AANGETEKEND Pergamijn T.a.v. Raad van bestuur Postbus AA ECHT

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen AANGETEKEND Pergamijn T.a.v. Raad van bestuur Postbus AA ECHT Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Datum 18 januari 2016 Onderwerp instellen verscherpt toezicht per 18 januari 2016 Ons kenmerk V Geachte, Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) Stichting Pergamijn (hierna: Pergamijn) voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht heeft gesteld. Op 16 december 2015 heb ik u reeds over het voornemen hiertoe telefonisch geïnformeerd. De wijze waarop de inspectie dit verscherpt toezicht uitvoert en de resultaten die Pergamijn moet realiseren zijn toegelicht in het definitieve rapport van het inspectiebezoek van 13 oktober Het verscherpt toezicht gaat in op 18 januari 2016 en duurt tot 18 juli Reden verscherpt toezicht Aanhoudende tekortkomingen De inspectie plaatste Pergamijn op 19 april 2012 voor een periode van drie maanden onder verscherpt toezicht. Het verscherpt toezicht werd na het verstrijken van deze termijn met een periode van drie maanden verlengd. Het verscherpt toezicht werd op 5 november 2012 opgeheven. De inspectie constateerde dat Pergamijn had aangetoond planmatig verbeteringen te realiseren en deze te borgen. Pergamijn benut de ervaring die in het kader van verbeteringen zijn opgedaan voor de lopende verbetertrajecten elders in de organisatie. Daarmee toont Pergamijn verbeterkracht en lerend vermogen. 1 Na het verscherpt toezicht gaf de inspectie Pergamijn de tijd om het intensieve verbetertraject uit te voeren dat door u was ingezet. De inspectie bleef de uitvoering van dit verbetertraject volgen en heeft hiervoor actief toezicht gehouden en voortgangsrapportages ontvangen en beoordeeld. De inspectie heeft sinds het aflopen van het verscherpt toezicht op 12 november 2012 kunnen vaststellen dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg verder is verbeterd. Op 13 oktober 2015 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Herstal 16 in Echt. Locatie Herstal 16 was geselecteerd voor een inspectiebezoek op basis van nog openstaande meldingen dwangbehandeling. 1 Bron: brief opheffen verscherpt toezicht IGZ d.d. 6 november 2012 Pagina 1 van 4

