Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep West- en Midden Brabant, Thebe Holding B.V., woonzorgcentrum Lucia

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep West- en Midden Brabant, Thebe Holding B.V., woonzorgcentrum Lucia Utrecht Februari 2017 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie Conclusie en onderbouwing Samenvatting van de scores per thema Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor mogelijk risicovol Lucia werkt hard aan de uitwerking van De Bedoeling Aandacht nodig voor borging van verbeteringen in zelfsturende teams Methodisch werken verder ontwikkelen Cliëntgerichtheid Handhaving Inleiding Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder Thema medicatieveiligheid Overige thema s Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Bijlage 1 Geraadpleegde documenten Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 27 Bijlage 3 Rapportbrief thema medicatieveiligheid Pagina 2 van 35

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 21 december 2016 een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Stichting Zorggroep West- en Midden Brabant, Thebe Holding (hierna: Thebe), Woonzorgcentrum Lucia (hierna: Lucia) in Breda. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en ten slotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Inspectietoezicht op Thebe De inspectie bezocht de afgelopen jaren verschillende locaties van Thebe. De locatie Aeneas werd op 8 mei 2015 een eerste keer bezocht met een themabezoek gericht op onbegrepen gedrag. De acht kernelementen die de inspectie tijdens dit bezoek toetste voldeden alle deels. Tijdens een hertoetsbezoek op dit thema op dezelfde locatie op 12 april 2016 bleek dat de acht kernelementen nog steeds deels voldeden. Daarnaast bleek dat het resultaatsverslag dat Thebe aan de inspectie toestuurde naar aanleiding van het eerste bezoek niet overeenkwam met de bevindingen van de inspectie. Bovenstaande bevindingen van de inspectie waren naast meldingen aanleiding om de locatie Don Sarto te bezoeken op 4 november Een conceptrapport van dat bezoek ligt op het moment van het schrijven van dit inspectierapport voor aan de raad van bestuur van Thebe met het verzoek te reageren op feitelijke onjuistheden. Naar aanleiding van deze bevindingen besloot de inspectie haar beeld over de kwaliteit van goede en verantwoorde zorg door Thebe te verbreden door nog een locatie te bezoeken. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de door Lucia geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. 1.3 Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Lucia geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. Pagina 3 van 35

4 De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: afvaardiging van de cliëntenraad; uitvoerende medewerkers; verzorgende IG en verpleegkundigen; behandelaars; een specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO), de eerste geneeskundige en een psycholoog; management(team); beide locatiemanagers; inzage in cliëntdossiers; documenten, genoemd in bijlage 1; rondgang door de locatie; procesbegeleider cliëntdossier (tijdens dossierinzage); tijdens de terugkoppeling; de voorzitter van de raad van bestuur en een programmamanager/ondersteunend directeur intramurale zorg. Met dit instrument toetste de inspectie de geboden zorg aan de hand van de volgende thema s: sturen op kwaliteit en veiligheid; cliëntdossier; deskundigheid en inzet personeel; medicatieveiligheid; vrijheidsbeperking. Per thema heeft de inspectie een selectie gemaakt van normen waaraan zij de geboden zorg toetste op basis van één of meer beoordelingsaspecten. De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Thebe Thebe biedt zorg, behandeling en begeleiding aan cliënten in Midden- en West- Brabant. Thebe heeft ruim 20 woonzorgcentra. Daarnaast biedt Thebe thuiszorg. Lucia Woonzorgcentrum Lucia biedt zorg, behandeling en ondersteuning aan cliënten met een complee vorm van gerontopsychiatrische (hierna: GP) of psychogeriatrische problematiek (hierna: PG). Lucia biedt daarnaast observatie en revalidatie. Het huidige gebouw bevatte diverse faciliteiten zoals een restaurant, een kapper, activiteitenruimtes en behandelruimtes. Cliënten Lucia heeft acht afdelingen van ieder 20 of 21 cliënten. Eén afdeling is een observatieafdeling voor GP- en PG-cliënten. Daarnaast zijn er drie afdelingen voor GP-cliënten en vier afdelingen voor PG-cliënten. Pagina 4 van 35

