Citation for published version (APA): Post, J. (2004). Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren Groningen: s.n.

Transcriptie

1 University of Groningen Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren Post, Johan IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2004 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Post, J. (2004). Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren Groningen: s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren

3 Omslagontwerp: Hilbrand Hut Dit onderzoek is financieel mede mogelijk gemaakt door de Stichting Centraal Fonds RVVZ (Reserves Voormalige Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen) en de Stichting Praktijkvoering Huisartsen, waarin de Landelijke Huisartsenvereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de VVAA, de OLMA, OPG- Medico en MOVIR participeerden. tweede druk J. Post, 2004 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur. ISBN

4 RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren PROEFSCHRIFT ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de Rector Magnificus, dr. F. Zwarts, in het openbaar te verdedigen op woensdag 22 september 2004 om uur door Johan Post geboren op 2 februari 1956 te Almelo

5 Promotor: Prof. dr. J. de Haan Beoordelingscommissie: Prof. dr. J. Groothoff Prof. dr. M. de Haan Prof. dr. J. van Ree

6 Inhoud Hoofdstuk 1 Inleiding, probleem- en vraagstelling 7 Hoofdstuk 2 Ontstaan en werkwijze van de centrale huisartsenposten voor de hele provincie Groningen en kop van Drenthe 13 Hoofdstuk 3 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren 23 Hoofdstuk 4 Aangeboden morbiditeit bij grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad 37 Hoofdstuk 5 Verschil in aangeboden morbiditeit in groot- en kleinschalige dienstenstructuur 49 Hoofdstuk 6 Doktersassistenten op de huisartsenposten in Groningen 61 Hoofdstuk 7 Wachttijden bij de doktersdiensten in de provincie Groningen 75 Hoofdstuk 8 Triage- en hulpverleningstijden op de dokterspost 85 Hoofdstuk 9 Werken op een huisartsen post: de ervaring van de huisartsen 97 Hoofdstuk 10 Patiënt tevredenheid over huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad 107 Hoofdstuk 11 Patiënttevredenheid over grootschalige diensten op het platteland 121 Hoofdstuk 12 Algemene beschouwing 135 Samenvatting 151 Summary 157 Dankwoord 163 Curriculum vitae 165 Bijlagen 167 Lijst met afkortingen 178 Northern Centre for Healthcare Research(NCH) and previous dissertations 179

7 Voor Kiki en Roos

8 Hoofdstuk 1 Inleiding, probleem- en vraagstelling De huisartsenzorg is volop gewikkeld in een transitieproces. De oude huisarts in een solopraktijk is aan het verdwijnen. Overal zien we groepspraktijken ontstaan, vaak in de vorm van een HOED-structuur: huisartsen onder één dak. De huidige problematiek van een vergrote zorgvraag, een toenemende administratieve belasting, het tekort aan nieuwe huisartsen, de versterkte uitstroom van de zittende groep en de honorariumproblematiek dwingen de huisartsen tot een nieuwe positiebepaling. (1;2) De huisartsgeneeskunde vond haar basis in de uitgangspunten van de Woudschotenconferentie in Daar werd vastgesteld dat de huisarts zorg levert aan individuen en hun gezinnen met als uitgangspunt dat dit een continue, integrale en persoonlijke zorgverlening moest zijn. De continuïteit van zorg was in die tijd vanzelfsprekend doordat de huisarts in vele gevallen 24 uur beschikbaar was. Maar die persoonlijke beschikbaarheid was wel altijd een punt van discussie. Huisartsen deden veelal hun eigen diensten, maar klaagden ook toen al heel erg over die belasting. Reeds in 1942 werd in Den Haag een huisartsendienst opgericht voor huisartsenzorg buiten kantooruren. In 1952 werd op de ledenvergadering van de Groningse Plaatselijke Huisartsenvereniging (PHV) gesproken over het tot stand brengen van een dienstenstructuur. Het was ook in die tijd dat er een waarneming ontstond voor elkaar, eerst alleen op zondag, later uitgebreid naar het hele weekend. Het heeft nog een hele tijd geduurd voordat er ook een waarneemregeling kwam voor de avond en nog later voor de nachtelijke uren. Pas recentelijk is het probleem van de dienstenstructuur weer hevig geworden doordat de crisis in de huisartsenwereld sterk toenam, mede onder invloed van de reeds genoemde problematiek van de vakante plaatsen die moeilijk bleken te kunnen worden opgevuld. (1-3) De overbelasting van de diensten buiten kantooruren werd toen extra zwaar gevoeld en men zocht naar een oplossing en vond die door de grootschalige huisartsenposten op te richten. In 1996 werd een enquête gehouden onder de huisartsen in de stad Groningen door het bestuur van de bestaande dokterstelefoon over de mogelijke reorganisatie van de diensten. Het bleek dat het merendeel van de huisartsen voelde voor een andere structuur dan tot nu toe. De 7

9 discussie over deze transitie naar een andere structuur werd ook nog versterkt doordat er gelden vrijkwamen voor achterstandsgebieden, De overheid richtte in 1997 het Achterstand Ondersteuningsfonds (AOF) op. En de besteding van die gelden zouden ook in de richting van een betere dienstenstructuur kunnen worden gebruikt. Rotterdam was een voorbeeld voor Groningen in de zin dat daar initiatieven werden ontplooid om huisartsen te ontlasten. Men richtte de Erasmusbrug op: een nieuwe dienstenstructuur (1998) met behulp van de achterstandsgelden te realiseren. In Groningen vond 51% van de huisartsen dat de gelden uit dat achterstandsfonds ook maar moesten worden gebruikt voor een nieuwe dienstenstructuur. Uiteindelijk is er een deel van het geld gebruikt om huisartsen te ontlasten door een doktersassistente in te zetten op zaterdag en zondag als telefoonwacht. In 1999 kwam men tot de oprichting van de Vereniging Centrale Doktersdienst Groningen (CDDG). Alle huisartsen uit de stad deden mee ondanks het feit dat het grootste deel van de kosten door de huisarts zelf moest worden gedragen en slechts een klein deel vanuit het AOF werd bijgedragen. Een jaar na de start werd de omvang van de dienstenstructuur uitgebreid met huisartsen buiten de stad Groningen. In januari sloten de Harense huisartsen zich aan, maar alleen voor de nachten. In de provincie werden vervolgens aparte doktersdiensten opgericht. In 2000 zag de Centrale Dokterdienst Eemsmond het licht, in eerste instantie voor de huisartsen in Delfzijl. De dokterspost werd gelokaliseerd vlak naast de ingang van het ziekenhuis in Delfzijl. De uitbreiding ging daarna snel en over de hele provincie Groningen en in de kop van Drente werden centrale doktersposten in het leven geroepen, zeven in getal. In hoofdstuk 2 zal nader worden ingegaan op de lokalisatie van deze posten. Probleem- en vraagstelling voor het onderzoek De huisartsenzorg heeft een andere structuur gekozen voor het aanbod van diensten buiten de kantooruren. Was er eerst sprake van een kleinschalig gebeuren, thans zien we grootschalige zorg ontstaan van zorg buiten de kantooruren. Deze transitie heeft invloed op het werk van de spelers op dit veld. De grootschalige dienstenstructuur heeft grote veranderingen teweeg gebracht in de praktijkvoering. De huisartsen hebben de werkwijze veranderd, maar ook voor 8 Inleiding probleem- en vraagstelling

10 de assistenten is er een wijziging opgetreden. Niet in het minst merken de patiënten de wijzigingen in dienstenstructuur. Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze transitie wordt in dit onderzoek aandacht geschonken aan de gevolgen van de veranderingen voor de verschillende actoren op dit veld. De centrale vraagstelling luidt: Welke veranderingen zijn er te constateren in de transitie van de kleinschalige naar de grootschalige zorg in de avond-, nacht- en weekenddiensten? Deze vraagstelling wordt in een aantal deelvragen beantwoord. In de eerste plaats willen we natuurlijk iets weten omtrent de werkwijze en organisatie van de nieuwe structuur. Het gaat hier om een inventariserend onderzoek als basis voor de verdere onderzoeken. De vraagstelling hiervoor luidt: Hoe is de organisatiestructuur en op welke wijze wordt er gewerkt? De volgende stap is een inventarisatie van de problematiek die door patiënten wordt aangedragen tijdens de ANW-diensten. Het zou kunnen dat het aanbod in de hulpvragen gewijzigd is bij de overgang naar de nieuwe structuur en dat patiënten met een ander palet aan hulpvragen naar de huisarts komen dan voor de transitie. De vragen die aan de orde zijn, kunnen als volgt worden geformuleerd: Wat is de omvang van de hulpvragen en hoe worden de hulpvragen afgehandeld? Met welke hulpvragen komen patiënten naar de dokterpost? Is er verschil in hulpvragen tussen de klein- en grootschalige dienstenstructuur? Zoals gezegd is er een belangrijke functie weggelegd voor de assistente. Ook deze functionaris heeft een andere functie dan ze heeft in de dagelijkse praktijk. Ook hier is dus een transitieproces aanwezig. De assistente heeft het eerste contact met de patiënt en daar doen zich knelpunten voor die ook weer te maken hebben met de telefonische bereikbaarheid en de wachttijden, een belangrijk kwaliteitsaspect in de nieuwe dienstenstructuur. Vervolgens is het de triage die plaats moet vinden. Dit zou ondersteund kunnen worden met de moderne 9

11 software-expertsystemen. We onderzoeken dit geheel aan veranderingen aan de hand van de volgende vragen: Wat is de taak en functie van de assistente in de huisartsenpost? Wat is de bereikbaarheid en wat zijn daarna de wachttijden? Wat is de invloed van een expert systeem op de tijd die nodig is voor triage? Vervolgens komt de huisarts in beeld. Omdat de belasting bij de huisarts in de oude structuur als een belangrijk argument voor de oprichting van grootschalige structuren heeft gegolden, is in het onderzoek een inzicht verkregen over dit item aan de hand van de vraag: Wat is de belasting van de huisarts bij de grootschalige dienstenstructuur? Tenslotte komen de patiënten aan bod. Immers de taak van de gezondheidszorg is om de gezondheid van de patiënten te beschermen, te bevorderen en te verbeteren. Dat geldt voor de avond-, nacht- en weekenduren evengoed als voor de binnen-kantooruren. Ook geldt dat van de huisarts verwacht mag worden dat hij/zij als groep de continuïteit van zorg leveren. De mening van de patiënten is dus van erg groot belang om de transitie van klein- naar grootschalige structuur te evalueren. Aan de hand van de volgende vragen wordt een beeld verkregen over de mening van de patiënt: Hoe groot is de tevredenheid van de patiënten? Is er een verschil tussen grootschalige- en kleinschalige dienstenstructuren in de stad en op het platteland? In de hoofdstukken twee tot en met elf worden de onderzoeken aan de hand van de hierboven geformuleerde vragen gepresenteerd. Hoofdstuk twaalf zal de beschouwing bevatten met de uiteindelijke conclusies omtrent de transitie van kleinschalige naar grootschalige zorg buiten de kantooruren. 10 Inleiding probleem- en vraagstelling

12 Literatuur (1) Conradi MH., De Haan J, Jongebreur-Ruskamp M, Prummel GC, Westerink BG Continuering Huisartsenzorg in de provincie Groningen. [rapport] Groningen, DHV Groningen (2) Krol B, Groothoff J, Dijkstra M, Post D, Calkhoven JE. Heden en toekomst van de huisartsgeneekundige praktijk in de regio's Drenthe, Zaanstreek/Waterland en Zwolle/Flevoland. [rapport] Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, sectie Toegepast Onderzoek (3) Van Dierendonck D, Groenwegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. [rapport] Utrecht, Nivel

13 12 Inleiding probleem- en vraagstelling

14 Hoofdstuk 2 Ontstaan en werkwijze van de centrale huisartsenposten voor de hele provincie Groningen en kop van Drenthe Inleiding De huisartsenzorg heeft in de laatste jaren een verandering ondergaan in de zin dat er voor zorg s avonds, s nachts en in de weekenden huisartsenposten zijn opgericht. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren is dan ook niet meer weg te denken uit het leven van veruit de meeste huisartsen in Nederland. Bijna 90% van alle huisartsen was eind 2002 aangesloten bij een doktersdienst. (1) Nederland is hierin niet uniek. Landen met een vergelijkbare eerstelijns gezondheidszorg, zoals Denemarken en Groot-Brittannië, gingen ons voor in deze ontwikkeling. Begin jaren negentig kwamen de doktersdiensten in Engeland, de out-of-hours co-ops, als particulier initiatief van de grond. Zonder de bemoeienis van de National Health Service (NHS) reorganiseerden de General Practitioners (GP s) de avond-, nacht- en weekenddiensten. In Denemarken had men in 1992 een landelijke staking nodig om de overheid te laten inzien dat huisartsen niet meer bereid waren om de diensten te doen in kleinschalige structuren. De diensten vormden een te grote belasting doordat ze te lang duurden en men ook te vaak dienst moest doen. Bij een 50-urige werkweek overdag kwam nog een weekenddienst van 62 uur en een doordeweekse avond/nacht van 14 uur. In ons land geldt hetzelfde. De huisarts heeft in toenemende mate moeite met de diensten omdat ze teveel beslag leggen op het privé leven. Maar nog belangrijker is dat door de toenemende drukte in de praktijk overdag en de toename van oneigenlijke hulpvragen in de dienst er steeds meer sprake is van het burn-out verschijnsel bij de huisarts.(2) Een verandering van de dienstenstructuur naar huisartsenposten, waarbij de ANW-diensten worden verricht in grootschalig verband zou verlichting kunnen brengen. Het aantal diensturen voor de huisarts zal daardoor duidelijk verminderen.