2 Daarnaast bleek bij de voorbereiding van dit bezoek dat tijdens een gesprek op 3 december 2014 van de inspectie met de managers cliëntdienstverlening (hierna: CDV) reeds zorgen waren geuit over de cultuur in Herstal 16 en dat hiervoor een verbeterplan was opgesteld. De inspectie verwachtte dat tijdens het inspectiebezoek zichtbaar zou zijn dat Pergamijn zich verder had verbeterd. De inspectie trof echter een zorgelijke situatie aan in de bezochte locatie met hoge risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de cliënten. De inspectie constateerde dat locatie Herstal 16 in Echt niet voldeed aan 24 van de 36 getoetste normen. De normoverschrijdingen werden geconstateerd op alle getoetste onderwerpen: sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet van personeel, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking. Herstal 16 is in oktober 2014 van start gegaan terwijl de noodzakelijke randvoorwaarden voor veilige zorg zoals huisvesting, deskundigheid van medewerkers, stabiliteit in het team, coaching door een senior-begeleider en adequate aansturing, niet op orde waren. De cliënten van Herstal 16 zijn inmiddels verhuisd naar Eekhoornweg 3, een nieuwe woning op het terrein in Echt. Ons kenmerk V Datum 18 januari 2016 De bevindingen van het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 vertonen overeenkomsten met de bevindingen van een inspectiebezoek aan Pergamijn op 21 maart Toen werden ook hoge risico s geconstateerd op de onderwerpen veiligheid, ondersteuningsplan, kwaliteit van personeel en organisatie en vrijheidsbeperking. 2 De bevindingen van het inspectiebezoek van 21 maart 2012 waren aanleiding om Pergamijn onder verscherpt toezicht te stellen. Op basis van het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 bij Pergamijn constateert de inspectie dat er opnieuw structurele tekortkomingen zijn bij Pergamijn en dat er te weinig gestuurd is op verbetering hiervan. Er konden tijdens het bezoek aan Herstal 16 geen resultaten worden genoemd van het verbeterplan dat zou worden uitgevoerd. Onvoldoende vertrouwen in aansturing De inspectie heeft onvoldoende vertrouwen in de huidige aansturing van Pergamijn om adequate verbetermaatregelen door te voeren in de hele organisatie en kwalitatief goede zorg te waarborgen. Het is Pergamijn niet gelukt om het vertrouwen dat de inspectie in Pergamijn had vast te houden. Ondanks een eerdere constatering van de inspectie tijdens een gesprek met u op 28 januari 2015 dat de voorwaarden voor verantwoorde zorg waren verbeterd en dat de zorg en dienstverlening was gebaseerd op een nieuw fundament met een duidelijke inhoudelijke visie op zorg, is tijdens het inspectiebezoek van 13 oktober 2015 gebleken dat de organisatie en kwaliteit en veiligheid van de zorg niet voldoen aan de eisen die hieraan gesteld worden. Tijdens het gesprek dat op 2 december 2015 met u en met de voorzitter van de raad van toezicht plaatsvond over de bevindingen van het bezoek van 13 oktober 2015 heeft u de inspectie onvoldoende kunnen overtuigen van het feit dat u alle organisatie onderdelen in beeld heeft. U bent onvoldoende geïnformeerd over de ernst van de situatie in Herstal 16. De voorzitter van de raad van toezicht en u merkten op erg geschrokken te zijn van de bevindingen. 2 Het instrument dat gebruikt werd voor het inspectiebezoek van 21 maart 2012 hanteerde de indeling in deze onderwerpen. Deze onderwerpen zijn vergelijkbaar met de onderwerpen uit het instrument dat gebruikt is bij het inspectiebezoek van 13 oktober Pagina 2 van 4

3 Bij het besluit Pergamijn onder verscherpt toezicht te plaatsen speelt ook het volgende een rol: Eind 2014 bleek dat in Pergamijn nog bij tien cliënten Zweedse banden/onrustbanden of vergelijkbare middelen werden gebruikt. U was daarvan niet op de hoogte en schrok van deze informatie. Tijdens het gesprek met u op 28 januari 2015 is uitgebreid besproken hoe deze situatie kon ontstaan en hoe het mogelijk was dat u niet op de hoogte was van deze situatie. Ons kenmerk V / Datum 18 januari 2016 De herhaling van ernstige en risicovolle situaties voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg die niet bij u bekend waren is meegewogen in het besluit Pergamijn onder verscherpt toezicht te plaatsen. Vastgesteld rapport en de te nemen maatregelen In hoofdstuk 3 van het vastgestelde inspectierapport staat verwoord wat de inspectie van u als bestuurder van Stichting Pergamijn verwacht ten aanzien van de betreffende zorginstelling. Op 10 december 2015 werd het vastgestelde inspectierapport aan u toegezonden. Omdat Pergamijn onder verscherpt toezicht wordt geplaatst is hoofdstuk 3 van het inspectierapport aangepast. Bijgaand treft u het vastgestelde inspectierapport aan. Vervolgacties inspectie In de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie Pergamijn zowel aangekondigd als onaangekondigd bezoeken voor een hertoetsbezoek. Voor het einde van de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van een (on)aangekondigd inspectiebezoek, de voortgangs- en resultaatsverslagen, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven, moet worden verlengd of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechterlijke maatregelen. In de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie ook de uitkomsten van de interne audits beoordelen. Het oordeel hierover zal ook worden meegewogen in het oordeel of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven. Procedure verscherpt toezicht en openbaarmaking Het instellen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en daarom niet vatbaar voor bezwaar en beroep. U bent inmiddels in de gelegenheid gesteld uiterlijk 25 januari 2016, 13:00 uur, uw reactie op de instelling van verscherpt toezicht schriftelijk kenbaar te maken aan de inspectie. Deze zal als bijlage bij het rapport, met deze brief, actief openbaar worden gemaakt op de website van de inspectie ( De openbaarmaking gaat gepaard met een persbericht. U heeft, conform artikel 4.8 van de Algemene wet bestuursrecht, tot 25 januari, 13:00 uur, de gelegenheid uw eventuele bedenkingen tegen de openbaarmaking van de instelling van het verscherpt toezicht in te dienen. Het indienen van deze bedenkingen kan zowel mondeling als schriftelijk. Pagina 3 van 4

