Rapportage Interne audit landelijke veldnormen

Transcriptie

1 Rapportage Interne audit landelijke veldnormen Thuiszorg BS Buurstede u Lijst A Het doel & de werkwijze interne audit Volckaert wil graag zicht hebben op de mate waarin de basis op orde is (conform de landelijke veldnormen, de IGJ indicatoren). Hiertoe worden interne audits ingezet. De interne audits worden bij voorkeur uitgevoerd door een medewerker van de werkvloer samen met een beleidsmedewerker Kwaliteit. Deze rapportage geeft de bevindingen tijdens de interne audit weer. Score per thema n.v.t 1. Cliëntendossier 40% 20% 40% 0% 0% 0% 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 0% 87,5% 0% 0% 12,5% 0% 3. Medicatieveiligheid 0% 62,5% 0% 0% 12,5% 25% 4. BOPZ 0% 0% 0% 0% 0% Sturen op Kwaliteit en Veiligheid 0% 67% 0% 0% 0% 33% 6. Leren en verbeteren 0% 0% 100% 0% 0% 0% Totaalscore 6,7% 39,5% 23,3% 4,2% 39% Score voldoet/voldoet grotendeels Op de gebieden deskundigheid-inzet medewerkers-sturen op veiligheid en kwaliteit heeft afdeling Thuiszorg Buurstede de score voldoet en/of voldoet grotendeels behaald. Complimenten! Score voldoet grotendeels niet De volgende thema s verdienen extra aandacht: Cliëntendossier - De cliënt/ 1e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. Leren en verbeteren - De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. Score voldoet niet De score voldoet niet, is niet behaald. Complimenten hiervoor!

2 Thema 1. cliëntendossier 1.1 De cliënt/ 1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 1.1A Bij iedere nieuwe cliënt is binnen 6 weken na start van zorgverlening een zorgplan vastgesteld. - Check voor 3 cliënten of binnen 6 weken na opname zorgleefplan is opgesteld en ondertekend. 1.1B De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. - Check of levensgeschiedenis, wensen/behoeften zijn is vastgelegd 1.1C Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt/1 e contactpersoon heeft ingestemd met de inhoud van het ZLP Check of zorgleefplannen zijn ondertekend. 1.2 Wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt (o.a levensgeschiedenis) zijn de basis voor de zorgdoelen 1.2A De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Passen doelen bij wensen/behoeften cliënt? Zijn de zorgdoelen concreet? 1.2B De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Komen doelen zorgleefplan en rapportages disciplines overeen? 1.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en ondersteuning. 1.4A In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico's en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. - Worden risico-inventarisaties juist ingevuld? - Worden RI s iedere 6 maanden opnieuw geëvalueerd? 1.4B De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de individuele risico-inventarisaties. - Is voor ieder risico uit de RI een doel geformuleerd? 1.5 Doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Zorgleefplannen zijn ondertekend door de cliënt/1 e contactpersoon. De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Let op : Veelal is in de zorgdossiers geen beschrijving van de levensgeschiedenis aanwezig. Zorgleefplannen zijn ondertekend door de cliënt/1 e contactpersoon De zorgdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. De risico-inventarisaties zijn niet altijd volledig ingevuld. In het 2 e deel van 2018 zijn geen RI s ingevuld. Veelal is in de RI aangegeven of er sprake is van een risico. De bijbehorende vragen zijn niet ingevuld. Er zijn doelen in het zorgleefplan geformuleerd voor de risico s/wensen van de cliënt 1.5A De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen en acties hebben een logische samenhang. 1.5B De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Zijn de rapportages gekoppeld aan de doelen in het zorgleefplan? De (dagelijkse) rapportages zijn veelal gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. 1.5C De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. - Check verslag evaluatie zlp: worden doelen geëvalueerd, behoeften en zorgacties? 1.6 De cliënt/1 e contactpersoon is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. 1.6A De cliënt/1 e contactpersoon is aantoonbaar betrokken bij de evaluatie van het zorgleefplan. - Is zorgleefplan na evaluatie opnieuw ondertekend? 1.6B Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm. Wordt het zorgleefplan iedere 6 maanden geëvalueerd? 1.6C Afspraken over behoeften, doelen en acties worden aantoonbaar geëvalueerd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een wijziging van het zorgleefplan. - Is er een verslag ezlp beschikbaar? Is het zorgleefplan gewijzigd/opnieuw ondertekend? De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg- /ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. Dit mag concreter worden omschreven. Na iedere evaluatie wordt het zorgleefplan opnieuw ondertekend. Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie conform veldnorm Na iedere evaluatie wordt het zorgleefplan opnieuw ondertekend.

