproken. Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8.9 De auditor stelde vast in het gesprek met de hoofdverpleegkundige en de medewerkers van het dagziekenhuis op de campus Willebroek en C op de campus Bornem dat het protocol tromboseprofylaxe op een correcte manier wordt toegepast. 5

51 4 juli 8 Platina VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Veneuze trombo-embolie (VTE)- profylaxe Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep-veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. Veneuze trombo-embolie (VTE)- profylaxe Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. Veneuze trombo-embolie (VTE)- profylaxe Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. De afdelingen hebben folders ter beschikking en bespreken deze met de patiënten en hun familie. De auditor stelde vast dat men een gevalideerd instrument gebruikt om een risicobepaling te doen. Kritieke zorg 7.5 De auditor heeft gezien dat in het digitale dossier (CM) een tabblad is waar het instrument voor de risico-inschatting voor veneuze trombose digitaal aanwezig is. In alle dossiers die de auditor heeft ingezien was het formulier ingevuld en de geadviseerde therapie opgevolgd. Medische (nietchirurgische) zorg 7.6 Oncologische zorg 9.3 De auditoren hebben op D, G en C patiëntendossiers ingezien waarin de score voor de tromboseprofylaxe is ingevuld (op een aparte tab in het elektronisch dossier). Bij twee dossiers werden afwijkingen waargenomen tussen de score en het medicatievoorschrift. Bij navraag blijkt dit een aanvullend besluit van de arts te betreffen op basis van aanvullende klinische parameters van de patiënt. Deze besluitvorming kan niet in het dossier worden teruggevonden. Patiënten worden mondeling en schriftelijk geïnformeerd over tromboseprofylaxe. In het gesprek met twee patiënten is dit als zodanig herkend. De heeft afspraken voor de identificatie van patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose. Patiënten krijgen informatie over de risico's op het krijgen van trombose. 5

52 4 juli 8 3. Normen In deze tabel ziet u de platina criteria die als niet voldaan zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken. Instellingsbrede normen Governance Platina criteria (niet voldaan) 3.4 Het toezichtorgaan volgt een procedure om regelmatig zijn functioneren en effectiviteit te evalueren. 3.5 Het toezichtorgaan neemt deel aan een assessment over zijn structuur, inclusief het aantal leden en de commissiestructuur. 3.6 Het toezichtorgaan evalueert regelmatig het functioneren van de voorzitter van het toezichtorgaan op grond van vastgelegde criteria. 3.7 Het toezichtorgaan evalueert regelmatig de bijdrage van individuele leden en geeft hun feedback. Infectiepreventie en bestrijding Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Medicatiebeheer 6.4 De instelling verschaft medewerkers en zorgverleners in de apotheek en klinische behandelruimten toegang tot gevalideerde en goedgekeurde doseringsinstructies voor pediatrische medicatie. 8.3 De instelling beschikt over een procedure om de medicatie-informatie in het apotheekcomputersysteem regelmatig bij te werken. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren De geauditeerde leden van de Raad van Bestuur geven aan dat er geen formeel proces bestaat van evaluatie van hun functioneren en effectiviteit. De geauditeerde leden van de Raad van Bestuur geven aan dat zij niet hebben deelgenomen aan een assesment over de structuur van de Raad van Bestuur, het aantal leden en de commissiestructuur. Het functioneren van de voorzitter van de Raad van Bestuur wordt niet op regelmatige basis geëvalueerd op grond van vastgelegde criteria. De ondervoorzitter van de Raad van Bestuur geeft aan dat een herverkiezing van de voorzitter bij het einde van zijn mandaat gezien wordt als een positieve evaluatie. De geauditeerde leden van de Raad van Bestuur geven aan dat er geen evaluatie plaatsvindt van de bijdrage van de individuele leden. In de reanimatiekar op de materniteit bevinden zich een aantal geplastificeerde toedieningsprotocollen waarbij de documentkenmerken zoals auteur, datum en goedkeuring ontbreken. De apotheker geeft aan dat er geen procedure is om de medicatie-informatie in het apotheekcomputersysteem bij te werken. De apotheker werkt op eigen initiatief danwel op indicatie van buiten informatie bij. 5

53 4 juli 8 Platina criteria (niet voldaan) 3.6 De zorgverleners leggen de partijnummers en vervaldatums van toegediende vaccins vast in het cliëntendossier. Leiderschap Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren De auditor heeft op de spoed een dossier van een patiënt ingezien, waarbij op de spoed een tetanusvaccinatie was toegediend. In het dossier was het partijnummer ingevuld, maar niet de vervaldatum. De verpleegkundige van de spoed gaf aan dat de vervaldatum nooit wordt vastgelegd. 5. De instellingsleiding gebruikt deze informatie om een beleid te ontwikkelen waarmee de capaciteit van de instelling kan worden verhoogd om zo aan de vraag naar zorg te voldoen en de doorstroming van cliënten te verbeteren. Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen In het gesprek met de opnameplanner is aangegeven dat beperkt informatie over patiëntenstromen wordt gebruikt om beleid omtrent de opnameplanning te ontwikkelen. Binnen de worden met regelmaat patiënten opgenomen op diensten die niet ingericht zijn om dergelijke patiënten op te nemen. Dit is bevestigd door de anesthesist. Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. 53

54 4 juli 8 Zorgspecifieke normen Platina criteria (niet voldaan) Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 6.8 Het team beschikt over een procedure om te onderkennen wanneer bij een cliënt op de wachtlijst de toestand in die mate verslechtert dat er sprake is van dringende of spoedsituatie en om daarop te reageren. Spoedeisende hulp. Het team beschikt over het juiste aantal en de goede mix van medewerkers die nodig is om op 4-uursbasis goede zorgverlening te kunnen bieden aan cliënten en doorverwijzende instanties. Transfusiediensten 5. Het team implementeert in de breedte effectieve kwaliteitverbeteringsactiviteiten. Ambulante zorg 4.9 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) ten aanzien van het omgaan met ethische kwesties. Diagnostische beeldvorming.4 Het team verzamelt en beoordeelt ten minste eenmaal per jaar informatie over het aantal onderzoeken, wachttijden, de mening van cliënten over de dienstverlening en trends in gebruik bij verschillende leeftijds- of diagnosegroepen. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren In het gesprek met de opnameplanner is aangegeven dat men geen wachtlijsten hanteert. De auditor stelt vast dat er geen procedure is voorzien wanneer een patiënt op de wachtlijst verslechtert en er sprake is van een dringende spoedsituatie en om daarop te reageren. In het gesprek met de hoofdverpleegkundige en de adjunct hoofdverpleegkundige op de spoed is aangegeven dat het team niet steeds beschikt over de nodige aantallen medewerkers om op 4 uurs basis de zorgverlening te kunnen bieden. De hoofdverpleegkundige geeft een hoog ziekteverzuim aan en de maatschappelijke schaarste van goed opgeleide verpleegkundigen. Ook is het niet altijd mogelijk om gebruik te maken van verpleegkundigen die gekwalificeerd zijn om in te vallen op de spoed. De auditor stelde tijdens het gesprek met het transfusiecomité vast dat de functie van hemovigilantiemedewerker niet actief wordt ingevuld in het ziekenhuis zodat er geen tijd en ruimte is om kwaliteitsverbeteringsactiviteiten op de afdelingen te organiseren. De auditor heeft gesproken met een gastroenteroloog en adjunct hoofd endoscopie die aangaven dat een training in het omgaan met ethische kwesties niet ziekenhuisbreed beschikbaar is. De auditor heeft gesproken met het hoofd radiologie en de hoofdverpleegkundige die hebben aangegeven dat het verzamelen van informatie over het aantal onderzoeken, wachttijden, de mening van patiënten over de dienstverlening en trends in gebruik bij verschillende leeftijds- of diagnosegroepen nog niet heeft plaatsgevonden. 54

55 4 juli 8 Platina criteria (niet voldaan).5 Het team verzamelt ten minste eenmaal per jaar informatie bij verwijzende medische professionals over hun behoeften aan diagnostische beeldvorming..3 Het team vraagt verwijzende medische professionals regelmatig hoe de toegang tot radiologische diagnostiek kan worden verbeterd en zorgt voor tijdige berichtgeving over de onderzoeken. 6. Het team is betrokken bij het selecteren en de aanschaf van apparatuur en hulpmiddelen voor diagnostische beeldvorming conform de in de instelling geldende procedures. 7. Het team gebruikt de verzamelde informatie en feedback om kansen op kwaliteitsverbetering te identificeren. Kritieke zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Medische (niet-chirurgische) zorg.3 Het team heeft toegang tot een afgezonderde ruimte om de privacy van cliënten en hun familieleden en de vertrouwelijkheid van hun gesprekken te waarborgen. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren De auditor heeft gesproken met het hoofd radiologie en de hoofdverpleegkundige die hebben aangegeven dat het verzamelen van informatie bij verwijzende medische professionals over hun behoeften aan diagnostische beeldvorming nog niet heeft plaatsgevonden. De auditor heeft gesproken met het hoofd radiologie en de hoofdverpleegkundige die hebben aangegeven dat nog niet aan de verwijzende medische professionals is gevraagd hoe de toegang tot radiologische diagnostiek kan worden verbeterd. De auditor heeft in een gesprek met het hoofd radiologie en enkele röntgenverpleegkundigen vastgesteld dat het hoofd radiologie autonoom de keuze maakt voor nieuwe apparatuur. In principe worden de röntgenverpleegkundigen niet betrokken bij deze keuze tenzij het om apparatuur gaat waarbij ergonomische aspecten doorwegen. De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige en het hoofd radiologie vastgesteld dat het team geen informatie en feedback gebruikt om kansen op kwaliteitsverbetering te identificeren. In de huidige situatie is op de afdelingen G en G geen familiekamer beschikbaar. In de verdere uitwerking van de nieuwbouw is deze wel voorzien. Indien nodig kan nu de dagzaal gebruikt worden voor gesprekken met familie. 55

56 4 juli 8 Platina criteria (niet voldaan).8 Het team en de teamleiders werken met andere teams binnen de instelling samen aan capaciteitsplannen bij piekmomenten op afdelingen voor medische zorg. 4.8 Voor een effectieve zorgverlening aan álle cliënten krijgen nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening. 4.9 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties. 3.5 Het team heeft zorgpaden voor veel voorkomende diagnoses. Oncologische zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren Er vindt ten aanzien van de geriatrische patiënten geen structurele afstemming over de capaciteitsplanning plaatst tussen de teams van de twee geriatrische afdelingen. Er bestaat een wettelijke regeling die vastlegt dat op een geriatrische afdeling geen patiënten mogen worden opgenomen met een andere hoofdbehandelaar dan de geriater. De geriater kan patiënten van andere afdelingen overnemen met overname van het hoofdbehandelaarschap. De geriater bepaalt of de benodigde zorg kan worden geleverd door de afdeling. In het geval de afdeling geriatrie geen opnamecapaciteit heeft bepaalt de geriater of het haalbaar is dat de patiënt bijvoorbeeld tijdelijk op een andere afdeling wordt geplaatst. De teamleiders en verpleegkundigen raadplegen elkaar voor toelichting op de te leveren zorg van de individuele patiënt met een specifieke zorgvraag, bijvoorbeeld een patiënt met wondverzorging die van heelkunde overgenomen wordt door geriatrie. Er is geen specifieke training over transculturele zorgverlening aanwezig. Er is geen specifieke training over ethische kwesties. De geriater geeft aan dat de patiëntenpopulatie op de afdeling geratrie zich niet leent voor zorgpaden voor multimorbiditeit. Er zijn wel standaard procedures voor bijvoorbeeld een opname of bij het opstarten van diuretica (inclusief staande order). Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Verloskundige zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. 56

57 4 juli 8 4. Overzicht beoordelingen op niveau diamant Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau diamant. 4. Vereiste instellingsrichtlijnen In deze tabel ziet u de beoordeling van de diamanten VIR s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben. Communicatie Diamanten VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Medicatieverificatie als strategische prioriteit De instelling verifieert de medicatie van de cliënt bij opname, of aan het begin van de zorgverlening. Arbeidsomstandigheden Leiderschap 6.7 De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan de apotheek, G en G, D en D en in de gesprekken met apothekers, afdelingsleiding en verpleegkundigen is dit bevestigd gezien. De Sint- Jozefkliniek heeft een ziekenhuisbreed geldende procedure voor de medicatieverificatie bij opname van een patiënt. In deze procedure staan de taken en verantwoordelijkheden en de werkwijze van de medicatieverificatie omschreven. In paragraaf 4.. zijn de locaties en tijdschema s voor medicatieverificatie omschreven. Auditoren hebben tijdens de werkplekbezoeken op de D, G en G en het dagziekenhuis bevestigd gezien dat gewerkt wordt conform de voorschriften. Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). Peri-operatieve zorg en invasieve procedures 8.4 De auditor stelde in de gesprekken met de hoofdverpleegkundige en medewerkers van het dagziekenhuis op de campus Willebroek en de afdeling C op de campus Bornem vast dat de medicatieverificatie volgens de 57

58 4 juli 8 Diamanten VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert de medicatie van de cliënt na triage en betrekt de cliënt daarin. Aantallen infecties De instelling volgt zorggerelateerde infecties, analyseert de informatie om tendensen en uitbraken te identificeren en deelt deze informatie binnen de organisatie. Prospectieve analyse van clientveiligheid De instelling voert jaarlijks ten minste één aan cliëntveiligheid gerelateerde prospectieve risicoinventarisatie uit en implementeert passende verbeteringen. Spoedeisende hulp 9.3 Infectiepreventie en bestrijding. afspraken verloopt. Alle verpleegkundigen hebben toegang tot het medisch dossier waar de arts de thuismedicatie heeft genoteerd. Aan de hand van de lijst van medicatie die de patiënt meebrengt wordt deze vergeleken met de lijst die in het medisch dossier staat. Aan de hand van die vergelijking wordt de nieuwe lijst opgesteld die door de behandelende arts wordt gevalideerd. De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige en een verpleegkundige van de spoed vastgesteld dat er een protocol aanwezig is voor medicatieverificatie. Er vindt vergelijking plaats met de thuismedicatie en de nieuw voorgeschreven medicatie (digitaal en op papier). Zowel verpleegkundigen als artsen kennen hun gezamenlijke verantwoordelijkheid. De auditor heeft via werkplekbezoeken en via gesprekken met de hoofdarts, verpleegkundig ziekenhuishygiënist, microbioloog en de hoofdverpleegkundige van de spoed vastgesteld dat de instelling zorggerelateerde infecties analyseert en deze opneemt in de managementrapportage (boordtabel). De gegevens in de boordtabel bevatten tevens doelstellingen met als doel de resultaten van vaststellingen te evalueren en te vergelijken. Leiderschap 6.8 De auditor heeft op basis van de gesprekken en documentatie op het intranet bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn. In de zijn in het afgelopen jaar diverse patiëntgerelateerde PRI s 58

59 4 juli 8 Diamanten VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de SEH of intramurale afdeling). Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). uitgevoerd waaronder PRI's voor de integratie van de materniteit, de verhuis geriatrie en high risk medicatie. Uit de PRI s voor de integratie van de materniteit en personeel en organisatie blijkt dat verbeterpunten zijn geïdentificeerd en beheersmaatregelen zijn benoemd. In de PRI voor de integratie van de materniteit is vervolgens per risico een risico-review uitgevoerd. Kritieke zorg 7.6 De auditor heeft in de dossiers van de opgenomen patiënten gezien dat de thuismedicatie is opgenomen en geverifieerd. Op de intensieve zorgen heeft de auditor gezien hoe de intensivist de medicatie van een nieuwe patiënt verifieerde. Medische (nietchirurgische) zorg 7.7 Het volledige proces van medicatieverificatie bestaat volgens de procedure op Docmans d.d..6.8 uit:. Invullen en opvragen van het thuismedicatieformulier;. Uitvoeren van een medicatieverificatiegesprek; 3. Opstellen en registreren van een voorlopig medicatieschema; 4. Valideren van het voorlopig medicatieschema. Valideren binnen 4 uur is volgens de interne audit d.d. februari 8 niet % op orde in het ziekenhuis. De tijdsduur voor het valideren van medicatie is binnen 4 uur, tenzij het een weekend of feestdagen betreft. Op de diensten intensieve zorgen en spoed hebben de auditoren geobserveerd dat de artsen medicatie zelf invoeren en daarmee direct valideren. Op de geriatrie hebben de auditoren bij dossiercontroles gezien dat de validatie door de geriaters binnen 4 uur plaatsvindt. 59