4 Indien u geen bedenkingen indient tegen openbaarmaking wordt deze brief tezamen met het definitieve rapport, uw schriftelijke reactie op de instelling van verscherpt toezicht en een persbericht op gepubliceerd. Indien u wel bedenkingen indient tegen openbaarmaking zullen deze in behandeling worden genomen in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats. Ons kenmerk V / Datum 18 januari 2016 Uw eventuele bedenkingen tegen de actieve openbaarmaking kunt u mailen naar het volgende adres van de inspectie: onder vermelding van het kenmerk rechts boven aan deze brief. De inspectie gaat ervan uit u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, senior inspecteur Pagina 4 van 4

5 Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober 2015 Utrecht januari 2016 V

6 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusie en beschouwing Overzicht van de scores per thema Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is daardoor zeer risicovol Cliëntgerichtheid krijgt te weinig kans Inhoud cliëntdossier is onder de maat Medewerkers onvoldoende toegerust voor hun taak Gedragskundige niet in positie 9 3 Handhaving Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 12 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking 33 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 37 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 38 Pagina 2 van 39

7 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 13 oktober 2015 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Pergamijn, locatie Herstal 16 (hierna: Herstal 16) in Echt. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico s tegen te gaan en gezondheidsschade te voorkomen. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. De inspectie geeft onder meer invulling aan haar taak door aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken te brengen aan onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie heeft tussen 2012 en 2015 intensief toezicht gehouden op Pergamijn. Het intensieve toezicht bestond onder meer uit het verscherpt toezicht dat de inspectie Pergamijn oplegde in de periode 15 april tot 5 november In 2013 heeft de inspectie één maal een gesprek met de raad van bestuur gevoerd. Ook heeft de inspectie in 2013 individuele toetsingen dwangbehandeling uitgevoerd. De uitkomsten van dit bezoek waren reden om een hertoetsbezoek te doen in Op 3 december 2014 en 28 januari 2015 heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de bestuurder, een vertegenwoordiging van de medische en paramedische dienst, een vertegenwoordiging van de PPD (pedagogische en psychologische dienstverlening) en met enkele managers CDV (cliëntendienstverlening). Doel van deze gesprekken was om de balans op te maken ten aanzien van de verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg en dienstverlening aan de cliënten van Pergamijn. De inspectie concludeerde na deze gesprekken dat de voorwaarden om verantwoorde zorg te bieden verbeterd waren. De inspectie kondigde na deze gesprekken aan dat in de loop van 2015 een onaangekondigd bezoek bij Pergamijn zou worden uitgevoerd om opnieuw de resultaten van de verbetermaatregelen te toetsen. Dit bezoek vond op 13 oktober 2015 plaats. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 was om de effecten van de verbetermaatregelen te toetsen en daarmee te beoordelen in hoeverre de geboden zorg in Herstal 16 voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)- normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade bij cliënten beperken. 1.3 Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de geboden zorg in Herstal 16 voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: cliëntvertegenwoordigers; uitvoerende medewerkers; behandelaar; teamleider; Bopz-arts/AVG; Pagina 3 van 39

