Slotbeschouwing en conclusie

Transcriptie

1 Samenvatting De huisartsenzorg is volop gewikkeld in een transitieproces. De oude huisarts in een solopraktijk is aan het verdwijnen. Overal zien we groepspraktijken ontstaan, vaak in de vorm van een HOED-structuur: huisartsen onder één dak. De huidige problematiek van een toenemende zorgvraag, een steeds grotere administratieve belasting, het tekort aan nieuwe huisartsen, de versterkte uitstroom van de zittende groep en de honorariumproblematiek dwingen de huisartsen tot een nieuwe positiebepaling. De overbelasting van de diensten buiten kantooruren stelt hoge eisen aan de uithoudingscapaciteit van de huisartsen. De last juist van die avond-, nacht- en weekenddiensten is te zwaar geworden en er werd gezocht naar een oplossing waarbij de kleinschalige structuren veranderden in grootschalige huisartsenposten. De bestudering van de effecten van deze veranderingen geeft inzicht in de gevolgen van deze transitie. De centrale onderzoeksvraag is: Welke veranderingen zijn er te constateren na de transitie van de kleinschalige naar de grootschalige zorg in de avond-, nacht- en weekenddiensten? Deze vraagstelling wordt in een aantal deelvragen beantwoord, die het onderwerp van elk hoofdstuk in dit proefschrift betreffen Hoe is de organisatiestructuur en op welke wijze wordt er gewerkt? Wat is de omvang van de hulpvragen en hoe worden de hulpvragen afgehandeld? Met welke hulpvragen komen patiënten naar de dokterpost? Is er verschil in hulpvragen tussen de klein- en grootschalige dienstenstructuur? Wat is de taak en functie van de assistente in de huisartsenpost? Wat is de bereikbaarheid en wat zijn vervolgens de wachttijden? Wat is de invloed van een expert systeem op de tijd die nodig is voor triage? Wat is de belasting van de huisarts bij de grootschalige dienstenstructuur? Hoe groot is de tevredenheid van de patiënten? Is er een verschil tussen grootschalige- en kleinschalige dienstenstructuren in de stad en op het platteland? In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de ontstaanswijze van de Dokters-Diensten Groningen (DDG) die huisartsenzorg buiten kantooruren levert in de provincie Groningen en 151

2 de kop van Drenthe. Het betreft 277 huisartsenpraktijken en inwoners. Er wordt beschreven wat de logistieke weg is van de hulpvraag en de prominente rol die de assistente speelt op de post. Daarnaast komen de begrippen triage, callcenter, receptionist en de beoordeling van spoed aan de orde. In hoofdstuk 3 proberen we inzicht te verwerven in het aanbod en de afhandeling van hulpvragen buiten kantooruren. Een viertal jaren contactregistratie van de stad Groningen en één jaar registratie in de provincie worden geanalyseerd. Het aanbod aan hulpvragen ligt vrij constant rond de 240 per 1000 inwoners per jaar. Ongeveer de helft (51%) wordt telefonisch afgehandeld door de dienstdoende assistenten (36%) en huisartsen (15%). Vierendertig procent van de hulpvragen resulteerde in een spreekuurconsult en 15% in een visite. Van de visites wordt 74% in de stad Groningen binnen een uur afgerond. Op het platteland is dat 48%. Van alle hulpvragen werd 5% doorverwezen naar de tweede lijn. De werkbelasting door de week is vrij constant. Er is wel een duidelijke extra drukte op de zaterdagochtend. De werkbelasting van een centrale doktersdienst in Nederland is vergelijkbaar met soortgelijke diensten in Engeland en Denemarken. In die landen is, net als in ons land, de werkbelasting vrij constant in de afgelopen vier jaar. In hoofdstuk 4 proberen we verder inzicht te krijgen in het morbiditeitaanbod bij de grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad Groningen. Er is geen voormeting. Er worden 6413 contacten met de doktersdienst volgens de ICPC gecodeerd op diagnose en zo nodig op klacht. De meest voorkomende klachten/ziekten komen uit de ICPChoofdstukken algemeen (A), tractus digestivus (D), tractus repiratorius (R) en het bewegingsapparaat (L). De meest voorkomende klacht waarmee men zich bij de CDDG meldt is koorts. In dit onderzoek blijkt acht procent van alle visites te worden beoordeeld als spoed, waarbij het meestal een probleem van de tractus circulatorius betreft. Het grootste deel (73%) van de klachten wordt als routine beoordeeld. In dit onderzoek wordt zes procent van alle contacten verwezen naar de tweede lijn. In hoofdstuk 5 wordt de morbiditeit gemeten op het platteland. Hier hebben we wel een voormeting, zodat de invloed kan worden gemeten van het transitieproces van kleinschalige naar een grootschalige dienstenstructuur op de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit. Ook hier blijkt dat de meeste klachten/ziekten komen uit de ICPC-hoofdstukken 152 Samenvatting

