Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen te Zandvoort op 31 augustus 2016

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen te Zandvoort op 31 augustus 216 Utrecht, oktober 216 V18752

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie Huis in de Duinen 4 2 Conclusie en beschouwing Overzicht van de scores per thema Resultaten inspectiebezoek 16 juli 215 onvoldoende: geboden zorg voldeed vrijwel niet aan de normen en was daardoor risicovol Resultaten hertoetsbezoek 21 januari 216: kwaliteit van zorg verbeterd, PDCA-cyclus duidelijk aanwezig Resultaten hertoetsbezoek 31 augustus 216: Ondanks verbeteringen wordt nog niet voldaan aan de normen 7 3 Handhaving Overzicht van de overige normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties inspectie Beoordeling van overige locaties 11 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking 23 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 27 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 28 Bijlage 3 Rapportbrief medicatieveiligheid 3 Pagina 2 van 36

3 1 Inleiding Op 31 augustus 216 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort (hierna: Huis in de Duinen). Huis in de Duinen is een locatie van de stichting Amie Ouderenzorg (hierna: Amie). Het bezoek is een dag van te voren aangekondigd omdat de inspectie wilde spreken met een arts, een psycholoog en de raad van bestuur. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op vorige bezoeken aan dezelfde locatie op 16 juli 215 en 21 januari 216. Tijdens de vorige inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat de geboden zorg onvoldoende aan de normen voldeed. Op 31 augustus 216 beoordeelde de inspectie de geboden zorg op die punten opnieuw. In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Bij het inspectiebezoek op 21 januari 216 bleek de geboden zorg onvoldoende aan de normen te voldoen. Op 2 juli 216 ontving de inspectie een resultaatsverslag waarin de zorgaanbieder over deze punten het volgende aangaf: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldeed aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldeed; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldeed: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk had bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). De zorgaanbieder maakte een uitgebreid en overzichtelijk resultaatsverslag. Het verslag toonde dat de zorgaanbieder zelf inschatte dat veel van de verbeteracties reeds tot positieve resultaten en substantiële verbeteringen hadden geleid. Het lukte echter nog niet om binnen de gestelde termijn aan alle normen te voldoen, zoals bleek uit de interne audits van juli 216. Pagina 3 van 36

4 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan Huis in de Duinen was te beoordelen in hoeverre de zorg die Huis in de Duinen biedt, na de verbeteracties voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek op 21 januari 216. Tijdens het bezoek op 31 augustus 216 is een etra norm getoetst, norm 1.9. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Huis in de Duinen geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek van 21 januari 216; het resultaatsverslag van 2 juli 216; de interne audit medicatieveiligheid van 24 augustus 216; gesprekken met uitvoerende medewerkers van afdeling Zeebries 1 en De Branding; gesprekken met psycholoog en (plv) arts van de afdeling revalidatie; gesprek met de voorzitter van de raad van bestuur en de projectmanager Kwaliteit en Veiligheid; het inzien van cliëntdossiers; het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de weten regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de brancheen beroepsverenigingen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Huis in de Duinen Huis in de Duinen is een van de locaties van Amie, die zorg verleent in drie woonzorgcentra en in de thuissituatie. In totaal werken bij Amie ongeveer 425 medewerkers en zijn 15 vrijwilligers actief. Huis in de Duinen heeft een Bopz-afdeling met in totaal 21 bewoners. Op het moment van het bezoek waren er 2 cliënten. Daarnaast zijn er afdelingen voor bewoners met een somatische indicatie en/of met psychogeriatrische problematiek. Er verbleven op het moment van het bezoek 57 bewoners. Huis in de Duinen heeft ruime tuinen voor de bewoners. Het huis is oud. Er zijn plannen voor nieuwbouw en renovatie. De cliënten met dementie hebben een eigen kamer. Soms delen twee bewoners een kamer. Pagina 4 van 36