15 In de stad Groningen werd in 1998 vanuit de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) het initiatief genomen om te komen tot een centrale dokterspost. Een belangrijke voorwaarde was dat alle huisartsen zouden meedoen en dat de beschikbaarheid van de medische gegevens van de patiënten gegarandeerd was. Op 2 april 1999 werd in de stad Groningen gestart met de Centrale DoktersDienst Groningen (CDDG). Het doel van de CDDG was om te komen tot een vermindering van dienstbelasting van de huisarts met behoud van de kwaliteit van de zorg. Binnen korte tijd was de doktersdienst voor de dokters in de stad Groningen niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. De tevredenheid van de artsen was aanleiding voor de huisartsen buiten de stad Groningen om ook te willen participeren in de nieuwe dienstenstructuur. Reeds in 2000 sloten de huisartsen in Haren (6 praktijken) voor de nachtdienst zich aan. Op 7 april 2002 werd de Vereniging DoktersDiensten Groningen (DDG) opgericht, een organisatie van en voor huisartsen voor de hele provincie Groningen en de kop van Drenthe. De vereniging bestond uit 277 huisartsen. Er kwam een callcenter voor het hele gebied met één telefoonnummer. In de stad Groningen kwam een centrale huisartsenpost (CHP) en verspreid over de provincie werden zes satellieten geformeerd: in Delfzijl, Hoogezand, Leek, Stadskanaal, Winschoten en Winsum. (figuur 1) Voor de bezoeken aan huis van de patiënt rijden er s avonds en s nachts vijf visiteauto s en in het weekend overdag zes. Ze worden aangestuurd vanuit de CHP in de stad Groningen. 14 Werkwijze op de huisartsenpost

16 Figuur 1 de doktersposten in de provincie Werkwijze op de dokterspost De assistente is de kurk waarop de dokterspost drijft. Zij doet triage en bepaalt of, hoe en wanneer de dokter wordt ingeschakeld, dan wel dat zijzelf de patiënt veilig door de dienst loodst met een eigen advies. Dit noodzaakt een grote ervaring. Er werden in 1999 bij aanvang van de dienst in Groningen dan ook 13 assistenten geselecteerd, die gemiddeld 9 jaar ervaring in de huisartsenpraktijk hadden maar daar nu niet meer in werkzaam waren. Ze kwamen in dienst van de vereniging.

17 De assistente verzamelt gegevens van de patiënt en organiseert vervolgens het proces van hulpverlening door de huisarts in te schakelen, chauffeurs in te schakelen voor een thuisvisite of zelfs de ambulance te waarschuwen. Een zeer belangrijke activiteit van de assistente is de triage. Dit houdt in het beoordelen van de hulpvraag van de patiënt waarbij ook de prioriteitsstelling van groot belang is. De assistente moet dus een goed inzicht zien te verkrijgen in de aard van de problematiek die door de patiënt wordt overgebracht via de telefoon. Een belangrijk deel van de hulpvragen wordt door de assistente met een advies zelfstandig afgehandeld. De assistente kent echter geen zelfstandige bevoegdheid volgens de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Alle adviezen van de assistente worden dan ook gesuperviseerd door de dienstdoende huisarts op de post. Omtrent de triagetaak van de assistente bestaat sinds de start van de huisartsenposten een discussie. (3-5) Begin 2002 komt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) met een rapport waarin wordt gesteld dat deskundigheid en competenties van hulpverleners moeten bepalen welke beroepsbeoefenaren welke taken verrichten en niet de hiërarchie van een oude beroepenstructuur. (6) De telefoon opnemen voor een grote populatie en zorgen dat de hulpvraag bij de juiste dokter komt op de juiste post of visite auto, vraagt om een specifieke logistieke aanpak. Bij het opzetten van de DDG is dankbaar gebruik gemaakt van de ervaringen in Engeland met het opzetten van hun out-of-hours co-ops. In Groningen is er sinds de start gewerkt met een Engels call management systeem dat specifiek is geschreven voor doktersposten. (Adastra ). Hierbij is de telefooncentrale uitgerust met een zogeheten Automatic Call Distribution: de langstwachtende patiënt komt terecht bij de assistente die vrij is. De logistieke weg van de hulpvraag De patiënt die buiten kantooruren hulp verlangt, dient telefonisch contact op te nemen met de huisartsenpost. Hij kan niet komen aanlopen. Dit is een verschil met bijvoorbeeld de post in het Academisch ziekenhuis in Maastricht, waar de patiënten niet hoeven te bellen en zo kunnen komen aanlopen. Het blijkt dan om grote aantallen te gaan. Triage en sturing van de prioriteit is daardoor minder goed mogelijk. (7). Vrijwel overal in Nederland wordt op de huisartsenposten de telefoon opgenomen door de assistenten. In Groningen zijn sinds de start van de provinciale dienstenstructuur (januari 2002) ook receptionisten voor dit doel ingeschakeld. Dit zijn meestal medische 16 Werkwijze op de huisartsenpost

18 studenten. Zij nemen de naam, adres en woonplaats van de patiënt op alsmede het telefoonnummer en de verzekeringsgegevens. Ook de geboortedatum van de patiënt, de naam van de eigen huisarts en wie er gebeld heeft van welke plek wordt vastgelegd. Omdat de dienstenstructuren als een instelling zijn gekarakteriseerd door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) is het vastleggen van de verzekeringsgegevens een strikte noodzaak. Het adres wordt gecheckt via een postcodebestand, dat regelmatig wordt vernieuwd. Verzekeringsgegevens van patiënten van de grootste zorgverzekeraar in het verzorgingsgebied (Geové) worden vergeleken met die van de zorgverzekeraar. Dit betekent dat het noemen van de geboortedatum van de patiënt in veel gevallen al voldoende is om de patiënt uniek te kunnen identificeren. Het noemen van de postcode en huisnummer is voldoende om het volledige adres in te voeren. Bij patiënten die in het bestand zitten met overdrachtgegevens vanuit de eigen huisartsenpraktijk wordt deze informatie dadelijk getoond. De hulpvraag wordt door de receptionist in enkele woorden opgeslagen. De verkregen informatie wordt doorgezonden naar de post waar de eigen huisarts van de patiënt dienst doet. Hiermee krijgt elke huisartsenpost de werkbelasting uit de eigen populatie. De patiëntgegevens worden elektronisch doorgezonden naar de verschillende posten via een snelle en beveiligde internet verbindingen (Virtual Privat Network (VPN) via DSL). De motivatie om receptionisten in te schakelen in de logistiek van de huisartsenpost is ingegeven door het feit dat de assistente voor de triage nogal eens een langere gesprekstijd nodig heeft. De patiënt hoeft door de inschakeling van receptionisten minder lang te wachten. In hoofdstuk 7 zal dit nader worden uiteengezet. Een schema van de hierboven beschreven logistiek wordt in appendix 1 gevisualiseerd. De beoordeling Voor het beoordelen van de klacht en de hulpvraag en het uitvoeren van de triage gebruikt de assistente de NHG-telefoonkaarten. In Groningen is niet gekozen voor het aanschaffen van de speciaal daarvoor geconstrueerde triageadvies-software. De beoordeling van de hulpvraag wordt gedaan door de assistente op de huisartsenpost waar de eigen huisarts bij is aangesloten. De plaatselijke assistente wordt verondersteld beter op de hoogte te zijn van de lokale situatie. Zij kent de bereikbaarheid in die omgeving en is ook op de hoogte van de locatie en openingstijden van de apotheek in die omgeving. De werving van assistenten is ook zoveel mogelijk vanuit die omgeving gerealiseerd De assistente in Groningen beoordeelt de hulpvraag met behulp van de NHG-telefoonkaarten. Aan de hand van de hoofdklacht van de

19 patiënt staan op papier specifieke vragen die beantwoord moeten worden en alarmsymptomen. In Engeland bestaat ruime ervaring met triageadvies-software en ook in ons land is deze software in gebruik onder meer in de provincie Zeeland en in Tilburg.(8) De assistent wordt in het beoordelen van de hulpvraag ondersteund met vragen uit een softwarepakket. Door het invoeren van de antwoorden wordt de aard van de klacht in kaart gebracht. Het gaat hierbij niet om de snelheid van afhandeling, maar wel om de zorgvuldigheid, consistentie en de veiligheid van de afhandeling van de hulpvraag. (8) Bij de huisartsenposten in Groningen beoordeelt de assistente de hulpvraag en heeft dan vier mogelijkheden: de assistente geeft zelf advies (A in appendix I) de assistente verwijst door naar huisarts voor een telefonisch advies (B) de assistente maakt een afspraak voor een consult (C) de assistente geeft door dat de dokter langs komt (D) In het geval dat de assistente zelf een advies geeft moet dit altijd achteraf gesuperviseerd worden door een arts. (E) Voor het nabespreken kan de assistente het advies uitprinten en laten tekenen door een arts. De dokter kan ook door het contact te bekijken in de computer en af te sluiten zijn handtekening zetten. Belangrijk daarbij is dat elke gebruiker op het computersysteem onder de eigen naam heeft ingelogd. Er is op deze manier altijd een evaluatie mogelijk. Wanneer er bij het eerste contact met de receptionist, de intakefase, sprake is van spoed moet er volgens het vastgestelde protocol direct worden doorverbonden met de assistente die speciaal is belast met het afhandelen van spoedhulpvragen. Zij beoordeelt vervolgens de mate van spoed en schakelt zo nodig de visitedokter (I) in of waarschuwt onmiddellijk een ambulance. (II) Voor de patiënt maakt het dus niet uit of deze bij grote spoed 112 of de doktersdienst belt. In het hoofdstuk 7 wordt hierop teruggekomen. De verdeling van de hulpvragen De verdeling van de hulpvragen naar de perifere huisartsenposten of naar de visiterijdende auto wordt elektronisch gerealiseerd. Er moet wel voor worden gezorgd dat in geval van een visite de juiste rondrijdende auto wordt benaderd. Deze krijgt de gegevens van de intake, van de triage en ook de informatie over eerdere contacten. De dienstdoende huisarts ziet dan die 18 Werkwijze op de huisartsenpost

20 informatie op het beeldscherm van de laptop in de auto. De verdeling van de hulpvragen vindt plaats door de zogeheten dispatcher: de verdeler, een assistente die speciaal belast is om als een verkeersleider overzicht te houden over alle openstaande oproepen, opdat deze op tijd op de juiste plek worden afgehandeld met name ook als het om de visiterijdende auto s gaat. Zij heeft een beeldscherm met alle visites die nog moeten worden gereden op een elektronische kaart van de provincie. Op de kaart wordt ook de plaats waar de visiteauto zich bevindt geprojecteerd. (Datatrek ). Deze positie wordt elke 108 seconden vastgelegd (figuur 2). Figuur 2 Posities van de visite rijdende auto s (witte letter in grijs vlak) en de plaats waar patiënt woont waar een visite moet worden gemaakt (pijltjes in zwart vlak) Vanuit de Centrale Post in Groningen wordt dus de totale hulpverlening geregisseerd. Er wordt automatisch verbinding gezocht met de computer in de visiteauto of die op een andere dokterspost. Binnen enkele seconden (vaste verbinding naar een post) tot een minuut (GSM verbinding naar de auto) verschijnt een bericht op het scherm met de gegevens die de receptionist en de assistente hebben ingevoerd. De hulpvraag en met name de prioriteit