8 cliëntdossiers; documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. De inspectie selecteerde een aantal thema s waarvan bekend is dat zij binnen de langdurige zorg graadmeters zijn voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De inspectie toetste de kwaliteit en de veiligheid van de zorg tijdens het bezoek aan de hand van de volgende thema s: sturen op kwaliteit en veiligheid; cliëntdossier; deskundigheid en inzet personeel; medicatieveiligheid; vrijheidsbeperking. Per thema maakte de inspectie een selectie van normen waaraan zij de geboden zorg toetste. Bij deze selectie baseerde de inspectie zich op bekende risico s op gezondheidsschade bij cliënten. Bij iedere norm formuleerde zij één of meer beoordelingsaspecten. De inspectie toetste in hoeverre de geboden zorg voldeed aan de geselecteerde normen en bijbehorende beoordelingsaspecten. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Pergamijn beschrijft op de site (oktober 2015) de locatie Herstal 16 als volgt: Binnen de voorziening wonen mensen met een lichte tot matige verstandelijke beperking met een ZZP 6 of 7. Er is sprake van gedragsproblematiek in combinatie met psychiatrische problematiek. De begeleiding is vaak individueel, gericht op veiligheid en het aanbrengen van structuur in de dagindeling. De ondersteuning bij de sociale redzaamheid is veelal gericht op hulp of overname van taken. Er is een grote mate van sturing en toezicht nodig. Er is toezicht en stimulatie nodig bij persoonlijke verzorging. De cliënten krijgen (para)medische zorg vanuit Pergamijn. De (para)medici zijn gespecialiseerd in medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Ook is een gedragsdeskundige van Pergamijn (intensief) betrokken bij het opstellen en evalueren van het ondersteuningsplan. Bij activiteiten buitenshuis en in de omgang met anderen hebben de cliënten toezicht en ondersteuning nodig, meestal individueel. Overdag zijn er meestal meerdere begeleiders in de buurt. De begeleider ondersteunt en biedt structuur bij de dagelijkse activiteiten. s Nachts kan een hulpvraag kenbaar worden gemaakt via een beluister systeem. Een begeleider kan de cliënt dan bezoeken. In de woongroep Herstal 16 is plaats voor 6 cliënten. Ten tijde van het inspectiebezoek woonden 5 cliënten in woongroep Herstal 16 in de leeftijd tussen 17 en 29 jaar met een licht tot matig verstandelijke beperking met bijkomende (psychiatrische) problematiek met zorgzwaarte ZZP 6 of 7. De woongroep is gestart in oktober 2014 en zal op 19 oktober 2015 verhuizen naar een nieuwbouwwoning aan de Eekhoornweg. Na de verhuizing is er sprake van twee nieuwe woongroepen, een woongroep van 6 cliënten en een woongroep van 7 cliënten in een geschakelde woning. In de nieuwe samenstelling is er sprake van gemengde groepen matig verstandelijk gehandicapten en licht verstandelijk gehandicapten. De cliënten van Herstal 16 hebben dagbesteding, werk of gaan naar school. In het gebouw bevinden zich twee centrale badkamers en een toilet. Van dit toilet maken twee cliënten gebruik, andere cliënten hebben een eigen toilet. Alle slaapkamers hebben een spionnetje in de deur. Pagina 4 van 39

9 Tijdens het bezoek werd de tuindeur gerepareerd. Een raam van de woonkamer was met een houten plaat dichtgespijkerd. Ook waren de meubels zichtbaar beschadigd. De schade was het gevolg van fysieke agressie van enkele cliënten. Herstal 16 is in oktober 2014 gestart na een korte voorbereidingstijd. Volgens de gesprekspartners heeft de woongroep een valse start gehad. De plaatsingscommissie waarin onder andere twee gedragskundigen zitting hebben, heeft onder druk van de wachtlijst de cliëntengroep samengesteld. Daarnaast was de opdracht van het management om lege plaatsen te vullen. Sinds de start van de woongroep hebben veel wisselingen van begeleiders plaatsgevonden. Ook de leidinggevende is in februari 2015 gewisseld. Bij de start van Herstal 16 was niet voorzien in een senior begeleider met zowel uitvoerende als coachende taken. De senior begeleider is begin december 2014 toegevoegd aan het team. Het team dat startte in deze woongroep had over het algemeen geen ervaring met deze cliëntenpopulatie. Bovendien bestond het team uit veel medewerkers met tijdelijke contracten. Eén cliënt is kort na de start van de woongroep tijdelijk overgeplaatst, omdat de gedragsproblemen dermate toenamen dat de cliënt niet meer de zorg en ondersteuning kon worden geboden die hij nodig had. De betreffende cliënt is inmiddels weer terug in Herstal 16 met aangepaste begeleidingsafspraken. Ten tijde van het inspectiebezoek waren zes vaste begeleiders in Herstal 16 werkzaam, waaronder de senior begeleider. In de formatie is opgenomen dat overdag in de woongroep twee begeleiders aanwezig zijn. Deze inzet is meestal, maar niet altijd te realiseren. Pagina 5 van 39