5 Organisatieontwikkeling Per 1 september 215 werd een nieuwe bestuurder aangesteld. De voorgenomen fusie tussen Amie en stichting SHDH 1 heeft inmiddels vorm gekregen en zal naar verwachting op 1 januari 217 geëffectueerd worden. De personeelsbezetting De personeelsbezetting in een dagdienst op de Bopz-afdeling bestaat uit één verpleegkundige niveau 4, een verzorgende niveau 3 IG, een verzorgende niveau 3 en twee helpenden niveau 2. In de avond zijn er twee helpenden niveau 2 en een verzorgende niveau 3. Er is één helpende in de nachtdienst. Deze helpende kan een beroep doen op de verzorgenden van de andere afdelingen en tevens het ANW-hoofd (avond-, nacht- en weekend-) inschakelen. Huis in de Duinen wil een inhaalslag maken met betrekking tot het niveau van het personeel. Men wil meer niveau 3 medewerkers inzetten. Regionaal is er echter een structureel tekort aan deze medewerkers. De afdelingen ontvangen hulp van de activiteitenbegeleidster; zij helpt ook mee bij het ontbijt en houdt toezicht, daarnaast helpen vele vrijwilligers mee op de afdeling. De vele vrijwilligers zijn geïnstrueerd. In Huis in de Duinen werken een psycholoog, een fysiotherapeute en een ergotherapeute. Zij zijn op vaste dagen op de afdelingen aanwezig. Er zijn verschillende behandelende artsen en er is een Bopz-arts. Afdeling De Branding Het afgelopen jaar had afdeling De Branding te kampen met het vertrek van gekwalificeerde medewerkers, twee verzorgenden niveau 3 IG zijn vertrokken en een verpleegkundige. Ook zijn er medewerkers vertrokken omdat zij niet aan de herziene kwaliteitseisen konden voldoen. De medewerkers hadden daarnaast te maken met een complee cliëntsituatie die volgens de gesprekspartners van de inspectie een zware wissel trok op de medewerkers. Binnen een week na het inspectiebezoek zal de raad van bestuur een verpleegkundige van de fusiepartner inzetten om ondersteuning te verlenen op de Bopz-afdeling De Branding. Deelname aan Waardigheid en Trots Huis in de Duinen doet mee met het programma Waardigheid en Trots. Twee coaches werken mee in Huis in de Duinen. Doel van de inzet van de coaches is ten eerste om bij te dragen aan de borging van kwaliteitsverbeteringen en ten tweede het in samenspraak met de organisatie uitwerken van een nieuwe zorgvisie, gebaseerd op de uitgangspunten van Waardigheid en Trots. En tot slot het mee op orde brengen van de bedrijfsvoering en toekomstbestendig werken. 1 Vroeger stonden deze letters voor de afkorting Stichting Hervormde Diakonale Huizen Pagina 5 van 36

6 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk 4. Overzicht van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een overzicht van de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. 2.1 Overzicht van de scores per thema Figuur 1. Overzicht scores inspectiebezoek op 16 juli 215 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 4 2 Cliëntdossier: 6 normen 6 Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 11 normen 4 7 Vrijheidsbeperking: 9 normen 7 2 Aantal normen Figuur 2. Overzicht scores hertoetsbezoek op 21 januari 216 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 6 normen 3 3 Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 11 normen Vrijheidsbeperking: 9 normen Aantal normen Pagina 6 van 36