3 Thema 2. Deskundigheid en inzet medewerkers 2.1 Medewerkers werken cliëntgericht 2.1A Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen - Wat zijn specifieke wensen van mevr/meneer? 2.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van bejegening op cliëntgedrag 2.2A Medewerkers zijn zich bewust dat bejegeningswijze invloed heeft op gedrag cliënt. - Is er een bejegeningsplan? Hoe wordt de cliënt graag bejegend? 2.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te bieden aan de doelgroep van cliënten 2.3A Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. - Vraag naar wensen/behoeften van een 4 e cliënt? 2.3B Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. 2.4 Medewerkers werken met relevante, actuele richtlijnen, protocollen/werkinstructies 2.4A Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze te gebruiken. 2.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige omgeving verblijven. 2.5A Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Indien nodig worden maatregelen genomen om beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. 2.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. 2.6C De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij zorg- en ondersteuningsbehoeften van doelgroep en deskundigheidsniveau van medewerkers. - Opvragen scholingsplan 2.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor uitvoering van dagelijkse zorg. 2.7A De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. - Opvragen overzicht leerplein bij teammanager 2.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 2.8A Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. - Zijn behandelaren/artsen bereikbaar wanneer nodig? Mw. gaan actief met de cliënt in gesprek. Zij vragen wat hun wensen en behoeften zijn. 2X per jaar vindt evaluatie plaats. Gedragsproblematiek binnen thuiszorg onder cliënten neemt toe. Behoefte aan handvatten hoe om te gaan met wordt als wenselijk/noodzakelijk ervaren. De planning is zo opgesteld dat zoveel mogelijk dezelfde mw bij dezelfde cliënten komen. Ook om veiligheid en vertrouwdheid te bieden. Om nog beter te voldoen aan de zorg en ondersteuningsbehoefte is meer scholing op gedragsproblematiek wenselijk. Wijkvpk zijn aan het kijken hoe hier invulling aan te geven en waar de specifieke behoeftes liggen van het team. Zie 2.3B. Daarnaast gaat gestart worden met intervisie. Het opleidingsplan maakt onderdeel uit van het jaarplan 2019 (in concept klaar).opgesteld volgens PDCA. Complimenten! Ook monitoring op acties uit plan 2018 vindt plaats. Ieder neemt hierin zijn eigen verantwoordelijkheid. Inschrijving in het kwaliteitsregister vindt plaats. Intercollegiale toetsers worden opgeleid. 1X per kwartaal vindt overleg plaats met wijkvpk en POH/huisarts. Belangrijk om met elkaar om tafel te gaan, te zorgen dat hetzelfde doel wordt nagestreefd. Ook worden andere disciplines zoals fysio en ergo regelmatig ingeschakeld, idem psy.

4 N.b 5-50% Thema 3. Medicatieveiligheid 3.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt/1 e contactpersoon of medicatie geheel /gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt dit vast in dossier. 3.2A De zorgaanbieder maakt in dialoog met cliënt/1 e contactpersoon afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Check dmv gesprek, in zorgleefplan aanwezig? 3.2B De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntendossier. - Check aanwezigheid medicatieafspraken in zorgleefplan & BEM code in zorgdossier/medimo 3.2C De betrokkenen evalueren aantoonbaar de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Wordt zorgleefplan tijdig geëvalueerd? 3.3 Medewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst. 3.3A Medewerkers beschikken voor elke cliënt over actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. Is er binnen 24uur na start zorg een actueel medicatieoverzicht aanwezig? 3.6 De zorgaanbieder zorgt voor het veilig en verantwoord bewaren/afvoeren van medicatie. Check of omgeving waar medicatie wordt opgeslagen netjes is. 3.6A De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en hebben hier toegang toe. 3.6B De zorgaanbieder heeft afspraken met apotheek over wijze van afvoeren retourmedicatie Zijn er afspraken met betrekking tot retourmedicatie? Is de retourbak afgesloten? 3.6C Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. - wat is de temperatuur medicatiekoelkast. Is de aftekenlijst medicatie aanwezig/volledig? 3.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid. 3.7A De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. Wanneer heeft laatste controle heeft plaatsgevonden? Wie is aandachtsvelder? 3.7B Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas'. 3.7C De zorgaanbieder borgt dat geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn.? 3.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de nietgds4-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft. 3.8B De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze uitvoert/hoe. - Check controleparagraaf in Medimo, gesprek over uitvoeren 2 e controle. 3.8C Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 3.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Check aftekenlijst Medewerkers signaleren werking en bijwerking van toegediende medicatie Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en verschijnselen zij actie ondernemen. A Check dmv gesprek of medewerkers actie ondernemen bij opvallende bijwerkingen 3.10B Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. Check cliëntdossier/ vraag medewerkers dit te laten zien 3.11 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. X Evaluatie ZLP vindt 2X per jaar plaats. 2 de controle vindt plaats door de cliënt zelf en zet paraaf. De medicatie aftekenlijst is niet ingericht op twee keer aftekenen. Mogelijkheid onderzoeken hoe dit aan te passen. Soms wordt foto gestuurd naar collega, als bijv. cliënt verward is. Dit ter controle.