10 Pagina 6 van 39

11 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk Overzicht van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een overzicht van de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen 2.2 Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is daardoor zeer risicovol De zorg die Herstal 16 biedt leidt tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten en voldoet niet aan 24 normen. Herstal 16 is in oktober 2014 van start gegaan terwijl de noodzakelijke randvoorwaarden niet op orde waren. Belangrijke tekortkomingen waren: - de huisvesting was niet geschikt; - het team bestond uit veel medewerkers met tijdelijke contracten; - een senior begeleider met zowel coachende als uitvoerende taken was niet toegevoegd aan het team; - een scholingsplan was niet aanwezig; - voor drie cliënten was het PA-ECD niet gevuld. Pagina 7 van 39

12 2.3 Cliëntgerichtheid krijgt te weinig kans De medewerkers en de cliënten voelen zich onveilig en zijn bang. De cliënten uiten dit door soms heftig verbaal en fysiek agressief gedrag. Volgens de gedragskundige is het nooit rustig in Herstal 16. De fysieke agressie van de cliënten heeft ook geleid tot schade in de woning, maar vanwege de ophanden zijnde verhuizing worden alleen de strikt noodzakelijke reparaties gedaan (vervanging van een buitendeur). De woongroep heeft niet de uitstraling van een prettige leefomgeving en draagt daardoor niet bij aan het welzijn van de cliënten. De begeleiders werken niet planmatig en methodisch. Ze werken in een klimaat waarin de waan van de dag centraal staat. De begeleiders spannen zich in om de dag met de cliënten zonder kleerscheuren door te komen. Ze zijn echter meer bezig met overleven dan met begeleiden volgens de begeleidingsafspraken. Deze afspraken kunnen niet worden nagekomen. Deze woon-, leef- en werkomstandigheden belemmeren de cliëntgerichtheid. Alle medewerkers hebben hun hoop gevestigd op de nieuwe woning. De ophanden zijnde verhuizing levert veel spanning op voor de cliënten. Enkele cliënten uiten deze spanning met agressie die gericht is op materialen en op begeleiders. Tijdens het inspectiebezoek vernam de inspectie van de gedragskundige en de senior begeleider dat zij zich op een aantal punten zorgen maken over de nieuwe woning. Zij noemden de samenstelling van de cliëntenpopulatie en onvoldoende domotica in de woning. Volgens deze gesprekspartners moet de nieuwe woning op deze punten worden aangepast wil het een geschikte woonomgeving kunnen zijn voor deze groep cliënten. Enkele cliëntvertegenwoordigers met wie de inspectie heeft gesproken hebben opgemerkt dat de randvoorwaarden ontbreken voor goede en veilige zorg. Zij gaven voorbeelden zoals het niet nakomen van beloftes en afspraken, handelingsverlegenheid en het ontbreken van voldoende deskundigheid van de medewerkers, verloop van medewerkers, het ontbreken van de geïndiceerde behandeling en het niet uitvoeren van het ondersteuningsplan. Volgens de gedragskundige zou in de begeleiding van de cliënt de relatie centraal moeten staan. De gedragskundige constateert echter dat de begeleiders de cliënten teveel ruimte geven en dat de begeleiders de cliënten teveel pleasen Inhoud cliëntdossier is onder de maat Voor de inhoud van het cliëntdossier wordt gebruik gemaakt van verschillende systemen die door verschillende functionarissen (begeleiders, gedragskundigen en (para)medici) worden gebruikt. Genoemd zijn Ysis en het PA ECD. Informatieuitwisseling tussen deze systemen is niet mogelijk. In de cliëntdossiers die zijn ingezien heeft de inspectie verouderde informatie aangetroffen zoals een verouderd ondersteuningsplan, maar ook documenten die niet worden gebruikt of niet aanwezig zijn in het cliëntdossier terwijl dat wel zou moeten. Een voorbeeld hiervan is het signaleringsplan. Daarnaast zijn niet alle documenten voorzien van een datum waardoor de status van het betreffende document niet duidelijk is. De senior begeleider merkte op dat er geen tijd is om de cliëntdossiers op orde te maken en te houden Medewerkers onvoldoende toegerust voor hun taak De woongroep heeft bij de start een te korte voorbereidingstijd gehad. De eerste medewerkers waren niet bekend met de cliëntenpopulatie. In een periode van minder dan een jaar na de start zijn op één na alle medewerkers die in de woongroep zijn begonnen gewisseld. Pagina 8 van 39