7 Figuur 3. Overzicht scores hertoetsbezoek op 31 augustus 216 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 1 5 Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 11 normen 5 6 Vrijheidsbeperking: 9 normen Aantal normen 2.2 Resultaten inspectiebezoek 16 juli 215 onvoldoende: geboden zorg voldeed vrijwel niet aan de normen en was daardoor risicovol De zorg die Huis in de Duinen bood, leidde tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die Huis in de Duinen bood voldeed niet aan 29 van de 35 beoordeelde normen. Op alle thema s constateerde de inspectie tekortkomingen. Er was sprake van verouderde werkwijzen en procedures. Vrijwel geen enkele procedure was up-to-date. Een Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) ontbrak. De bevindingen van de inspectie kwamen overeen met de uitkomsten van de interne audit van mei 216 die plaatsvond onder leiding van de bestuurder a.i. Een plan van aanpak was opgesteld. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek 21 januari 216: kwaliteit van zorg verbeterd, PDCA-cyclus duidelijk aanwezig Huis in de Duinen voldeed nog niet aan alle normen. In relatie tot het bezoek van 16 juli 215 was er weliswaar een aanzienlijke verbeterslag gemaakt, echter van de in totaal 32 beoordeelde normen waren er 15 normen die nog steeds niet voldeden. 2.4 Resultaten hertoetsbezoek 31 augustus 216: ondanks verbeteringen wordt nog niet voldaan aan de normen De zorg voldoet nog steeds niet aan 11 van de 18 beoordeelde normen. Dit geeft risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De raad van bestuur en de projectmanager kwaliteit en veiligheid gaven tijdens het bezoek van 31 augustus 216 aan de voortgang te zien en gaven zelf aan dat nog niet aan alle normen voldaan wordt. Op dit moment stelt de inspectie vast dat niet aan de normen op het gebied van medicatieveiligheid, cliëntdossier en deskundigheid en inzet personeel wordt voldaan. Het overleg tussen behandelaren en medewerkers is verbeterd, maar de resultaten van de multidisciplinaire samenwerking zijn nog niet voldoende aantoonbaar. Betrokkenen geven aan dat Huis in de Duinen meer tijd nodig heeft om structureel de zaken op orde te krijgen. Kennis en uitvoering protocollen niet op orde, sturing onvoldoende De inspectie constateert bij herhaling dat de implementatie en borging van protocollen en procedures in Huis in de Duinen tekortschiet. Op verschillende Pagina 7 van 36

8 gebieden werd gestart met een verbetering, maar is de invoering onvolledig. Zo werd er een MIC-commissie ingesteld, maar ontbrak de kennis, zo bleek uit de bevindingen om systematisch meldingen en de oorzaken daarvan te analyseren. Protocollen op bijvoorbeeld het gebied van vrijheidsbeperking en medicatie zijn op beleidsniveau wel aanwezig, maar zijn onvoldoende in de dagelijkse zorgpraktijk te landen. Werkinstructies worden door medewerkers niet altijd opgevolgd en protocollen zijn niet bij alle medewerkers bekend. De raad van bestuur van Amie schiet tekort. Dit geeft risico s voor cliënten. Cliëntgerichtheid De inspectie constateert dat er veel inzet is geweest om de cliëntgerichtheid te verbeteren. De inspectie zag mooie voorbeelden van cliëntgericht werken, zoals de ingerichte babykamer, waarvan cliënten volop gebruik maken en de pas ingerichte snoezelkamer. Deze zomer organiseerde Huis in de Duinen een bootreis voor de cliënten. Medewerkers namen initiatieven ten aanzien van de inrichting van de afdeling om de huiselijkheid te vergroten. In het nieuwe ECD was een uitvoerige levensschets van de cliënten opgenomen. Conclusie Huis in de Duinen voldoet al sinds juli 215 niet aan de getoetste normen. Er is sinds het eerste bezoek waarbij de inspectie ernstige tekortkomingen constateerde, weliswaar duidelijk een stijgende lijn in de veiligheid en kwaliteit van zorg zichtbaar bij Huis in de Duinen. Dit leidde echter nog niet tot voldoende resultaat. Tijdens het hertoetsbezoek van 31 augustus 216 voldeed de zorg die Huis in de Duinen biedt niet aan 11 van de 18 getoetste normen. Het bovenstaande én het tijdpad dat vanaf juli 215 doorlopen is, leiden ertoe dat de inspectie onvoldoende vertrouwen heeft dat de vereiste verbeteringen nu voldoende tijdig gerealiseerd en geborgd worden. Het lukte de raad van bestuurniet om ingezette verbeteringen goed in te voeren en resultaten te borgen. Dit geeft risico s voor de veiligheid en kwaliteit van de zorg. Om deze risico s te beperken, verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven. Pagina 8 van 36