5 nb Thema 4. BOPZ 4.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. - Is medewerker bekend met het beleid van Volckaert rondom BOPZ? 4.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. (zie 5.2A en B) 4.2A De uitkomst van de analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier - Is er een gedragsanalyse zichtbaar in bv rapportage/bejegeningsplan? 4.2C De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Is het besluit om de BOPZ maatregel terug te vinden op basis van gedragsanalyse in het dossier? 4.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. Is in het cliëntdossier de inzet van psychosociale/gedragsinterventie terug te vinden? 4.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.4A Bij het MDO over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. Zijn er rapportages aanwezig van betrokken disciplines? 4.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 4.5A Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Is er een rapportage aanwezig? Van wie is de rapportage? 4.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). - Zijn de bopz maatregelen in het zorgleefplan vermeld? En is het zorgleefplan ondertekend? 4.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Zijn alle vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen in het cliëntendossier? 4.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. 4.8A Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. - Gebruiken medewerkers protocollen wanneer nodig? Weten zij protocollen te vinden? 4.8B Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, en toedienen medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op verantwoorde wijze uit.

6 Thema 5. sturen op Kwaliteit en Veiligheid 5.1 De zorgaanbieder gebruikt cliëntervaringen voor structurele kwaliteitsverbetering. Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. - Zijn de cliëntervaringen opgenomen in het jaarplan? - Zijn de resultaten van het onderzoek besproken in het teamoverleg - Toon aan: wat is verbeterd? 5.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 5.3A Er is een klachtencommissie conform de WKCZ. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving. - Wat doen medewerkers bij ontevredenheid familie? - Zijn medewerkers op de hoogte dat er een klachtenregeling is? - Wat staat er in de klachtenregeling? 5.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 5.4A De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. - Zijn medewerkers op de hoogte of er een cliëntenraad is op de locatie, wat ter verbetering zijn volgens de cliëntenraad? 5.4B De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Verbeteracties uit CQI worden verwerkt in jaarplan, zodat opvolging plaats vindt en helder is welke resultaten bereikt worden en/of bijstelling nodig is. Mocht cliënt ontevreden zijn wordt hier direct mee in gesprek gegaan om te kijken op welke manier de onvrede weggenomen kan worden. Nog niet eerder heeft auditee een officiële klacht gehad. Mw is niet direct op de hoogte van een klachtenregeling. Geeft aan dat zij informatie zou inwinnen bij collega of teammanagers. Thema 6. leren en verbeteren 6.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten structureel melden. Hij verzamelt en analyseert meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 6.2A Medewerkers zeggen (bijna)fouten veilig te kunnen melden - Medewerkers kunnen aangeven wanneer ze MIC & MIM invullen, + procedure uitleggen. 6.2b Meldingen van incidenten worden systematisch geanalyseerd - Medewerkers kunnen aangeven hoe meldingen systematisch worden geanalyseerd en analyse is op papier beschikbaar. 6.2C Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. MIC meldingen worden gedaan. Echter, aandachtspunt dat auditee aangeeft is het doen van medicatie incidenten. Deze worden niet of nagenoeg niet ingevuld. Samen met team nagaan wat de oorzaak hiervan is en hierop acties uitzetten. Maandelijks wordt er voor vallen een analyse gemaakt en besproken/gedeeld met het team. De analyse bevat PDCA. Mooi! Ieder teamoverleg wordt een casus tav vallen besproken en gekeken wat hiervan geleerd kan worden. Voorkeur om dit ook te gaan doen met medicatie. Dit moet nog besproken worden in het team.

7 nb > 90% - Medewerkers kunnen aantonen dat verbetermaatregelen zijn ingezet, bv door notulen teamoverleg. Thema 7. Rondgang afdeling 7.1 Veiligheid Zijn keukenkastjes afgesloten? Liggen er geen losse dingen in de huiskamer bv kleedjes etc. 7.2 HACCP Temperatuur koelkast, hoe gemeten & wat is de temperatuur? Zijn alle koelkastproducten gestickerd? Is de keuken schoon? Opvallende punten: Fijn, eerlijk en open gesprek met auditee. Leergierig om te komen tot leren en verbeteren. Ga zo door!