21 worden duidelijk vermeld. Wat betreft die prioriteit hanteert men drie vormen: routine, dringend (binnen een uur) en spoed (direct, bij voorkeur binnen 15 minuten). Indien het een spoedvisite betreft, belt de assistente ook nog naar de visitearts. Omdat het niet altijd mogelijk is om binnen de gestelde tijd bij de patiënt te zijn, wordt bij spoed nauw samengewerkt met de Centrale Post Ambulances. Als het noodzakelijk is, wordt direct een ambulance ingezet. De visitearts verwerkt zijn bevindingen op de computer in de auto. Na afsluiting van het patiëntcontact worden de gegevens in het centrale bestand opgeslagen. Op de huisartsenpost zien we dezelfde logistiek. De assistente moet bij het verdelen aangeven of het om een consult of een telefonisch advies van de dokter gaat. Op het beeldscherm van de arts in de spreekkamer verschijnen de gegevens van de patiënten die nog wachten op hulp. Na het afsluiten van een consult worden ook hier de gegevens in het bestand opgeslagen. Men kan slechts toegang krijgen tot deze gegevens als men hiervoor een autorisatie heeft.. De laatste stap in het proces is het bericht naar de eigen huisarts. Dit wordt automatisch aangemaakt op de computer in een zogeheten EDIformat (electronical data interchange), leesbaar voor het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) van de eigen huisarts. In veel gevallen worden het waarneembericht per fax verstuurd, maar steeds vaker wordt het elektronisch doorgegeven. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde veilige Internetverbinding. Alle verrichtingen van assistenten en artsen worden vastgelegd en ook alle gesprekken met de doktersdienst worden opgenomen, zodat achteraf altijd een reconstructie kan worden gemaakt en er toetsing kan plaatsvinden. Er is uitgebreid aandacht besteed aan de privacy en dit is reglementair ook vastgelegd. 20 Werkwijze op de huisartsenpost

22 Patiënt vraagt hulp Appendix 1 Hulpvraag spoed Centraal NAW registratie door receptionist Hulpvraag algemeen Locale huisartsenpost Spoed triage I Visite arts D Triage II Ambulance Telefonisch advies arts B E Consult arts Telefonisch advies assistente C A Patiënt contact afgesloten Beoordeling advies door arts

23 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink HGA., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Van Dierendonck D, Groenwegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. [rapport] Utrecht, Nivel (3) Giesen P, Post J, Hylckama-Van Vlieg L. Doktersassistenten op centrale huisartsenposten. Patient Care 2002; 29:42-8. (4) Visser JJ, Bastmeijer J. Een stap te ver. Med Contact 2003; 58: (5) Visser JJ. Intake door praktijkassistente niet bewezen veilig. Huisarts Wet 2003; 46:70-1. (6) Sanders F, Vos P. Taakherschikking in de gezondheidszorg. [rapport] Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (7) Van de Heijden I, Schuwirth L. Veranderingen in patiëntcontacten na centralisatie van huisartsenzorg op een spoedeisendehulpafdeling. Huisarts Wet 2003; 46: (8) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317: Werkwijze op de huisartsenpost

24 Hoofdstuk 3 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren. 1 J. Post, J. de Haan, K.H. Groenier Samenvatting Doel: Inzicht verwerven in het aanbod en de afhandeling van hulpvragen buiten kantooruren. Methode: Registratie van de aangeboden hulpvragen binnen de Centrale Doktersdienst Groningen-stad (CDDG) met een verzorgingsgebied van inwoners gedurende een periode van vier jaar ( ) en één jaar Dokterdiensten Groningen (DDG, stad en platteland) met een verzorgingsgebied van inwoners (juni 2002-juni2003). Resultaten: In totaal werden in vier jaar CDDG hulpvragen aangeboden ( 237 per 1000 patiënten per jaar) en in één jaar DDG (240 per 1000 inwoners per jaar). Dit is 4,1% van alle contacten die de Nederlander heeft met de huisarts. Ongeveer de helft (51%) werd telefonisch afgehandeld door de dienstdoende assistenten (36%) en huisartsen (15%). Vierendertig procent van de hulpvragen resulteerde in een spreekuurconsult en 15% in een visite. Van alle hulpvragen werd 5% doorverwezen naar de tweede lijn. De werkbelasting door de week was vrij constant. De grootste drukte was er op zaterdagochtend. Van alle hulpvragers belt 43% vaker dan éénmaal per jaar. Conclusie: Assistenten spelen een belangrijke rol bij de afhandeling van de hulpvragen. Slechts een klein deel van de aangeboden hulpvragen resulteert in een verwijzing naar de tweede lijn. De werkbelasting van een centrale doktersdienst in Nederland is vergelijkbaar met soortgelijke diensten in Engeland en Denemarken en is vrij constant. Inleiding De huisarts ervaart in toenemende mate een grotere werkdruk. De oplossing van dit probleem wordt gezocht in het organiseren van de avond-, nacht- en weekenddiensten in een grootschalige structuur, een centrale huisartsenpost wel of niet gekoppeld aan een ziekenhuis.(1;2) Voor de huisartsen betekent het dat men minder diensten hoeft te doen maar dat er in die diensten wel zorg dient te worden geleverd voor een groter aantal patiënten. In Engeland en Denemarken en in ook de andere Scandinavische landen heeft men reeds een aantal jaren ervaring met grootschalige dienstenstructuren. (3-5) In ons land staan we nog aan het begin van deze ontwikkeling. (6-9) Om de nieuwe huisartsenposten zo effectief en efficiënt mogelijk te organiseren en het werkproces zo goed mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk om inzicht te krijgen in de omvang van het aanbod tijdens een dienst. De te verwachten werkbelasting bepaalt hoeveel huisartsen en assistenten in de diensten werkzaam moeten zijn. Daarnaast is het voor de personele bezetting van de dienst van belang door wie de aangeboden hulpvragen afgehandeld 1 Dit hoofdstuk is een uitbreiding van een artikel wat is verschenen in Huisarts en Wetenschap. J Post, J de Haan, KH Groenier. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44:

25 kunnen worden. Moeten de huisartsen alle patiënten zelf zien of moet de huisarts alle telefonisch hulpvragen zelf afhandelen of kan een deel van de patiënten door de assistente geholpen worden door een advies te geven via de telefoon? Vervolgens is het van belang na te gaan hoeveel patiënten in de eerste lijn kunnen worden geholpen en welk percentage wordt doorverwezen naar de tweede lijn. Om dit inzicht te vergroten is een onderzoek verricht met de volgende vraagstelling: Hoe groot is het aanbod aan hulpvragen op de huisartsenpost in Groningen: a) is er seizoensinvloed aantoonbaar? b) zijn er veranderingen aantoonbaar over de jaren? c) welk deel van de visites kan als spoed worden gedefinieerd? Op welke wijze worden de hulpvragen afgehandeld en door wie wordt dat gedaan? Zijn er verschillen in de afhandeling van de hulpvraag per leeftijdsgroep? Hoe vaak gaat het om een patiënt waarvoor het jaar er aan voorafgaande eerder is gebeld? Welk deel van de hulpvragen wordt verwezen naar de tweede lijn? Methode De dienst Het onderzoek strekt zich uit over twee periodes. De data zijn afkomstig uit twee gebieden: stad Groningen en een combinatie van stad en platteland. In de stad Groningen bestaat sinds 2 april 1999 een centrale doktersdienst (CDDG) waarbij alle huisartsen in de stad zijn aangesloten. De CDDG bestrijkt een gebied met inwoners. Alle hulpvragen vanuit de stad Groningen (postcodegebieden ) over een periode van vier jaar (1 mei 1999 tot 1 mei 2003) zijn in de analyse opgenomen. Om de cijfers goed te kunnen vergelijken zijn de hulpvragen vanaf 2002 in de rest van de provincie bij deze meting buiten beschouwing gelaten. Voor een verdeling van de werkdruk over de hele provincie is gebruik gemaakt van 1 jaar registratie van de DoktersDiensten Groningen (DDG): van 1 juni 2002 tot 1 juni Het gaat hier om een regio van stad en platteland samen. 24 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

26 Alle zorg tussen uur en uur op werkdagen, in de weekeinden en op feestdagen geldt als zorg buiten kantooruren. In het weekend overdag hebben bij de CDDG drie huisartsen dienst op de CHP in Groningen, in de avond en nacht twee. Er is altijd een huisarts als achterwacht voor het geval extra assistentie nodig is of als een dienstdoende arts uitvalt. 's Nachts is er één assistente, 's avonds twee en overdag zijn er drie assistentes op de post aanwezig. Bij de vergelijking van de werkbelasting over de verschillende maanden is alleen gekeken naar de periode van tot 8.00 uur gezien het verschillende aantal weekend- en feestdagen per maand. Werkwijze op de post Een ervaren doktersassistente neemt de telefoon aan en beoordeelt of zij kan volstaan met het geven van een advies of dat de hulpvraag afgehandeld moet worden door een huisarts, hetzij telefonisch of op het spreekuur, hetzij via een huisbezoek. Vanaf januari 2002 wordt de telefoon opgenomen door een receptionist. Dit heeft verder geen invloed op de verwerking van het aantal hulpvragen. Voor een beschrijving van de werkwijze bij de DDG (1 juni juni 2003) wordt verwezen naar hoofdstuk 2. De assistente bepaalt via triage de urgentie: routine, dringend of spoed (12). Alle hulpvragen worden geregistreerd in het 'call management systeem' (Adastra ) dat specifiek voor de centrale doktersposten is ontworpen. De assistente -en vanaf januari 2002 de receptionist- noteert naam, adres, leeftijd, geslacht, postcode, eigen huisarts en hulpvraag. Datum en tijd worden op de post vanuit het systeem gegenereerd. Ook het aantal contacten per patiënt met de post wordt door het systeem automatisch vastgelegd. Bij de analyse van het aantal keren dat hulp wordt gevraagd aan de doktersdienst voor dezelfde patiënt worden twee perioden met elkaar vergeleken: mei 2000 en mei De post beschikt over een auto met chauffeur. In de auto heeft de huisarts de beschikking over een computer die informatie kan uitwisselen met de centrale computer op de post. De visiterijdende huisarts verwerkt de waarneemgegevens direct en voert de eerste twee jaar van de CDDG de tijd na afhandeling van de hulpvraag handmatig in. Deze registraties geven de mogelijkheid om de afhandelingstijden en vraag per postcodegebied te genereren. 25

27 De afhandelingstijd is de tijd tussen het eerste contact met de doktersdienst en de tijd waarop het contact met de dokter wordt afgesloten. Statistische analyse De geregistreerde gegevens zijn verwerkt met behulp van de statistische functionaliteit van Adastra. Bovendien is door het geanonimiseerd exporteren van de data in standaard formaat, gebruik gemaakt van andere software (SPSS, MS Access, MS Excel). Voor het berekenen van de werkdruk per postcodegebied is gebruik gemaakt van de Kerngegevens viercijferige postcodegebieden van het CBS (10) De verwijzingen naar de tweede lijn zijn achteraf geregistreerd voor de maanden februari en maart (N=6416) Resultaten Aantal hulpvragen per jaar In totaal kwamen er in de vier jaar onderzoeksperiode hulpvragen binnen in de stad Groningen (populatie inwoners) en bij één jaar registratie in de provincie ( inwoners). In 46% van de gevallen betrof het mannen. Gemiddeld waren er in de stad Groningen 237 en in één jaar registratie voor de hele provincie 240 oproepen per inwoners per jaar. Tabel 1 toont het aantal aanvragen verdeeld over de verschillende categorieën die de afhandeling verzorgen. We zien dat de totaliteit per jaar in de onderzoeksperiode ongeveer gelijk is gebleven. Tabel 1 Aantal hulpvragen uit de stad Groningen gedurende mei 1999-mei 2003 vergeleken met het eerste jaar DDG juni 2002-juni DDG assistente advies 36,5% 35,7% 37,1% 37,5% 35,4% consult 33,5% 34,6% 34,2% 34,6% 37,7% dokt. tel. adv. 15,6% 16,6% 16,3% 14,4% 11,3% visite 14,4% 13,1% 12,4% 13,4% 15,5% totaal Figuren 1 geeft een overzicht per viercijferig postcodegebied van 1 jaar DDG (1 juni 2002 tot 1 juni 2003). De figuur laat zien dat er een spreiding is van het aantal hulpvragen per 1000 inwoners van minder dan 200 tot meer dan De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

28 Figuur 1 A Aantal hulpvragen per 1000 inwoners per postcode gebied provincie Groningen. Figuur 1 B Aantal hulpvragen per 1000 inwoners per postcode gebied in de stad Groningen. 27

