Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, locatie Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, locatie Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 Utrecht Juni 2016 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 5 2 Conclusie en onderbouwing Samenvatting van de scores per thema Veel verbeteringen zichtbaar, maar de zorg is nog niet op orde Resultaten inspectiebezoek 13 oktober 2015 onvoldoende Conclusie: geboden zorg voldoet nog onvoldoende aan de getoetste normen en is daardoor nog steeds risicovol Professionalisering van de zorg is goed verbeterd Kwaliteit cliëntdossiers verbeterd, maar nog niet op orde Meer aandacht voor cliëntgerichtheid, maar verdere verbetering blijft nodig 9 3 Handhaving Inleiding Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder: verbetertijd en resultaatsverslag Vervolgacties inspectie 11 4 Bevindingen inspectiebezoek Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores 30 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 34 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 35 Pagina 2 van 36

3 1 Inleiding Op 15 maart 2016 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op het inspectiebezoek aan locatie Herstal 16 op 13 oktober De cliënten van locatie Herstal 16 te Echt zijn een week na het inspectiebezoek verhuisd naar een nieuwbouwlocatie, Eekhoornweg 1-3 te Echt. Tijdens het inspectiebezoek op 13 oktober 2015 constateerde de inspectie dat de geboden zorg op veel punten niet aan de getoetste normen voldeed. Op 15 maart 2016 beoordeelde de inspectie de geboden zorg opnieuw. In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Bij het vorige inspectiebezoek op 13 oktober 2015 bleek de geboden zorg onvoldoende aan de getoetste normen te voldoen. Gezien de ernst van de bevindingen heeft de inspectie op 2 december 2015 een gesprek gehad met de raad van bestuur en de voorzitter van de raad van toezicht. De inspectie heeft vervolgens besloten om Pergamijn voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht te plaatsen, van 18 januari 2016 tot 18 juli De inspectie heeft aan de raad van bestuur van Pergamijn gevraagd om gedurende het verscherpt toezicht resultaatsverslagen toe te sturen. Op 15 februari 2016 ontving de inspectie een eerste resultaatsverslag waarin de zorgaanbieder de inspectie informeerde over de in gang gezette en reeds gerealiseerde acties. De inspectie verwacht opnieuw resultaatsverslagen te ontvangen uiterlijk op 31 maart en 19 mei De inspectie heeft na het inspectiebezoek op achtereenvolgens 31 maart en op 19 mei 2016 resultaatsverslagen ontvangen. De uitkomsten zijn niet betrokken in dit rapport. Pagina 3 van 36

4 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 was te beoordelen in hoeverre de zorg die Pergamijn, locatie Eekhoornweg 1-3 biedt, na de verbeteracties voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Pergamijn, locatie Eekhoornweg 1-3 te Echt geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie maakte gebruik van de volgende informatiebronnen: het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek van 13 oktober 2015; het resultaatsverslag d.d. 15 februari 2016; ontmoeting met cliënten; gesprekken met cliëntvertegenwoordigers; gesprekken met uitvoerende medewerkers; gesprekken met de behandelaar; gesprek met de teamleider; het inzien van cliëntdossiers; het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2. Pagina 4 van 36