5 Alle cliënten wonen op gesloten afdelingen. Sommige cliënten kunnen zelfstandig van de eigen afdeling naar de centrale ruimtes. Dit is afhankelijk van de individuele mogelijkheden van de cliënt. De meeste cliënten hebben een ZZP 5 of 7. Personeel en aansturing Lucia werkt op dit moment met helpenden niveau 1 en 2, verzorgenden(-ig) niveau 3 en verpleegkundigen niveau 4 en 5. De medewerkers niveau 1 en 2 zijn Thebe-breed boventallig verklaard. Lucia is bezig om deze keuze in de praktijk uit te werken zowel wat betreft het vertrek van niveau 1 en 2 medewerkers als de daaropvolgende werving van medewerkers met een hoger deskundigheidsniveau. Op iedere afdeling werken 10 tot 15 medewerkers. Iedere ochtend en iedere middag starten per afdeling drie medewerkers, waarvan minimaal één niveau 3 medewerker. Zij worden voor het toezicht in de woonkamers ondersteund door een medewerker niveau 1. s Nachts zijn er binnen Lucia zes nachtdienstmedewerkers aanwezig. Deze werken per afdeling of voor twee afdelingen. Zelfsturing Deze medewerkers werken in zelfsturende teams. Na de implementatie van deze zelfsturende teams, zijn op basis van evaluaties van deze werkwijze sommige keuzes bijgesteld. Zo gaat Thebe bijvoorbeeld de inkoop van een aantal zaken weer centraal ondersteunen. De zelfsturende teams werken met medewerkers met een bepaald aandachtsveld en hebben onderlinge diverse taken verdeeld zoals de roostering, hygiëne en meldingen. Lucia wordt aangestuurd door twee locatiemanagers, die onderling de afdelingen hebben verdeeld. Op verzoek van de teamleden of de locatiemanager worden teams ondersteund door een teamcoach. Organisatie ontwikkelingen Lucia gaf de afgelopen jaren meer aandacht aan het verbeteren van het welzijn en welbevinden van cliënten. Lucia deed dit onder andere door het activiteitenaanbod beter aan te laten sluiten bij de wensen en behoeften van cliënten. Lucia heeft op iedere afdeling een zogenaamde wensboom waar cliënten en cliëntvertegenwoordigers hun wensen kenbaar kunnen maken. Daarnaast was Lucia gestart met de implementatie van het Thebe-brede ontwikkelprogramma De Bedoeling. Teams worden een voor een met een vijfdaags ontwikkelprogramma gericht geschoold. Verder startte Lucia met de uitwerking van het Thebe-brede Zorgpad Onbegrepen Gedrag. Hierin werken medewerkers en behandelaars in multidisciplinair verband aan preventie en/of het omgaan met vormen van onbegrepen gedrag. Lucia doet dit onder andere door het houden van Zorg-Arts- Psycholoog-overleggen (hierna: ZAP-overleg). Lucia heeft vervangende huisvestingsplannen die het mogelijk maken dat Lucia medio 2020 in een nieuw pand gehuisvest wordt. Op de nieuwe locatie beoogt Lucia een specialistisch centrum te worden voor cliënten met (complee) GP- en PG-problematiek en cliënten met NAH. Pagina 5 van 35

6 2 Conclusie en onderbouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. In alle thema s zit het onderwerp cliëntgerichtheid verweven. In dit 2 e hoofdstuk wijdt de inspectie ook een paragraaf aan dit onderwerp. In deze paragraaf beschrijft de inspectie haar overkoepelende beeld over de cliëntgerichtheid van Lucia. De inspectie besteedt epliciet aandacht aan dit onderwerp, omdat goede zorg staat of valt met de mate waarin de cliënt invloed heeft op de invulling van deze zorg. In kwaliteitskaders en wetgeving krijgt cliëntgerichtheid een steeds prominentere plaats. 2.1 Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. 2.2 Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor mogelijk risicovol De zorg die Lucia biedt, voldoet niet aan 9 van de 37 beoordeelde normen. Het niet voldoen aan normen kan leiden tot onnodige risico s voor cliënten. Om deze risico's te beperken, verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert. Het gaat om verbeteringen op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven Lucia werkt hard aan de uitwerking van De Bedoeling Tijdens het bezoek zag de inspectie dat alle medewerkers binnen Lucia met veel betrokkenheid werkten aan het continu verbeteren van de kwaliteit van zorg. Pagina 6 van 35