60 4 juli 8 Diamanten VIR s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert de medicatie van de cliënt bij elk bezoek indien er medicatie gestopt, gewijzigd of veranderd is en betrekt daarbij de cliënt, zijn familieleden of de zorgverlener. Ambulante zorg 8.6 De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. Tijdens het bezoek aan de afdeling gastroenterologie en in het gesprek met een patiënt, een endoscopie verpleegkundige, een gastroenteroloog en het adjuncthoofd is dit bevestigd gezien. Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). Verloskundige zorg 8.9 De auditor heeft samen met de gynaecoloog en verschillende vroedvrouwen meerdere patiëntendossiers gezien. In alle dossiers is de thuismedicatie opgenomen. De gynaecoloog houd bij elke consultatie de medicatielijst in CM bij. Bij de opname bespreekt de vroedvrouw met de patiënt de actuele medicatie en noteert het zowel in het opnamedossier (papier) en voert het in CM in. De patiënt die de auditor heeft gesproken vertelt dat ze bij de opname aan moest geven welke medicatie ze gebruikt. Medicatieverificatie bij opname Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling). Oncologische zorg 9. De auditor heeft op basis van gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat is voldaan aan de vereiste instellingsrichtlijn. 6

61 4 juli 8 4. Normen In deze tabel ziet u de diamanten criteria die als niet voldaan zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken. Instellingsbrede normen Diamanten criteria (niet voldaan) Governance Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Infectiepreventie en bestrijding Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Medicatiebeheer 7.6 De instelling integreert het EVS met de andere informatiesystemen die de instelling gebruikt voor medicatiebeheer. Leiderschap Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren De apotheker geeft aan dat over twee tot drie jaar een nieuw EVS wordt aangeschaft waarbij de integratie tussen het patiëntdossier, het EVS en het apotheeksysteem mogelijk is. Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. 6

62 4 juli 8 Zorgspecifieke normen Diamanten criteria (niet voldaan) Peri-operatieve zorg en invasieve procedures. Het team hanteert planningsstrategieën als bloktijden om te komen tot een optimale doorstroming van cliënten. 7.5 Het team deelt vergelijkings- en best practice-informatie met zijn partners en andere instellingen. Spoedeisende hulp 5.6 Het team deelt vergelijkings- en best practice-informatie met zijn partners en andere instellingen. Transfusiediensten Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Ambulante zorg 4.8 Nieuwe teamleden volgen een training in culturele competenties voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten. Diagnostische beeldvorming.6 Het team komt ten minste eenmaal per jaar bijeen om informatie van cliënten en medische professionals te beoordelen op sterke en zwakke punten in de dienstverlening en zo nodig verbeteringen aan te brengen. 7.5 Het team gebruikt een proces van 'terugkijken' en benchmarking om het aanbod van diensten van diagnostische beeldvorming te monitoren. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren In het gesprek met de opnameplanner is aangegeven dat de geen gebruik maakt van bloktijden voor planning ter verbetering van de patiëntendoorstroming. Er is wel een scheiding tussen de stroom geplande ingrepen en spoed-/noodgevallen maar geen beperking van de typen electieve opnamen. Hierdoor houdt men bijvoorbeeld geen rekening met de benodigde tijd voor reiniging en sterilisatie van de apparatuur. De auditor stelde vast dat er zowel op de afdelingen als op het OK geen benchmarking plaatsvindt wat betreft zorginformatie. De auditor stelt vast in samenspraak met de hoofdverpleegkundige dat het team geen vergelijkings- en best practice-informatie deelt met zijn partners en andere instellingen. De auditor heeft gesproken met een gastroenteroloog en adjunct hoofd endoscopie die aangaven dat een training in culturele competenties niet beschikbaar is. Auditees van de radiologie hebben aangegeven dat het team niet jaarlijks bijeen komt om informatie van patiënten en medische professionals te beoordelen op sterke en zwakke punten in de dienstverlening en zo nodig verbeteringen aan te brengen. Auditees van de radiologie geven aan dat het team geen proces heeft van 'terugkijken' en benchmarking om het aanbod van diensten van diagnostische beeldvorming te monitoren. 6

63 4 juli 8 Diamanten criteria (niet voldaan) 7.6 Het team gebruikt de resultaten van het proces van 'terugkijken' en benchmarking om verwijzende medische professionals en medewerkers van de afdeling diagnostische beeldvorming te informeren over de juiste benutting van diagnostische beeldvorming. Kritieke zorg 8.4 Indien mogelijk laat het team familieleden van de cliënt in de ruimte toe bij het verrichten van spoedeisende zorg. Medische (niet-chirurgische) zorg. Na overdracht of ontslag neemt het team contact op met de cliënten en hun familieleden om na gaan of aan hun behoeften is voldaan, en gebruikt deze informatie om de organisatie van overdracht en ontslag te verbeteren. 5. Het team deelt als dit nodig is informatie over zijn kwaliteitverbeteringsactiviteiten, resultaten en bevindingen met cliënten, families, medewerkers, zorgverleners, leidinggevenden van de instelling en andere instellingen. 5. Het team controleert en evalueert regelmatig zijn kwaliteitverbeteringsinitiatieven op haalbaarheid, relevantie en nut. Oncologische zorg Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Criteria met hoge prioriteit Opmerkingen auditoren Auditees van de radiologie geven aan dat het team de resultaten van het proces van 'terugkijken' en benchmarking niet toepast om verwijzende medische professionals en medewerkers van de afdeling diagnostische beeldvorming te informeren over de juiste benutting van diagnostische beeldvorming. In het geval van een incident in aanwezigheid van een familielid is er geen beleid of die aanwezig mag blijven of niet. In het gesprek met de intensivisten werd duidelijk dat hierover verschillende meningen zijn. Het afdelingshoofd op G geeft aan dat na ontslag geen contact met patiënten wordt opgenomen. De auditoren hebben geen voorbeelden van het delen van resultaten van kwaliteitsverbeteringsacties met patiënten waargenomen. In de huidige situatie richt men zich op het implementeren van kwaliteitsverbeteringen ziekenhuisbreed en (nog) niet op initiatieven in de eigen dienst. Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Alle criteria zijn als voldaan beoordeeld. Verloskundige zorg 6.3 Het team houdt de gemiddelde responstijden bij voor het reageren op zorgvragen of informatie. Het hoofd van de materniteit geeft aan dat responstijden niet worden bijgehouden. 63

64 4 juli 8 5. Kritische processen: beoordelingen van auditoren Kritische processen zijn risicovolle gebieden of systemen die een grote impact hebben op de kwaliteit en veiligheid. Zij bieden een ander perspectief dan dat voortkomend uit normensets, en de resultaten zijn gegroepeerd in thema s die horizontaal door afdelingen, diensten en teams gaan. Tijdens het auditbezoek beoordelen de auditoren de criteria die deel uitmaken van een kritisch proces, geven een reden voor hun beoordeling en vatten elk kritisch proces samen. Deze samenvattende opmerkingen worden hieronder weergegeven en zijn een nuttige aanvulling op de resultaten uit de eerdere hoofdstukken van dit rapport. 5. Beoordelingen van instellingsbrede normen De beoordelingen worden hier eerst weergeven per kritisch proces, dan per norm. Sommige kritische processen in deze paragraaf hebben ook betrekken op zorgspecifieke normen. Kritisch proces Planning en kwaliteitsmanagement Leiderschap Omschrijving Ontwikkelen en implementeren van de infrastructuur, programma's en diensten om tegemoet te komen aan behoeften van de gemeenschap en doelgroepen. Opmerkingen: In gesprekken met de Raad van Bestuur, het managementteam en leidinggevenden stellen de auditoren vast dat voldaan is aan de criteria van het kritisch proces Planning en kwaliteitsmanagement. In het document Beleidsplan 7- actualisatie 8 geeft de aan op welke wijze de missie en visie tot stand zijn gekomen. Uit gesprekken met de auditees blijkt dat alle niveaus binnen het ziekenhuis bij de totstandkoming van de missie en visie actief betrokken zijn geweest. De waarden van de instelling, samengevat in de baseline Samen met Jou Kwaliteitsvolle zorg zijn door de instelling uitgedragen, zowel tijdens tal van overlegmomenten als in een veelheid aan publicaties en op de website. De instelling ontwikkelt en implementeert beleid met betrekking tot de rechten en verantwoordelijkheden van patiënten en hanteert een door de Raad van Bestuur op maart 8 goedgekeurd ethisch beleidskader. Bij het plannen en ontwikkelen van de dienstverlening wordt de samenleving betrokken middels een recent opgestart patiëntenpanel en regelmatige contacten met de huisartsen, die ook bevraagd werden naar hun tevredenheid met weliswaar een beperkte deelname (responsgraad %). Er zijn ook contacten met lokale overheden en ziekenfondsen. Bij de voorbereiding van het strategisch plan zijn demografische gegevens in beeld gebracht en is een sterkte-zwakte-analyse uitgevoerd. Middels interne en externe communicatie en tal van rapportages is de informatie over het (strategisch) beleid beschikbaar voor alle belanghebbenden, die ook de voortgang kunnen volgen. Missie, visie en waarden zijn vertaald in een operationeel ziekenhuisbreed beleidsplan en zijn volgens een stramien uitgewerkt in de afdelingsbeleidsplannen, welke ook als basis genomen zijn voor het investeringsbeleid. Uit de realisatie van de juridische fusie met het ziekenhuis Heilige Familie van Rumst per januari 8 en de deelname aan het recent gevormde Helix-netwerk met ziekenhuizen in Antwerpen, Brasschaat en Malle blijkt dat samenwerkingsverbanden ontwikkeld worden in het verzorgingsgebied voor het efficiënt en effectief verlenen en coördineren van diensten. Voorbeelden van initiatieven in de samenleving betreffende gezondheidsbevordering en ziektepreventie zijn de maandelijkse lunches voor huisartsen en ziekenhuisartsen waar onderwerpen in dit verband behandeld worden. Vanuit de diabetesconventie worden initiatieven genomen om patiënten en huisartsen te informeren en instrueren. 64

65 4 juli 8 Kritisch proces Management van middelen Leiderschap Omschrijving Monitoren, bijhouden en integreren van activiteiten die te maken hebben met de toewijzing en het gebruik van bronnen. Opmerkingen: Uit de gesprekken met de directeur administratie en financiën, de stafmedewerker van de financiële dienst, leden van het managementteam en enkele medische diensthoofden is het duidelijk dat voldaan wordt aan de criteria van het kritisch proces Management van middelen. De auditoren hebben inzage gekregen in diverse rapportages zoals begrotingen, kwartaal- en jaarrekeningen en gebruikte voltijds equivalenten ten opzichte van de begrote effectieven per afdeling. Procedures met betrekking tot de begrotingsopmaak en investeringsaanvragen zijn ingezien alsook het ondertekende verslag van de bedrijfsrevisor. Voor elke medische investering wordt steeds een businesscase opgemaakt. Als voorbeeld is de aankoop van cardiotocografie(ctg)-toestellen voor het verloskwartier uit 6 voorgelegd. Op basis van de businesscase, welke rekening houdt met investerings-, verbruiks-, onderhouds- en personeelskosten, worden de financiële afspraken over een afdracht van erelonen met de artsen vastgelegd in een overeenkomst. De begroting (investeringen, personeel en andere exploitatiekosten) wordt besproken in het Medisch Gerelateerd Overleg (MGO) van waaruit een advies tot goedkeuring gaat naar Medische Raad (MR) en de Raad van Bestuur. Tijdens het auditbezoek is bevestigd dat het toewijzen van middelen binnen de instelling onderdeel is van de reguliere plan- en controlecyclus. Jaarlijks wordt een investerings- en exploitatiebegroting opgesteld. Er zijn vaste criteria waaraan moet worden voldaan voor de investeringsaanvragen. De jaarlijkse begroting wordt gemonitord middels kwartaalrapportages welke beschikbaar zijn voor de Raad van Bestuur, MR en het managementteam. De gegevens van de eigen afdeling worden gerapporteerd aan de leidinggevenden. De geauditeerde artsen/diensthoofden bevestigen dat de procedure voor het aanvragen van medische investeringen gevolgd wordt in overleg met hen. Dringende investeringen buiten het budget kunnen enkel goedgekeurd worden door de afgevaardigd bestuurder, bijvoorbeeld om te voldoen aan wettelijke verplichtingen of een dringende vervanging of uitbreiding van materialen wegens kwaliteits- en veiligheidsredenen. De auditees bevestigen dat de volledige transparantie binnen het MGO met betrekking tot het financiële en investeringsbeleid alsook de financiële regelingen en afspraken met medische diensten en individuele artsen voor rust zorgt in de relatie tussen de artsen en het ziekenhuis. Compliment: - Goede relatie tussen ziekenhuis en artsen met betrekking tot financiële regelingen en afspraken Menselijk kapitaal (HRM) Leiderschap Ontwikkelen van human resourcecapaciteit om veilige zorg van hoge kwaliteit te leveren aan cliënten. Opmerkingen: Het kritische proces Menselijk kapitaal (HRM) is getoetst door een organisatietracer op het proces van werving en selectie van een nieuwe medewerker uit te voeren. Tijdens de tracer is gesproken met de 65

66 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving manager personeel, organisatie en communicatie, een administratief medewerker personeel en organisatie, de hoofdarts, een stafmedewerker, de vormingscoördinator en een recent in dienst getreden medewerker. De manager personeel, organisatie en communicatie vertelt hoe het proces van werving en selectie van een nieuwe medewerker verloopt. De procedure met de afspraken omtrent werving en selectie is door de auditor ingezien. Er zijn werkafspraken wie welke selectieprocessen mag begeleiden. Voor hogere en/of complexe functies ligt de verantwoordelijkheid bij de manager personeel, organisatie en communicatie. Soms is een extern bureau betrokken voor het uitvoeren van assessments. De verpleegkundige die recent is aangenomen, vertelt hoe haar selectieproces is verlopen. Ze geeft aan dat het proces vlot en voor haar helder is verlopen. Diploma's en registraties zijn opgenomen in haar personeelsdossier. De medische dienst heeft haar vaccinatiestatus gecheckt. Ze heeft een introductiedag gevolgd waar diverse onderwerpen aan bod zijn gekomen zoals de brandoefening, Basic Life Support (BLS) en training en wegwijs maken in de digitale systemen die in gebruik zijn in de. Auditee laat het inwerkdocument zien waarop ze bijhoudt welke activiteiten ze heeft leren kennen. Het inwerkdocument is het vertrekpunt voor de evaluatiegesprekken met haar leidinggevende. De werving- en selectieprocedure voor artsen verloopt onafhankelijk van de dienst personeel en organisatie. In het Statuut Artsen van de heeft de auditor de afspraken omtrent de werving en selectie van artsen kunnen inzien. De personeelsdossiers van de artsen zijn onder de verantwoordelijkheid van de hoofdarts en de stafmedewerker. In de dossiers zijn de diploma's en erkenningen en de werkafspraken verzameld. De auditor heeft met toestemming van de medewerkers en artsen vier medewerkersdossiers en drie dossiers van artsen ingezien. In alle dossiers zijn de diploma's, de communicatie rond de werving en selectie en de werkafspraken aanwezig. In de dossiers van de medewerkers zijn ook verslagen van evaluatie en waarderingsgesprekken aanwezig. De hoofdarts is afgelopen jaar begonnen waarderingsgesprekken te voeren met artsen. Een verslaglegging van deze gesprekken is er niet. De manager personeel, organisatie en communicatie legt uit dat de dienst personeel en organisatie geen overzicht bijhoudt van het aantal gevoerde evaluatie en waarderingsgesprekken. De auditor heeft een tijdspad van het ingezette welzijnsbeleid ingezien. In de is sinds twee jaar een welzijnscoördinator aangesteld. Aanleiding was de dalende tevredenheid van medewerkers en grote verandertrajecten (nieuwbouw en fusie). De welzijnscoördinator heeft met input van externe experts verschillende ontwikkelingen in gang gezet. Er is een multidisciplinaire stuurgroep welzijn ingericht die een beroep kan doen op externe expertise. De auditor heeft notulen van de stuurgroep welzijn en van de stuurgroep HRM ingezien. De onderwerpen zijn divers, een actielijst met de lopende afspraken is aanwezig. De welzijnscoördinator is voor alle medewerker bereikbaar, er is een applicatie waar medewerkers meldingen kunnen doen ten aanzien van het welzijn. Via de applicatie zijn in 8 3 meldingen binnengekomen. Auditee vertelt hoe met deze meldingen omgegaan is. Een eerste evaluatie van de functie en werkwijze van de welzijnscoördinator moet nog plaatsvinden. De ervaring is dat op de afdelingen waar problemen speelden de welzijnscoördinator bekend is en dat conflicterende situaties in de basis zijn gestopt. Er is een Comité Preventie, Welzijn en Bescherming op het Werk dat maandelijks bijeenkomt en waarvan de welzijnscoördinator lid is. Recente notulen van het Comité Preventie, Welzijn en Bescherming op het Werk zijn ingezien. 66