5 1.5 Beschrijving locatie De vijf cliënten van locatie Herstal 16 zijn in de week na het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 verhuisd naar een nieuwe woning aan de Eekhoornweg 1-3 die zich op hetzelfde instellingsterrein te Echt bevindt. Eekhoornweg 1-3 heeft twee woongroepen. In de locatie kunnen 13 cliënten wonen. Ten tijde van het inspectiebezoek woonden 12 cliënten aan de Eekhoornweg 1-3. Behalve de cliënten van Herstal 16 zijn ook cliënten van andere locaties in deze nieuwe woning geplaatst. In Eekhoornweg 1-3 wonen cliënten met een lichte tot matige verstandelijke beperking met een ZZP 6 of 7 in de leeftijd tussen 17 en 44 jaar. Bij de cliënten is sprake van gedragsproblematiek in combinatie met psychiatrische problematiek. De twee woongroepen hebben ieder een ruime lichte woonkamer. De cliënten hebben een ruime kamer met een eigen badkamer en een tuintje. De gangen zijn overzichtelijk en licht. In de geschakelde woning bevindt zich een recreatieruimte waarin de cliënten kunnen sjoelen of snookeren. Tijdens de rondgang maakten begeleiders en de teamleider opmerkingen over zaken die wat hen betreft mochten verbeteren/veranderen. Als voorbeelden noemden zij de afscheiding van de tuintjes met hekwerk waardoor er te veel interactie tussen cliënten ontstaat, de spionnen in de slaapkamerdeuren en het feit dat geen vitrage kan worden opgehangen in de woonkamer van de cliënten. Dit laatste werd ook door een cliëntvertegenwoordiger genoemd die opmerkte dat de betreffende cliënt de overgordijnen altijd gesloten hield. Voor de tuintjes en de gordijnen wordt gewerkt aan een aanpassing die tegemoet komt aan de wensen van de cliënten en die rekening houdt met de privacy van cliënten. Alle cliënten hebben dagbesteding, zij het dat nog niet alle cliënten volledige dagbesteding hebben. De teamleider merkte tijdens het inspectiebezoek op dat op het instellingsterrein te weinig aanbod van passende dagbesteding aanwezig is voor cliënten met een licht verstandelijke beperking. Om die reden is een projectgroep vanuit de dagbesteding gestart met het doel het dagbestedingsaanbod op het instellingsterrein uit te breiden. De leden van de projectgroep brengen werkbezoeken aan collega-zorgaanbieders om zich te oriënteren. Een teamleider geeft leiding aan Eekhoornweg 1-3. Eekhoornweg 1-3 heeft een vaste gedragskundige/behandelaar. Een slaapdienst verzorgt het nachttoezicht. Het team van Eekhoornweg 1-3 bestaat uit twee kernteams, voor elke woongroep een kernteam van begeleiders en een senior begeleider. De formatie voor begeleiders bedroeg in februari ,8 fte. Tijdens het inspectiebezoek was de vacatureruimte voor begeleiders 3,3 fte. De werving van nieuwe medewerkers was volop gaande. Voor de nieuw te werven medewerkers was een competentieprofiel opgesteld. Een gespecialiseerd uitzendbureau leverde een kernteam van negen medewerkers waaronder een manager die ook gedragskundige was. Dit kernteam vulde tijdelijk de vacatureruimte in. De manager van dit kernteam zorgde voor de verbinding met de teamleider en de gedragskundige van Eekhoornweg 1-3. Na invulling van de vacatures wordt het kernteam van het gespecialiseerde uitzendbureau afgebouwd en maakt Pergamijn zo nodig gebruik van medewerkers van de eigen invalpool. Pagina 5 van 36

6 2 Conclusie en onderbouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema van het vorige inspectiebezoek en van het hertoetsbezoek. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Figuur 1. Scores hertoetsbezoek Eekhoornweg 1-3 d.d. 15 maart 2016 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 8 normen Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen Pagina 6 van 36