7 Aansluitend bij het Thebe-brede programma De Bedoeling, zag de inspectie binnen Lucia allerlei initiatieven, acties en afspraken gericht op het verbeteren van de bejegening en het welzijn van de cliënten Aandacht nodig voor borging van verbeteringen in zelfsturende teams In het afgelopen half jaar hadden medewerkers en behandelaars nadrukkelijk aandacht voor de medicatieveiligheid (paraferen) en de uitwerking van behandelbeleid in het cliëntdossier. De inspectie zag dat deze aandacht afnam en leidde tot de afname van de kwaliteit op deze twee punten. Het management binnen Lucia dient de aandacht voor het borgen van verbetermaatregelen te versterken Methodisch werken verder ontwikkelen Ten gevolge van (hoog) ziekteverzuim en de werkwijze binnen het huidige cliëntdossier, komen medewerkers niet altijd toe aan het werken aan gestelde doelen of afspraken. Medewerkers waren sterk bewust van het belang van het methodisch werken aan de hand van zorg- en ondersteuningsdoelen en afspraken. Maar dit lukte in de praktijk niet altijd. De (grote) hoeveelheid doelen en acties en de vertaling van adviezen van behandelaars, behoeft daarin meer aandacht. 2.3 Cliëntgerichtheid De medewerkers, behandelaars en management van Lucia werkten samen binnen een structuur van zelfsturende teams waarin de vraag, wensen en behoeften van de cliënten centraal staan. Met onder andere passende deskundigheidsbevordering en inzet en epertise van behandelaars, draagt Lucia zorg voor goede en veilige zorg aan een cliëntgroep met complee zorgvragen. Medewerkers toonden een grote betrokkenheid bij de cliënten en waren kritisch en reflectief op de wijze waarop zij cliënten bejegenen. In verschillende overlegvormen zoeken zij multidisciplinair naar optimale vormen van zorg en ondersteuning passend bij de wensen, behoeften en beperkingen van cliënten. Pagina 7 van 35

8 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. Thema 2: cliëntdossier 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Thema 4: medicatieveiligheid 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst * GDS= Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Thema 5: vrijheidsbeperking 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 3.3 Vervolgacties zorgaanbieder Thema medicatieveiligheid Voor het thema medicatieveiligheid geldt een andere handhavinglijn. De inspectie heeft uiterlijk binnen twee weken na het bezoek een aparte rapportbrief met de bevindingen, conclusie en handhaving op het gebied van het thema medicatieveiligheid naar de raad van bestuur gestuurd. De rapportbrief is toegevoegd als bijlage bij dit rapport (bijlage 3) Overige thema s De onderstaande tekst is alleen van toepassing op de onvoldoende normen van de overige vier thema s ( sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking ). Pagina 8 van 35

9 De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie drie maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig aan de norm voldoet; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt. 3.4 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of de bij overige locaties of teams geboden zorg ook aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. 3.5 Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Lucia behoort tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 9 van 35

10 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet voldoet niet. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. niet van toepassing (n.v.t.). De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Lucia nooit voorkomt. niet beoordeeld. De score niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is in Lucia wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. Heeft de zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld? Dan beschouwt de inspectie de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Wanneer de inspectie die feiten ernstig vindt en de risico s voor cliënten groot zijn, kan dit reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. Pagina 10 van 35

11 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt Scores Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliëntervaringsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal twee jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliëntervaringsonderzoek heeft de zorgaanbieder de bevindingen op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. Pagina 11 van 35