29 Hulpvragen per maand Het gemiddelde aantal hulpvragen in de stad Groningen tussen uur en 8.00 uur schommelt gedurende vier jaren rond de 60 en 70. Daarbij zijn er geen grote wisselingen te zien in het aantal hulpvragen per maand. (figuur 2) Wel zijn er dagelijkse uitschieters. Bijvoorbeeld in het eerste jaar was het maximum aantal hulpvragen tussen en in de stad Groningen uur 112 en het minimum 45; het gemiddelde was in vier jaar 67, SD=12, Aantal hulpvragen tussen en jan feb mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec JAAR Figuur 2 Aantal hulpvragen van uur per maand aandeel per jaar (N=74.565) Hulpvragen per week Bij de analyse van alle hulpvragen door de week bleek er in de avonduren een piek die varieerde van 8 tot 11 hulpvragen per uur. Op zaterdagavond kwamen er gemiddeld 12 hulpvragen per uur. De meeste drukte op zaterdag en zondag lag tussen en uur met een gemiddelde van 24 hulpvragen per uur. (figuur 4) 28 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

30 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% ma 0:00 6:00 12:00 18:00 di 0:00 6:00 12:00 18:00 wo 0:00 6:00 12:00 18:00 do 0:00 6:00 12:00 18:00 vr 0:00 6:00 12:00 18:00 za 0:00 6:00 12:00 18:00 zo 0:00 6:00 12:00 18:00 percentage van totaal Figuur 3 De verdeling van hulpvragen in gemiddeld per uur in procenten van het totaal, over de dagen van de week (N= : mei 1999-mei2003) Met behulp van figuur 3 is het mogelijk om het aantal hulpvragen per uur te berekenen (en indien gewenst te voorspellen). Voor inwoners geldt dat het gemiddeld aantal gesprekken op uur 'x' in de week met bijbehorende percentage 'y' is, bij 240 hulpvragen per 1000 inwoners per jaar: ( y x100x240)/52. Volgens de grafiek is de meeste drukte op zaterdag tussen 11 en 12 uur en wel 3% van het totaal aantal hulpvragen. Dit betekent dat bijvoorbeeld voor inwoners: (0,03x170x240)/52= 24 hulpvragen per uur gemiddeld zijn te verwachten Met de variabelen aantal inwoners en hulpvragen per jaar per 1000 inwoners kan zo een schatting worden gemaakt van de gemiddelde werkbelasting per moment van de dag. Van alle hulpvragen werd in de volledige meetperiode 38% overdag van tot verwerkt, 46% in de avond tot uur en 16% in de nacht tot uur. Aard van het contact bij de afhandeling van de hulpvragen Van alle hulpvragen wordt in het eerste jaar bij de CDDG 36% telefonisch afgehandeld door de assistentes; 34% resulteerde in een consult, 15% in een visite en 15% in een telefonisch advies van de dokter (tabel 1). Dit blijft in de loop der jaren ongeveer gelijk. Bij het eerste jaar DDG (hele provincie inclusief de stad Groningen) is het percentage visites gestegen naar 29

31 bijna 16%. (tabel 1) Met name de spoedvisites vormen een knelpunt in de grootschalige organisaties (hoofdstuk 2). De assistentes karakteriseerden in het eerste jaar CDDG (stad) 6% van het aantal visites als een spoedvisite. Bij het eerste jaar DDG was dit 15%. Het percentage visites neemt 's nachts aanzienlijk toe: van gemiddeld 15% overdag naar 27% (omgerekend 7,5 nachtvisites per 1000 inwoners per jaar). Gemiddeld werden er in vier jaar in de stad Groningen per nacht ( uur) 3,6 (SD 1,97) visites gereden Aantal contacten per patiënt In de maand mei 2000 werd 3565 maal hulp gevraagd en in de maand mei 2003 gaat het om hulpvragen. De verdeling van het aantal keren dat voor eenzelfde patiënt hulp is gevaagd staat in tabel 2. Dit getal is inclusief het huidige contact. Er is daarbij nagenoeg geen verschil in de twee meetperioden. Voor 43% geldt dat er vaker dan 1x contact is geweest met de doktersdienst. In beide meetperioden is er in 3,9% van alle contacten vaker dan 7x contact geweest met de doktersdienst. Tabel 2 Aantal keer dat er het afgelopen jaar voor de patiënt hulp gevraagd aantal keer contact mei 2000 N=3565 mei 2003 N= x 57,3% 57,1% 2x 20,0% 20,7% 3x 8,9% 8,9% 4x 4,3% 4,4% 5x 2,7% 2,5% 6x 1,6% 1,5% 7x 1,3% 1,0% >7x 3,9% 3,9% totaal 100,0% 100,0% Afhandelingstijden Bij de CDDG werden in het eerste jaar 62% van de consulten en 74% van de visites binnen het uur afgesloten. Spoedvisites werden gemiddeld na 23 minuten afgesloten. Voor de afhandelingstijden van de DDG wordt verwezen naar hoofdstuk 7 over de wachttijden: van alle visites wordt de helft binnen een uur afgesloten, 15% duurt qua afhandeling langer dan 2 uur. 30 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

32 Leeftijdsgroepen De leeftijdverdeling van de hulpvragers wordt getoond in figuur 4. Het percentage visites bij kinderen jonger dan 15 jaar is 3% van het totaal aantal hulpvragen voor deze leeftijdscategorie. Bij ouderen is dit getal aanzienlijk groter. Het aantal visites is daar 42% van alle hulpvragen. In figuur 5 is de verdeling van het aantal hulpvragen per leeftijdcategorie geplaatst naast de leeftijdsverdeling van de inwoners in de stad Groningen. Hierbij valt op dat ook relatief er meer wordt gebeld voor kinderen Percentage Visite Dokter tel. advies Consult en ouder Assistente advies Leeftijd Figuur 4 Verdeling hulpvragen per leeftijdscategorie 40,0% Percentage hulpvraag 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% hulpvragen inwoners 0,0% < >64 Leeftijdscategorieën Figuur 5 Procentuele verdeling hulpvraag en inwoners van de stad Groningen 31

33 Verwijzingen Van alle binnenkomende hulpvragen wordt 5% verwezen naar de tweede lijn. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven per tijd van de dag en uitgesplitst naar aard van het contact. Van de hulpvragen in de nacht wordt 7% ingestuurd, voor nachtvisites is dit 19%. Er werden 3 (van totaal 6415) patiënten verwezen naar de tweede lijn na een telefonisch contact. Tabel 3 Overzicht verwijzingen naar de tweede lijn <08:00 verwezen 08:00-17:00 verwezen >17:00 verwezen totaal verwezen N=886 7% N=2150 4% N=3379 4% N=6415 5% assistente advies 39% 0% 36% 0% 38% 0% 38% 0% consult 17% 8% 39% 6% 31% 7% 32% 7% visite 29% 19% 12% 14% 14% 13% 15% 15% dokt tel adv 14% 0% 14% 0% 16% 0% 15% 0% Beschouwing De cijfers van vier jaar registratie van de hulpvragen in de stad Groningen en één jaar doktersdiensten in de provincie Groningen geven een beeld van de werkbelasting buiten kantooruren. Het aantal telefonische hulpvragen in de ANW-diensten bedraagt gemiddeld 240 per 1000 inwoners per jaar, met een spreiding van 200 tot 300. In het eerste vier jaar van de dienstenstructuur zien we dat de maandelijkse hulpvraag gemiddeld op hetzelfde niveau blijft met een lichte daling van het aantal hulpvragen vanaf de zomer tot december. De helft van het aantal hulpaanvragen wordt telefonisch afgehandeld; 15% van de aanvragen resulteert in een visite (36/1000 inwoners per jaar). Overdag in de weekenden tot uur wordt 38% alle hulpvragen afgehandeld en 16% in de nacht. Het aantal visites vertoont een relatie met de leeftijd van de hulpvragers: bij mensen boven de 65 jaar wordt in 42% en boven de 75 jaar in 48% van de gevallen een visite gereden. Gelet op de vergrijzing zal in het komende decennium, waarin het percentage 65-plussers stijgt van 13% naar 18% van de totale populatie, de werkbelasting buiten kantooruren alleen hierdoor al toenemen. Gemiddeld heeft een inwoner éénmaal per vier jaar contact met de doktersdienst. Daarnaast wordt 43% van de hulp verleend aan mensen die meer dan 1x per jaar contact hebben met de doktersdienst. Volgens de Tweede Nationale studie heeft de Nederlander 32 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

34 gemiddeld 6,1 maal contact met de huisarts per jaar. (11) Dit betekent dat 0,24/(6,1-0,24)= 4,1% van alle contacten met de huisarts buiten kantooruren zijn. In Engeland is vergelijkbaar onderzoek gedaan met hetzelfde callmanagement systeem en vergelijkbare opzet van out of hours service. (4;12) Salisbury komt bij onderzoek van 20 doktersdiensten verspreid in Engeland en Schotland, stad en platteland (N= ), op een vergelijkbare verdeling van de hulpvragen. Gemiddeld was het aantal hulpvragen in hun onderzoek 159 per 1000 oplopend tot 210 per De diensten zijn daar echter voor een kortere periode: vanaf s avonds tot uur en op zaterdag pas vanaf uur. Gecorrigeerd voor deze uren heeft Groningen 188 oproepen per 1000/per jaar (inclusief feestdagen). Een overzicht van de verdeling van de aard van het contact bij de hulpvragen in Groningen, Engeland en Denemarken wordt in tabel 4 getoond. In ons onderzoek wordt de helft van de hulpvragen via een telefonisch advies afgehandeld. In Engeland is dat iets lager en valt het aantal visites hoger uit. (12;13) Tabel 4 Vergelijking verdeling hulpvragen Nederland Engeland Denemarken telefonisch advies 51% 45% 48% consult 34% 30% 34% visite 15% 24% 18% De triage door de assistentes omvatten de indeling en de prioritering van de interventies. Zij geven aan dat er een spoedeisende hulpvraag is die ofwel een directe ingreep op het spreekuur vergt dan wel een spoedvisite noodzakelijk maakt. Zij krijgen daarover achteraf feedback van de visiterijdende arts. De feedback vormt een bron voor permanente nascholing van de assistenten. De spoedvisites kunnen een zwakke schakel bij grootschalige dienstverlening zijn. Opvallend is een stijging van het aantal spoedvisites: bij de start van de CDDG was dat 8% en bij de DDG 15%. Blijkbaar is er een uitbreiding gekomen van het begrip huisartsgeneeskundige spoed in de loop de jaren. De rol van de huisarts bij spoedeisende hulpverlening moet beter worden gedefinieerd. (14-16) Het op tijd afhandelen van een hulpvraag kan in het gedrang komen bij te grote afstanden. Ook wanneer er zich twee spoedgevallen tegelijk voordoen, kunnen er problemen ontstaan. Het 15 minuten criterium dat in het verleden steeds werd gehanteerd bij de 33

35 spoedvisites is verlaten en vervangen door een inspanningsverplichting. (17;18) De oplossing van de twee spoedgevallen tegelijk wordt in Groningen gezocht door een ambulance in te schakelen. Er zijn momenteel duidelijke afspraken tussen CPA en de doktersdienst voor het afhandelen van spoed. In hoofdstuk 7 wordt hier nader op ingegaan. Het percentage verwijzingen naar de tweede lijn is vergelijkbaar met onderzoek in het buitenland. (12) Onderzoek in Nederland op een kinderafdeling laat geen toename zien van het aantal verwijzingen na de start van de doktersdienst. (1) Een vergelijking met verwijzingen overdag is niet goed mogelijk, omdat daar de telefonische adviezen niet worden meegerekend. Concluderend We hebben vastgesteld wat de werkbelasting is bij een grote doktersdienst. Het onderzoek beslaat een groot aantal contacten in een relatief groot gebied. Of het representatief is voor Nederland is niet onderzocht. Wel kan worden gesteld dat het gelet op de samenstelling van de bevolking in het noorden van ons land representatief is voor Noord-Nederland. Een opvallende bevinding is dat vele hulpvragen door telefonische adviezen worden afgehandeld. Omdat we de kwaliteit en de outcome van de interventies niet hebben gemeten is niet een duidelijke uitspraak te doen omtrent de effectiviteit van de hulpverlening. Wel is duidelijk dat het de werkbelasting van de dienstdoende huisarts reduceert omdat de assistente een groot deel van de hulpvragen opvangt. Veel aandacht zal moeten worden geschonken aan de invloed van de vergrijzing van de bevolking op de werkbelasting van de huisarts in de ANW-diensten. Immers voor de categorie ouderen worden veel meer visites aangevraagd. Er is een duidelijke toename van het aantal spoedvisites. 34 Literatuur (1) Jacobs ES, Van Enk JG, Post D. Poortwachter in het ziekenhuis. Med Contact 2003; 58: (2) Rijnen A. Op weg naar één spoedloket. De Huisarts 2003; 12:24-6. (3) Dale J, Salisbury C. Out-of-hours care. Co-operative society. Health Serv J 1999; 109:24-7. (4) Salisbury C. The demand for out-of-hours care from GPs: a review. Fam Pract 2000; 17: (5) Christensen MB, Olesen F. On-duty medical service regulation in Norway, Sweden, Finland and Denmark Vagtlaegeordninger i Norge, Sverige, Finland og Danmark. Nord Med 1995; 110: (6) De Bakker DH, Beekhoven S, Grielen SJ. Een grootschaliger dienstenstructuur van huisartsenzorg in Rotterdam: de invoering van centrale huisartsenposten voor de nachtelijke waarneming. [rapport] Utrecht, NIVEL De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