67 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving De auditor heeft twee flyers voor de medewerkers over psychosociaal welzijn gezien. Elk nieuwe medewerker ontvangt deze flyer en de flyer is in het huis beschikbaar. De arbeidsgeneesheer houd de vaccinaties van de medewerker bij. Voor de artsen is er geen overzicht van vaccinaties beschikbaar. Binnen de loopt een leiderschapstraject voor leidinggevenden. De auditor heeft van verschillende leidinggevenden gehoord dat ze het traject waarderen. Het is onderdeel van het beleid omtrent ontwikkeling van leiderschapskwaliteiten. Het beleid en het bijhorende tijdspad heeft de auditor ingezien. Op het intranet zijn de functieprofielen in te zien. De auditor heeft verschillende profielen ingezien. De hiërarchische inbedding en de rol rond het kwaliteits- en veiligheidsbeleid zijn vaste onderdelen van de functiebeschrijving. Compliment: - Het opgestelde welzijnsbeleid en de inzet van de welzijnscoördinator Geïntegreerd kwaliteitsmanagement Leiderschap Voortdurend, proactief en systematisch proces om kwaliteit vanuit een systeemomvattend perspectief te begrijpen, managen en communiceren om zo doelen en oogmerken te realiseren. Opmerkingen: De auditoren constateren op basis van de gesprekken met de Raad van Bestuur, het managementteam, de afdelingshoofden en de werkplekbezoeken aan de diverse afdelingen dat de voldoet aan de gestelde criteria. De beschikt over een geïntegreerd kwaliteits- en patiëntveiligheidsplan waarin de doelen voor de komende jaren staan omschreven. Kwaliteit en veiligheid zijn benoemd als strategische prioriteit. Auditoren constateren op basis van de gesprekken en observaties dat sprake is van actieve betrokkenheid van het bestuur bij de bevordering van de kwaliteitscultuur. Opvallend zijn de transparantie en beschikbaarheid van informatie voor medewerkers, artsen, patiënten en de samenleving. Voor kwaliteit en patiëntveiligheid zijn kritieke prestatie-indicatoren (KPI) benoemd die worden gemonitord en voor het management inzichtelijk zijn via de zogenaamde Boordtabel SJK. Viermaal per jaar wordt het MT door de manager kwaliteit en veiligheid geïnformeerd over de voortgang en de belangrijkste knelpunten op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Er is een procedure voor medicatieverificatie bij opname die aantoonbaar wordt nageleefd. Via een digitaal meldsysteem, het Patiënt Incident Meldsysteem (PIM), kunnen de professionals incidenten melden. Er zijn verschillende PIM-experts die de meldingen bespreken en analyseren. Uit metingen blijkt dat de meldingsbereidheid toeneemt. Auditees hebben voorbeelden genoemd van verbeteractiviteiten naar aanleiding van incidentmeldingen. Een voorbeeld op organisatieniveau is het aanscherpen van de procedure voor het elektronisch voorschrijven van insuline. 67

68 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Auditees geven aan dat de afgelopen periode hard is gewerkt om te voldoen aan de NIAZ kwaliteitseisen en dat deze inspanningen hen hebben geholpen om te komen tot veiliger patiëntenzorg. Wij willen niet terug naar de oude situatie, aldus het afdelingshoofd van het dagziekenhuis. In de voorbereiding op de NIAZ audit is informatiemateriaal en een NIAZ je rijk training ontwikkeld om medewerkers op een speelse manier te informeren en te trainen ten aanzien van bijvoorbeeld infectiepreventie, omgaan met apparatuur, verpleegkundig rekenen, melden van incidenten, opzoeken van documenten, gebruik van meetinstrumenten, enz Auditoren hebben via de intranetsite van de uitwerkingen van uitgevoerde Prospectieve Risico Inventarisaties (PRI) ingezien. Hieruit blijkt dat de vanaf begin 8 is gestart met het uitvoeren van PRI's. Deze PRI's vinden op gestandaardiseerde wijze plaats met behulp van een sjabloon. Op campus Bornem vinden ten tijde van de audit bouwwerkzaamheden plaats. Naast de werkplekbezoeken aan de zorgafdelingen hebben de auditoren ook een bezoek gebracht aan de nieuwbouw en verbouw. De auditoren hebben geconstateerd dat de veiligheidseisen op de bouwplaatsen worden nageleefd. Compliment: - Informatie- en trainingsmateriaal voor medewerkers (NIAZ je Rijk, het slimste team van de SJK, Flash, VIRinstructiekaarten, screensavers,.) Zorgverlening en besluitvorming op basis van principes Leiderschap Identificeren van en besluiten nemen met het oog op ethische dilemma's en problemen. Opmerkingen: In gesprekken met de voorzitter en een lid van het ethisch comité, leden van de Raad van Bestuur en het managementteam hebben de auditoren vastgesteld dat voldaan is aan de criteria van het kritisch proces Zorgverlening en besluitvorming op basis van principes. Het ethisch comité voldoet aan de wettelijke vereisten van samenstelling en werking. Naast zes artsen nemen een verpleegkundige, een huisarts, een jurist, een psycholoog, een secretaresse, een pastoraal werkster en (op verzoek van het comité) de ombudsman deel. Men is nog op zoek naar een ethicus. In de huishoudelijke reglementen van de medische ethische begeleidingskamer en van de toetsingskamer (versie 7 maart 8) zijn de opdracht, de samenstelling en de werking beschreven. De auditees hebben inzage gegeven in de in 7 door de toetsingskamer goedgekeurde onderzoeken, waarbij de wettelijke vereisten gevolgd zijn en veel aandacht gaat naar een juiste en volledige voorlichting van de patiënten/deelnemers. Recent is gestart met een laagdrempelig meldpunt ethiek dat beheerd wordt door de voorzitter en een lid van de commissie ethiek. Op de diensten is gestart met referentieverpleegkundigen ethiek, die opgeleid worden om de ethiek in de kliniek onbevooroordeeld en neutraal te ondersteunen en verspreiden. Er zijn reeds meerdere onderwerpen aangebracht voor behandeling door de ethische begeleidingskamer waaronder wat met de palliatieve en stervende patiënten bij de verhuis van de afdelingen geriatrie van Willebroek naar Bornem? en kunstmatige toediening van vocht en voedsel bij zwaar demente patiënten. 68

69 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Er zijn door leden van het ethisch comité opleidingen gevolgd bij de professoren Gastmans en Schotsmans, beiden in Vlaanderen gerenommeerde ethici. Compliment: - Ethisch kader en meldpunt ethiek Communicatie Leiderschap Communicatie tussen verschillende lagen van de organisatie en met externe betrokkenen. Opmerkingen: In de gesprekken met de manager personeel, organisatie en communicatie, de leden van het managementteam, leidinggevenden en medewerkers van de alsook door inzage van interne en externe informatie stellen de auditoren vast dat voldaan is aan de criteria van het kritisch proces Communicatie. Nadat uit de engagementsmeting (medewerkerstevredenheidonderzoek) in 4 bleek dat communicatie een belangrijk verbeterpunt was, werd ingezet op tal van verbetertrajecten. In het document Communicatie in SJK zijn de doelstellingen voor de communicatie geformuleerd waaronder een actief communicatiebeleid met aanwezigheid in de (sociale) media, een procedure voor crisiscommunicatie en kwaliteitsvolle, volledige en juiste informatie naar de patiënten. Er wordt niet enkel sterk geïnvesteerd in externe maar ook in interne communicatie met als doel de boodschap op een visueel aantrekkelijke wijze en in begrijpbare en klare taal toe te lichten. Het belang van goede mondelinge communicatie wordt eveneens benadrukt. De doelgroepen voor interne en externe documentatie zijn in kaart gebracht met een beschrijving van het doel, de boodschap, het middel/kanaal, de timing en frequentie en de vorm (geprint of digitaal). Volledig in eigen beheer gebeurt de realisatie (copywriting, vormgeving en productie) van interne en externe nieuwsbrieven, brochures, folders en flyers. Een grote hoeveelheid aan informatie wordt op schermen door het hele ziekenhuis verspreid via Digital Signage. De content wordt bijgewerkt in eigen beheer. De content van de website, opgestart in, wordt continu bijgewerkt en geeft actueel blijk van transparantie. De beoordeling van de website door het Vlaams Patiëntenplatform, zoals zichtbaar op de VIP-site van het agentschap zorg en gezondheid, toont een score van 79,9 % in 7, boven de mediaan van 7,9 % en hoger dan de streefwaarde van 76 %. Het ziekenhuis voert een actief beleid op sociale media via een facebookpagina met meer dan volgers. Tevens wordt ingezet op het onderhouden van goede relaties met de regionale pers en op een gestructureerde crisiscommunicatie welke regelmatig getraind wordt. Compliment: - Communicatie en transparantie naar interne en externe belanghebbenden 69

70 4 juli 8 Kritisch proces Fysieke omgeving Leiderschap Omschrijving Verlenen van geschikte en veilige structuren en faciliteiten voor het succesvol uitvoeren van missie, visie en doelstellingen. Opmerkingen: De auditoren hebben tijdens het toetsen van het kritisch proces Fysieke omgeving bevestigd gekregen dat het ziekenhuis voldoet aan de gestelde criteria. Gesproken is met het hoofd van de technische dienst en de auditoren hebben werkplekbezoeken gebracht aan diverse afdelingen en consultaties. In Bornem is een bewegwijzering aanwezig waarbij de routes met cijfers zijn aangegeven. Auditees geven aan dat patiënten deze bewegwijzering soms lastig vinden. Auditoren stellen vast dat voor de uitgangen en de nooduitgangen eenduidige pictogrammen worden gebruikt. Voor de nutsvoorzieningen zijn noodprocedures voorhanden. In het legionellabeheersplan staan de maatregelen omschreven om ervoor te zorgen de risico s op groei van en blootstelling aan legionella in de tot een aanvaardbaar niveau te beperken. De opslag van brandbare en gevaarlijke stoffen voldoet aan de daarvoor gestelde eisen. Voorbereid zijn op noodsituaties Infectiepreventie en bestrijding Spoedeisende hulp Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen Leiderschap Omgaan met noodgevallen en andere aspecten van openbare veiligheid. Opmerkingen: De auditor heeft samen met de preventieadviseur en een lid van de commandocel een werkplekbezoek gebracht aan de locatie waar de commandocel (het kinderdagverblijf) bijeenkomt in een crisissituatie. De locatie waar de commandocel bijeenkomt heeft voldoende ruimte en functionaliteiten om de cel te laten functioneren. Er zijn voldoende PC s met een aansluiting op internet en er is telefonische communicatie mogelijk tussen het ziekenhuis en externe actoren bij een ramp. De auditor heeft tijdens dit werkplekbezoek kunnen vaststellen dat de opstart van een noodplan plaatsvindt op de spoed. Op de spoed is een 'rampenbox' voorzien waarin noodzakelijke materialen voorhanden zijn zoals, actiekaarten, hesjes, de sleutel van het kinderdagverblijf, enzovoort. Via Docmans kon de auditor vaststellen dat PowerPoint presentaties Noodplanning en Ziekenhuisnoodplan worden gebruikt om medewerkers bewust te maken van de noodzakelijkheid van een goede noodplanning en ter voorbereiding op oefeningen. De auditor heeft in een gesprek met de verantwoordelijke van het kinderdagverblijf vastgesteld dat men andere instellingen betrekt bij de ontwikkeling en afstemming van het ziekenhuisnoodplan. Zo heeft men contact opgenomen met een ziekenhuis in de omgeving om de eigen noodplanning inhoud te geven en heeft men overheidsinstellingen in de regio betrokken bij oefeningen. 7

71 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Bij een rampenoefeningen in mei 8 is verslaglegging gedaan en heeft een evaluatie plaatsgevonden van de procedures. De inhoud van het verslag is gecommuniceerd aan de leden van de commandocel en deelnemende overheidsinstellingen. Naar aanleiding van de evaluatie is vastgesteld dat verbetering op het gebied van de communicatie wordt besproken met de andere overheidsinstellingen zoals het Openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn (OCMW). De instelling geeft aandacht aan mogelijke verbeteringen in het noodplan, in samenspraak met interne en externe actoren. Patiëntenstroom Spoedeisende hulp Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Diagnostische beeldvorming Leiderschap Soepele en tijdige doorstroming van cliënten en hun familieleden naar geschikte diensten en zorgsettings. Opmerkingen: De auditor heeft op basis van de werkplekbezoeken en gesprekken met de opnameplanner, de hoofdverpleegkundige van de spoed, de intensivist van de dienst intensieve zorgen en een arts anesthesie vastgesteld dat het opnamebeleid voornamelijk aanbod-gestuurd is georganiseerd, zonder rekening te houden met de beschikbaarheid van medewerkers, ruimte op de diensten of noodzakelijke apparatuur. De opnameplanning volgt een flowchart om patiënten op betreffende diensten te hospitaliseren. Kinderen worden opgenomen op de daghospitalisatie waarvoor de formele toestemming heeft van de Vlaamse overheid. Een afschrift van deze toestemming heeft de auditor kunnen inkijken. Kinderen worden bij een spoedopname gehospitaliseerd op een afdeling voor volwassenen nadat men hiervoor toestemming heeft van de ouders en de behandelend geneesheer. Zo worden in deze situaties kinderen opgenomen op de dienst orthopedie. Artsen gebruiken Orline om de operatieplanning te organiseren. De OK-coördinator ziet toe op het goede verloop van de OK-planning. Er zijn afspraken om zware electieve ingrepen te spreiden aldus de opnameplanner, maar deze afspraken zijn niet aangetroffen in een richtlijn van het operatiekwartier. Het onthaal voorziet in digitale inschrijvingszuilen en informeert de patiënten om deze te gebruiken zodat wachtrijen bij het onthaal worden vermeden. Uitdaging: - Het team bewaakt de wachtlijsten, werkt deze regelmatig bij en houdt de patiënten op de hoogte van de verwachte datum waarop hun ingreep is gepland. (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures (patiëntenstroom), 6.7! goud) 7