9 3 Handhaving Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de in paragraaf 3.1 genoemde normen. Voor het thema medicatieveiligheid geldt een andere handhavinglijn. De inspectie heeft uiterlijk binnen twee weken na het bezoek een aparte rapportbrief met de bevindingen, conclusie en handhaving op het gebied van het thema medicatieveiligheid naar de raad van bestuur gestuurd. De rapportbrief is toegevoegd als bijlage bij dit rapport (bijlage 3). Uit het toezicht van de inspectie blijkt dat binnen Huis in de Duinen nog steeds risico s voor de veiligheid en kwaliteit van zorg zijn. Het derde bezoek aan Huis in de Duinen laat zien dat gevraagde verbetermaatregelen niet of onvoldoende zijn doorgevoerd en geborgd op de locatie. 3.1 Overzicht van de overige normen waaraan de geboden zorg niet voldeed 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico s en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlist van de apotheek. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van de medicatie. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de door de apotheek verstrekte medicatietoedienlijst. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. Pagina 9 van 36

10 3.2 Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om binnen 6 maanden alsnog te voldoen aan de onder paragraaf 3.1 opgesomde normen. Voor de normen op de medicatieveiligheid heeft de inspectie uw plan van aanpak en resultaatsverslag medicatieveiligheid op 28 september 216 ontvangen. 3.3 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen van het inspectiebezoek heeft de inspectie er onvoldoende vertrouwen in dat Huis in de Duinen zonder het nauwlettend volgen door de inspectie de noodzakelijke verbeteringen doorvoert. Op basis van de bevindingen van de inspectie bij Huis in de Duinen heeft de inspectie besloten Huis in de Duinen onder verscherpt toezicht te stellen voor een periode van 6 maanden, ingaande op 12 oktober 216. Onderdeel van dit verscherpt toezicht zal zijn het nauwlettend volgen van de verbetermaatregelen bij Huis in de Duinen, zoals hierboven omschreven. Gesprek raad van bestuur en raad van toezicht op 6 oktober 216 Amie begrijpt het voornemen tot verscherpt toezicht. Na het IGZ-rapport in 215 zijn veel inspanningen geleverd om problemen op te lossen. Conform de opdracht van de vorige bestuurder. Er is ontegenzeggelijk vooruitgang geboekt. Toch erkent Amie dat er nog aanmerkelijke tekortkomingen zijn. De raad van toezicht besloot daarom onlangs tot een wisseling in de raad van bestuur. In overleg met de raden van bestuur en toezicht van de fusiepartner SHDH is besloten om de operationele leiding op de intramurale locaties te versterken, om de tactische leiding bij één manager te leggen en om een gezamenlijk fusiebestuur van Amie en SHDH grotendeels te belasten met de dagelijkse aansturing. De inspectie verwacht dat de geconstateerde risico s binnen de periode waarvoor het verscherpt toezicht is ingesteld door de raad van bestuur kunnen en zullen worden weggenomen. De inspectie verwacht in deze periode resultaatsverslagen van de onder 3.2 vermelde te nemen vervolgacties. De inspectie verwacht de resultaatsverslagen achtereenvolgens uiterlijk op 11 januari 217 en op 21 maart 217. In de resultaatsverslagen staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de periode waar het resultaatverslag op ziet, volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeelt de inspectie de resultaatsverslagen en brengt de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken aan Huis in de Duinen om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Pagina 1 van 36

11 3.4 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij overige locaties of teams geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. Pagina 11 van 36

12 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Huis in de Duinen nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in Huis in de Duinen wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 12 van 36

13 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal twee jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Pagina 13 van 36