7 Figuur 2. Scores bezoek aan Herstal 16 d.d. 13 oktober 2015 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen 2.2 Veel verbeteringen zichtbaar, maar de zorg is nog niet op orde. De raad van bestuur heeft tijdens het gesprek op 2 december 2015 opgemerkt dat Pergamijnbreed de wens leeft om adequate zorg te leveren aan de cliënten. De raad van toezicht heeft de inspectie tijdens datzelfde gesprek verzekerd de verbeteringen op de voet te zullen volgen. Tijdens het hertoetsbezoek van 15 maart 2016 zag de inspectie de eerste resultaten van de verbeteringen. De inspectie heeft tijdens het bezoek van 15 maart normen getoetst. Het aantal normoverschrijdingen is van 24 teruggegaan naar 12. De inspectie constateerde vijf overschrijdingen van normen die tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 wel voldeden 2. Uit het resultaatsverslag van 15 februari 2016 maakt de inspectie op dat de raad van bestuur de verbeteropdracht voortvarend heeft opgepakt. Een projectteam stelde het programma Vakwerk geeft kleur op. Het programma is een meerjarig kwaliteitsprogramma voor de hele organisatie. Een eterne auditer voert interne audits uit in alle locaties en is begonnen met het cluster waartoe Eekhoornweg 1-3 behoort. De inspectie ontving op 15 februari 2016 de uitkomsten van de eerste interne audit van Eekhoornweg 1-3. Tijdens de interne audit waren dezelfde normen getoetst die ook door de inspectie waren getoetst. Het resultaat van deze eerste interne audit was dat 13 normen niet voldeden. Deze 13 normoverschrijdingen komen niet geheel overeen met de overschrijdingen die de inspectie constateerde tijdens het bezoek van 15 maart Ook constateerde Pergamijn overschrijdingen op normen die door de inspectie als voldoet werden gescoord. Het resultaatsverslag bevatte ook informatie over andere verbeteracties. De inspectie constateerde op basis van de toegezonden informatie dat veel acties in gang waren gezet die moesten leiden tot verbetering van de zorg. 2 Het betreft de normen 2.4, 4.3, 4.5, 5.7 en 5.9. Pagina 7 van 36

8 Voorbeelden hiervan zijn geplande en reeds uitgevoerde scholingsactiviteiten, reeds uitgevoerde en geplande ondersteuningsplanbesprekingen, werkoverleggen en MDO s. 2.3 Resultaten inspectiebezoek 13 oktober 2015 onvoldoende Tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 aan Herstal 16 constateerde de inspectie dat de zorg aan 24 van de 36 getoetste normen niet voldeed. Een belangrijke constatering was, dat Herstal 16 in oktober 2014 was gestart, terwijl de randvoorwaarden voor veilige zorg zoals huisvesting, deskundigheid van medewerkers, stabiliteit in het team, coaching door een senior-begeleider en adequate aansturing niet op orde waren. Voor de samenstelling van de cliëntenpopulatie van Herstal 16 waren geen in- en eclusiecriteria opgesteld. Hiernaast constateerde de inspectie dat de medewerkers en de cliënten zich onveilig voelden en bang waren. De cliënten uitten dit door soms heftig verbaal en fysiek agressief gedrag. De begeleiders werkten niet planmatig en methodisch. Ze werkten in een klimaat waarin de waan van de dag centraal stond. Uit de incidentoverzichten van de MIC 3 -meldingen bleek dat heel onregelmatig werd gemeld, terwijl de continue onrust in de woongroep regelmatig leidde tot incidenten. De vakinhoudelijke ondersteuning aan de begeleiders kon onvoldoende systematisch worden geboden vanwege de onrust in de woongroep. De begeleiders hadden een scholingsachterstand. Hierdoor waren de begeleiders onvoldoende toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten om te gaan. Vanwege de waan van de dag was er geen tijd voor scholing en evenmin voor teambuilding en intervisie. Hier kwam bij dat sinds de start van de locatie alle begeleiders op één na gewisseld waren. Ook constateerde de inspectie dat de cliëntdossiers niet op orde waren. De inspectie trof ondersteuningsplannen aan zonder doelen. In de ondersteuningsplannen ontbrak relevante informatie over diagnoses en het gebruik van medicatie. Er was niet voor alle cliënten met gedragsproblematiek een signaleringsplan of een omgangsadvies voor de medewerkers ter preventie en vermindering van dit gedrag. Begeleiders waren onvoldoende op de hoogte van de begeleidingsafspraken en afspraken met cliëntvertegenwoordigers werden onvoldoende nagekomen. Tenslotte constateerde de inspectie dat de gedragskundige niet in positie was waardoor er een risico was dat de behandelverantwoordelijkheid onvoldoende werd waargemaakt. 2.4 Conclusie: geboden zorg voldoet nog onvoldoende aan de getoetste normen en is daardoor nog steeds risicovol De zorg die Eekhoornweg 1-3 biedt, voldoet niet aan 12 getoetste normen. Het niet voldoen aan normen kan leiden tot onnodige risico s voor cliënten. Om deze risico's te beperken verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven Professionalisering van de zorg is goed verbeterd De meeste verbeteringen realiseerde Pergamijn op het thema deskundigheid en inzet van medewerkers. Van de negen normoverschrijdingen die de inspectie tijdens het bezoek van 13 oktober 2015 constateerde, trof de inspectie op 15 maart 2016 nog één normoverschrijding aan. Op de andere vier thema s zag de inspectie minder verbetering. Pergamijn investeerde veel in scholing van medewerkers, in planmatig werken en in een vaste overlegstructuur. 3 Melding incident cliënten Pagina 8 van 36