72 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Medische instrumenten en apparatuur Apparatuur en technologieën bedoeld voor hulp bij diagnose en behandeling van medische problemen. Infectiepreventie en bestrijding Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Ambulante zorg Diagnostische beeldvorming Leiderschap Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen Opmerkingen: De auditor heeft de CSA bezocht en gesproken met de hoofdverpleegkundige CSA, hoofdapotheker, diverse medewerkers CSA, leerling medewerker CSA en hoofd medische techniek. De auditor heeft als tracer een vuil pakket vanuit het OK gevolgd. De auditor heeft de ruimte voor de reiniging van de endoscopen op de campus Bornem bezocht en gesproken met een gastro-enteroloog, adjunct hoofd endoscopie, medewerkster endoscopie en medewerkster scopenreiniging, evenals de ziekenhuishygiëniste. Als tracer is een vuile gastroscoop gevolgd. De auditor heeft een gesprek gehad met afgevaardigden van het Comité Medisch Materiaal, bestaande uit een abdominaal chirurg, hoofdapotheker, hoofd afdeling inkoop en een inkoopster. De auditor heeft een bezoek gebracht aan de afdeling endoscopenreiniging Willebroek en heeft gesproken met de leidinggevende. Bij gebrek aan vuile endoscopen heeft de auditor een fictieve vuile endoscoop gevolgd. De CSA in Bornem is een moderne afdeling die in februari 7 in gebruik is genomen. De afdeling is onderverdeeld in een vuile, reine en steriele ruimte. Behalve drie autoclaven is er ook een plasmasterilisator die in plaats van 34 graden Celcius op 45 graden Celcius werkt, waardoor ook thermolabiele instrumenten (met name endoscopen) gesteriliseerd kunnen worden. De medewerkers op de werkvloer vormen een hecht team, aldus auditees. Elke nieuwe medewerker krijgt een peter of meter toegewezen. Het aantal medewerkers is krap door uitval van enkele langdurig zieke medewerkers enerzijds en onverwacht verloop van nieuwe medewerkers anderzijds. De auditor observeert dat de medewerkers zich aan de veiligheidsvoorschriften houden en consequent beschermende kleding dragen. Aan ergonomische aspecten en arbeidsomstandigheden is aandacht gegeven. Zo kunnen de grote wastafels in de vuile ruimte in hoogte worden versteld. Er zijn PC's beschikbaar met een afwasbaar toetsenbord. Aan handhygiëne is aandacht besteed met aan elke wastafel een kraan die door een sensor wordt bediend. Er is brandblusapparatuur in de CSA ruimte aanwezig. Medewerkers zijn op de hoogte van noodprocedures maar geven aan dat het al lang geleden is dat zij actief een brandoefening hebben gedaan. In de taakomschrijving van de hoofdapotheker in Zidoc ontbreekt de omschrijving dat zij formeel hoofdverantwoordelijke is van de afdeling CSA. Er staat op pagina 4 wel dat zij verantwoordelijk is voor Waarborgen van de kwalitatieve werking van de centrale sterilisatie en correcte bewaring en gebruik van steriele materialen. Er ontbreekt een document waarin vermeld wordt dat de verantwoordelijk apotheker aangesteld is voor de kwaliteitsbewaking en controle. In dergelijk document zou eveneens moeten worden vermeld dat zij verantwoordelijk is voor de beschrijving en bewaking van de structuur, proces- en resultaatsindicatoren (ref Beleidsrapport Desinfectie flexibele scopen met lumen d.d. juli 7.) 7

73 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Alle nieuwe instrumentarium passeert het Comité Medische Materialen en moet goedkeuring krijgen van hoofdverpleegkundige CSA vooraleer het aangeschaft kan worden. De centrale opslag van chemicaliën is correct voorzien van lekbakken, doch op de betonnen vloer ligt veel condenswater door een te hoge luchtvochtigheid. Dit is een potentieel gevaar voor het ontwikkelen van fungi in de ruimte maar verhoogt ook het risico voor medewerkers om uit te glijden. Het hoofd medische techniek geeft aan dat het ziekenhuis bezig is het probleem op te lossen. De ruimte voor endoscopenreiniging in Bornem is gesitueerd aanpalend aan de afdeling endoscopie. De bevraagde medewerkers zijn op de hoogte van wet- en regelgeving rondom scopenreiniging. De endoscopen van de gastro-enterologen zijn geen eigendom van het ziekenhuis maar de reiniging en onderhoud gebeurt wel onder verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. De ziekenhuishygiëniste geeft aan dat het spoelwater van de endoscopen-desinfectoren driemaal per jaar wordt onderzocht. In het eisenkader van het Agentschap Zorg en Gezondheid wordt geadviseerd om dit tenminste viermaal per jaar te doen. De ruimte voor endoscopenreiniging Willebroek is recent opgeleverd in een omgebouwde ziekenhuiskamer en voldoet aan de scheiding in een vuile, schone en steriele ruimte. In de ruimte zijn een nieuwe spoelbak en droogkamer in gebruik genomen. De auditor heeft vastgesteld dat alle ondervraagde medewerkers en artsen feilloos hun weg vinden in het software programma voor (preventief) onderhoud van medische apparatuur en toestellen (Ultimo) De klimaatbeheersing in het ziekenhuis gebeurt door middel van (ijswater)gekoelde plafonds. De auditor heeft vastgesteld dat als medewerkers of patiënten aangeven dat ruimtes te warm zijn er een check plaatsvindt met infraroodcamera's zodat de technische dienst snel kan ingrijpen. De opslag van steriele materialen op het OK in Bornem is vernieuwd en is efficiënt ingedeeld en opgeruimd. De opslag voldoet aan de geldende eisen. Operatieve procedures Peri-operatieve zorg en invasieve procedures Verlenen van veilige operatieve zorg aan cliënten, van preparatie en de procedure in de operatiekamer tot aan het post-verkoevergebied en ontslag. Opmerkingen: De auditor heeft het kritisch proces Operatieve procedures getoetst aan de hand van een patiëntentracer Laparoscopische liesbreuk in campus Bornem en een patiëntentracer Cataract operatie in campus Willebroek. De bezochte afdelingen in Willebroek zijn het dagziekenhuis en het operatiekwartier. In Campus Bornem zijn de bezochte afdelingen het operatiekwartier, dagziekenhuis chirurgie en C. De auditor heeft gesproken met hoofdverpleegkundige en medewerkers van het dagziekenhuis en medewerkers van het operatiekwartier campus Bornem. Op campus Willebroek heeft de auditor gesproken met de hoofdverpleegkundige en medewerkers van het daghospitaal, hoofdverpleegkundige en medewerkers operatiekwartier. Verder is gesproken met een oftalmoloog, de hoofdanesthesist en een anesthesist, een chirurg en een patiënt en zijn naaste. Tijdens de gesprekken met de verpleegkundig diensthoofden en medewerkers is bevestigd dat de procedure valpreventie op de heelkundige diensten, de chirurgische dagziekenhuizen en het OK voldoet aan de instellingsrichtlijn en wordt toegepast. Tijdens het gesprek van de auditor met een patiënt is dit tevens bevestigd. 73

74 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving De auditor heeft bevestigd gezien dat er een ziekenhuisbreed beleid is omtrent tromboseprofylaxe. Het uitgeschreven beleid is gekend bij de medewerkers en de artsen. Tijdens de bezoeken op de afdeling heelkunde en de chirurgische dagziekenhuizen en in de gesprekken met het verpleegkundig diensthoofd en de medewerkers van C heeft de auditor bevestigd gezien dat de instellingsrichtlijn ten aanzien van decubituspreventie gekend is bij de medewerkers en consequent wordt toegepast. Tijdens het nazicht in de patiëntendossiers is dit bevestigd. Tijdens het bezoek op het OK is door de auditor bevestigd gezien dat er een specifiek decubitusbeleid wordt gevoerd dat door de medewerkers van het OK gekend is. Op regelmatige tijdstippen worden er metingen uitgevoerd naar decubitus prevalentie. Zowel op de dienst heelkunde en de dagziekenhuizen als binnen het OK wordt consequent de patiëntidentificatie uitgevoerd. Tijdens het uitvoeren van de patiëntentracer heeft de auditor vastgesteld dat het antibioticaprofylaxebeleid correct wordt uitgevoerd. Eveneens stelde de auditor tijdens de tracer vast dat het beleid voor veilige heelkundige praktijken zoals controle van de ingreep op de juiste plaats en de sign in/time out/sign out correct worden toegepast. Tijdens de bezoeken op de dienst heelkunde, de chirurgische dagziekenhuizen en het OK en in gesprekken met het verpleegkundig diensthoofd en de medewerkers heeft de auditor bevestigd gezien dat een opleiding voor het veilig gebruik van infuuspompen heeft plaatsgevonden. De auditor stelde tijdens het bezoek aan het dagziekenhuis op campus Willebroek vast dat regelmatig ongeplande ingrepen plaatsvinden. Tijdens een consultatie kan een patiënt te horen krijgen dat hij dezelfde of een volgende dag geplaatst kan worden voor een ingreep. Deze op korte termijn geplande opnames belemmeren de mogelijkheid om de patiënt en zijn familie relevante informatie en voorlichting te geven over de ingreep en op de medicatieverificatie, aldus auditees. Uitdaging: - Voorafgaand aan de opname verstrekt het team schriftelijk aan patiënten en hun familie relevante informatie en voorlichting over de zorgbehoeften. (Peri-operatieve zorg en invasieve procedures, 7., goud) Governance Governance Optimaal functioneren van het toezichtsorgaan. Opmerkingen: De auditor heeft in gesprekken met de leden van het managementteam, de voorzitter en twee leden van de Raad van Bestuur, de afgevaardigd bestuurder, leden van de ondernemingsraad en het comité preventie en welzijn op het werk (CPBW) en leidinggevenden vastgesteld dat voldaan is aan de gouden criteria van de normenset Governance. De zeer uitgebreide samenstelling van de algemene vergadering en de Raad van Bestuur (momenteel effectieve leden aangevuld met vertegenwoordigers van de partnerziekenhuizen) wordt door de voorzitter geduid als een bewuste keuze in het kader van de (juridische) fusie van de met het ziekenhuis Heilige Familie van Rumst per januari 8. De mandaten van beide Raden van Bestuur worden in eerste instantie behouden. Enkele van de aanwezige competenties zijn complementair en via de weg van de geleidelijkheid zal het aantal bestuurders in de toekomst gereduceerd worden. De vergaderingen van de Raad van Bestuur worden voorbereid door het bureau Raad van Bestuur (voorzitter, ondervoorzitter, afgevaardigd bestuurder, directeur bestuurder en vijf leden aan te duiden door de Raad van Bestuur) dat adviserend optreedt aan de Raad van Bestuur, die alle beslissingen formeel goedkeurt. Het bureau treedt tevens op als remuneratiecomité. 74

75 4 juli 8 Kritisch proces Omschrijving Binnen de Raad van Bestuur is er een financiële en auditwerkgroep en een contractencommissie actief. Deze laatste treedt adviserend op bij het opstellen van een uniforme overeenkomst tussen artsen en het ziekenhuis enerzijds en tussen artsen onderling anderzijds. Nieuwe kandidaat-bestuurders zijn gedurende een jaar aanwezig bij de vergaderingen als niet effectief lid. In deze periode krijgen zij alle relevante en noodzakelijke informatie en is er ruimte voor bijkomende opleidingen volgens noodzaak op hun vraag. Voor tal van opleidingen worden ook de zittende leden van de Raad van Bestuur uitgenodigd. De afgevaardigd bestuurder maakt als volwaardig lid deel uit van de Raad van Bestuur en het managementteam waarvan hij eindverantwoordelijke is. Op die wijze en middels een uitgeschreven taak- en functieomschrijving is er een permanente samenwerking tussen het toezichtsorgaan en de instellingsleiding met betrekking tot alle relevante toezichtsprocessen, de relaties met de verschillende stakeholders en het beleid rond kwaliteit en veiligheid. De Raad van Bestuur is actief betrokken bij het ontwikkelen en actualiseren van de strategie van de organisatie en wordt uitgenodigd voor opleidingen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid. In de vergadering van maart 8 is het kwaliteitshandboek goedgekeurd door de Raad van Bestuur. In dit kwaliteitshandboek is ook het ethisch beleidskader opgenomen. De evaluatie van de eigen werking van de Raad van Bestuur, de voorzitter en de individuele leden vindt volgens de auditees niet plaats. (niveau Platina) Het jaarverslag van de Raad van Bestuur is geïntegreerd in het instellingsjaarverslag. 75

76 4 juli 8 5. Beoordelingen van zorgspecifieke normen De beoordelingen worden hier eerst weergeven per norm, dan per kritisch proces. 5.. Infectiepreventie en bestrijding Kritisch proces Omschrijving Infectiepreventie en - beheersing Opmerkingen: Maatregelen door medisch personeel in gezondheidsinstellingen om het overdragen en oplopen van infectieverwekkers te verminderen. De auditor heeft op basis van de gesprekken met hoofdarts, ziekenhuishygiëniste, microbioloog en hoofdverpleegkundige van de spoed en op basis van werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijnen. De auditor stelt vast dat zorgmedewerkers het beleid toepassen voor het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen zoals beschreven in de procedure Standaard voorzorgmaatregelen en dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen. De procedure Standaard voorzorgmaatregelen en dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen is opgenomen in het documentbeheerssysteem Docmans. De auditor heeft de toepassing van dit beleid vastgesteld op de spoed, intensieve zorgen, C, C en G. De auditees verwijzen naar het verbeterde resultaat van VIP voor handhygiëne ten opzicht van de voorlaatste externe VIP meting. In 6 scoorde men 75 %, in 8 9,%. De auditor heeft dit geverifieerd op de website van de Vlaamse overheid en met de verpleegkundig ziekenhuishygiëniste. De auditor heeft vastgesteld tijdens een overleg van het antibioticacomité, dat het antibioticacomité jaarlijks drie tot vier keer samenkomt ter bespreking van een vooropgestelde agenda en een patiëntenbespreking. Het antibioticabeleid is geëvalueerd en bijgesteld. De auditor heeft bij twee werkbezoeken en in een gesprek met de hoofdverpleegkundigen van de diensten C en G vastgesteld dat de isolatiemaatregelen worden uitgevoerd volgens het daarvoor geldend protocol. Het gebruik van 'isolatiehaken' om isolatiemateriaal op te hangen aan de buitenkant van de deur van de patiëntenkamer is gebruiksvriendelijk en overzichtelijk. De isolatiehaken geven een duidelijk signaal dat een patiënt in isolatie is en biedt de mogelijkheid om de instructiekaart 'isolatie' te bevestigen. 76

77 4 juli Medicatiebeheer Kritisch proces Omschrijving Medicatiemanagement Opmerkingen: Interdisciplinaire verlening van medicatie aan cliënten. Voor het toetsen van het kritisch proces Medicatiebeheer' is gesproken met onder andere de apothekers, leidinggevenden en medewerkers van de afdelingen G en G, D en D, het dagziekenhuis en campus Willebroek. Daarnaast zijn werkplekbezoeken gebracht aan voornoemde diensten, de apotheek, de afdelingen intensieve zorgen, de spoed en het operatiekwartier. De beschikt over een actuele lijst met beschikbare medicatie. Procedures zijn gemaakt voor het aanvragen van een nieuw formulariumgeneesmiddel of het schrappen van een formulariumgeneesmiddel. Ook voor een restrictief antibioticabeleid zijn afspraken gemaakt die door een team van deskundigen zijn opgesteld en worden gemonitord op naleving. Wekelijks houden de intensivist van wacht, de apotheker en de klinisch bioloog een antibioticatoer. De resultaten van het antibioticabeleid worden binnen de organisatie gedeeld onder de vorm van het jaarverslag bacteriologie. Daarnaast worden ook de resultaten van de PPS (puntprevalentiestudie) gedeeld aan alle artsen. Een eerste evaluatie van de indicator IV/PO werd gemaakt, maar nog niet verspreid. Hiervoor wordt gewacht tot de tweede evaluatie, zodanig dat een vergelijking mogelijk is. Het proces van de medicatieverificatie is voor alle betrokkenen helder. De patiënt vult bij geplande opnames thuis het medicatieverificatieformulier in, waarna bij opname de verpleegkundige samen met de patiënt of diens naasten de lijst doorspreekt en waar nodig nog bijstelt. De medicatiegegevens worden door een verpleegkundige of door de arts ingevoerd in het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), waarna de arts de medicatieopdrachten valideert. In deze laatste stap zit een risico. Uit interne metingen blijkt dat niet alle artsen tijdig de medicatieopdrachten in het EVS valideren. Hierdoor ontstaat het risico, dat wanneer er fouten in het systeem zitten vanwege bijvoorbeeld het verkeerd intypen van een dosering, dit te laat wordt ontdekt en de patiënt een verkeerd middel of een verkeerde dosering van een middel krijgt toegediend. In de zijn op dit moment nog twee systemen voor het schrijven van medicatieopdrachten in gebruik: het EVS en het schrijven van medicatieopdrachten op papier. Voor de antibiotica is een gestandaardiseerd papieren medicatieopdracht beschikbaar. In het EVS zijn geen waarschuwingen opgenomen. Klinische validatie vindt dagelijks handmatig plaats. De werkwijze voor het elektronisch voorschrijven en toedienen van insuline is beschreven. De procedure omvat de afspraak dat de toe te dienen dosis in het EVS als...x E moet zijn vastgelegd. De verpleegkundige moet vervolgens de glycaemiemap controleren waarin de endocrinoloog de daadwerkelijk toe te dienen dosis heeft genoteerd. Er vindt geen dubbelcheck plaats bij het voor toediening gereed maken van insuline. De apotheek zet dagelijks de medicatie uit voor de patiënten die zijn opgenomen in de kliniek, waarbij in de apotheek gebruik wordt gemaakt van een medicatierobot. Door het scannen van zowel de medicatie als het bakje waarin de medicatie van de patiënt wordt opgeslagen is de kans op fouten geminimaliseerd. De opslag van de medicatie is conform de voorschriften. De koelkasten voor medicatieopslag zijn afgesloten en voorzien van een temperatuurlogger die is aangesloten op een centraal bewakingssysteem. De medicijnruimtes en/of de medicijnkasten zijn afgesloten en de opslag van de opioïden vindt plaats in aparte kluisjes. 77