13 Vanwege de waan van de dag is er geen tijd voor scholing en evenmin voor teambuilding en intervisie. Binnen het team is sprake geweest van verdeeldheid tussen medewerkers wat heeft geleid tot pestgedrag. Medewerkers voelen zich niet veilig jegens elkaar en zijn bang voor de cliënten Gedragskundige niet in positie De gedragskundige heeft formeel de rol van behandelaar. Deze behandelverantwoordelijkheid is door Pergamijn in een beleidsnotitie vastgelegd. Volgens de gedragskundige is er echter binnen de PPD geen consensus over de beleidsnotitie, onder andere niet over het feit dat er geen onderscheid wordt gemaakt naar opleidingsniveau van de gedragskundige in relatie tot de verschillende doelgroepen. Hierdoor bestaat er onduidelijkheid over de behandelverantwoordelijkheid van de gedragskundigen met het risico dat de behandelverantwoordelijkheid door hen onvoldoende wordt waargemaakt. Het thema van de behandelverantwoordelijkheid is eerder onderwerp van gesprek geweest tussen Pergamijn en de inspectie. De capaciteit van de gedragskundigen in Herstal 16 is wel uitgebreid waardoor er meer mogelijkheden zijn om de begeleiders inhoudelijk te coachen. Pagina 9 van 39

14 Pagina 10 van 39

15 3 Handhaving Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de in paragraaf 3.1 genoemde normen. 3.1 Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 Vakinhoudelijk specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Pagina 11 van 39

16 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan resultaatsverslagen stuurt. De inspectie verwacht de resultaatsverslagen te ontvangen achtereenvolgens uiterlijk 15 februari 2016, 31 maart en 19 mei In de resultaatsverslagen staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Hiernaast verwacht de inspectie dat Pergamijn met spoed begint met het uitvoeren van interne audits voor de hele organisatie. Een beleidsmedewerker is door de raad van bestuur belast met het verder ontwikkelen van intern auditen. De interne audits moeten een beeld geven van de kwaliteit en veiligheid op locatieniveau. Het Kwaliteitskader gehandicaptenzorg en in het bijzonder de vijf thema s waarop de inspectie toetst dienen hierbij leidend te zijn. Deze vijf thema s zijn terug te vinden in dit rapport. De inspectie wil de uitkomsten van de interne audits ontvangen. De eerste rapportage met de uitkomsten van de interne audits wil de inspectie uiterlijk 31 maart 2016 ontvangen. Een tweede rapportage wil de inspectie uiterlijk 31 mei 2016 ontvangen. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij overige locaties of teams geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. 3.4 Vervolgacties inspectie In de brief van de inspectie naar aanleiding van het laatste gesprek met de bestuurder op 28 januari 2015 staat onder andere: De huidige zorg- en dienstverlening aan de cliënten is gebaseerd op een nieuw fundament met een duidelijke visie op zorg. De multidisciplinaire samenwerking is verbeterd. Met de ontwikkeling van het huidige ondersteuningsplan en het ECD zijn grote stappen voorwaarts gemaakt. De PPD is duidelijk gepositioneerd. De inspectie had het vertrouwen dat Pergamijn de weg naar boven was ingeslagen. Pagina 12 van 39