9 Hiernaast bracht de nieuwe behandelaar meer structuur aan in de begeleiding van de cliënten. Zij zorgde ervoor dat de geplande MDO s 4 doorgang vinden. Een cliëntvertegenwoordiger bevestigde dit laatste. Ook maakte de behandelaar een start met het vormgeven van een pedagogisch klimaat in Eekhoornweg 1-3. Het CCE is hierbij betrokken. Deze resultaten vormden een goed begin van het professionaliseren van de zorg voor de cliënten van Eekhoornweg 1-3. De inspectie sprak met gemotiveerde medewerkers. Er is meer eenduidigheid ontstaan in de begeleiding van de cliënten. Volgens de teamleider is er meer rust ontstaan in de woning. Enkele medewerkers zijn vertrokken, omdat zij zich onveilig voelden en bang waren. De teamleider heeft goede hoop op een spoedige vervulling van de vacatures Kwaliteit cliëntdossiers verbeterd, maar nog niet op orde Pergamijn investeerde ook in de verbetering van de kwaliteit van het cliëntdossier. In Pergamijn bestaat het cliëntdossier uit verschillende systemen zoals het PA ECD 5 en Ysis. PA ECD en Ysis zijn niet gekoppeld. PA ECD wordt gebruikt door begeleiders en Ysis wordt gebruikt door behandelaren (gedragskundigen en (para)medici). Het risico is aanwezig dat alle medewerkers die betrokken zijn bij de begeleiding van een cliënt niet over dezelfde informatie beschikken die van belang is voor de begeleiding/behandeling. De inspectie heeft over dit punt in het rapport naar aanleiding van het bezoek van 13 oktober 2015 ook een opmerking gemaakt. Om dit risico te reduceren wordt informatie die voor alle betrokkenen bij een cliënt van belang is nu in beide systemen gezet. De uitzendkrachten hebben een account waarmee zij kunnen inloggen in het ECD. In de praktijk werken ze echter alleen met de inwerkmap die voor elke cliënt is opgesteld. Hierin is niet alle informatie opgenomen die van belang is voor de begeleiding van de cliënt. Het signaleringsplan ontbrak in deze map. Hiernaast vraagt de rapportage op doelen nog om verbetering. 2.5 Meer aandacht voor cliëntgerichtheid, maar verdere verbetering blijft nodig De medewerkers krijgen scholing met de naam Groei en Bloei die gericht is op de ontwikkeling van de cliënten. De gedragskundige verzorgt de scholing. De scholing moet ertoe leiden dat de cliëntgerichtheid toeneemt. Tijdens het bezoek gaf een begeleider een mooi voorbeeld van aansluiten bij de wens van de cliënt. Hij trainde samen met een cliënt voor de Kennedy mars. De cliëntvertegenwoordigers hadden wisselende ervaringen met de aandacht voor cliëntgerichtheid en de betrokkenheid bij de zorg. Eén cliëntvertegenwoordiger was van mening dat het ten tijde van het inspectiebezoek goed ging met haar zoon. Deze cliëntvertegenwoordiger was ook van mening dat haar zoon en zij goed betrokken werden bij de uitvoering van het ondersteuningsplan. Een andere cliëntvertegenwoordiger was nog niet tevreden over de samenstelling van de cliëntenpopulatie. Als voorbeeld werd genoemd dat begeleiders niet hadden voorkomen dat zijn dochter zichzelf ernstig had beschadigd, omdat ze bang was voor een medecliënt. Een derde cliëntvertegenwoordiger merkte op dat het uitvoeren van afspraken te lang op zich liet wachten. Alle cliëntvertegenwoordigers gaven aan dat de communicatie met de medewerkers van Eekhoornweg 1-3 goed verloopt. 4 Multidisciplinair overleg 5 Elektronisch cliëntdossier Pagina 9 van 36