78 4 juli 8 High-riskmedicatie is gelabeld en wordt conform de afspraken getransporteerd en opgeslagen. Voor de uitgifte en toediening van opioïden is een procedure ingeregeld waardoor afwijkingen snel worden gedetecteerd. De organisatie voldoet hiermee aan de instellingsrichtlijnen die hieraan zijn gelieerd: - Beleid hoog risico medicatie - Beperkte beschikbaarheid heparinen - Beperkte beschikbaarheid opioïden - Beperkte beschikbaarheid geconcentreerde elektrolyten. De medicatievoorraad is op de afdelingen tot het minimum teruggebracht. Viermaal per jaar vinden controles plaats van de medicatievoorraad, zodat medicatie met een vervallen datum of een beschadigde verpakking uit de roulatie wordt genomen. De heeft een noodprocedure indien een afdeling onverhoopt een tekort aan medicatie heeft. Indien zich medicatie-incidenten voordoen, kan men dit melden via het PIM-systeem. Er is een expert PIMmedicatie die de medicatie-incidenten bespreekt en analyseert, waarna verbeteringen worden ingezet. Auditees geven aan dat zij de afspraken met betrekking tot het medicatiebeheer kennen en uit werkplekbezoeken blijkt dat de afspraken worden nageleefd. De instellingsleiding geeft door allerhande initiatieven blijk van aandacht voor de medicatieveiligheid, dit blijkt bijvoorbeeld uit de ontwikkeling van het stripfiguurtje 'Pil mans', de kwaliteitsflashes, de rekenopdrachten in de NIAZ je Rijk Quiz, en de interdepartementale connecties vanuit de apotheek. De apotheker geeft aan dat actueel wordt verder gewerkt aan het opstellen van hulpmiddelen bij toedieningsschema's voor onder andere metformine, statines en nuchtere medicatie. Er bestaan reeds medicatietoedieningsschema s in het EVS. De apotheker geeft aan dat er geen waarschuwingen zijn opgenomen in het EVS. Klinische validatie vindt dagelijks, handmatig, plaats sinds mei 8. Hierbij wordt naar een selectie van mogelijke interacties gekeken, zoals non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) en anti-coagulantie. De apotheek ontvangt tevens een query van de in CM geregistreerde allergieën voor validatie. Door onvoldoende capaciteit is het voor de apotheker niet mogelijk om voor alle medicatieopdrachten voorafgaand aan de eerste toediening een beoordeling te laten plaatsvinden. Uitdagingen: - De instelling bepaalt welk type waarschuwingen binnen het EVS is vereist; hieronder vallen minimaal waarschuwingen voor de interactie met andere medicatie, allergische reacties op geneesmiddelen en minimum- en maximumdoses voor hoog-risicomedicatie. (Medicatiemanagement, 7.! goud) - De instelling beschikt over een procedure om te bepalen welk type en niveau waarschuwingen binnen het apotheekcomputersysteem zijn vereist; hieronder vallen minimaal waarschuwingen voor de interactie met andere medicatie, allergische reacties op geneesmiddelen en minimum- en maximumdoses voor hoogrisicomedicatie. (Medicatiemanagement 8.!, goud) - Voorschrijvers schrijven volledige recepten of medicatieopdrachten, herhalingsrecepten of herevaluaties uit of voeren deze elektronisch in bij opname, ontslag of overplaatsing naar een ander zorgniveau. (Medicatiemanagement 4.!, goud) - De instelling beschikt over een procedure om ervoor te zorgen dat de transcriptie van medicatieopdrachten nauwkeurig is. (Medicatiemanagement 4.8!, goud) - De apotheker beoordeelt de recepten en medicatieopdrachten binnen de instelling voorafgaand aan de toediening van de eerste dosis. (Medicatiemanagement 5.!, goud) 78

79 4 juli Spoedeisende hulp Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. Voor het kritisch proces Spoedeisende hulp, besluitondersteuning, bezoekt de auditor de spoed en C, spreekt met de hoofdverpleegkundige, adjunct hoofdverpleegkundige, verpleegkundige en een urgentiearts. De auditor heeft op basis van de gesprekken met de hoofdverpleegkundige van de spoed en de verpleegkundige van C en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voor dit kritisch proces aan alle criteria voldaan is. Tijdens het werkplekbezoek aan de spoed loopt de auditor een patiëntentracer van een patiënt met een schoudertrauma ten gevolge van een fietsongeval. De auditor kan de diverse onderdelen van het patiëntendossier inkijken samen met de hoofdverpleegkundige, de adjunct hoofdverpleegkundige en de urgentiearts. Het patiëntendossier bestaat een digitaal gedeelte en uit papieren documenten. De hoofdverpleegkundige geeft aan dat een dossier is opgestart voor de aankoop van digitale medicatiekasten. De auditor heeft de tracer gevolgd tot op C, samen met een verpleegkundige van deze dienst. De auditor heeft vastgesteld dat de verpleegkundige op adequate wijze omgaat met het patiëntendossier en dat ze respect heeft voor de privacy van de patiënt. Verder heeft de auditor vastgesteld dat de patiënt is geïnformeerd over de behandeling door de verpleegkundige en de behandelend arts. Er zijn geen vervallen producten opgemerkt op de spoed met uitzondering van twee flacons onderzoeksgel voor echografie (bladderscan). De auditor heeft vastgesteld dat één ECG toestel geen onderhoudssticker heeft. Alle andere toestellen en apparaten zijn voorzien van een actuele onderhoudssticker. Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. De spoed beschikt niet steeds over de nodige aantallen medewerkers om op 4 uursbasis goede zorgverlening te kunnen bieden door een hoog ziekteverzuim en de maatschappelijke schaarste van goed opgeleide verpleegkundigen. De hoofdverpleegkundige benadrukt dat dit een belangrijk aandachtspunt vormt in de verdere beleidsvorming voor HR en de dienst spoedgevallen. De hoofdverpleegkundige van de spoed beschikt op het moment van de audit over iets meer dan 4 voltijdsequivalenten om een 4 uur permanentie te organiseren. Nieuwe medewerkers worden toegewezen aan een meter of peter en krijgen bij de start een algemene introductie. De hoofdverpleegkundige van de spoed licht het opleidingsbeleid toe aan de hand van vormingen op het vlak van agressie, suïcide en infuuspompen. Alle zorgverleners op de spoed hebben een training in het veilige gebruik van de infuuspompen gevolgd. 79

80 4 juli 8 Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. De auditor heeft in een gesprek met de hoofdverpleegkundige vastgesteld dat de onderhoudsstatus van apparatuur is vastgelegd in Ultimo. Op de spoed wordt samengewerkt met andere hulpverleners uit de gehele organisatie. De spoed heeft een eigen logistieke kracht. Tevens doet men een beroep op interim medewerkers om voldoende personeel te kunnen inzetten. De auditor heeft vastgesteld dat verpleegkundigen besmette patiënten isoleren en gebruik maken van isolatiedozen met het noodzakelijke beschermingsmateriaal. Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. De auditor stelt vast dat aan alle gouden criteria voldaan is. Op de spoed worden incidenten gemeld, doch aangaande valincidenten kon men geen meldingen in het PIM aantonen. Op de spoed is een verbeterbord aanwezig waarop tekortkomingen of incidenten genoteerd zijn. Met behulp van het verbeterbord worden de verbeteracties en verbetermaatregelen met de medewerkers besproken. Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. De auditor heeft op basis van de gesprekken met de hoofdverpleegkundige spoed, urgentiearts en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijnen. De auditor heeft in een gesprek met de urgentiearts en de hoofdverpleegkundige vastgesteld dat de procedure voor het verkrijgen van geïnformeerde toestemming bekend is en dat deze met de patiënt of diens naaste wordt besproken en getekend. De auditor heeft vastgesteld dat de instelling beschikt over een gedocumenteerd protocol om patiëntinformatie over te dragen via de ISBARR (identification, situation, background, assessment, recommandation, readback)-methodiek. De ISBARR-methodiek wordt gebruikt in de gehele instelling. Hiervoor gebruikt men een overdrachtsformulier dat wordt bewaard in het patiëntendossier. De auditor heeft vastgesteld in een gesprek met de hoofdverpleegkundige dat het team schriftelijke en mondelinge informatie voor patiënten en families over hun rol bij de bevordering van veiligheid heeft ontwikkeld. De auditor heeft vastgesteld dat een protocol aanwezig is voor medicatieverificatie. Het protocol omvat een lijst met actuele medicatie die de patiënt gebruikt. Er is vergelijking mogelijk met de thuismedicatie en de nieuw voorgeschreven medicatie (digitaal en op papier). Het beleid omtrent suïcide (observatie en zorginitiatieven) is vastgelegd, registratie vindt plaats in het patiëntendossier. 8

81 4 juli Transfusiediensten Kritisch proces Omschrijving Transfusie Opmerkingen: de veilige omgang met bloed en bloedbestanddelen met inbegrip van bloedinzameling (peri-operatief en autoloog) en transfusie. Het kritisch proces Bloedtransfusiediensten is getoetst aan de hand van een organisatorische tracer door het volgen van een bloedtransfusie vanaf de staalafname bij de patiënt. De bezochte afdelingen zijn het laboratorium en het dagziekenhuis geneeskunde op de campus Bornem. De auditor heeft gesproken met een hemovigilantielaborant, hoofdlaborant, klinisch bioloog, voorzitter transfusiecomité, medewerker dagziekenhuis geneeskunde, hoofdverpleegkundige dagziekenhuis geneeskunde en een patiënt. De auditor heeft vastgesteld dat de hemovigilantieketen geborgd is en voldoet aan de wet- en regelgeving. In het voorjaar van 8 is een interne audit gedaan op de verpleegdelingen en de dagziekenhuizen met nazicht op informed consent en dubbelcheck. De resultaten van de audit zijn medegedeeld aan de verschillende afdelingen. Daarnaast zijn in het voorjaar 8 enkele aanpassingen gedaan in de Procedure bloedtransfusie om de koude keten nog beter te sluiten, met name zijn speciale koeltassen voor bloedtransport met vermelding van het startuur ingevoerd. Daarnaast is een nieuwe flowchart voor het bloedtransfusieproces opgemaakt. De auditor stelde tijdens het gesprek met het transfusiecomité vast dat de look-back procedure sluitend is. De auditor doorliep met enkele medewerkers de cyclus van opslag, aanvraag en uitgifte van bloed. Tijdens het gesprek met het transfusiecomité stelde de auditor vast dat op de verpleegafdelingen geen continue kwaliteitsverbeteringsacties en opvolging zijn gehouden. Op het dagziekenhuis geneeskunde is tijdens de tracer aangetoond dat het informed consent in orde is en kan worden teruggevonden in CM. De auditor stelde tijdens de tracer vast dat de patiëntidentificatie op een correcte manier wordt toegepast. De geauditeerde patiënt gaf aan dat hij informatie heeft gekregen in verband met transfusie. Tijdens de tracer stelde de auditor verder vast dat de transfusie volgens de vastgelegde procedure is verlopen. 8

82 4 juli Ambulante zorg Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. De auditor heeft de polikliniek gastro-enterologie bezocht en gesproken met een patiënt, een endoscopieverpleegkundige, gastro-enteroloog en het adjunct hoofd endoscopie. Als tracer heeft de auditor een patiënt gevolgd die door de huisarts rechtstreeks verwezen was voor een gastroscopie. Uiteindelijk bleek deze gastroscopie niet door te gaan omdat de patiënt niet nuchter was. De auditor heeft de diabetesconventie bezocht en gesproken met de verpleegkundig medisch coördinator diabeteszorg, een secretaresse en een patiënt. De auditor heeft de afdeling kinesietherapie bezocht en gesproken met een zelfstandig kinesist en patiënt. De auditor heeft het pijncentrum bezocht en gesproken met diverse ondersteunende verpleegkundigen, een anesthesist en een patiënt na epiduraal anesthesie. Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. De auditor heeft vastgesteld dat de VIR Continue training voor veilig gebruik infuuspompen voor alle medewerkers en medische staf in orde is. Elke medewerker kan in Fortigro zijn of haar competenties registreren. De medewerker heeft jaarlijks een waarderingsgesprek met zijn of haar leidinggevende waarbij aandacht gegeven wordt aan de persoonlijke ontwikkelingsvragen. Er is een ziekenhuisbreed beleid waar nieuwe medewerkers en/of leerlingen vanaf de start een peter of meter toegewezen krijgen en op vaste tijdstippen feedback gegeven wordt. Er heerst een cultuur waarin men aandacht heeft voor elkaars welzijn. Er worden geen trainingen gegeven op het gebied van culturele competenties of op het gebied van ethische vraagstukken. Medewerkers volgen een tweejaarlijkse training Basis Life Support (BLS). De bevraagde medewerkers zijn tevreden over de doorgroeimogelijkheden en ruimte voor scholing. Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. De auditor heeft vastgesteld dat alle bevraagde medewerkers en artsen kunnen werken in het software programma voor (preventief) onderhoud van medische apparatuur en toestellen (Ultimo). De endoscopen van de gastro-enterologen zijn ook geregistreerd in Ultimo. Betrokken medewerkers van de endoscopieafdeling dragen op een correcte manier beschermende kleding. Bevraagde medisch specialisten zijn positief over het investeringsklimaat waarin ruimte is voor aanschaf van nieuwe medische apparatuur mits er een goed businessplan is opgemaakt. 8

83 4 juli 8 Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. Alle medewerkers met patiëntgebonden taken hebben online toegang tot het kennisplatform UptoDate. Er is een actief stimulerend beleid voor griepvaccinatie voor alle ziekenhuismedewerkers. Het melden van incidenten is geïmplementeerd. Er is een actieve PIM-cultuur. Aan de hand van de PIM's zijn verbeteracties doorgevoerd. Tijdens de procedures die de auditor gevolgd heeft, zijn de patiëntidentificatie, de time-out procedure en informed consent toegepast. Het informed consent is terug te vinden in het patiëntendossier. Sinds anderhalf jaar is er een (expertise) Inflammatory Bowel Disease (IBD) centrum waar laagdrempelige patiëntgerichte zorg aan de IBD-patiënt wordt geleverd met een totaalbenadering van alle facetten van de ziekte. Compliment: - IBD-centrum Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. De voldoet aan de VIR s patiëntidentificatie, medicatieverificatie, informatie overdracht en informatie aan patiënten over hun eigen rol met betrekking tot veiligheid. Medewerkers worden periodiek getraind in het toepassen van de noodprocedures. De auditor heeft gesproken met een patiënt die voor gastroscopie kwam doch niet nuchter bleek. Deze informatie had ze niet van haar huisarts ontvangen. De bevraagde gastro-enteroloog gaf aan dat over logistiek en patiëntenvoorlichting drie informatiesessies met huisartsen hebben plaatsgevonden en dat er ook een aparte website is waar alle informatie terug te vinden is. Een systeem waarbij een patiënt bij een afspraakbevestiging automatisch een informatiebrochure toegestuurd of g d krijgt, is niet beschikbaar in de. De bevraagde verpleegkundige van het diabetesconvent vertelde dat diabetespatiënten bij hun jaaronderzoek twee maanden voorafgaand aan het onderzoek een telefonische afspraakherinnering krijgen. Het diabetesconvent maakt nog geen gebruik van reeds elders in het ziekenhuis geïntroduceerde SMS berichten om het aantal no-shows te verminderen. 83