17 De bevindingen van het bezoek van 13 oktober 2015 bevestigen bovenstaande niet. Gezien de ernst van de bevindingen heeft de inspectie een gesprek gehad met de raad van bestuur en de voorzitter van de raad van toezicht. De inspectie heeft vervolgens besloten om Pergamijn voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht te plaatsen. In de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie Pergamijn aangekondigd en/of onaangekondigd bezoeken. De inspectie zal de resultaatsverslagen gebruiken ter voorbereiding op deze bezoeken. Pagina 13 van 39

18 Pagina 14 van 39

19 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Herstal 16 nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in Herstal 16 wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 15 van 39

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de drie jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal drie jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. c) De zorgaanbieder heeft de cliëntenmedezeggenschap niet alleen op centraal niveau maar ook op het niveau van de locatie/groep georganiseerd. Pagina 16 van 39

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is. b) Medewerkers kennen het beleid en besteden aantoonbaar aandacht aan de onderwerpen intimiteit, vriendschap en seksualiteit onder cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Alle cliënten hebben dagbesteding met als uitgangspunt negen dagdelen per week. b) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Toelichting 1.2. De teamleider ontving de MIC-meldingen en maakte een overzicht van de meldingen voor het multidisciplinair overleg (MDO). Volgens de teamleider werd er goed gemeld. Deze opmerking werd echter niet ondersteund door de gedragskundige en een begeleider en evenmin door de overzichten van de MICmeldingen die de inspectie heeft ingezien. Het MDO ontving dit overzicht niet altijd en de gedragskundige was niet altijd op de hoogte van incidenten die gerelateerd waren aan de begeleidingsafspraken. De incidentmeldingen kwamen onder andere daardoor in de MDO s niet systematisch aan de orde. De medewerkers vonden vanwege structurele onrust van de cliënten van de woongroep niet altijd de tijd om te melden. Uit de incidentoverzichten die de inspectie heeft ingezien bleek dat heel onregelmatig werd gemeld, terwijl de gesprekspartners opmerkten dat de continue onrust in de woongroep regelmatig leidde tot incidenten. De teamleider beoordeelde of er verbeteracties moesten worden ingezet en of een gesprek met de betrokken medewerker nodig was. De MIC/MIM-commissie stelde geen vragen over de MIC-meldingen van Herstal 16. Wanneer het team een advies nodig had naar aanleiding van een incident, kon een casusteam ingeschakeld worden. Dit was in Herstal 16 nog niet voorgekomen. Pagina 17 van 39

22 1.3. De inspectie heeft gesproken met een cliëntvertegenwoordiger die zeer ontevreden was over de geboden zorg en ondersteuning. Haar is niet gewezen op de mogelijkheid een klacht in te dienen bij de klachtencommissie; zij was niet op de hoogte van het bestaan van de klachtencommissie De woongroep Herstal 16 was gestart in oktober Het plaatsingsteam dat onder andere bestaat uit twee gedragskundigen heeft hiervoor cliënten geselecteerd en deze voorgedragen voor plaatsing. De groep was gestart, ondanks bezwaren van de betrokken disciplines over de samenstelling van de cliëntenpopulatie en over de locatie. Voor de samenstelling van de cliëntenpopulatie van Herstal 16 waren geen in- en eclusiecriteria opgesteld Er was beleid over seksualiteit en intimiteit. Hiernaast heeft Pergamijn aandachtsfunctionarissen seksualiteit aangesteld. Het onderwerp seksualiteit was onderdeel van de hermeneutische cirkel die in het teamoverleg besproken werd. De begeleiders bleken niet of te weinig getraind op het gebied van seksualiteit voor deze cliëntenpopulatie. Dit onderwerp kreeg te weinig aandacht terwijl de noodzaak daarvoor wel aanwezig is. De cliënten van Herstal 16 zochten volgens de gesprekspartners regelmatig naar de grenzen van seksualiteit en intimiteit. Pagina 18 van 39