3 algemeen (A), tractus digestivus (D), tractus repiratorius (R) en het bewegingsapparaat (L). Het ICPC hoofdstuk houding- en bewegingsapparaat (L) wordt minder vaak gezien in de grootschalige structuur, in tegenstelling tot luchtwegproblemen. In hoofdstuk 6 brengen we de sociale en professionele kenmerken in kaart van de assistenten die werken op de huisartsenposten in Groningen. Daarnaast zijn we op zoek naar knelpunten in het functioneren van de assistenten om mogelijke verbeteringen aan te brengen in de zorg voor de patiënt. Op basis van literatuuronderzoek en interviews met assistenten (N=9) is een vragenlijst opgesteld. De gemiddelde assistente is 39 jaar, getrouwd, heeft kinderen en heeft een middelbare beroepsopleiding gevolgd. Zij heeft gemiddeld 13 jaar ervaring als doktersassistente. De assistente op de posten in Groningen doen naar tevredenheid hun werk en willen graag meer scholing om dit werk nog beter te kunnen doen. Medische kennis en goed kunnen luisteren worden aangegeven als de belangrijkste vaardigheden van de doktersassistente op de huisartsenpost. De werktijden en de financiële honorering zijn de belangrijkste motiverende factoren voor het werken bij de doktersdienst. Negatieve factoren zijn: de zwaarte van de nachtdiensten, problemen met het roosteren en de communicatie met het management. De assistenten willen s nachts graag een wakkere dokter naast zich. Het (met name s nachts) drempelloos beschikbaar zijn van de huisarts voor overleg is een belangrijk punt van aandacht. In hoofdstuk 7 een blik op de klok: het bepalen van wachttijden bij de doktersdienst voor de provincie Groningen en de kop van Drenthe. Het blijkt dat 92% van alle beantwoorde oproepen binnen 25 seconden wordt beantwoord, 5% legt de telefoon op (waarvan 74% binnen 25 seconden). Zo n 40% van de hulpvragen wordt binnen 2 minuten door de assistente beoordeeld, 80% binnen een kwartier. In het algemeen moet 6% van de patiënten langer dan 30 minuten wachten op een beoordeling. Overdag loopt dit zelfs op tot 18%. Van alle visites wordt in dit onderzoek de helft binnen een uur afgesloten, 15% duurt qua afhandeling langer dan 2 uur. De DDG is dus goed bereikbaar. De wachttijden voor beoordeling van de hulpvraag overdag zijn vaak te lang. Voor de afhandeling van spoedvisites blijkt dat een goede samenwerking met de ambulancedienst van uitermate groot belang is. In hoofdstuk 8 vragen we aandacht voor de triageondersteunende expertsystemen. Door het invoeren van de antwoorden van de hulpvrager in de computer wordt de beoordelaar 153

4 door deze computer van nieuwe vragen voorzien. In het buitenland heeft men daar veel ervaring mee. In Engeland en de Verenigde Staten vindt bijna geen triage plaats zonder de hulp van de computer. Uiteindelijk komt de beoordelaar samen met de computer tot een advies. De veronderstelling is dat het gebruik van de computer (veel) meer tijd kost. Het doel van het hier gepresenteerde onderzoek is het vergelijken van de triageduur, uitkomsten van triage en de invloed hiervan op de hulpverleningstijden bij een dokterspost mét en zónder een expertsysteem. De huisartsenposten in Tilburg (met-) en Groningen (zonder expertsysteem) zijn geschikt voor dit vergelijkend onderzoek. Uit het onderzoek blijkt dat de verschillen in triagetijd tussen een dokterspost met expertsysteem en zonder, klein zijn, namelijk minder dan één minuut. In hoofdstuk 9 komen de huisartsen in de provincie Groningen en de kop van Drenthe aan bod. Hun wordt gevraagd naar de tevredenheid en belasting bij de diensten van de DDG. De huisartsen zijn tevreden over de meeste aspecten van de grootschalige diensten. Onvrede bestaat er vooral over de grote rij-afstanden bij het visiterijden in de provincie. Zevenenzeventig procent vindt dat de diensten een integraal onderdeel vormen van het vak. In de verdeling van de tevredenheid en belasting waren geen grote verschillen tussen de verschillende posten. De nachtdiensten worden nog steeds (met name door de oudere huisartsen) als (zeer) belastend beschouwd. In vergelijking met de kleinschalige dienst komen de nachtdiensten bij de DDG duidelijk minder frequent voor: voor een normpraktijk zo n zeven nachtdiensten per jaar. Met name de oudere huisarts moet met voorrang de mogelijkheid hebben om zijn nachtdienst te verkopen. De rol die de huisarts wil spelen in de samenwerking met de ziekenhuizen blijft onduidelijk. Extra aandacht is nodig voor de kwaliteit van de dienstverlening en de samenwerking met andere werkers in de keten van spoedeisende zorg. In hoofdstuk 10 komt de tevredenheid van de patiënt over de verschillende vormen van huisartsenzorg buiten kantooruren aan bod. Daarbij wordt ook gezocht naar de determinanten die een rol zouden kunnen spelen. Er vindt een vergelijking plaats tussen de stad Groningen met een grootschalige-, en de stad Zwolle met een kleinschalige dienstenstructuur. In het onderzoek komen geen grote verschillen naar voren tussen de grootschalige en kleinschalige diensten. Zo n 83 % is tevreden over zorg die men kreeg. Hoewel de grootschalige dienst beter bereikbaar is en de patiënten vlotter worden geholpen is er dus toch geen verschil in 154 Samenvatting