84 4 juli Diagnostische beeldvorming Kritisch proces Omschrijving Diagnostische diensten - diagnostische beeldvorming Opmerkingen: Beschikbaarheid van diagnostische beeldvorming om zorgverleners informatie te verschaffen over de aanwezigheid, ernst en oorzaken van medische problemen en de procedures en processen die door deze diensten worden gebruikt. De auditor heeft de afdeling radiologie op de campus Bornem bezocht en gesproken met de hoofdverpleegkundige, een medisch technologisch gespecialiseerde medewerker en verschillende röntgenverpleegkundigen, een radioloog, een patiënt, de preventieadviseur en een administratief medewerkster. De auditor heeft als tracer zich voorgedaan als een patiënt die via de dagopname kwam voor een echogeleide leverpunctie. De auditor heeft tevens de afdeling radiologie campus Willebroek bezocht en daar gesproken met het hoofd afdeling radiologie, de hoofdverpleegkundige, een röntgenverpleegkundige en een administratief medewerkster. De auditor heeft de afdeling nucleaire geneeskunde bezocht en gesproken met de nucleair geneeskundige en diverse ondersteunende nucleair verpleegkundigen. De afdeling radiologie is gelegen in een nieuw verbouwde afdeling, ruim voorzien van diagnostische apparatuur waaronder een twee jaar oude 3 slice Computer Tomografie (CT). Op de CT vindt dosisregistratie plaats door het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC). De blijft qua dosis ruim onder het landelijke Diagnostische Referentie Niveau. De afdeling is demo site voor Agfa voor de digitale röntgenkamer. Voor nucleair-magnetische resonantie (NMR) is er samenwerking met de 3 Tesla NMR in Rumst. Beelduitwisseling tussen Rumst en Willebroek gebeurt door middel van een webbased oplossing. Recent zijn twee nieuwe mammografie toestellen besteld voor zowel Bornem als Willebroek. Met de ene mammograaf is het voor de patiënte mogelijk zelf compressie van de borst te geven wat een voorbeeld is van patiënt empowerment. De betrokken röntgenverpleegkundigen zijn niet betrokken geweest bij de keuze van deze beide toestellen. Het onderhoud van grote medische apparatuur (CT, echo, röntgen) is uitbesteed aan de verschillende externe firma's. Alle apparatuur bevat correcte onderhoudsstickers. Het overzicht van onderhoud wordt bijgehouden door het hoofd radiologie. Het streven is om het onderhoud van de röntgenapparatuur te gaan registreren in Ultimo. Er is een gemeenschappelijke bekijkruimte voor de radiologen. De afdeling nucleaire geneeskunde ligt apart en is niet op het Picture Archiving and Communication System (PACS) aangesloten. Voor fusie van nucleaire beelden met CT moet de patiënt nog apart een CT ondergaan. Een nieuwe single photon-emissietomografie (SPECT)-CT is besteld. Alle medewerkers op de radiologie hebben in december 7 meegedaan aan een calamiteitenoefening waarbij brand in de CT ruimte werd gesimuleerd. De gangen voor poliklinische en klinische patiënten zijn van elkaar gescheiden. De informed consent en time-out procedure zijn voor alle invasieve onderzoeken in orde. Voor het toedienen van contrast buiten kantooruren komen de radiologen in huis of wordt geregeld dat een (spoedgevallen) arts standby is. 84

85 4 juli 8 Iedere radioloog koppelt onverwachte bevindingen terug aan de aanvrager. Er is geen document in Docmans waarin beschreven staat hoe deze terugkoppeling gebeurt en bij welke urgentiegraad. Er zijn in totaal drie papieren patiëntenfolders beschikbaar. Dezelfde drie folders staan ook op de website van het ziekenhuis. Een breder palet aan patiëntenfolders medische beeldvorming ontbreekt. Er is een onderhoudscyclus voor loodschorten die in orde is. De gebruiker van een loodschort kan niet zien aan de loodschort zelf of deze correct onderhouden is. In de kleedkamer van de CT in Willebroek ontbreekt een waarschuwingssticker voor een eventuele zwangerschap. Houders van een dosimeter moeten verplicht eenmaal per jaar de interne opleiding radioprotectie volgen. Alle verpleegkundigen die met scopie en medische beeldvorming werken zijn verplicht de externe cursus radioprotectie te volgen. Dit is geborgd, de auditor heeft de deelname ingezien. Op de radiologie campus Bornem is een gesteriliseerd hysterosalpingogram (HSG) pakket van één gynaecoloog opgeslagen. Een HSG pakket is momenteel als eenmalige disposable op de markt. Uitdaging: - Het team verzamelt informatie en feedback van cliënten, familieleden, medewerkers, zorgverleners, leidinggevenden van de instelling en andere instellingen over de kwaliteit van zijn dienstverlening ter ondersteuning van initiatieven tot kwaliteitsverbetering. (Diagnostische beeldvorming, 7., goud) Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. De auditor heeft op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken bevestigd gezien dat voldaan is aan de vereiste instellingsrichtlijn voor valpreventie. Tijdens het bezoek aan de radiologie campus Bornem en campus Willebroek en in gesprek met hoofdverpleegkundige, hoofd radiologie en diverse röntgenverpleegkundigen is dit bevestigd gezien. 85

86 4 juli Kritieke zorg Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. De auditor heeft een dag meegelopen op de afdeling intensieve zorgen, waarbij twee tracers zijn uitgevoerd: opname van een patiënt via de spoed op de afdeling intensieve zorgen en overplaatsing van een patiënt naar de verpleegafdeling. De auditor heeft gesproken met intensivisten, verpleegkundigen, hoofd van de afdeling intensive zorgen, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste en een patiënt. De auditor is aanwezig geweest bij de middagoverdracht van de verpleegkundigen, klaarzetten van medicatie, uitdelen van medicatie en de dossiervoering door artsen en verpleegkundigen. De auditor heeft overlegmomenten tussen de intensivisten, met de abdominale chirurg en een telefonische overleg met twee medisch specialisten bijgewoond. De dossiervoering is hybride. In CM documenteert de arts en noteert de arts de opdrachten aan de verpleegkundigen. De verpleegkundigen kunnen CM raadplegen. Dagelijks wordt een overzichtsblad digitaal klaargezet door de arts waarop de actuele medicatie, voorgeschiedenis, samenvatting van het beloop en diverse andere onderwerpen opgenomen zijn. Het overzichtsblad wordt geprint en bijgevoegd aan de dagelijkse paramaterlijst waarop de verpleegkundigen de dagelijkse bevindingen en activiteiten vermelden. Het papieren deel van het patiëntendossier is een verzameling van losse bladen in een map. Als de patiënt overgeplaatst wordt, gaan een overdrachtsbrief en andere relevante papieren mee met de patiënt. Dit is beschreven in het document Ontslag van INZO. De papieren die niet mee gaan met de patiënt worden ingescand en zijn te raadplegen vanuit CM in PACS. De thuismedicatie is op een papieren formulier door de spoedarts ingevuld, de intensivist neemt de medicatie over in het digitale systeem en op het dagelijkse blad. Veranderingen ten opzichte van de thuismedicatie zijn vermeld. Bij de overdracht naar de verpleegafdeling heeft de auditor gezien dat de aangepaste medicatie met vermelding van de afwijkingen ten opzichte van de thuismedicatie overgedragen is aan de ontvangende verpleegkundige van de verpleegafdeling. In het documentensysteem Docmans heeft de auditor procedures, protocollen en zorgpaden van de afdeling intensieve zorgen gezien. De auditor heeft gezien dat de documenten in Docmans geraadpleegd worden. In de documenten zijn bronnen vermeld. Het documentenbeheersysteem geeft aan wanneer documenten herzien moeten worden. De auditor stelt vast dat alle documenten die hij gezien heeft up to date zijn. Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. De auditor heeft in het gesprek met het hoofd van de afdeling intensieve zorgen gehoord hoe de samenwerking met de dienst personeel en organisatie verloopt. Bij vacaturestelling geeft het hoofd van de dienst aan welke competenties van een nieuwe medewerker verwacht worden. Het hoofd heeft een overzicht over de competenties en opleidingen van de medewerkers. De auditor heeft verslagen van waarderingsgesprekken met persoonlijke ontwikkelingsplannen gezien. Nieuwe medewerkers volgen een introductiedag met vaste onderwerpen. De auditor heeft het programma gezien en van medewerkers gehoord hoe de dag verloopt. 86

87 4 juli 8 Voor de inwerkperiode van nieuwe teamleden is voor de intensieve zorgen een specifieke inwerklijst gemaakt die de medewerker zelf bijhoudt. Een nieuwe medewerker heeft de inwerklijst aan de auditor laten zien. Auditee vertelt dat ze binnenkort haar eerste evaluatiegesprek heeft, als onderdeel van haar inwerkperiode. Verschillende auditees vertellen dat ze de e-learning voor het veilig gebruik van de infuuspompen hebben gevolgd (VIR). De auditor heeft de registratie hiervan ingezien. Eén keer per week is een formeel MDO overleg gepland. Verslaglegging van het MDO vindt plaats in het patiëntendossier. Het team op de afdeling intensive zorgen loopt dagelijks rondes. Niet altijd lopen de artsen hun ronde samen met verpleegkundigen of andere zorgverleners. Overleg met andere medisch specialisten vindt gedurende de dag ad hoc plaats. De kinesist komt dagelijks langs en heeft ad hoc overleg met verpleegkundigen of artsen. Dagelijks vaststellen en beoordelen van doelen vindt niet plaats. Uitdagingen: - Het multidisciplinaire team loopt dagelijkse rondes. (Kritieke zorg, competentie, 9.!, goud) - Het multidisciplinaire team stelt dagelijkse doelen vast voor elke patiënt en beoordeelt deze doelen. (Kritieke zorg, competentie 9.3!, goud) Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. Het hoofd van de intensieve zorgen heeft in Ultimo een volledig overzicht van de medische apparatuur die op de afdeling aanwezig is. Auditee laat de auditor zien hoe het onderhoud van de apparaten in Ultimo is vastgelegd en dat de handleidingen beschikbaar zijn. De dienst intensieve zorgen heeft zes bedden. De intensivist vertelt dat er afspraken zijn dat ze het zesde bed zo mogelijk vrij houden om altijd een spoedopname te kunnen realiseren. Geplande opnames na grote operaties worden daarop gepland. Volgens de intensivist komt het bijna niet voor dat patiënten geweigerd of overgeplaatst moeten worden door plaatsgebrek. Het hoofd intensieve zorgen en de intensivist laten het dienstrooster zien en vertellen dat voor de afdeling intensieve zorgen voldoende medewerkers zijn om de 4 uurs zorg te garanderen. Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. De auditor heeft documenten gezien die de werkwijze ter voorkoming van infecties bij beademing en centrale lijnen beschrijven. In de gesprekken met de medewerker en tijdens de observaties op de afdeling ziet de auditor bevestigd dat deze werkwijzen worden toegepast. Het hoofd intensieve zorgen laat een overzicht van lopende verbeteracties zien naar aanleiding van interne audits en PIM-meldingen. Hij vertelt over een incident van de afgelopen week waarna het onderliggend document wordt herschreven omdat daarin een risico is geïdentificeerd wat aan het incident heeft bijgedragen. De auditor heeft de nieuwe versie van het document kunnen inzien. Het hoofd intensieve zorgen vertelt hoe met patiëntenfeedback omgegaan wordt. In de notulen van het dienstoverleg heeft de auditor gezien dat opmerkingen van patiënten aan de orde zijn gekomen. 87

88 4 juli 8 De auditor heeft cijfers ingezien uit de Zorgdata Verpleegkundige Gegevens van de Minimale Ziekenhuisgegevens (VG-MZG), een landelijk systeem ter vergelijking van zorg in ziekenhuizen, en intern gebruikte indicatoren zo als decubitusscores en pijnmetingen. Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. De auditor heeft tijdens de observaties op de afdeling intensieve zorgen gezien dat voor elke handeling de identiteit van de patiënt wordt gecheckt. Alle patiënten dragen een identificatiebandje. De patiënt vertelt dat hij wel veertig keer per dag naar zijn naam en geboortedatum wordt gevraagd. (VIR). In het patiëntendossier is de risicoscore ingebed om het risico op trombose te identificeren. De auditor heeft het gebruik van de risicoscore bevestigd gezien. (VIR). De thuismedicatie is op een papieren formulier door de spoedarts ingevuld, de intensivist neemt de medicatie over in het digitale systeem en op het dagelijkse blad. Veranderingen ten opzichte van de thuismedicatie zijn vermeld. Bij de overdracht naar de verpleegafdeling heeft de auditor gezien dat de aangepaste medicatie met vermelding van de afwijkingen ten opzichte van de thuismedicatie overgedragen is aan de ontvangende verpleegkundige van de verpleegafdeling. (VIR). De auditor heeft tijdens de tracer overplaatsing van een patiënt naar de verpleegafdeling gezien dat de werkwijze die beschreven is in het document Ontslag van INZO nageleefd wordt. (VIR). Tijdens de verpleegkundige overdracht heeft de auditor gezien dat overgedragen wordt volgens de ISBARRmethodiek. (VIR). Op de afdeling wordt aan elke patiënt of familielid informatie gegeven over de rol van de patiënt in het kader van veiligheid. De auditor heeft gezien hoe de informatie wordt verstrekt. (VIR). De auditor heeft gezien dat de verpleegkundigen indicatoren zoals pijn, kans op delier en kans op vallen uitvragen en documenteren. Bij een patiënt die gefixeerd moest zijn, heeft de auditor gehoord hoe besproken werd of de fixatie te verminderen is. Documentatie over de fixatie heeft de auditor in het verpleegkundig dossier gezien. Sedatie wordt regelmatig beoordeeld en gedocumenteerd door de verpleegkundigen. Dagelijks wordt een sedatieonderbreking toegepast. Tijdens de tracer was geen gesedeerde patiënt aanwezig. De auditee heeft de werkwijze uitgelegd en in oude daglijsten laten zien hoe de documentatie plaatsvindt. Op de afdeling intensive zorgen zijn korte bezoektijden afgesproken van twee maal een half uur per dag. In het geval van een incident in aanwezigheid van een familielid is er geen beleid of die aanwezig mag blijven of niet. In het gesprek met de intensivisten werd duidelijk dat hier verschillende meningen over zijn. (8.4. diamant) 88

89 4 juli Medische (niet-chirurgische) zorg Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. Het kritisch proces Medische (niet-chirurgische) zorg is getoetst door middel van het bezoeken van diensten G, G en D. De gevolgde tracer is de kwetsbare geriatrische patiënt met diabetes. Op de diensten is gesproken met de geriater, de afdelingshoofden, verpleegkundigen en patiënten. De geriatrie (G en G) is recent verhuisd vanuit campus Willebroek naar campus Bornem. De Sint- Jozefkliniek heeft op dit moment 48 geriatrische bedden. Na de nieuwbouw zijn 7 geriatrische bedden beschikbaar. Beide afdelingen ogen opgeruimd en gestructureerd. Zowel de afdelingshoofden als de geriater geven aan trots te zijn op de afdeling en het team en dat door de samenwerking binnen het team de inhuizing soepel is verlopen. De geriatrie heeft een specifieke patiëntenpopulatie (leeftijd>75 jaar en/of verhoogde kwetsbaarheid) welke specifieke aandachtspunten heeft voor de inrichting van de afdeling. Bij de rondgang op de vernieuwde afdelingen G en G is gezien dat de toegangsdeur afgesloten is met een code. De deur van de teampost is vergrendeld met een paslezer. Achter deze deur bevinden zich de dossiers en de medicatiekarren. Op de afdeling bevindt zich een dagzaal waarin zowel trainingsactiviteiten door de kinesist en ergotherapie als ontspannende activiteiten (TV kijken) kunnen plaatsvinden. De dagzaal wordt ook gebruikt als gezamenlijke eetzaal. Er is geen afzonderlijke familiekamer voor gesprekken, in voorkomende gevallen wordt de patiëntenkamer, de artsenkamer ofwel de dagzaal gebruikt. Als de nieuwbouw is gerealiseerd, is daar een kamer beschikbaar voor familiegesprekken. In de teampost op de bezochte afdelingen zijn resultaten van bijvoorbeeld interne audits en geneesmiddelen kwaliteitsflashes opgehangen ter informatie. Het afdelingshoofd, verpleegkundigen en de geriater zijn in de gesprekken met de auditoren op de hoogte over de richtlijnen rondom kwaliteit. Auditees geven aan dat de toegenomen aandacht voor kwaliteit merkbare veranderingen in de werkprocessen (bijvoorbeeld medicatie en identificatie) teweeg heeft gebracht. Veel (verbeter)acties zijn vrij recent gestart waardoor nog geen evaluatie van de verbeteringen heeft plaatsgevonden. De geriater geeft aan dat zij online toegang heeft tot het kennisplatform UpToDate. De richtlijnen en procedures zijn gebaseerd op informatie van UpToDate en intercollegiale toetsing in het lokale netwerk (LOK). Er zijn geen specifieke zorgpaden opgesteld. Door de afdelingshoofden en de geriater is aangegeven dat het betrekken van patiënten en naasten een standaardonderdeel van het werk is. Tevens vindt overleg en afstemming plaats met de wettelijk vertegenwoordigers en/of vertrouwenspersonen van de patiënten. De geriatrische patiëntenpopulatie brengt specifieke ethische vraagstukken met zich mee. De geriater benoemt een voorbeeld van overleg met het ethisch comité in het kader van omgaan met familieleden die niet op één lijn zitten rondom de behandeling. Ook is er overleg geweest over abstineren van vocht bij dementie. 89