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 1.9 De zorgaanbieder is in het bezit van een Verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 216 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. a) De zorgaanbieder is in het bezit van een Verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 216 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. (Geldt alleen voor zorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen, zowel instellingen als solistisch werkende zorgverleners) Toelichting 1.2 b) Amie stelde in Huis in de Duinen een commissie Kwaliteit en Veiligheid in, onder voorzitterschap van de zorgmanager. MIM- en MIC-meldingen en VBM s (vrijheidsbeperkende maatregelen) besprak men maandelijks in de commissie. Deze commissie besprak de meldingen met alle relevante disciplines waaronder de Bopz-arts, een psycholoog en een verpleegkundige. Meldingen waren gecategoriseerd en globaal voorzien van (mogelijke) oorzaken. Er was nog geen sprake van systematisch analyseren. De projectmanager Kwaliteit en Veiligheid vertelde dat er nog een verbeterslag moest plaatsvinden op het gebied van het systematisch analyseren. De leden van de commissie waren nog niet getraind in het maken van analyses. Een behandelaar vertelde dat zij vooral de trendanalyses miste. 1.2 c) Amie stelde in Huis in de Duinen verbetermaatregelen op, in de zin dat de teams bijvoorbeeld moesten opletten om medicatie af te tekenen. De medewerkers bespraken meldingen in de teams. Medewerkers kwamen tijdens de teamoverleggen actief met voorstellen voor verbeteringen. Verbetermaatregelen op basis van een analyse waren nog niet aanwezig. Pagina 14 van 36

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus Thema 2: cliëntdossier 2 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ondersteuningsplan vastgesteld. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 15 van 36

16 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus 216 b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorg-/ondersteuningsplan. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In de individuele zorg-/ondersteuningsplannen zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontinentie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. Pagina 16 van 36

17 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de zorg-/ondersteuningsplannen gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. Algemeen Een aantal afdelingen van Huis in de Duinen, waaronder de bezochte afdelingen Zeebries 1 en De Branding, zijn in mei 216 overgegaan op het Elektronische CliëntenDossier (ECD). Nog niet alle informatie uit de papieren dossiers was overgezet in het ECDsysteem. Medewerkers gebruikten nog deels de papieren dossiers om bijvoorbeeld informatie op te zoeken. Toelichting 2.3 c) De behandelaren formuleerden hun adviezen en/of opdrachten aan de medewerkers op zo n manier, dat deze concreet toepasbaar waren voor de dagelijkse omgang met de cliënten. Voorbeelden waren opdrachten om dagcurves bij cliënten te maken of om observaties uit te voeren bij cliënten met onbegrepen gedrag. Pagina 17 van 36

18 2.4 a) De risico-inventarisaties waren duidelijk en tijdig en volgens de afspraken ingevuld in de drie dossiers die de inspectie inzag. 2.4 b) Er was in het ECD geen mogelijkheid om zorg-/ondersteuningsdoelen te formuleren op basis van de individuele risico-inventarisaties. Alleen de acties waren zichtbaar. In de papieren dossiers was het wel mogelijk om de zorg-/ ondersteuningsdoelen te formuleren. 2.5 abc) Uit de dossiers bleek dat er in het nieuwe systeem geen mogelijkheid was om structureel te rapporteren op doelen. 2.5 b) Het systeem was zo ingericht dat het accent lag op de acties van medewerkers. Onduidelijk was of de acties gekoppeld waren aan doelen. De medewerkers rapporteerden wel aantoonbaar op de acties. 2.5 c) De evaluaties vonden plaats. De evaluaties gingen over alle acties die medewerkers uitvoerden en waren niet gerelateerd aan de zorgdoelen. Pagina 18 van 36

19 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. X a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten. X X 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. X a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. X b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. X Pagina 19 van 36

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. X X b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. X c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. X 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. Pagina 2 van 36

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus 216 c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Pagina 21 van 36