10 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie, beschikken over een actueel Medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. 3.3 Vervolgacties zorgaanbieder: verbetertijd en resultaatsverslag Pergamijn heeft in het kader van het verscherpte toezicht tot 18 juli 2016 de tijd om de geboden zorg te laten voldoen aan de normen die de inspectie toetst. De inspectie verwacht dat Pergamijn de ingezette weg om te verbeteren continueert. De inspectie verwacht dat Pergamijn de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan opnieuw een resultaatsverslag stuurt. Pagina 10 van 36

11 In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de geboden zorg binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat de geboden zorg volledig aan de norm voldoet; - als de geboden zorg per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). De inspectie verwacht opnieuw resultaatsverslagen te ontvangen op uiterlijk 31 maart en 19 mei Hiernaast heeft de inspectie de raad van bestuur in het kader van het verscherpt toezicht de opdracht gegeven om interne audits uit te voeren voor de hele organisatie. De uitkomsten van de interne audits moeten de raad van bestuur inzicht geven in de kwaliteit en veiligheid van de zorg op locatieniveau. De inspectie verwacht dat de raad van bestuur op basis van de uitkomsten van de interne audits zo nodig passende maatregelen treft. De raad van bestuur is gestart met het uitvoeren van interne audits. De rapportage met de uitkomsten van andere interne audits wil de inspectie uiterlijk 31 maart ontvangen. Een tweede rapportage wil de inspectie uiterlijk 31 mei 2016 ontvangen. 3.4 Vervolgacties inspectie De resultaatsverslagen worden door de inspectie gebruikt als voorbereiding op vervolgtoezicht. De inspectie zal opnieuw een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan een locatie van Pergamijn brengen in de periode van het verscherpt toezicht. 6 De inspectie heeft inmiddels op 31 maart 2016 en 19 mei 2016 resultaatsverslagen ontvangen 7 De inspectie heeft de uitkomsten van de eerste interne audit voor Eekhoornweg 1-3 ontvangen op 15 februari In dit rapport zal hier zo nodig naar worden verwezen. Op 31 maart 2016 en 31 mei 2016 heeft de inspectie de uitkomsten van de interne audits ontvangen. Pagina 11 van 36

12 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet voldoet niet. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. niet van toepassing (n.v.t.). De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Pergamijn, locatie Eekhoornweg 1-3 nooit voorkomt. niet beoordeeld. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is in Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. Heeft de zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld? Dan beschouwt de inspectie de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Wanneer de inspectie die feiten ernstig vindt en de risico s voor cliënten groot zijn, kan dit reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek opnieuw alle normen. Pagina 12 van 36

13 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt Scores Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de drie jaar voert de zorgaanbieder een cliëntervaringsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal drie jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliëntervaringsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. Pagina 13 van 36

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving 8. b) De zorgaanbieder gebruikt informatie uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. c) De zorgaanbieder heeft de cliëntenmedezeggenschap niet alleen op centraal niveau maar ook op het niveau van de locatie/groep georganiseerd. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is. b) Medewerkers kennen het beleid en besteden aantoonbaar aandacht aan de onderwerpen intimiteit, vriendschap en seksualiteit onder cliënten. 8 Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot 1 januari In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachten-regeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor de afhandeling van Bopz-klachten geldt de klachtenprocedure zoals deze wordt beschreven in de Wkkgz niet, omdat voor de behandeling van Bopz-klachten afwijkende regels gelden, die zijn vastgelegd in de Wet Bopz en in het Besluit Klachtenbehandeling Bopz. Pagina 14 van 36