36 (7) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43: (8) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: (9) Ebbens E, De Bruijne M. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000; 43: (10) Centraal Bureau Statistiek. Kerngegevens viercijferige postcode gebieden. Voorburg (11) Van den Berg M, Kolthof E, De Bakker D, Van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen. [rapport] Utrecht, NIVEL (12) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320: (13) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: (14) Pieters HM. Acute geneeskunde in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2000; 43: (15) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. Rammelende keten. Med Contact 2003; 58: (16) Van den Bergh E, Mokkink H.G.A. Als elke seconde knelt. Huisarts Wet 2000; 43: (17) Dijkers FW, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen, hoe realistisch is het vijftienminutencriterium. Med Contact 2000; 55: (18) Van der Aa K, De Knuif M, Dijkers FW, Giesen P, Rijken A, Westrate M et al. Addendum bij nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van huisartsenzorg. [rapport] Utrecht, LHV-uitgave

37 36 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren

38 Hoofdstuk 4 Aangeboden morbiditeit bij grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad J. Post, M. Kerkhof, J. de Haan Samenvatting Doel: Inzicht te krijgen in het aanbod aan en afhandeling van hulpvragen buiten kantooruren bij de grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad Groningen Methode: van 1 februari tot 1 maart 2000 werden alle 6413 hulpvragen met de doktersdienst volgens de ICPC gecodeerd. Resultaten: De meest voorkomende klachten/ziekten kwamen uit de ICPC-hoofdstukken Álgemeen, Tractus digestivus, Tractus respiratorius en Bewegingsapparaat. Meer dan de helft (53%) kon telefonisch afgehandeld worden (38% door de assistente en 15% door de dienstdoende huisarts). Een derde (34%) van de hulpvragen leidde tot een consult en 15% resulteerde in een visite. Acht procent van alle visites werd beoordeeld als spoed, waarbij het meestal een probleem van de tractus circulatorius betrof. Het grootste deel (73%) werd als routine beoordeeld. Zes procent van alle hulpvragen leidde tot een verwijzing. Van de spoedhulpvragen werd 42% verwezen. Conclusie: De meest voorkomende klacht waarmee men zich bij de CDDG meldt is koorts. De assistente kan een derde van de hulpvragen zelfstandig afhandelen. Dit betekent een grote lastenverlichting voor de dienstdoende arts. Inleiding Sinds jaar en dag hebben huisartsen moeite gehad met de weekenddiensten. Toen daar in de jaren zeventig en tachtig ook de waarneming s avonds en s nachts bijkwam, is er steeds meer het gevoel van een overbelasting gekomen. De vergrote werkdruk werd vooral toegeschreven aan de belasting van de diensten. Deze belasting speelt ook zeker een rol in de toename van burn-out onder de huisartsen (1-5) Voor dit gevoel van overbelasting lijken de lange duur van de dienst en het gebrek aan rust (ook door combinatie met het praktijkwerk overdag) alsmede het steeds maar beschikbaar moeten zijn en de psychische druk die dat met zich meebrengt, verantwoordelijk te zijn. Maar ook het beslag dat de diensten leggen op het privé-leven speelt een rol. Daarnaast hebben huisartsen last van naar hun mening te veel oneigenlijke hulpvragen en het eisende gedrag van patiënten. (6) Op de meeste plaatsen in Nederland zijn huisartsenposten opgericht die in grootschalig verband de zorg buiten de kantooruren garanderen en op die manier de werkdruk van de huisartsen verlichten. 37

39 In de stad Groningen is per 2 april 1999 de centrale doktersdienst Groningen (CDDG) opgericht, waarbij alle huisartsen zijn aangesloten. De inwoners krijgen hun eerstelijns zorg buiten kantooruren vanuit één centrale dokterspost. Overdag, in het weekend en op feestdagen, wordt er dienst gedaan door drie huisartsen, s avonds en s nachts, van uur tot 8.00 uur, door twee. De artsen worden bijgestaan door assistenten: overdag drie en s avonds ( ) twee en s nachts één. Er is een visiteauto beschikbaar met een chauffeur. In de uitrusting van de auto is een computer opgenomen die in verbinding staat met die op de huisartsenpost. Op deze manier kan de huisarts na de visite direct in de auto de gegevens invoeren in de computer. Alle gegevens van de hulpvragen worden geregistreerd in het call management systeem (Adastra ), dat speciaal ontworpen is voor centrale doktersposten. Op de post neemt de doktersassistente de telefoon aan. Zij beoordeelt de aard en urgentie van de hulpvraag en geeft als dat mogelijk is zelf een advies. Wanneer, naar haar mening, niet kan worden volstaan met een eigen advies roept ze de hulp van de dienstdoende arts in die dan vervolgens via de telefoon of via een consult of visite de hulpvraag kan afhandelen. De assistente bepaalt de urgentie; routine, dringend of spoed. Voor een routine contact staat geen maximumtijd, een dringend contact moet binnen een uur plaatsvinden en indien de urgentie spoed is, bestaat er een inspanningsverplichting om binnen 15 minuten de patiënt te zien. Om inzicht te krijgen in de aangeboden morbiditeit en de wijze waarop die wordt afgehandeld is een onderzoek verricht met de volgende vraagstellingen: Wat zijn de meest voorkomende klachten en ziekten waarmee patiënten buiten kantooruren komen? Door wie worden deze hulpvragen afgehandeld? Met welke urgentie worden deze hulpvragen afgehandeld? Hoeveel verwijzingen kwamen voort uit deze hulpvragen? Wat waren de redenen voor een spoedvisite en hoe vaak werden patiënten verwezen? 38 Morbiditeit in de stad

40 Methode Het betreft een retrospectief onderzoek, waarbij de geregistreerde gegevens van de hulpvragen met de CDDG tussen 1 februari 2000 en 31 maart 2000 zijn geanalyseerd. De gebruikte gegevens zijn de datum van het contact, de aard van het contact (assistente, dokter tel.advies, consult of visite), urgentie (routine, dringend of spoed), hulpvraag bestaande uit klacht en/of diagnose. De aard van de aangeboden problematiek werd gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC).(7) In de ICPC staan de lagere codes voor symptomen/klachten en hogere codes voor diagnosen. Tevens is vastgelegd of de patiënt is verwezen naar een specialist. De data-entry heeft plaatsgevonden met behulp van MS Access. De verwerking van de data heeft plaatsgevonden door middel van SPSS en MS Excel. Resultaten Hulpvragen In totaal vonden er in de 2 onderzoeksmaanden 6413 hulpvragen met patiënten plaats, van wie 3716 (58%) met vrouwen en 2697 (42%) met mannen. De meest voorkomende redenen worden aangegeven in tabel 1. De hulpvragen zijn onderverdeeld in de ICPC hoofdstukken A tot en met Z. De hoogste scores zien we in de rubrieken Algemeen en niet gespecificeerd (A:17,5%), Tractus digestivus (D:14,3%), Tractus respiratorius (R:13,2%) en Bewegingsapparaat (L:12,6%), allemaal boven de 10%. Opvallend weinig problematiek wordt aangeboden in de ANW-diensten die gerubriceerd wordt in de hoofdstukken bloed, vrouwelijke en mannelijke organen. Heel laag scoort ook de problematiek die ondergebracht is in de rubriek sociale problemen, klachten die nogal eens als oneigenlijk worden bestempeld. 39

41 Tabel 1 Onderverdeling van de hulpvragen in ICPC hoofdstukken frequentie percentage A Algemeen B Bloed D Tractus digestivus F Oog H Oor K Tractus circulatorius L Bewegingsapparaat N Zenuwstelsel P Psychische problemen R Tractus respiratorius S Huid en subcutis T Endocrien/metabool U Urinewegen W Zwangerschap/anticonceptie X Vrouwelijke organen Y Mannelijke organen Z Sociale problemen Totaal De tien meest voorkomende klachten/ziekten zijn koorts met 3,1%, dat zijn er bijna 200 patiënten in 2 maanden, gevolgd door respectievelijk urineweginfectie (3,0%), infectie tractus digestivus (2,6%), geen ziekte (2,5%), morning-after-pil (2,2%) en snijwond (2,2%) (tabel 2). Tabel 2 Meest voorkomende klachten/ziekten in de ANW dienst gedurende 2 maanden ICPC-code frequentie percentage 1 A03 koorts U71 urineweginfectie/cystits D73 gastro-intestinale infectie A97 geen ziekte W10 morning-after-pil S18 scheurwond/snijwond H01 oorpijn A77 andere virusziekten nao R74 bovenste luchtweginfectie D10 braken Morbiditeit in de stad

42 Afhandeling De assistente handelde 37,5% van de hulpvragen zelfstandig telefonisch af. Dit ging met name om klachten/ziekten gerubriceerd in hoofdstuk A van de ICPC Algemeen en niet gespecificeerd (22,4%), gevolgd door respectievelijk Tractus digestivus (13,5%), Bewegingsapparaat (10,3%) en Tractus respiratorius (9,8%) De top 10 van deze klachten/ziekten staat vermeld in tabel 3. Tabel 3 Top 10 klachten/ziekten telefonisch afgehandeld door assistente frequentie percentage 1 W10 morning after pil A03 koorts A97 geen ziekte H01 oorpijn U71 urineweginfectie D10 braken D73 gastro-intestinale infectie P50 recept psychofarmaca A69 diagnose onbekend L02 rugpijn De dienstdoende huisarts handelde 15,3% telefonisch af, waarbij het vooral ging om klachten uit de hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (18,7%), Tractus digestivus (17,1%), Bewegingsapparaat (11,8%) en Psychische problemen (11,1%) De top 10 van de klachten/ziekten die de huisarts telefonisch afgehandeld heeft, wordt weergegeven in tabel 4 Kijken we naar de patiënten die wegens koorts bellen dan handelt de huisarts nadat de assistente dit heeft aangehoord en toch meende dat hier een advies van de dienstdoende arts noodzakelijk was, toch nog bij 23 patiënten de klacht telefonisch af. 41

43 Tabel 4 Top 10 klachten/ziekten telefonisch afgehandeld door dokter frequentie percentage 1 A97 geen ziekte D73 gastro-intestinale infectie T90 diabetes mellitus A03 koorts A85 bijwerking geneesmiddel L86 lage rugpijn met uitstraling D12 obstipatie D10 braken A77 virusinfectie D06 gelokaliseerde buikpijn Tweeëndertig procent van de hulpvragen werd afgehandeld in een consult, waarbij 18,0% gecodeerd werd in het hoofdstuk Tractus respiratorius, gevolgd door respectievelijk 16,8% in Bewegingsapparaat, 14,8% in Huid en subcutis en 13,6% in Tractus digestivus. In tabel 5 wordt de top 10 weergegeven van deze klachten/ziekten. Tabel 5 Top 10 klachten/ziekten afgehandeld door middel van een consult frequentie percentage 1 S18 snijwond U71 urineweginfectie R74 bovenste luchtweginfectie D73 gastro-intestinale infectie A77 virusinfectie H71 otitis media acuta L04 borstkassymptomen R96 astma F70 inf.conjunctivitis R78 bronchitis Een visite werd afgelegd in 15,3% van de gevallen. De problematiek werd gerubriceerd in de ICPC-hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (20,0%), Tractus circulatorius (17,5%), Tractus respiratorius (15,3%) en Tractus digestivus (15,2%). De top 10 van deze visites staat vermeld in tabel Morbiditeit in de stad