22 Toelichting 3.2 b) Er was in Huis in de Duinen een concept beleidsstuk gereed over het invoeren van een structureel overleg tussen de behandelaren en de medewerkers. Vooruitlopend op de invoering daarvan was er na de artsenvisite een overleg tussen de eerstverantwoordelijk verzorgende (evv-er), de arts en de psycholoog. Een omgangsoverleg was nog niet ingevoerd, dit zou wel gaan gebeuren volgens de raad van bestuur en behandelaren. 3.4 a) De inspectie vroeg medewerkers of zij werkinstructies kenden voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zij vertelden dat zij deze niet kenden. De projectmanager kwaliteit en veiligheid vertelde dat die werkinstructies er zeker waren en dat deze na het vorige inspectiebezoek waren opgesteld. De medewerkers volgden niet steeds de afgesproken werkwijzen, bijvoorbeeld op het thema medicatieveiligheid. 3.4 b) Gezien de bevindingen bij 3.4 a), borgde de zorgaanbieder niet voldoende dat medewerkers zich aan de afgesproken werkwijzen hielden. De projectmanager kwaliteit vertelde dat er juist veel aandacht was geweest voor het zich houden aan de afspraken. 3.6 b) Huis in de Duinen had in beeld over welke kennis en kunde haar medewerkers beschikten. Dit was geïnventariseerd. Ook waren de competenties van medewerkers van niveau 2, 3 en 4 verder uitgewerkt. 3.7 a) De zorgaanbieder borgde nog onvoldoende dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoerden. In het resultaatsverslag stond dat op 18 juli 216 het verloop rond de scholing voor voorbehouden handelingen was geëvalueerd. Belangrijk evaluatiepunt was dat de verpleegkundige toetsers werden getraind, maar zij bleken nog niet in alle opzichten voldoende bekwaam. De aanmeldingen voor de scholing voor voorbehouden handelingen verliepen te weinig actief vanuit de medewerkers. 3.7 b) De bestuurder en de projectmanager kwaliteit en veiligheid gaven aan dat er hun inziens teveel medewerkers waren van niveau 2, in verhouding tot niveau 3 medewerkers. Er waren vacatures en er werd op korte termijn een verpleegkundige van de fusiepartner ingezet en een evv-er van een andere afdeling binnen Huis in de Duinen. Eén medewerker niveau 2 in de nacht roept vragen op in relatie tot de problematiek op de Bopz-afdeling. Pagina 22 van 36

23 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus Thema 4: medicatieveiligheid De inleiding, scores op de normen en beoordelingsaspecten en een toelichting op de scores behorend bij het thema medicatieveiligheid zijn in een aparte rapportbrief bijgevoegd (bijlage 3). Dit heeft ermee te maken dat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht dat deze directe verbetermaatregelen neemt binnen 4 weken na het bezoek als één of meer van de medicatienormen niet voldoet/voldoen. De bevindingen in de rapportbrief (reeds in uw bezit) worden meegenomen in de conclusie en handhaving van het bezoek. 4.5 Thema 5: vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen. b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. Pagina 23 van 36

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus 216 c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier. b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken. c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. a) In het cliëntdossier is terug te vinden dat vóór de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Bij het multidisciplinaire overleg over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Pagina 24 van 36

25 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan woonzorgcentrum Huis in de Duinen in Zandvoort op 31 augustus De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. a) Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. a) Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. b) Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fieren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op een verantwoorde manier uit. 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. a) De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen bedoeld in artikel 39 Wet Bopz op locatie- of teamniveau. b) De zorgaanbieder gebruikt de informatie met betrekking tot toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. Dit doet hij ten minste met betrekking tot separatie, afzondering, afzondering in eigen (slaap)kamer, fiatie, gedwongen medicatie, gedwongen voeding/vocht en psychofarmacagebruik. Toelichting 5.2 De uitkomsten van probleemanalyses waren aantoonbaar in het dossier aanwezig. Ook waren in de dossiers gedragsobservaties aanwezig. 5.3 In Huis in de Duinen was geïnvesteerd in het anders omgaan met cliënten. Voorbeelden daarvan waren de babykamer en de snoezelkamer om zo op een andere manier met onbegrepen gedrag om te gaan. Medewerkers en behandelaren stelden de inzet van psychofarmaca zo lang mogelijk uit en pasten met behulp van observaties eerst gedragsinterventies toe. Pagina 25 van 36