5 tevredenheid ten opzichte van de kleinschalige dienstenstructuur. Ook is er geen verschil in tevredenheid over de telefonische adviezen. De belangrijkste determinant voor tevredenheid is de verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van de zorg. De vraag is of en hoe de verwachtingen van patiënten ten aanzien van de zorg buiten kantooruren kunnen worden beïnvloed. Waarschijnlijk kan een goede voorlichting ontevredenheid voorkomen. In hoofdstuk 11 proberen we inzicht verkrijgen in de tevredenheid van patiënten over de huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland. Nu kunnen we beschikken over een pre- post onderzoek waarbij een vergelijking gemaakt is tussen kleinschalige- en grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland van de provincie Groningen en de kop van Drenthe (ruim inwoners). Na contact met de doktersdienst is 77% van de patiënten tevreden over dat contact. Bij onderzoek voor de overgang naar grootschaligheid was dit 89%. De tevredenheid over de huisartsenzorg buitenkantooruren is dus significant gedaald op het platteland. Mogelijk dat gewenning nog een rol zal spelen, aangezien de meting kort na de overgang heeft plaatsgevonden. Opvallend is dat er geen verschil is in tevredenheid tussen patiënten die veraf en dichtbij een dokterpost wonen. Afhandelen van spoed is op het platteland alleen goed mogelijk door nauwe samenwerking met de ambulancedienst. Slotbeschouwing en conclusie In ons onderzoek hebben we getracht inzicht te krijgen in een aantal aspecten van de transitie van kleinschalige naar grootschalige dienstenstructuren. Het gaat dan om de volgende zaken: 1. de werkdruk en aangeboden morbiditeit 2. het patiëntenperspectief: de tevredenheid van de patiënt en een analyse van klachten 3. het perspectief van de werkvloer: de huisarts en de assistente 4. kwaliteit van de geboden zorg 5. organisatievormen, de samenwerking in de keten van spoedeisende zorg De belangrijkste conclusies van ons onderzoek zijn: Het aantal mensen wat een beroep doet op de huisartsenzorg buiten kantooruren is in de loop der jaren vrij constant: zo n 240 per 1000 inwoners per jaar. De aangeboden morbiditeit is na de transitie nagenoeg gelijk gebleven. 155

6 De tevredenheid in de stad is gelijk gebleven en op het platteland gedaald. De belangrijkste determinant bij de tevredenheid is echter de verwachting van de patiënt. De tevredenheid kan verbeteren als de verwachting van de patiënt meer gaat sporen met de realiteit. Patiënten die verder weg wonen van een huisartsenpost zijn niet meer ontevreden dan patiënten die dichter bij een post wonen. Een regelmatige evaluatie van de tevredenheid en de klachten is van belang. De huisartsen zijn tevreden met de nieuwe structuur. De werkdruk is duidelijk afgenomen. De nachtdiensten en de vele kilometers bij het visiterijden op het platteland vallen soms zwaar. Met name bij de oudere huisarts. Speciale voorziening om de oudere huisarts de nachtdiensten te besparen lijkt gewenst. De assistente op de post stuurt mens en materieel in de organisatie aan, maar zij moet goed worden opgeleid en worden begeleid. Daarnaast heeft zij recht op een BIG registratie. De DDG is goed bereikbaar, vooral dankzij de inzet van receptionisten, die de eerste spoed bepalen. Bij de huisartsen bestaat veel ambivalentie ten aanzien van samenwerking met de ziekenhuizen en het opvangen van patiënten op de spoedeisende eerste hulp. Een nauwe samenwerking met de ambulancedienst is van groot belang. De patiënt moet in of nabij een dokterspost het recept, uitgeschreven tijdens de dienst, kunnen verkrijgen. 156 Samenvatting