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Alle cliënten hebben dagbesteding met als uitgangspunt negen dagdelen per week. b) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 1.9 De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. a) De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. Toelichting Norm 1.2 Aan deze norm werd niet voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober Uit de rapportage van de eerste interne audit Eekhoornweg 1-3 d.d.10 februari 2016 blijkt dat ook niet aan deze norm werd voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: De teamleider agendeerde de MIC-meldingen voor het MDO. Zij kon voorbeelden noemen van verbeteracties naar aanleiding van MIC-meldingen. De gedragskundige kon de MIC-meldingen inzien en zij werd actief geïnformeerd over ernstige meldingen. Een systematische analyse van de MIC-meldingen op een hoger niveau, bijvoorbeeld door een MIC-commissie, vond niet plaats. De inspectie ontving overzichten met grafieken over de aard en het aantal meldingen van Herstal 16 in 2015, maar een analyse en eventuele verbetervoorstellen ontbraken. Uit de overzichten bleek dat het aantal meldingen laag was. De inspectie heeft in het rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 ook een opmerking gemaakt over het meldgedrag. Volgens de medewerkers met wie de inspectie sprak werd meer gemeld dan in 2015, maar was nog steeds sprake van ondermelding. Volgens hen werd niet alles wat gemeld moest worden daadwerkelijk gemeld. Er was een scholing ingepland voor het melden van MIC-incidenten. Hiermee werd nog niet aan deze norm voldaan. Pagina 15 van 36

16 Norm 1.3 Aan deze norm werd niet voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober Uit de rapportage van de eerste interne audit Eekhoornweg 1-3 d.d. 10 februari 2016 blijkt dat ook (deels) niet aan deze norm werd voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: In het resultaatsverslag van 15 februari 2016 wordt vermeld dat er informatiefolders zijn over de klachtenregeling. Deze folders waren echter niet aanwezig in de woning en waren ook niet bij iedereen bekend. Een cliëntvertegenwoordiger merkte op dat Pergamijn een getrapte klachtenregeling heeft. Op de website van Pergamijn staat daarover in de Wegwijzer Stichting Pergamijn: Als er zaken zijn waarover u niet tevreden bent of zich zorgen over maakt kunt u dit bespreken met de senior cliëntbegeleider; als dit niet het gewenste resultaat oplevert kunt u contact opnemen met de teamleider of unitmanager. Mocht u samen niet tot een oplossing komen, dan kunt u zich wenden tot de klachtencommissie. In de praktijk werd deze werkwijze ook toegepast. Hiermee werd nog niet aan deze norm voldaan. Norm 1.5 Aan deze norm werd niet voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober In de rapportage van de eerste interne audit van Eekhoornweg 1-3 d.d. 10 februari 2016 staat vermeld dat aan de norm wordt voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: Pergamijn had een document opgesteld (februari 2016) met in- en eclusiecriteria die voor de hele organisatie golden. Dit document had nog de conceptstatus. Het document was volgens de gedragskundige een richtinggevend document. De bespreking van het document in het PPD 9 overleg en met het management van Pergamijn moest nog plaatsvinden. Hiermee werd nog niet aan deze norm voldaan. 9 Pedagogisch psychologische dienst Pagina 16 van 36

17 4.2 Thema 2: cliëntdossier Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 10 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 17 van 36

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 11,12 a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een ondersteuningsplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen 3. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van het ondersteuningsplan. 11 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. 12 De Wkkgz hanteert voor het ondersteuningsplan de term zorgplan. Deze term heeft de inspectie in dit rapport op normniveau doorgevoerd. De beoordelingsaspecten vermelden de term ondersteuningplan, die in de gehandicaptenzorg gebruikelijk is. Pagina 18 van 36

19 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Probleem- of onbegrepen gedrag - Agressie - Seksualiteit, seksueel grensoverschrijdend gedrag - Problemen medicatiegebruik - Verslaving - Vallen - Syndroom en aandoeningsspecifieke risico's - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 De in het zorgplan beschreven zorg-/ ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de ondersteuningsplannen gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger 3. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het ondersteuningsplan. Pagina 19 van 36