90 4 juli 8 Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. De auditoren hebben een werkplekbezoek gebracht aan G en G en het dagziekenhuis geneeskunde. Op de geriatrie vindt dagelijks afstemming plaats tussen de afdelingshoofden en de geriater. De geriater beschrijft zichzelf en haar collegae als teamplayers. Multidisciplinair samenwerken is de basis van de afdeling geriatrie. In het gesprek met de auditoren geeft de geriater aan dat het MDO wekelijks plaatsvindt. Er vindt geen structurele evaluatie van het MDO plaats. De geriater geeft aan dat soms wordt geschoven met het tijdstip van het MDO omwille van de aanwezigheid van de diverse zorgverleners. Het afdelingshoofd geeft aan dat waarderingsgesprekken worden gevoerd en scholing wordt gevolgd door alle medewerkers. Ook de nieuwe medewerkers volgen de vereiste scholing. Een van de verpleegkundigen op het dagziekenhuis geneeskunde geeft aan dat zij het afgelopen jaar in het ziekenhuis gestart is en de inwerkprocedure voor nieuwe medewerkers heeft gevolgd. In de waarderingsgesprekken wordt de behoefte van medewerkers aan ontwikkeling geïnventariseerd en gebruikt als basis voor onder andere het plannen van scholingsactiviteiten. Er is geen specifieke training over ethische kwesties. Op G en G is aangegeven dat ethische kwesties zoals pijnbestrijding, palliatieve zorg en abstineren van vocht bij dementie op de afdeling multidisciplinair worden besproken. Tijdens het bezoek aan het dagziekenhuis campus Willebroek hebben de auditoren de registratie van verpleegkundigen voor de trainingen van de infuuspompen ingezien. Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. De afdelingshoofden van G en G geven aan over voldoende verpleegkundige formatie te beschikken. In het gesprek met het managementteam is aangegeven dat de formatie geriaters als kwetsbaar wordt ervaren. De geriater geeft aan dat de formatie krap is om 4/7 beschikbaarheid in te vullen, momenteel zijn er twee geriaters en één zaalarts aanwezig voor x4 bedden. De geriater geeft aan dat een mogelijke uitbreiding wordt voorzien in de komende fusie door de mogelijkheid van (gedeeld) stagemeesterschap. Er bestaat een wettelijke regeling die vastlegt dat op de geriatrie geen patiënten mogen worden opgenomen met een andere hoofdbehandelaar dan de geriater. De geriater kan patiënten van andere afdelingen overnemen met overname van het hoofdbehandelaarschap. Zij bepaalt of de benodigde zorg kan worden geleverd door de afdeling. In het geval de afdeling geen opnamecapaciteit heeft, bepaalt de geriater of het haalbaar is dat de patiënt bijvoorbeeld tijdelijk op een andere afdeling wordt geplaatst. Er vindt geen structurele afstemming over capaciteitsplanning plaatst tussen de teams. De teamleiders en verpleegkundigen raadplegen elkaar voor toelichting op de te leveren zorg van de individuele patiënt met een specifieke zorgvraag, bijvoorbeeld een patiënt met wondverzorging die van heelkunde overgenomen wordt op geriatrie. De auditoren hebben gesproken met twee gemandateerde huisartsen. De huisartsen ervaren geen beperkingen in het verwijzen van patiënten naar de. Auditees zijn op de hoogte van de afwezigheid van de diensten neurologie en klinische pediatrie. Zij geven aan dat de samenwerking met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) in hun ogen leidt tot verbetering van zorg door toegankelijkheid van academische specialisten op de polikliniek. 9

91 4 juli 8 De huisartsen geven aan goed geïnformeerd te worden, er zijn geen wachttijden (zeker niet na telefonisch overleg) en geven aan dat patiënten de 'menselijke maat' in het ziekenhuis herkennen en waarderen. De huisartsen worden driemaal per jaar uitgenodigd voor overleg over praktische zaken. Zij geven aan dat dit overleg leidt tot aantoonbare verbetering van de samenwerking. Zij benoemen hierin het voorbeeld van de aanschaf van het digitale systeem HECTOR waardoor zij binnen 4 uur een digitale ontslagbrief ontvangen. Ook is er een telefoonlijst beschikbaar gesteld met de (privé) mobiele telefoonnummers van de medisch specialisten. Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. De geriater geeft aan dat zij participeert in verschillende netwerken en noemt als voorbeeld het Helixnetwerk met ziekenhuizen in Antwerpen, Brasschaat en Malle. De vergaderingen met het Helix-netwerk gaan met name over benchmarken van structuur/proces maar heeft de intentie om ook kwaliteitsindicatoren te gaan delen (gepland in november 8). In het landelijk overleg met onder andere het Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel) worden inhoudelijke zaken per specialisme besproken als basis voor richtlijnontwikkeling. Op de diensten D, D en G zijn kwaliteitsborden gezien die zijn voorzien van informatie over auditsresultaten en verbeteracties. Op de patiëntenkamers hangen informatieposters over de rol van de patiënt in het kader van patiëntveiligheid. Verpleegkundigen op D en afdelingshoofden op G en G zijn op de hoogte van PIM-melding. Zij kunnen een voorbeeld benoemen van een PIM-melding en verbeteracties. Op het dagziekenhuis campus Willebroek geven verpleegkundigen spontaan aan dat in de voorbereiding op de NIAZ audit hard gewerkt is en dat dit tot merkbare aanpassingen van procedures heeft geleid (bijvoorbeeld medicatie en identificatie) die zij ervaren als verbeteringen in de zorg. Er is op afdelingsniveau aandacht voor kwaliteit met merkbare veranderingen. Zo staan op het maandelijks teamoverleg op de geriatrie kwaliteit, veiligheid en incidenten standaard op de agenda. Op het dagziekenhuis campus Willebroek geven de verpleegkundigen aan dat de verhuizing van de medicatieruimte een duidelijk voorbeeld is van een verbeteracties naar aanleiding van interne audits. Patiënten op afdeling D en G geven in gesprek met de auditor aan dat zij de onthaalbrochure hebben ontvangen en door de verpleegkundigen zijn geadviseerd dicht schoeisel te dragen om vallen te voorkomen. Daarnaast zijn in het ziekenhuis op een aantal plaatsen waarschuwingen of maatregelen aangetroffen over de vloer (bijvoorbeeld Let op: gladde vloer ) en antislip met noppen op schuinlopende vloerdelen. Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. De geriater en een afdelingshoofd geven aan dat er geen vastgestelde criteria zijn voor opname, overname en ontslag. De geriater beoordeelt bij overname of zij de competenties van zichzelf en het team voldoende acht om de zorg adequaat te kunnen bieden. Er zijn voorbeelden van patiënten die niet kunnen worden overgenomen, zo geeft de geriater aan geen thoraxdrainage op de geriatrie toe te laten. Ook op de dienst geneeskunde geven verpleegkundigen aan dat er geen criteria zijn voor opname. 9

92 4 juli 8 In de dossiers zijn de indicatoren van bijvoorbeeld decubitus, tromboseprofylaxe en delier opgenomen. In CM is de registratie van informed consent voor bloedtransfusie waargenomen. Met drie patiënten en hun familie op de afdelingen D en G heeft de auditor een gesprek gevoerd. De patiënten kunnen niet duidelijk aangeven of zij informatie over hun zorgproces/zorgplan ontvangen. De familie geeft aan dat zij zijn ingelicht over het zorgplan door middel van meerdere familiegesprekken. Op G zijn twee dossiers ingezien waarin individuele zorgplannen zijn opgenomen in het elektronisch patiëntendossier (CM). De geriater en het afdelingshoofd geven aan dat de klinische situatie van de patiënt in het MDO wekelijks wordt besproken en gevolgd. Het algemene doel is herstel naar de situatie voor binnenkomst. Er zijn geen globale zorgplannen voor de geriatrische patiënt, maar er zijn telkens individuele zorgplannen bepaald, aldus de geriater. Eén patiënt heeft een infuusnaaldje met waterslot zonder voorschrift voor intraveneuze medicatie. De verpleegkundige geeft bij navraag aan dat dit de standaardprocedure is omdat patiënten op de afdeling toch vaak intraveneuze medicatie krijgen in de loop van de opname. Deze waarneming sluit niet aan bij het ziekenhuisbrede streven naar snelle intraveneuze naar orale switch. Het ontslag op de geriatrie wordt gepland in het wekelijkse MDO waarbij het algemeen streven is de patiënt te ontslaan in de conditie van vóór de opname. Er zijn geen specifieke zorgdoelen of ontslagcriteria geformuleerd. Indien nodig wordt de sociale dienst zo spoedig mogelijk betrokken. Het medicatieuitdeelproces is gevolgd door de auditor op G. Op de afdeling vindt geen zelftoediening van medicatie door patiënten plaats. In het gesprek met verpleegkundigen op afdeling D geven auditees aan dat het gebruik van insuline en inhalatiemedicatie door patiënten zelf kan plaatsvinden. Bij het instrueren van nieuwe diabetespatiënten verzorgen zij de instructie en vindt toediening onder supervisie van een verpleegkundige plaats. Op de afdelingen D en D vindt op indicatie telemetriebewaking plaats. In Docmans is per medicament een procedure aanwezig met adviezen voor opvolging of bewaking van de patiënt na toediening van (specifieke) medicatie. De verpleegkundigen op afdeling D en G geven aan de procedure voor het bestellen van medicatie bij tekorten en het afhalen bij de medicatierobot in de apotheek te kennen en toe te passen. De levering van de apotheek komt dagelijks aan het eind van de middag. De medicatie van de na dit tijdstip opgenomen patiënten kan daarom nog niet compleet zijn en moet s morgens door de verpleegkundigen van de afdelingen worden aangevuld. 9

93 4 juli Oncologische zorg Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. De auditor heeft het kritisch proces Oncologische zorg getoetst aan de hand van een patiëntentracer van een patiënt met een longcarcinoom. De bezochte afdelingen zijn het dagziekenhuis geneeskunde, D en D op de campus Bornem en het palliatief supportteam. De auditor heeft gesproken met het medisch diensthoofd oncologie, endocrinoloog, hoofdverpleegkundige en medewerkers van het dagziekenhuis, medewerkers van het palliatief supportteam en een patiënt en diens naaste. De auditor stelde op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken vast dat de dossiers voldoen aan de afspraken. Er vinden interne audits plaats op onderdelen van de verpleegkundige dossiervorming en deze worden gebruikt voor kwaliteitsverbetering. Er is een sluitende procedure is voor patiëntidentificatie. Tijdens het gesprek met het medisch diensthoofd oncologie en de vergadering van het medisch oncologisch comité (MOC) blijkt dat er evidence-based richtlijnen gebruikt worden voor de oncologische zorg. Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. De hoofdverpleegkundige en de medewerkers geven aan dat er een vlotte toegang is tot vormingen wat betreft oncologie. Er vindt een jaarlijkse vorming plaats omtrent het gebruik van spuitpompen en alle teamleden nemen daaraan deel. In het gesprek met de medewerkers is bevestigd dat zij inspraak hebben in zowel de organisatie van hun werk als in hun werkrooster. In het gesprek met de medewerkers en de hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geneeskunde (DHD) op de campus Bornem stelde de auditor vast dat er geen jaarlijkse training wordt georganiseerd voor de extravasatiekit en de morskit voor chemotherapie. Deze zaken maken onderdeel uit van het inscholingstraject van een nieuwe medewerker. Alle medewerkers hebben de e-learningmodule infuuspomptraining gevolgd en kunnen de instructiekaarten en handleidingen van alle apparatuur en instrumenten op de afdeling raadplegen in Ultimo. Bij een nieuw product of apparaat wordt de vertegenwoordiger van de firma uitgenodigd op een dienstvergadering. Het team woont jaarlijks het VVRO congres bij om op de hoogte te blijven van de meest recente richtlijnen inzake oncologische zorg. Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. De patiënten geven aan dat bij aanvang van de zorgverlening informatie is gevraagd voor het bepalen en het uitvoeren van de zorg. De verpleegkundigen maken gebruik van verschillende gevalideerde meetschalen met daaraan gekoppeld een activeringsmechanisme om de zorg daadwerkelijk in gang te zetten. Opvallend is dat ook een meetschaal is ontwikkeld voor het in kaart brengen van de palliatieve zorgbehoefte. 93

94 4 juli 8 Van maandag tot en met vrijdag vindt de toediening van chemotherapie plaats op het dagziekenhuis geneeskunde. In het weekend vindt de toediening van chemotherapie plaats op de geneeskundige afdeling. Chemoschema s zijn zo opgesteld zodat toediening tijdens het weekend niet gebeurt. Bij een 4uurs chemo wordt een gesloten veilige infuuspomp gebruikt waarmee de patiënt op ontslag kan. Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. Uit de gesprekken en werkplekbezoeken blijkt dat op het dagziekenhuis geneeskunde en D een verbetercultuur aanwezig is. Zorginhoudelijke indicatoren worden gemeten en daaraan gekoppeld zijn verbeteracties ingezet. Op de afdeling is het valpreventiebeleid volledig geïmplementeerd en aangetroffen in de dossiers. Tijdens het bijwonen van een MOC vergadering bemerkt de auditor dat men naar elkaar luistert en elkaars raadgevende positie respecteert. Auditees van het palliatief supportteam geven aan dat het team de feedback en informatie van patiënten gebruikt om nieuwe initiatieven te ontwikkelen voor de referentieverpleegkundigen of de organisatie. Een voorbeeld is de waakkoffer waarvoor de inhoud dient ter ondersteuning en ontspanning voor familieleden of mantelzorgers bij het waken bij terminale patiënten. Compliment: - Waakkoffer voor familie/mantelzorgers van terminale patiënten Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. Het beleid rond tromboseprofylaxe, decubitus, medicatieverificatie en patiëntidentificatie is aanwezig en wordt correct toegepast. Voor het bepalen van de zorgrisico's worden gevalideerde meetschalen gebruikt. Aan deze meetschalen zijn activiteitenlijsten gekoppeld. Informed consent wordt toegepast en is vermeld in het patiëntendossier. De auditees geven aan dat zij een zeer goede ondersteuning ervaren van de onco-coaches en van het palliatief supportteam. De geauditeerde patiënten geven aan dat men zeer tevreden is over de begeleiding binnen de oncologie. 94