12 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december 2016 a) De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving 1. b) De zorgaanbieder gebruikt informatie uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft/hebben van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 1.9 De zorgaanbieder is in het bezit van een Verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. a) De zorgaanbieder is in het bezit van een Verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. (Geldt alleen voor zorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen, zowel instellingen als solistisch werkende zorgverleners) Toelichting 1 Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot 1 januari In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing, tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachtenregeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor de afhandeling van Bopz-klachten geldt de klachtenprocedure zoals deze wordt beschreven in de Wkkgz niet, omdat voor de behandeling van Bopz-klachten afwijkende regels gelden, die zijn vastgelegd in de Wet Bopz en in het Besluit Klachtenbehandeling Bopz. Pagina 12 van 35

13 1.1.a) Lucia hield in 2014 het laatste CQ-tevredenheidsonderzoek. In 2016 nodigde Lucia Zorgkaart.nl uit om cliëntvertegenwoordigers te stimuleren hun mening over de kwaliteit van zorg te geven. Verder organiseerde Lucia familiebijeenkomsten en hield op elke GP-afdeling een bewonersraad voor inspraak. De locatiemanagers vertelden dat Thebe-breed naar een nieuw model werd gezocht voor het meten van de cliënttevredenheid. 1.2.a) Medewerkers gaven aan dat ze veilig konden melden. 1.2.b) Medewerkers gebruikten een digitaal systeem (iprova) om MIC- en MIMmeldingen te maken. De locatiemanagers beoordeelden de ingestuurde meldingen en voerden indien nodig een Prisma-analyse uit. Lucia had een (multidisciplinair) kernteam waarin standaard de analyse van meldingen werd besproken. Dit kernteam analyseerde volgens de locatiemanagers de trends in de meldingen op afdelingsniveau. Daarnaast was er een locatieteam. Dit team analyseerde de trends op locatieniveau. Ieder team had een medewerker met het aandachtsveld meldingen. Deze koppelde in het eigen team terug over de uitgevoerde analyses. 1.2.c) Uit het overzicht MIC Lucia verbetersuggesties en uit de notulen van een locatieteam en kernteam bleek dat Lucia op basis van de meldingenanalyse aantoonbaar verbetermaatregelen nam. 1.3.b) Uit het overzicht klachten Lucia, dd. 21 december 2016, bleek dat Lucia klachten (met name uitingen van onvrede) registreerde. De locatiemanager beschreven in dit overzicht de aard van de klacht en de acties of verbetermaatregelen die zij daarop namen. 1.4.b) De cliëntenraad vertelde dat zij vond dat de locatiemanagers de cliëntenraad nu goed informeerden en naar de cliëntenraad luisterden. Enkele jaren geleden was dit niet het geval. Mede door de betrokkenheid van de cliëntenraad, vergrootte Lucia de aandacht voor de participatie van cliëntvertegenwoordigers en het welzijn en de bejegening van cliënten. De cliëntenraad had zorgen over het aanstaande vertrek van medewerkers met niveau 1 en 2. Deze zorg betrof met name de vraag of het Lucia zal lukken om voldoende gekwalificeerde medewerkers aan te trekken. 1.5.a) De locatiemanagers wisten niet of de in- en eclusiecriteria schriftelijk beschikbaar waren. Zij vertelden dat het cliëntservicebureau de behandelaars en locatiemanagers van Lucia betrok bij de beoordeling van een mogelijke plaatsing van kandidaat-cliënten. 1.8.a) Lucia zette op iedere afdeling een of twee activiteitenbegeleiders in voor 21 uur per week per afdeling. Hierdoor was het mogelijk om ook individueel aan cliënten activiteiten aan te bieden. Daarnaast was er een centraal activiteitenteam. Deze organiseerde diverse activiteiten zoals bingo, yoga en film voor de cliënten. Sommige cliënten verrichtten activiteiten als vrijwilliger. Zij verrichtten bijvoorbeeld werkzaamheden in het restaurant. Pagina 13 van 35

14 4.2 Thema 2: cliëntdossier Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening, afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt, stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorgplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorgplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorgplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 14 van 35

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 3 a) Voor iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorgplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft/hebben ingestemd met de inhoud van het zorgplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen.fout! Bladwijzer niet edefinieerd. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg-/ ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 3 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een persoonsgebonden budget (pgb). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 15 van 35