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het ondersteuningsplan. Toelichting Algemeen: De begeleiders van Eekhoornweg 1-3 maakten gebruik van het PA ECD. De behandelaren (gedragskundigen en (para)medici) maakten gebruik van Ysis, een ander elektronisch dossier. Informatie uitwisseling tussen deze systemen was niet mogelijk. Dit is door de inspectie ook geconstateerd tijdens het bezoek van 13 oktober Om alle betrokkenen bij de begeleiding/behandeling van een cliënt over dezelfde informatie te laten beschikken werd door de behandelaren meer informatie in beide systemen gezet. Als voorbeelden werden genoemd de verslagen van de MDO s, informatie over diagnostiek en de formulieren waarop de vrijheidsbeperkende maatregelen worden geregistreerd. Voor de bevinding van laatstgenoemde formulieren verwijst de inspectie naar de toelichting bij norm 5.9. Sinds november 2015 was voor elke cliënt een inwerkmap gemaakt met individuele afspraken, het dagprogramma en gegevens over de nachtzorg en andere relevante informatie over de cliënt. De begeleiders gebruikten het PA ECD. De invalkrachten hadden een account om in te kunnen loggen in het PA ECD, echter de inspectie vernam dat invalkrachten ten behoeve van de dagelijkse begeleiding gebruik maakten van de inwerkmap. Hierdoor bestond de mogelijkheid dat een invalkracht niet op de hoogte was van de meest recente informatie over de gemaakte afspraken in het PA ECD. Norm 2.3 Aan deze norm werd niet voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober In de rapportage van de eerste interne audit van Eekhoornweg 1-3 d.d. 10 februari 2016 staat vermeld dat aan de norm wordt voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: Eenmaal per maand vond overleg plaats met het kernteam en de gedragskundige over de beeldvorming (hermeneutische cirkel). Hierbij waren de cliënten betrokken. Er was voor iedere cliënt een signaleringsplan opgesteld. Hierin waren de begeleidingstijl, bejegening en begrenzing beschreven. Bij inzage in het ondersteuningsplan door de inspectie bleek dat relevante informatie over diagnoses ontbrak, zoals over depressiviteit en suïcidaliteit. De gedragskundige was bezig de informatie over diagnoses in te voeren in het ondersteuningsplan. De diagnostische informatie was veelal wel te vinden in Ysis, dat niet voor alle disciplines toegankelijk was. Hiermee werd nog niet aan deze norm voldaan. Pagina 20 van 36

21 Norm 2.4 Aan deze norm werd voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober In de rapportage van de eerste interne audit van Eekhoornweg 1-3 d.d. 10 februari 2016 staat eveneens vermeld dat aan de norm wordt voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: In het PA ECD was een module voor de risico-inventarisatie aanwezig, waarbij het mogelijk was acties naar aanleiding van risico s te vermelden. Bij dossierinzage bleek dat bij de inventarisatie belangrijke risico s (zoals suïcidaliteit) ontbraken en dat hierover geen acties en/of afspraken waren vastgelegd. Hiermee werd nu niet aan deze norm voldaan. Norm 2.5 Aan deze norm werd niet voldaan tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober Uit de rapportage van eerste de interne audit Eekhoornweg 1-3 blijkt dat op 10 februari 2016 ook (deels) niet aan deze norm werd voldaan. Situatie ten tijde van het inspectiebezoek van 15 maart 2016: De MDO s werden nu volgens planning gehouden. Hierbij was op verzoek een arts of paramedicus aanwezig. In de verslagen waren de evaluatie van de doelen en acties zichtbaar. De begeleiders van Eekhoornweg 1-3 rapporteerden echter niet op de doelen. Er was wel een afspraak gemaakt over de scholing van het team voor het werken met het PA ECD. Het rapporteren op doelen was onderdeel van de scholing. Hiermee werd nog niet aan deze norm voldaan. Pagina 21 van 36

22 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel Scores Medewerkers die goede zorg bieden, richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers die goede zorg bieden, werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeften en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. Pagina 22 van 36

23 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart 2016 b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. Pagina 23 van 36

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Pergamijn, Eekhoornweg 1-3 in Echt op 15 maart Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) De zorgaanbieder heeft beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) intensieve verzorging en/of gedragsregulering. c) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. Pagina 24 van 36