95 4 juli Verloskundige zorg Kritisch proces Omschrijving Besluitondersteuning Opmerkingen: Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren. De auditor heeft een dag meegelopen op de afdeling materniteit. De auditor heeft de tracer acute partus met besluit tot spoedsectio fictief gevolgd. De auditor heeft drie gynaecologen, een kinderarts, verschillende vroedvrouwen, het hoofd van de afdeling materniteit en een patiënt gesproken. De auditor heeft deelgenomen aan de middagoverdracht van de verpleegkundigen en de ronde van de gynaecoloog. De auditor heeft gezien dat voor de materniteit in Docmans protocollen, procesbeschrijvingen en zorgpaden aanwezig zijn. Alle documenten zijn up to date. Het documentbeheersysteem geeft de geldigheid van de documenten aan. In de protocollen die de auditor heeft gezien, zijn bronnen vermeld. De gynaecologen geven aan dat de protocollen in de vakgroep besproken zijn en aangepast worden als er nieuwe evidencebased inzichten zijn. De dossiervoering is voor de afdeling materniteit hybride. Het medisch dossier zit in CM en de obstetrische verslaglegging is in MOSOS. Vanuit MOSOS kan verslaglegging doorgezet worden naar CM. De auditor heeft deze werkwijze bij een vroedvrouw gezien. De gynaecoloog documenteert de bevindingen en opdrachten voor de verpleegkundigen in CM. De auditor heeft gezien dat voor langer opgenomen patiënten elke dag notities zijn gemaakt. De verpleegkundige kan in CM relevante medische vragen/opmerkingen plaatsen. Op de afdeling materniteit zijn afspraken dat door gebruik van verschillende lettertypes duidelijk is dat het om een verpleegkundige opmerking gaat. De auditor heeft gezien hoe de medicatie in CM ingevoerd is door de arts. De verpleegkundige verslaglegging is op papier. Voor elke patiënt is een papieren dossier aanwezig. Op het verloskwartier zag de auditor achter een raam twee open papieren dossiers liggen. Deze dossiers waren vanuit de gang in te zien. Uitdaging: - Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd worden. (Oncologische zorg, besluitondersteuning 5.4, goud) Competentie Opmerkingen: Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren. Het hoofd van de materniteit vertelt dat het team voorzien is van de competenties die nodig zijn om aan de verschillende zorgvragen te voldoen. Op de afdeling werkt een lactatieverpleegkundige die ook de interne scholingen verzorgt. De auditor heeft in de notulen van een dienstoverleg gezien dat voor de scholingen een vast agendapunt is opgenomen. Op de afdeling werkt een consulent vroedvrouw die overdag alle ongeplande en geplande consultaties bij zwangeren verricht. Ze onderhoudt verder het contact met de externe vroedvrouwen. 95

96 4 juli 8 Het hoofd van de materniteit voert waarderingsgesprekken waarvan een persoonlijk ontwikkelingsplan een onderdeel is. De auditor heeft een overzicht en de gevoerde waarderingsgesprekken gezien. Medewerkers vertellen aan de auditor dat ze in het afgelopen jaar een waarderingsgesprek hebben gehad. Nieuwe medewerkers volgen de instructiedag van de. Elke nieuwe medewerker gebruikt het inwerkprogramma dat specifiek is afgestemd op de afdeling materniteit. Op basis van het inwerkprogramma vinden evaluaties met de nieuwe medewerkers plaats. Een geauditeerde medewerker en een gynaecoloog geven aan dat ze een training in het voorkomen van agressie hebben gevolgd en dat zij de training als zeer nuttig en leerzaam hebben ervaren. In het opleidingsdossier en in een papieren bestand dat elk medewerker bijhoudt, ziet de auditor dat diverse trainingen zijn gevolgd. Bij elke medewerker is vermeld dat de e-learning voor het veilig gebruik van infuuspompen is gevolgd (VIR). Medewerkers vertellen dat ze voor ethische vragen bij het ethisch comité terecht kunnen. Auditees kunnen enkele voorbeelden noemen van ethische vragen binnen de materniteit die zijn besproken met het ethisch comité. De welzijnscoördinator wordt door medewerkers om raad gevraagd bij problemen in de werksfeer. Klinisch leiderschap Opmerkingen: Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert. De auditor heeft een overzicht van de patiëntervaringen van de afdeling materniteit gezien. Het hoofd van de materniteit vertelt dat de resultaten op het dienstoverleg aan de orde komen. De laatste tijd zijn er klachten omtrent de grote ramen in de patiëntenkamers en de verloskamers die niet beschermd kunnen worden tegen inkijken en de zon. De afdelingsleiding heeft dit probleem onder de aandacht gebracht bij de instellingsleiding en de eerste mogelijkheden om het probleem te verhelpen worden uitgeprobeerd. Vanuit de afdeling materniteit worden door de vroedvrouwen informatieavonden voor zwangeren georganiseerd. De patiënt vertelt dat ze deze avonden als zeer informatief en ondersteunend heeft ervaren. De medewerkers hebben in de gemeenschappelijke ruimtes monitoren waarop de CTG's en de monitoring van de neonaten in zicht zijn. Alarmen gaan over op het piepersysteem. Het hoofd van de afdeling materniteit heeft in Ultimo een volledig overzicht van de medische apparatuur. De auditor heeft gezien hoe het opvolgen van het onderhoud en de handleidingen hierin zijn opgenomen. Resultaten beïnvloeden Opmerkingen: De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en verbeteren. De materniteit participeert in de landelijke registratie van het Studiecentrum Perinatale Epidemiologie (SPE) voor de perinatale registraties. Het hoofd materniteit bespreekt de uitkomsten met het team en met de gynaecologen. De auditor heeft recente cijfers van de SPE ingezien. Medewerkers vertellen dat na een ernstig incident op de materniteit altijd een debriefing plaatsvindt. Als een medewerker klachten heeft kan hij of zij bij collega's, het hoofd of de welzijnscoördinator terecht. 96

97 4 juli 8 Op de dienstvergadering worden PIM-meldingen en patiëntervaringen en bijbehorende acties benoemd en gemonitord. De auditor heeft in de notulen van het dienstoverleg gezien dat deze onderwerpen standaard geagendeerd zijn en dat het overleg start met het doornemen van de lopende acties. Op de materniteit is een specifiek valpreventiebeleid van toepassing. Hiervoor is een flyer beschikbaar. De patiënte bevestigt dat ze op de valrisico s geattendeerd is (VIR). Zorgverlening Opmerkingen: Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem. Op de materniteit vindt identificatie van de patiënten plaats volgens de geldende procedure. De patiënte bevestigde dat voorafgaand aan alle handelingen identificatie plaatsvindt. (VIR) Voorafgaand aan epidurale pijnbestrijding wordt toestemming van de patiënt gevraagd. De auditor heeft een toestemmingsformulier met handtekening gezien. In het digitaal dossier heeft de gynaecoloog aan de auditor laten zien hoe informed consent gedocumenteerd is. Voorafgaand aan een ingrijpende handeling zoals een keizersnede of epidurale anesthesie wordt een timeout procedure uitgevoerd. De auditor heeft gezien hoe dit gedocumenteerd is in het dossier. (VIR) Op de afdeling materniteit zijn alle kamers ingericht voor rooming-in van de baby en de moeder. Voor specifieke medische zorg van de baby wordt de baby opgenomen op de couveuse-afdeling die op dezelfde afdeling gevestigd is. De ouders hebben doorgaans recht om bij de baby aanwezig te zijn. Op de afdeling materniteit zijn afspraken en werkwijzen beschikbaar over het gebruik van medicatie bij de moeder en de vereiste bewaking. De auditor heeft documenten over het gebruik van oxytocine en afspraken rond CTG's in Docmans gezien. De auditor heeft op het verloskwartier gezien hoe een spuitenpomp klaargezet werd. De documentatie vindt plaats in MOSOS. Bij opname wordt de thuismedicatie door de vroedvrouw uitgevraagd. In het medische dossier heeft de behandelende gynaecoloog de medicatie tijdens de laatste consultatie bijgewerkt. De auditor heeft gezien hoe de gynaecoloog de medicatie verifieerde tijdens de visite. (VIR) De auditor heeft tijdens de middagoverdracht gezien dat de verpleegkundigen overdragen met gebruikmaking van beddenoverzichten met samenvattingen. (VIR) 97

98 4 juli 8 6. Resultaten instrumenten Onderzoek naar veiligheidscultuur binnen zorginstellingen Inzicht in de veiligheidscultuur binnen een zorginstelling is belangrijk om gerichte acties ter verbetering van de patiëntveiligheid te kunnen kaderen en uitwerken. Het internationale accreditatieprogramma stelt daarvoor een instrument ter beschikking via de Qmentum portal. Het staat instellingen vrij hiervoor ook een ander instrument te gebruiken. Tijdens het auditbezoek hebben de auditoren de voortgang op dit gebied mede beoordeeld. Feedback verzameld: Hospital Survey on Patient Safety Culture (UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid). - Minimum respons vereist (gebaseerd op aantal medewerkers): 4 - Respons behaald: 4 De veiligheidscultuurmeting is uitgevoerd in 5. Naar aanleiding van het rapport van de veiligheidscultuurmeting is een actieplan opgesteld. In het actieplan is per actie een eigenaar benoemd en vindt monitoring van de acties plaats. Van de 4 acties zijn 3 acties afgerond. De overige acties zijn gestart, maar nog in de uitvoeringsfase. Eén actie is gepland in 9. Monitoring van het actieplan vindt plaats in de stuurgroep kwaliteit waarin het MT ook zitting heeft. Op basis van de bovenstaande bevindingen voldoet de uitgevoerde patiëntveiligheidscultuurmeting aan de Accreditatieprocedure 8 Qmentum. 98

99 4 juli 8 7. Intern toetsingssysteem In onderstaand overzicht staat in hoeverre de voldoet aan de eisen gesteld in de geldende accreditatieprocedure 7 m.b.t. het intern toetsingssysteem. Intern toetsingssysteem, voorwaarden eerste accreditatie:. Het intern toetsingssysteem toont aan dat de medische staf actief betrokken is bij het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van de zorginstelling. De medische staf is op verschillende wijzen betrokken bij het kwaliteits- en veiligheidsbeleid. Er is een medisch specialist aangesteld als kwaliteitscoach voor het medisch luik. De kwaliteitscoach voert onder andere interne audits uit binnen het medisch domein, is betrokken bij de kwaliteitsflashes (maandelijkse informatiebijeenkomsten/interne trainingen in het kader van kwaliteit en veiligheid) en geeft collega s feedback in het kader van kwaliteit en veiligheid. Acht medisch specialisten zijn opgeleid tot intern auditor. In 7 en 8 hebben alle medisch specialisten die intern auditor zijn interne audits uitgevoerd. Tijdens de interne audits worden de medisch specialisten bevraagd op onder andere dossiervoering, training infuuspompen, informed consent, ISBARR, medicatieverificatie, omgaan met apparatuur en antibioticaprofylaxe. Onderwerpen die in de kwaliteitsflashes standaard aan de orde komen, zijn: incident van de maand, klacht van de maand, indicator van de maand en uitkomsten patiëntevaluaties. Medisch specialisten nemen in toenemende mate deel aan de kwaliteitsflashes. Medisch specialisten nemen deel aan verschillende overlegorganen zoals het medisch farmaceutisch comité, kerncomité diabeteszorg, kerncomité kritieke zorg, kerncomité oncologie, comité ziekenhuishygiëne en antibioticacomité.. In het interne toetsingsbeleid, als onderdeel van het instellingsbrede kwaliteits- en veiligheidsbeleid, is opgenomen welke afdelingen/processen als hoog risico zijn aangemerkt, op basis van een risicoanalyse. In de Procedure Interne audits is op basis van een risicoanalyse beschreven welke afdelingen zijn aangemerkt als afdelingen met een hoog risico. Op basis van vier categorieën is het risico ingeschat: grote veranderingen in het zorgproces, hoge turnover van medewerkers, hoogtechnologische zorgafdelingen en het eindresultaten van de vorige periode. Jaarlijks vindt een actualisatie van de risicoanalyse plaats. Op alle afdelingen vindt jaarlijks een interne audit plaats, niet enkel op de afdelingen met een hoog risico. 99

100 4 juli 8 3. De interne toetsingen zijn uitgevoerd op basis van zorg- / werkprocessen en onderdelen daarvan en daar waar mogelijk is getoetst aan de hand van de geldende Kwaliteitsnorm Zorginstelling. De interne audits zijn uitgevoerd op basis van de zorg- en werkprocessen op de afdelingen en vinden plaats op basis van het 3. normenkader. 4. Indien de Vlaamse Zorginspectie specifieke richtlijnen heeft opgesteld voor risicovolle afdelingen/processen, zijn deze aantoonbaar binnen het interne toetsingssysteem op implementatie/borging getoetst. De participeert in het indicatorentraject VIP. In 3 en 5 heeft een onaangekondigd bezoek van de zorginspectie plaatsgevonden. De resultaten hiervan zijn voor alle medewerkers beschikbaar op het Zidoc en verbeteringen zijn in gang gezet. De actiepunten die voortkomen uit de resultaten van het inspectiebezoek en het indicatorentraject VIP zijn opgenomen in het instellingsbrede overzicht van de actiepunten. Monitoring vindt plaats door de afdeling kwaliteit. 5. Het intern toetsingssysteem toont aan dat de gehele organisatie betrokken is bij het borgen van het kwaliteitssysteem van de zorginstelling. In de interne auditplanning is zichtbaar welke afdelingen zijn aangemerkt als afdeling met een hoog risico zoals de afdelingen geriatrie, interne geneeskunde en heelkunde, het operatiekwartier, de centrale sterilisatieafdeling, de afdeling medische beeldvorming, het daghospitaal en spoed. De interne audits vinden doorgaans nog plaats als afdelingsaudits. De overgang naar de tracermethodiek vindt inmiddels plaats. Voor de zorgafdelingen zijn standaard vragenlijsten gemaakt die worden gebruikt bij de interne audit. In de vragenlijst zijn acht luiken opgenomen: - verpleegkundig (inclusief verpleegkundig dossier); - medisch; - gebouw, techniek en hotel; - laboratorium; - apotheek; - ziekenhuishygiëne; - kwaliteit; - administratie. De VIR s zijn opgenomen in de vragenlijsten. Het bevragen van patiënten is een onderdeel van de interne audits. Voor de niet-zorgdiensten is een checklist gemaakt met een breed scala aan onderwerpen zoals gevolgde opleidingen, basisvereisten handhygiëne, scheiding vuil en proper, wat de doen bij brand, enz.. De auditoren hebben door middel van een steekproef rapportages van auditrapporten ingezien. Binnen 4 uur na de audit is het auditrapport beschikbaar op het dashboard kwaliteit. De auditrapportage bevat een overzicht van de opmerkingen waarmee de afdeling aan de slag gaat. De afdeling kwaliteit maakt jaarlijks een overzicht van de actiepunten en monitort de voortgang van de actiepunten. De overzichten van de actiepunten van 6, 7 en 8 zijn ingezien. Op basis van de bovenstaande bevindingen voldoet het intern toetsingssysteem aan de Accreditatieprocedure 8 Qmentum.

101 4 juli 8 Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus Deze appendix vat de belangrijkste onderdelen samen van de accreditatieprocedure. De beoordelingssystematiek van het NIAZ bestaat uit drie componenten: - een rekenkundige beoordeling van de normensets, - het interne toetsingssysteem van de zorginstelling (zie onder artikel 3 van de Accreditatieprocedure), - een gekwalificeerd eindoordeel ( noodzakelijke voorwaarden ). Om een gouden accreditatieniveau te behalen moet de organisatie voldoen aan volgende vier vereisten:. voldoen aan alle vereiste instellingsrichtlijnen (VIR s) passend bij het profiel van de betreffende zorginstelling. Alle VIR s zijn gerelateerd aan patiëntveiligheid en dienen geborgd te zijn.. voldoen aan ten minste 9% van de gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) per normenset; 3. voldoen aan ten minste 8% van alle gouden criteria over alle relevante normensets; 4. voldoen aan het behalen van de minimale vereiste respons op de veiligheidscultuurmeting. Als een organisatie niet aan alle bovengenoemde eisen voldoet maar wel voldoet aan ten minste 7% van de gouden criteria met hoge prioriteit per normenset, of aan ten minste 8% van alle gouden criteria over alle relevante normensets, behaalt de organisatie een gouden accreditatie met een aanvullende rapportage of aanwijzing. Tevens is het mogelijk dat het accreditatiebesluit wordt uitgesteld of dat een negatief besluit wordt genomen. Het gekwalificeerd eindoordeel ( noodzakelijke voorwaarden ) beschrijft de kwalificaties waaraan de balans opmakend na het toepassen van de scoringssystematiek - de zorginstelling moet voldoen. NOODZAKELIJKE VOORWAARDEN voor toekennen of continueren van de accreditatiestatus Voor het toekennen of continueren van de accreditatiestatus is het noodzakelijk dat de betreffende zorginstelling naar het oordeel van het NIAZ genoegzaam en aantoonbaar aan een drietal voorwaarden voldoet: - de cultuur is gericht op voortdurende verbetering van de kwaliteit alsmede op borging van de doorgevoerde verbeteringen; - de besturing en organisatie van de (zorg)processen zijn zo ingericht dat zij redelijkerwijs en reproduceerbaar leiden tot verantwoorde zorg; - de veiligheid van patiënten/cliënten, medewerkers, bezoekers en omgeving is naar behoren geborgd.

102 4 juli 8 Appendix B: Slotpresentatie