16 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december 2016 a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - huidletsel - incontinentie - vallen - problemen medicatiegebruik - ondervoeding/overgewicht - probleem- of onbegrepen gedrag - mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorgplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm, of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorgplan. Toelichting 2.1 b) Medewerkers stelden samen met de familie het levensverhaal van cliënten op. Uit de dossierinzage bleek dat medewerkers bij nieuwe cliënten de zogenaamde anamnese-lijsten hiervoor konden gebruiken. Pagina 16 van 35

17 Bij de cliënten waarvan de inspectie het dossier inzag, was het levensverhaal terug te vinden in andere documenten zoals typering cliënt. 2.1 c) In de cliëntdossiers was aantoonbaar dat Lucia de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger uitnodigde en/of aanwezig was tijdens de bespreking van het zorgplan. Lucia stelde zorgplannen vast met instemming van de cliëntvertegenwoordiger. 2.2 De zorg- en ondersteuningsdoelen sloten aan bij de wensen en behoeften van cliënten. Tevens bleek uit de dossierinzage dat medewerkers zich hierbij baseerden op de diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 a) Medewerkers gebruikten een digitaal cliëntdossier. Behandelaars gebruikten een digitaal medisch dossier. Tussen beide dossiers bestond een digitale koppeling. Deze koppeling maakte het mogelijk dat medewerkers in het medisch cliëntdossier relevante informatie konden raadplegen, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. 2.3 c) Vakinhoudelijke specialisten gaven diverse relevante en actuele adviezen en/of opdrachten aan medewerkers. Medewerkers omschreven wel enkele acties in het zorgplan, maar de vertaling van adviezen van de psycholoog was soms niet volledig of actueel in de beschreven acties. 2.4 Medewerkers inventariseerden en evalueerden periodiek de cliëntgebonden risico's. De uitkomsten hiervan zag de inspectie terug in de (bijgestelde) zorgplannen. 2.5 a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hadden een logische samenhang. 2.5 b) Uit de dossierinzage bleek dat medewerkers niet altijd rapporteerden op basis van de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties. Soms rapporteerden medewerkers wel de stemming van een cliënt. Medewerkers rapporteerden niet welke acties zij uitvoerden en het effect hiervan. Uit het gesprek met medewerkers bleek dat het voor hen praktisch niet mogelijk was om op doelen en acties te rapporteren, vanwege de (grote) hoeveelheid aan doelen en acties per cliënt. 2.5 c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gingen niet over alle behoeften van de cliënt, doelen en acties. Medewerkers konden namelijk niet rapporteren over alle doelen en acties en alle doelen en acties kwamen niet terug in de evaluaties. Pagina 17 van 35

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel Scores Medewerkers die goede zorg bieden, richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaal-emotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers die goede zorg bieden, werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daar om vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeften en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeften en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. Pagina 18 van 35

19 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij Pagina 19 van 35

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december 2016 de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken de vakinhoudelijke specialisten gemakkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting Vanaf november 2016 startte Thebe het scholingstraject De bedoeling. In dit traject staat cliëntgericht werken centraal. Binnen dit scholingstraject werkt Thebe naast het Zorgpad Onbegrepen Gedrag onder andere aan een steviger fundament voor begrijpen van en voorkomen van onbegrepen gedrag. 3.1 a) Medewerkers konden in het gesprek met de inspectie aangeven hoe ze cliënten methodisch en actief ondersteunden. Uit de dossierinzage bleek echter dat dit in de dagelijkse praktijk niet altijd gebeurde. Uit de rapportage bleek niet dat er sprake was van een methodische werkwijze (zie 2.5b). Verder bleek dat Lucia een ziekteverzuim had van gemiddeld 9 %. Medewerkers vertelden dat op de afdeling waar dit verzuim speelde zij gebruik maakten van invalkrachten. Pagina 20 van 35