44 Tabel 6 Top 10 klachten/ziekten afgehandeld middels een visite frequentie percentage 1 A96 dood/overlijden K77 decompensatio cordis K74 angina pectoris R98 hyperventilatie R96 astma D73 gastro-intestinale infectie K75 myocardinfarct D06 gelokaliseerde buikpijn A03 koorts L04 borstkas symptomen De hart-vaatproblematiek staat hier hoog op de lijst maar ook de koorts zien we bij de tien meest voorkomende redenen voor een visite. Urgentie De urgentie waarmee visites werden afgehandeld werd in 72,9% van de gevallen als routine gerubriceerd, niet uitgevoerd met grote haast. In 19,0% was er sprake van dringend hulp dus binnen een uur en in 8,1% was er met spoed hulp nodig. In alle gevallen waarbij dringend of met spoed hulp gewenst was, vond er respectievelijk 72,1% en 86,8% een visite plaats. Verwijzingen Uit de 6413 hulpvragen werden 410 (6,4%) patiënten verwezen naar de tweede lijn. De meeste verwijzingen werden gerubriceerd in de ICPC-hoofdstukken Bewegingsapparaat (23,7%) en Tractus circulatorius (23,2%) en Tractus digestivus (19,3%). In tabel 7 worden de meest voorkomende redenen voor verwijzingen weergegeven. De fracturen staan boven aan de lijst en worden gevolgd door hart-vaatproblematiek 43

45 Tabel 7 Top 10 redenen voor verwijzing frequentie percentage 1 L72 fractuur radius/ulna K75 myocardinfarct D88 appendicitis D99 and.ziekten tr. dig K74 angina pectoris L75 fractuur femur K77 decomp. cordis D06 gelokal. Buikpijn K90 CVA A87 complic. med. beh Spoedvisites In totaal werden er 979 visites afgelegd, 15,3% van al de hulpvragen, één op de 7 à 8 telefonische aanvragen. Hiervan waren er 79 spoedvisites (8,1%).Veruit de meest voorkomende reden voor een spoedvisite was een probleem dat te maken had met hart-vaatziekten, gerubriceerd in het ICPC-hoofdstuk tractus circulatorius (40,5%), gevolgd door respectievelijk de hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (17,7%), Tractus digestivus (11,4%) en Tractus respiratorius (11,4%). Van de spoedvisites werd 41,8% van de patiënten verwezen naar de tweede lijn. Beschouwing De meest voorkomende redenen voor contact met de CDDG blijken respectievelijk te liggen in de ICPC-hoofdstukken Algemeen, Tractus digestivus, Tractus respiratorius en Bewegingsapparaat. Dit komt in zijn algemeenheid overeen met bevindingen in Almere (1), hoewel daar klachten/ziekten van de Tractus digestivus duidelijk meer voorkwamen (23% tegen 14%). Als we kijken om welke hulpvragen het gaat, dan zien we dat de meest voorkomende reden om buiten kantooruren de huisarts te bellen, koorts is. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat ouders hiervoor bellen voor kinderen met koorts, omdat ze het gevoel hebben geen controle te hebben over wat er gaande is (49%), angst voor een ernstige ziekte (17%) en voor verlichting van de klachten (34%). (8) Uit een onderzoek in Heerlen bleek daar oorpijn het meest voor te komen, en stond koorts pas op de negende plaats.(5) Oorpijn kwam bij ons onderzoek op de zevende 44 Morbiditeit in de stad

46 plaats. Een reden voor dit verschil kan zijn, dat in Heerlen onderscheid is gemaakt tussen redenen voor contact en diagnosen (ofwel onderscheid tussen oorpijn en otitis media acuta), terwijl bij ons onderzoek mogelijk anders is gecodeerd : veel oorpijn is gecodeerd als otitis media acuta. Bij de CDDG werd 38% van de hulpvragen afgehandeld door de assistente, wat overeenkomt met Heerlen.(5) Dit komt ook overeen met bevindingen uit een onderzoek in Almere. Men had weliswaar bij de ANW-diensten geen assistente maar de huisartsen kwamen tot de conclusie dat 35% gedelegeerd had kunnen worden aan een verpleegkundige of doktersassistente.(2) De klachten/ziekten die de assistente geheel zelfstandig afhandelde kwamen het meest uit de ICPChoofdstukken die op het totaal aantal hulpvragen ook het meest voorkwamen. Dit betekent dus dat de assistente voor een grote lastenverlichting van de dienstdoende huisarts zorgt. Dit gegeven kan misschien dienen voor een nader onderzoek naar het overnemen door een ervaren assistente of praktijkverpleegkundige van een deel van de consulten tijdens de diensten overdag. Dat zou de huisarts nog meer kunnen ontlasten. De verdeling van door wie de hulpvragen werden afgehandeld is in hoofdstuk 3 ter sprake gekomen. De verdeling in de aard van het contact (consult, visite, etc) blijkt in dit onderzoek nagenoeg gelijk te zijn. We mogen redelijker wijze aannemen dat de steekproef representatief is, al dient dit wel met enige voorzichtigheid te worden gesteld. Op grond van deze aanname kan er dus een voorspelling gedaan worden omtrent de te verwachten hulpvragen in omvang en aard gedurende het hele jaar. De enige mogelijke restrictie is dat de invloeden van de jaargetijden nog een rol zouden kunnen spelen. Dit is niet in het hier beschreven onderzoek meegenomen. In totaal werd meer dan de helft (53%) van de hulpvragen telefonisch afgehandeld. Dit is vergelijkbaar met de percentages in Engeland en Denemarken, waar men al langer een soortgelijke dienstenstructuren heeft (9;10) Door het hoge aantal telefonische afhandelingen, is het mogelijk om voor een groot gebied dienst te doen. De telefonische hulpverlening is immers niet aan een bepaalde locatie gebonden. De aard van hulpvragen, waarbij een consult plaatsvond, gaf problematiek te zien die vooral in de ICPC-hoofdstukken Tractus respiratorius, Bewegingsapparaat, Huid en subcutis en Tractus digestivus kon worden gerubriceerd. Ten opzichte van het totaal komen hier klachten van huid en subcutis relatief vaak voor. Dit komt omdat het merendeel van deze 45

47 hulpvragen (29%) een snijwond betrof. Telefonisch is niet te beoordelen of er gehecht moet worden en dus is daar altijd een reden voor een consult aanwezig. In 15,3% van hulpvragen werd een visite gereden. Dit komt overeen met Denemarken (10). In Engeland werden relatief meer visites gereden (23,6%).(9) De meest voorkomende reden voor het afleggen van een visite was vanwege problematiek die zich laat rubriceren in ICPC-hoofdstuk Algemeen. Dit wordt met name veroorzaakt door het aantal visite-aanvragen voor overleden patiënten (35,2%). Ongeveer een kwart van de hulpvragen werd als dringend of spoed beschouwd. Dit komt overeen met bevindingen in Heerlen.(5) In dit onderzoek werd 6,4% van de patiënten verwezen naar de tweede lijn. Dat betekent dus dat veruit het grootste deel van de hulpvragen buiten kantooruren afgehandeld kan worden door de huisartsen. Overigens is dit percentage gelijk aan de verwijzingen van de hoeveelheid patiënten tijdens de dagelijkse praktijkvoering..in Almere werd buiten kantooruren 10% van de patiënten verwezen en in Heerlen 13,4%. Deze getallen zijn niet helemaal vergelijkbaar met onze resultaten daar het alleen om de in de nachtdienst verwezen patiënten gaat. Het ICPC-hoofdstuk waar het meest voor werd verwezen, was het Bewegingsapparaat met 23,7%, gevolgd door Tractus circulatorius met 23,2%. In Almere werd 6% van de patiënten verwezen vanwege problematiek betreffende het Bewegingsapparaat. Hier stond Tractus circulatorius bovenaan met 32%. Niet duidelijk is of in Almere ook de gevallen van Bewegingsapparaat zijn meegeteld, welke naar het ziekenhuis werden verwezen voor een röntgenfoto, wat in ons onderzoek wel is gedaan. Ook in Heerlen betroffen de meeste verwijzingen de Tractus circulatorius (34,2%). Van alle visites werd 8,1% als spoed beschouwd. De meest voorkomende reden voor het afleggen van een spoedvisite was een probleem dat gerubriceerd kon worden in het ICPChoofdstuk Tractus circulatorius. Van de spoedvisites werd 41,8% verwezen naar de tweede lijn. In Heerlen had de helft van het aantal visites een spoedeisend karakter. Ook hier betrof het meestal de Tractus circulatorius. Het percentage verwijzingen van spoedvisites lag hier op 45,4%, overeen komend met de bevindingen onze bevindingen. 46 Morbiditeit in de stad

48 Conclusies De meest voorkomende klachten/ziekten waarmee patiënten buiten kantooruren bij de huisarts komen, zijn koorts, urineweginfectie, gastro-enteritis, geen ziekte, morning-after-pil en snijwond. De assistente handelt meer dan een derde van de hulpvragen zelfstandig telefonisch af. Bijna driekwart van de hulpvragen is niet urgent, slechts 8% van de visites wordt als spoed afgegeven. Het merendeel van de spoedvisites betreft een cardiovasculair probleem. Het aantal hulpvragen dat wordt verwezen is gering, slechts 6%. (42% bij spoedvisites) Literatuur (1) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43: (2) Ebbens E, De Bruijne M. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000; 43: (3) Post J, De Haan J, Groenier K. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44: (4) Van Dierendonck D, Groenwegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. [rapport] Utrecht, Nivel (5) Van der Plas W, Höppener P. Bij nacht en ontij. Med Contact 2001; 56: (6) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: (7) Lamberts H, Wood M. International classification of primary care. Oxford University Press, (8) Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003; 53:43-4. (9) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320: (10) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316:

49 48 Morbiditeit in de stad

50 Hoofdstuk 5 Verschil in aangeboden morbiditeit in groot- en kleinschalige dienstenstructuur. J. Post, A. van Verseveld, K.H. Groenier, J. de Haan. Samenvatting Doel. Het bepalen van de invloed van de verandering van een kleinschalige naar een grootschalige dienstenstructuur op de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit buiten kantooruren. Methode. Vergelijking van de ICPC coderingen van contacten met patiënten in een kleinschalige dienstenstructuur en grootschalige dienstenstructuur (platteland van Groningen). Hiervoor werd de betrouwbaarheid van ICPC coderingen gemeten. Deze bleek aanvaardbaar te zijn. Resultaten contacten werden geregistreerd uit de klein- en grootschalige dienstenstructuur. Het ICPC hoofdstuk houding- en bewegingsapparaat wordt minder vaak gezien in de grootschalige dienstenstructuur. Dit in tegenstelling tot luchtwegproblemen. Conclusie. Door introductie van een grootschalige dienstenstructuur treedt er geen belangrijke verandering op in de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit; alleen worden er in de grootschalige dienstenstructuur minder problemen van het houdings- en bewegingsapparaat gezien en meer luchtwegaandoeningen. Inleiding De verandering van de dienstenstructuur van de kleinschalige vorm naar een huisartsenpost voor een grotere regio heeft zich de laatste jaren in sneltreinvaart voltrokken. Het blijkt dat de huisartsen in het algemeen tevreden zijn over deze transitie, maar het is niet bekend of bij de patiënten veranderingen zijn opgetreden in de zin dat de aard van de aangeboden hulpvragen is gewijzigd. (1-3) het zou kunnen zijn dat de grootschalige huisartsenpost een hogere drempel is om hulp in te roepen. Dat zou kunnen leiden tot een uitstelgedrag van de patiënten. Ook de langere reistijden op het platteland zou kunnen bijdragen aan dit uitstellen. Ook zou er kunnen worden verondersteld dat patiënten, als ze toch moeten reizen, direct naar de eerste hulppost (SEH, spoedeisende hulppost) van het ziekenhuis gaan. (4) Om inzicht te verkrijgen in een eventuele verandering in aanbod van morbiditeit na de wijziging van de dienstenstructuur werd een onderzoek uitgevoerd met de vraagstelling: Is er verschil in de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit buiten kantooruren tussen een kleinschalige en een grootschalige dienstenstructuur? Daarnaast vroegen wij ons af of er ook 49