23 4.2 Thema 2: cliëntdossier 1 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 1 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 19 van 39

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ ondersteuningsplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 20 van 39

25 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Probleem- of onbegrepen gedrag - Agressie - Seksualiteit, seksueel grensoverschrijdend gedrag - Problemen medicatiegebruik - Verslaving - Vallen - Syndroom en aandoeningsspecifieke risico's - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. Pagina 21 van 39

26 Toelichting 2.2. De inspectie trof ondersteuningsplannen aan zonder doelen. Ook werden ondersteuningsplannen aangetroffen die ouder dan een jaar waren. De informatie van de PPD over cliënten is opgenomen in het systeem Ysis, echter deze informatie ontbrak in het ondersteuningsplan. Een aantal ondersteuningsplannen stond in het oude systeem en een aantal ondersteuningsplannen was ingevoerd in het nieuwe PA ECD In de ondersteuningsplannen ontbrak relevante informatie over diagnoses en het gebruik van medicatie. Deze informatie was opgenomen in het systeem Ysis wat gebruikt werd door de behandelaren/(para)medici. Dit systeem was niet voor alle disciplines toegankelijk. De gedragskundige gebruikte voor de beeldvorming de hermeneutische cirkel. Deze werd samen met de begeleiders besproken. Ook de risico s voor de cliënten werden tijdens deze beeldvormingsbijeenkomsten besproken. De gedragskundige vertelde dat deze maandelijkse bijeenkomsten weliswaar plaatsvonden, maar dat het in 50% van de tijd lukte om tijdens deze bijeenkomsten aan de beeldvorming toe te komen. Deze bijeenkomsten hadden nog niet geleid tot doelen en adviezen voor de dagelijkse omgang met de vijf cliënten. Er was niet voor alle cliënten met gedragsproblematiek een signaleringsplan of een omgangsadvies voor de medewerkers ter preventie en vermindering van dit gedrag. De (onvolledige) signaleringsplannen waren ongedateerd. Als er een signaleringsplan was voor een cliënt werd hiervan niet altijd gebruik gemaakt Door de onrust in Herstal 16 en het ad hoc handelen van het team was het voor de senior begeleider niet mogelijk de informatie uit de MDO s in het cliëntendossier in te voeren. Hierdoor waren de begeleiders nauwelijks op de hoogte van de gemaakte afspraken. Als voorbeeld werd vaak genoemd het niet houden aan de dagstructuur van de cliënten en geen eenduidigheid in de benadering van de cliënten. Ook werden afspraken met cliëntvertegenwoordigers niet nagekomen, zoals afspraken met de voogd over de frequentie van bezoeken van cliënten naar huis en over het wekelijks informeren van de cliëntvertegenwoordiger over de cliënt. In de ondersteuningsplannen ontbraken vaak de doelen. Hierdoor en door het ad hoc (reactief) handelen van medewerkers waren wel aanwezige doelen, acties, rapportages en evaluaties niet op elkaar afgestemd Tweemaal in de maand vond een MDO plaats waaraan gedragskundige, teamleider en senior begeleider deelnamen. Voor het MDO was een format waarin de basisdoelen en de acties werden uitgewerkt. Dit format zou behulpzaam moeten zijn bij het methodisch werken, maar het team van Herstal 16 was echter vooral bezig met de waan van de dag en het ad hoc reageren op de situaties in de woongroep. Het methodisch werken ontbrak. Pagina 22 van 39

27 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Pergamijn, locatie Herstal 16 in Echt op 13 oktober Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. Pagina 23 van 39