21 Dit droeg niet bij aan de methodische ondersteuning van cliënten doordat invalkrachten onvoldoende bekend waren met de specifieke wensen en behoeften van cliënten. 3.2 a) Medewerkers waren zich bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenden, invloed had op het gedrag van die cliënten. 3.2 b) Medewerkers bespraken op verschillende momenten en in de dagelijkse praktijk met elkaar de manier waarop ze cliënten bejegenden. Lucia maakte gebruik van het zogenaamde ZAP-overleg. Daarin bespraken medewerkers in aanwezigheid van de psycholoog het gedrag van cliënten en hoe medewerkers daar mee konden omgaan. Daarnaast betrokken medewerkers in een van de (zelfsturende) teams, een teamcoach om met elkaar de kwaliteit van bejegening bespreekbaar te maken. 3.4 a) Tijdens het bezoek zag de inspectie dat medewerkers diverse afspraken rondom het medicatieveiligheid niet naleefden (zie thema 4; rapportbrief medicatieveiligheid). Uit de gesprekken met betrokkenen en de inzage in de medicatiemap, bleek dat Lucia tot medio november 2016 nauwgezet de uitvoering van de medicatieveiligheid volgde. Medewerkers noteerden tot die tijd op een aparte lijst wanneer een paraaf ontbrak en namen daardoor passende maatregelen. De inspectie constateerde tijdens het bezoek dat de medewerkers deze werkwijze niet meer toepasten. 3.6 c) Medewerkers volgden jaarlijks via de digitale leeromgeving verplicht gestelde scholing over thema s als de Bopz en ouderenmishandeling. Eens per drie jaar kregen alle medewerkers een toetsing over de voorbehoudend en risicovolle handelingen. Via het Thebe-brede ontwikkelprogramma De Bedoeling kregen alle teams een vijfdaagse training over de uitwerking van de kernwaarden van Thebe in het dagelijks handelen van medewerkers. Uit het Scholingsoverzicht 2016 bleek dat Thebe voor alle medewerkers een ruim en diverse aanbod aan scholing en trainingen aanbood, waaronder scholingen over psychiatrische ziektebeelden, omgang met agressie en leiderschap in de zorg. 3.7 b) Medewerkers vertelden dat zij binnen de zelfsturende teams zelf keuzes konden maken (zoals in het dienstenpatroon) om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de wensen en behoeften van cliënten. Medewerkers benoemden dat het soms een uitdaging was om met elkaar de balans te vinden tussen zorg en ondersteuning voor de cliënten enerzijds en de randvoorwaardelijke zorgen anderzijds (zoals rapportage, dossier, roosteren). 3.9 Lucia verzamelde en analyseerde contetuele factoren die van invloed waren op de inzet van medewerkers. De locatiemanagers vertelden dat het (hoge) ziekteverzuim leidde tot diverse maatregelen. Uit gesprekken van de locatiemanagers, bleek dat medewerkers binnen de zelfsturende teams soms te lang door werkten bij ziekte en te snel weer het werk hervatten. Lucia liet een eterne verzuimspecialist een analyse maken van het huidige verzuim. Lucia zette sindsdien in op een ander verzuimmodel en intensiveerde de (preventieve) gesprekken met teams om verder verzuim te voorkomen. Pagina 21 van 35

22 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid De inleiding, scores op de normen en beoordelingsaspecten en een toelichting op de scores behorend bij het thema medicatieveiligheid zijn in een aparte rapportbrief bijgevoegd (bijlage 3). Dit heeft ermee te maken dat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht dat deze directe verbetermaatregelen neemt binnen 4 weken na het bezoek als één of meer van de medicatienormen niet voldoet/voldoen. De bevindingen in de rapportbrief worden meegenomen in de conclusie en handhaving van het totale bezoek. Pagina 22 van 35

23 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft Scores Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele kennis over vrijheidsbeperking. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen. b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. Pagina 23 van 35

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan locatie Lucia in Breda op 21 december 2016 a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier. b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken. c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. a) In het cliëntdossier is terug te vinden dat vóór de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Bij het multidisciplinaire overleg (MDO) over de besluitvorming over de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. Pagina 24 van 35