51 een verschil was in de aard van het contact met de doktersdienst (consult, visite of telefonisch advies). Methode In 2002 sloten de huisartsen van het platteland in de provincie Groningen en in een deel van Drenthe zich aan bij de centrale doktersdienst in de stad Groningen. Het aantal huisartsen in die gebieden bedraagt 184, zorgdragende voor inwoners. Na de transitie zijn deze werkzaam voor de ANW-diensten in de huisartsenposten in Winsum, Leek, Hoogezand, Delfzijl, Stadskanaal en Winschoten, de laatste drie in het daar aanwezige ziekenhuis. Van deze 184 huisartsen waren 169 bereid (respons 91,8%) bereid om vóór de overgang naar de grootschalige structuur de aangeboden morbiditeit buiten de kantooruren (avond, nacht, weekend) te registreren. Deze registratie vond plaats gedurende twee weken in de maand april Soort contact (visite, consult of telefonisch advies) alsmede de aard van de problematiek werden genoteerd. De achtergrond gegevens als leeftijd, geslacht en postcode werden eveneens vermeld. De registratie vond plaats door de assistente van de eigen huisarts, nadat zij de waarneemberichten had ontvangen van de dienstdoende huisarts. Om een vergelijking te maken tussen de contacten vóór en na de transitie werd op grond van statistische betrouwbaarheid de steekproefgrootte bepaald op tweeduizend contacten vóór en na de wijziging. In de centrale huisartsenpost worden vanaf 2002 alle contacten opgeslagen uit de hele provincie (respons 100%). Ongeveer een jaar na invoering van de grootschalige dienstenstructuur werden ongeveer tweeduizend achtereenvolgende hulpvragen alleen afkomstig van het platteland uit het registratiesysteem gehaald en in MS Access over gezet om vervolgens van een ICPC code te worden voorzien.van alle 184 Groningse huisartsen zijn patiënten in deze groep aanwezig. De aard van de problematiek is gecodeerd volgens de ICPC systematiek (5), zoveel mogelijk op diagnose en waar dat niet kon op klacht. De codering werd achteraf gerealiseerd door drie huisartsen met ervaring met het werken met ICPC coderingen. Voor het coderen van de contacten in de kleinschalige dienstenstructuur, dus vóór de overgang, was de diagnose van de dienstdoende huisarts beschikbaar. De assistente haalde die uit de waarneembriefjes van de dienstdoende huisartsen De verwerking van alle gegevens vond plaats met hulp van SPPS. 50 Morbiditeit op het platteland

52 Alvorens tot een analyse te komen werd eerst nagegaan of de ICPC-codering op een betrouwbare wijze werd gedaan. Betrouwbaarheid ICPC coderen De betrouwbaarheid van ICPC coderingen is onderzocht door de ICPC codes van 1999 contacten met patiënten uit de stad Groningen van twee beoordelaars te vergelijken: een vierde jaars geneeskunde student die kort werd opgeleid in het coderen en een huisarts met veel ervaring met het werken met ICPC. In 312 gevallen (15,6%) codeerde de huisarts in een ander hoofdstuk dan de student. In 533 gevallen (26,7%) was er een verschil in cijfer, maar was het ICPC hoofdstuk gelijk. In 42,3% van de coderingen was er aldus een verschil. De vierde jaars student gebruikte in 49,5% een symptoomcode en in 45,3% een diagnosecode. Voor de huisarts zijn deze percentages 48,2 en 47,8. Blijkbaar voelt ook de onervaren beoordelaar zich zeker genoeg om op diagnose niveau te coderen. De mate van overeenstemming tussen beide beoordelaars voor de hoofdstukken van de ICPC, weergegeven door de kappa coëfficiënt van Cohen, bedraagt 0,824, een grote mate van overeenstemming dus. Hieronder volgen twee voorbeelden om inzichtelijk te maken waarom er toch verschillen optreden in het ICPC hoofdstuk waarin gecodeerd wordt. Woensdag j.l. oor uitgespoten, nog oorpijn en hoesten. O: niet ziek, geen koorts, wel flink rood li.oor en bij auscultatie longen flink brommen bdz., geen demp. E:Bronchitis/OMA li P:Amoxikuurtje, + doorgaan paracetamol bij pijn. Bovenstaande episode werd door de één gecodeerd als bronchitis (R78), door de ander als otitis media (H71). Donderdag oren uitgespoten. Waren ontstoken. Sinds het uitspuiten helemaal doof en erge hoofdpijn. (tekst doktersassistente) Pijn en kloppend gevoel in beide oren, oordruppels verergeren de pijn. Heftige hoofdpijn. Diclofenac 100mg supp helpt onvoldoende. O/ bdz hemorrhagische TV met wondjes. temp 37.1 P/ otosporin oordruppels en Fortral 3dd50mg no 15 (tekst dokter) Bovenstaande episode werd door de één gecodeerd als complicatie medische behandeling (A87), door de ander als oorpijn (H05). 51

53 Resultaten Er werden 5697 contacten geanalyseerd: 3752 contacten vóór de transitie en 1945 contacten erna. Van 55 contacten na de transitie was geen code aanwezig. De contacten met de kleinschalige dienstenstructuur waren in 49,0% met mannen en in 51,0% met vrouwen. Voor de grootschalige huisartsenpost zijn deze getallen respectievelijk 45,8% en 54,2%. De leeftijdsverdeling staat in figuur 1. Figuur 2 geeft een totaalbeeld van de verdeling van de contacten in ICPC termen vóór en na de transitie. Opvallend is dat zowel in hoofdstuk L als hoofdstuk R er een discrepantie wordt gezien tussen vóór en na de verandering van dienstenstructuur Percentage jaar jaar jaar jaar 5-14 jaar 0-4 jaar Kleinschalig Grootschalig leeftijdsklassen Figuur 1 Verdeling van de leeftijdsklassen van de onderzochte groepen 52 Morbiditeit op het platteland

54 20 Percentage 10 Dienstenstructuur Kleinschalig 0 Grootschalig A D H L P S U X Z B F K N R T W Y Hoofdstuk ICPC Figuur 2 Verdeling van de ICPC hoofdstukken voor en na de transitie. In figuur 3 wordt een overzicht gegeven van de tien hoogste ICPC-hoofdstukken. percentage L= tractus locomotorius A= algemeen, niet specificeerd R= tractus respiratorius D= tractus digestivus S= huid en subcutis K= tractus circulatorius H= oor N= zenuwstelsel U= urinewegen F= oog Kleinschalig Grootschalig 2 0 L A R D S K H N U F ICPC hoofdstuk Figuur 3 Top 10 gepresenteerde ICPC hoofdstukken voor klein- en grootschalige diensten 53

55 De verdeling van de ICPC hoofdstukken naar leeftijdsgroep wordt weergegeven in tabel 1 en naar geslacht in tabel 2.Vanwege het relatief grote aantal contacten, is een klein verschil in frequentie van voorkomen al statistisch significant. De grootste verschillen treffen wij aan in de volgende ICPC hoofdstukken: houding- en bewegingsapparaat (L:18,7% van de kleinschalige contacten; 12,3% van de contacten met de huisartsenpost), luchtwegen (R:13,5% kleinschalig versus 18,0% grootschalig) en endocriene klieren (T:1,1% kleinschalig versus 2,8% grootschalig). Tabel 1 Verdeling hoofdstukken ICPC per leeftijdsgroep, kleinschalig (K) en grootschalig (G). 0-4 jaar 5-14 jaar jaar jaar jaar jaar 75+ K G K G K G K G K G K G K G % % % % % % % % % % % % % % A 25,3 28,4 14,1 23,8 11,5 13,9 11,3 11,0 15,2 10,2 15,7 14,6 23,5 25,9 B 0,2 0,3 0,4 0,3 0,3 0,5 0,3 0,4 0,2 0,8 D 17,4 18,8 10,9 10,4 13,3 11,3 9,6 14,6 11,2 14,5 8,6 13,9 10,8 9,2 F 2,2 1,1 3,0 1,2 5,3 2,1 6,4 6,0 3,9 3,6 1,1 0,7 0,6 H 14,0 11,5 7,2 9,2,9 3,1 2,2 2,4 2,2 1,0,4,2,4 K 0,4 1,0 3,3 1,9 7,4 7,9 16,8 18,1 14,5 15,1 L 5,2 4,3 30,0 8,1 27,4 24,7 21,6 16,7 19,3 16,1 16,4 11,8 11,4 7,2 N 2,8 2,7 1,2 4,2 5,0 2,6 4,7 2,6 5,2 4,6 4,5 2,1 2,6 2,8 P 1,5 0,4 2,4 1,0 5,4 6,7 4,6 4,6 1,1 4,2 4,1 3,6 R 19,7 18,5 9,2 28,5 11,5 23,7 12,2 15,0 12,2 14,1 16,4 13,9 14,5 14,3 S 11,4 11,5 20,5 11,2 15,6 5,7 10,6 11,5 10,5 12,8 10,1 8,3 4,5 6,0 T 0,2 1,1 0,4 1,5 0,9 1,0 0,8 3,9 2,2 4,9 4,1 9,2 U 0,7 1,1 1,0 1,5 2,7 4,1 3,7 4,5 4,9 4,9 6,3 6,9 7,6 4,4 W 2,9 4,1 5,8 4,3 0,3 X 0,6 1,0 0,4 0,6 1,0 1,4 1,0 0,6 1,3 0,2 Y 0,2 0,8 0,2 0,6 0,1 0,5 1,1 0,9 1,2 Z 0,2 0,5 0,4 0,3 0,7 0,2 54 Morbiditeit op het platteland

56 Tabel 2 Verdeling hoofdstukken ICPC naar geslacht, kleinschalig (K) en grootschalig (G). man vrouw K G K G % % % % A 16,5 18,8 15,8 18,1 B 0,2 0,2 0,2 0,4 D 11,0 13,7 12,5 13,7 F 5,7 3,3 1,9 1,8 H 4,0 5,3 3,8 3,8 K 5,5 5,6 5,2 4,6 L 19,5 13,5 17,9 11,3 N 3,9 2,5 3,8 3,7 P 2,6 2,1 3,9 3,9 R 13,4 18,8 13,3 17,4 S 12,9 10,4 10,2 9,9 T 0,7 2,6 1,4 2,9 U 2,7 2,2 4,8 4,8 W 0,1 3,7 2,5 X 1,5 1,0 De daling van het aantal contacten met diagnoses uit het ICPC-hoofdstuk houding- en bewegingsapparaat (L) is vooral opmerkelijk in de leeftijdscategorieën van 5-14 jaar (mannen en vrouwen). De stijging in het hoofdstuk luchtwegen (R) is met name te zien in de leeftijdscategorie 5-14 en jaar (mannen en vrouwen). Het verschil in het hoofdstuk endocriene klieren (T) valt op door een toename van de contacten met de huisartsenpost vanaf de leeftijd van 45 jaar bij mannen en vrouwen. Een groot verschil werd gevonden voor de volgende ICPC codes (hoofdstuk en component): corpus alienum oog (F76: 1,4% van de contacten met de kleinschalige dienstenstructuur; 0,7% van de contacten met de huisartsenpost, p=0,021), enkeldistorsie (L77: 2,0% versus 0,6%; p < 0,001) en acute infectie bovenste luchtwegen (R74: 1,0% versus 4,2%, p < 0,001). Het percentage contacten vanwege een snijwond (S18) is voor de kleinschalige dienstenstructuur 4,7% en voor de grootschalige dienstenstructuur 4,1% (p=0,28). Een vergelijking van de 10 meest voorkomende ICPC coderingen staat in tabel 3. 55

57 Tabel 3 De meest voorkomende hulpvragen bij kleinschalige- (K) en grootschalige dienstenstructuur (G) K G 1 S18 4,7 A77 4,4 2 D 1 2,8 R74 4,2 3 U71 2,3 S18 4,1 4 A80 2,2 A 3 3,8 5 A50 2,2 A97 2,4 6 A 3 2,1 D73 2,1 7 A99 2,0 U71 2,0 8 L77 2,0 H 1 1,9 9 L 2 1,9 R76 1,7 10 R 2 1,8 R78 1,7 In de kleinschalige dienstenstructuur werden 28,2% van de contacten telefonisch afgehandeld. Voor de grootschalige dienstenstructuur is dit 47% (tabel 4). Tabel 4 Verdeling aard van de contacten kleinschalig en grootschalig aard contact dienstenstructuur kleinschalig grootschalig tel advies 28% 47% consult 48% 37% visite 23% 16% Er worden in totaal minder visites gereden bij grootschalige huisartsenpost. (23% voor de verandering versus 16% erna) Daarentegen worden er relatief meer visites gereden voor hartvaatziekten vanuit de huisartsenpost dan daarvoor in de kleinschalige structuur (19% versus 16%). Beschouwing Er is in ons onderzoek alleen voor de ICPC-hoofdstukken houding- en bewegingsapparaat, luchtwegen en endocriene klieren een belangrijk verschil in aangeboden morbiditeit vóór en na de transitie van een kleinschalige naar een grootschalige dienstenstructuur op het Groninger platteland. Aandoeningen uit van het houding- en bewegingsapparaat worden duidelijk minder vaak gezien op de centrale huisartsenpost. Een mogelijke verklaring is dat patiënten meer geneigd zullen zijn naar de eerste hulppost van een ziekenhuis te gaan. Zeker als de patiënt de 56 Morbiditeit op het platteland

58 stellige overtuiging heeft dat er een röntgenfoto gemaakt moet worden, zal de keuze voor het ziekenhuis snel gemaakt zijn. Dit zou nader onderzocht dienen te worden door de veranderingen in aanbod van de SEH van de ziekenhuizen na te gaan. Klachten over de luchtwegen worden daarentegen meer aangetroffen in de grootschalige huisartsenpost. Het zou kunnen zijn dat het beeld vertekend wordt doordat in de winter de data zijn verzameld, een periode waarin sowieso meer luchtweginfecties optreden. In de (eerste) Nationale Studie werd gevonden dat de incidentie van luchtwegproblemen van het voorjaar naar de winter steeg van 81,6 naar 95,0. (5) We hebben niet kunnen vaststellen dat de oorzaak van de verandering te maken zou kunnen hebben met de wijziging van de organisatie van de dienstenstructuur. De oververtegenwoordiging van klachten die te maken hebben met de problematiek zoals in ICPC-hoofdstuk endocriene klieren (T) wordt vermeld, heeft mogelijk te maken met een onderrapportage door de huisartsen in de kleinschalige diensten. De huisarts, die een advies geeft over het verhogen of verlagen van de dosering insuline, zal minder geneigd zijn hier een formulier over in te vullen dan over een grotere klacht of aandoening. In de grootschalige ANW-dienst wordt de dokter door het computersysteem gedwongen ook kleine adviezen te registreren. Een corpus aliënum in het oog komt minder vaak voor op de huisartsenpost. Ook hiervoor kan gelden dat men eerder naar de SEH van het ziekenhuis gaat. Wat verder opvalt is dat op de huisartsenpost meer vrouwen worden gezien dan mannen vergeleken met de kleinschalige dienstenstructuur. Ook hier zou kunnen gelden dat mannen met aandoeningen, waarvan zij denken dat snelle hulp geboden moet worden (`eerste hulp kwalen` als verstuikingen en distorsie en corpora aliena in het oog) niet naar de huisartsenpost gaan, maar als zogenaamde zelfverwijzer naar de spoedeisendehulpafdeling van het ziekenhuis. Onderzoek in Engeland toonde aan dat patiënten met acute aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat eerder naar een eerste hulp post gaan. (6) Het werken met de ICPC codes is naar onze mening de enige mogelijkheid om een goed inzicht te krijgen in de werkelijke verschillen in morbiditeit van het aanbod tussen de twee in het onderzoek opgenomen vormen van dienstenstructuur. Vergelijking met andere onderzoeken is niet goed mogelijk. In een onderzoek in Heerlen en Maastricht werden alleen de visites en consulten geregistreerd. (7) In Almere werden alleen de nachtelijke contacten verzameld. (8) 57

59 In ons onderzoek omtrent de activiteiten van de grootschalige dienstenstructuur in de stad Groningen werd al vastgesteld dat meer dan de helft van de hulpvragen afgehandeld konden worden door een telefonisch advies. (9) De toename van de telefonische afhandelingen voor de populatie op het platteland na de overgang naar de grootschalige structuur past dus in het reeds verkregen beeld dat er veel meer mogelijkheden zijn om de patiënt te helpen via de telefoon. Ditzelfde werd ook in een onderzoek in Denemarken vastgesteld. (3) We verwachten niet dat de twee verschillende meetmethoden (voormeting in april 2000 en nameting in februari 2003) veel invloed hebben gehad op de uitkomsten. Het verschil tussen het begin van de voormeting en het begin van de nameting is 38 dagen. Extrapolatie van de contactfrequenties toont aan dat er niet veel verschil is tussen de voor- en nameting (260 per 1000 inwoners per jaar kleinschalig en 240/1000/jaar grootschalig) en we hebben geen aanwijzingen dat het hulpzoekgedrag van patiënten in die periode gewijzigd zou kunnen zijn. Conclusie De morbiditeit van huisartsenzorg buiten kantooruren verandert niet wezenlijk door de introductie van een grootschalige dienstenstructuur. Klachten van luchtweginfecties en algemene klachten met name bij koorts komen het meest voor bij de grootschalige dienstenstructuur. Alleen aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat worden minder aangeboden in de grootschalige dienstenstructuur. Het percentage telefonisch afgehandelde contacten stijgt flink na de transitie van de kleinschalige naar de grootschalige structuur, het percentage visites daalt flink. De veronderstelling dat mensen door langere reistijden en door een moeilijkere toegankelijkheid van de grootschalige huisartsenposten langer wachten met het presenteren van hun klachten lijkt dus niet juist te zijn. Er bestaan lichte aanwijzingen dat voor sommige aandoeningen eerder naar het ziekenhuis wordt gegaan omdat het aanbod van deze klachten zijn afgenomen na de transitie. 58 Morbiditeit op het platteland

60 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink HGA., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: (3) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: (4) Varga B, Zandstra G N. De zorggigantjes. Med Contact 2000; 55:174. (5) Velden van der J, Bakker de D, Claessens A, Schellevis F. Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. [rapport] Utrecht, NIVEL (6) Shipman C, Longhurst S, Hollenbach F, Dale J. Using out-of-hours services: general practice or A&E? Fam Pract 1997; 14: (7) Van Uden C, Winkens RA, Wesseling GJ, Crebolder HF, Van Schayck C. Use of out of hours services: a comparison between two organisations. Emerg Med J 2003; 20: (8) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43: (9) Post J, De Haan J, Groenier KH. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44:

61 60 Morbiditeit op het platteland

62 Hoofdstuk 6 Doktersassistenten op de huisartsenposten in Groningen J. Post, J. Knol, J. de Haan Samenvatting Doel: Het in kaart brengen van de sociale en professionele kenmerken van de assistenten die werken op de huisartsenposten in Groningen en het opsporen van knelpunten in het functioneren van de assistenten ten behoeve van verbetering van de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Methode: Op basis van literatuuronderzoek en interviews met assistenten (N=9) is een vragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst werd verstuurd naar alle assistenten die werken bij de Doktersdiensten Groningen (N=78). Resultaten: De respons was 83%. De gemiddelde assistente is 39 jaar, getrouwd, heeft kinderen en een middelbare beroepsopleiding gevolgd. Zij heeft gemiddeld 13 jaar ervaring als doktersassistente. De introductieen inwerkperiode op de huisartsenpost kent grote verschillen. De assistente vindt specifieke scholing noodzakelijk voor het werken op de post en vindt de feedback van de huisarts leerzaam. Ze doet haar werk naar tevredenheid. Motiverende factoren voor het werk bij de doktersdienst zijn: het salaris, de werktijden, het uitbreiden van de eigen kennis. Belastende factoren zijn: de roosters, de zwaarte van de nachtdiensten en de interne communicatie binnen de doktersdienst. De arts is overdag en s avonds drempelloos beschikbaar. s Nachts heeft de assistente graag een wakkere dokter naast zich. Een deel van de assistentes ziet de aanwezigheid van een leidinggevende op de werkvloer als oplossing voor communicatie problemen binnen de DDG. Conclusie: De assistente op de posten in Groningen doen tevreden hun werk en willen graag meer scholing om dit werk nog beter te doen. Medische kennis en goed kunnen luisteren worden aangegeven als de belangrijkste vaardigheden van de doktersassistente op de huisartsenpost. Het ( s nachts) drempelloos beschikbaar zijn van de huisarts voor overleg is een belangrijk punt van aandacht. De geneesmiddelverstrekking buiten kantooruren op het platteland moet worden herzien. Inleiding Op de huisartsenposten is er een belangrijke taak voor de assistente weggelegd. Zij is het eerste aanspreekpunt voor patiënten die hulp nodig hebben buiten kantooruren. Zij verricht de triage. Het begrip triage, eigenlijk een onderdeel van de oorlogs- en rampengeneeskunde, is sinds de komst van de doktersdiensten ingeburgerd in de huisartsgeneeskunde: het prioriteren en ordenen van de hulpvraag. Daarnaast geeft de assistente ook adviezen. Zij heeft dus een belangrijk deel in de regie bij de ANW-diensten en stuurt daarmee de dienstdoende huisarts aan, zowel ter plaatse op de post als ook voor het afleggen van een visite. Medisch-technische handelingen voert ze vrijwel niet uit. De doktersassistenten vinden hun taak op de huisartsenpost over het algemeen interessant en leerzaam. Dit blijkt uit onderzoek, uitgevoerd een jaar na de start van de huisartsenposten in Nijmegen, Rotterdam en Groningen. Verbeteringen zouden nog kunnen worden aangebracht in de werkomstandigheden. Met name het omgaan met agressief en 61

63 eisend patiëntengedrag blijkt nog een probleem te zijn. Ook zijn de assistenten van mening dat de organisatie van de werktijden voor verbeteringen vatbaar is. (1) De assistente werkt met zogenaamde telefoonkaarten. Dit zijn protocollen gebaseerd op de NHG-standaarden en geven bij elk medisch probleem de alarmsymptomen aan waar men op verdacht moet zijn. De assistente moet beschikken over de vaardigheid om zich door de telefoon een beeld te vormen over de toestand van de patiënt. Vervolgens moet zij afhankelijk van de door de patiënt aangegeven problematiek reageren, zoveel mogelijk geprotocolleerd. (2-8) Alle adviezen van de assistente worden gesuperviseerd door de dienstdoende huisarts op de post. De assistente heeft namelijk geen zelfstandige bevoegdheid volgens de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Over de triage-taak van de assistente bestaat nog steeds discussie.(1;9;10) ) In een rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) over taakherschikking in de gezondheidszorg wordt gesteld dat de deskundigheid en de competenties van de hulpverlener doorslaggevend moeten zijn voor het aan de hulpverlener toe te kennen en vooral toe te vertrouwen takenpakket.(11) Voorheen, in de oude beroepenstructuur, draaide het vaak niet om deskundigheid en competenties maar om de hiërarchie en spraken we over verlengde arm constructies als we het over assistentes en verpleegkundigen hadden. Om verzekerd te zijn van goede en vooral deskundige en competente doktersassistenten werd bij de start van de Centrale DoktersDienst Groningen (CDDG) in april 1999 als voorwaarde gesteld dat deze assistenten tenminste 10 jaar ervaring in de huisartsenpraktijk moesten hebben. Bij de start van de provinciale doktersdienst moest deze norm bijgesteld worden omdat er een tekort aan assistenten bleek te bestaan. Om een goed inzicht te kunnen krijgen in het functioneren van de doktersposten in de provincie Groningen en de kop van Drenthe is het noodzakelijk om de functie van doktersassistente voor het voetlicht te halen. Dit onderzoek richt zich dan ook op de assistentes die werken bij de Dokterdiensten Groningen (DDG). Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de sociale en professionele kenmerken van de assistenten en het opsporen van knelpunten in het functioneren van de assistenten. Er kan zo worden nagegaan of er verbetering in de kwaliteit van zorg kan worden verkregen. De volgende onderzoeksvragen werden geformuleerd: 62 Doktersassistenten op de huisartsenposten

64 1. Wat zijn de sociale en professionele kenmerken van assistenten die werken op een huisartsenpost. 2. Wat zijn de ervaren knelpunten in het functioneren. 3. Welke oplossingen dragen de assistenten aan voor deze knelpunten. Methode Voor de beantwoording van de hierboven genoemde vraagstellingen werden semigestructureerde interviews gehouden (kwalitatief onderzoek) bij een aantal assistenten. De vragen staan in bijlage 1 van het hoofdstuk bijlagen. Er werden vervolgens oriënterende gesprekken met leidinggevenden gehouden, die onderwerpen voor dit evaluatieonderzoek aandroegen. Daarnaast werden vragenlijsten gestuurd (kwantitatief onderzoek, bijlage 2 in het hoofdstuk bijlagen) naar alle werkzame assistenten. In onze enquête werden ook vragen opgenomen die in buitenlandse enquêteonderzoeken waren gebruikt: de NHS Direct Nurse Audit van de Medical Care Research Unit van de Universiteit van Sheffield (UK) en het onderzoek van Holmstrom en Dall Alba onder verpleegkundigen werkzaam op een medisch call center in Zweden. (6;7) Vervolgens werd, om de sociale en professionele kenmerken van de assistenten vast te leggen, de NIVEL enquête onder praktijkondersteunend personeel (2000) als richtlijn gehanteerd. De vragenlijst werd aangevuld met opmerkingen die in de interviews aan de orde kwamen. De enquête werd getest bij vijf assistenten en na enkele aanpassingen verspreid onder alle assistenten van de Vereniging DoktersDiensten Groningen (DDG), in totaal 78. Voor de mondelinge interviews werden at random negen assistenten benaderd. De gesprekken werden opgenomen op band en vervolgens woordelijk uitgetypt. De resultaten van de schriftelijke enquête werden verwerkt met SPSS. Resultaten Sociale en professionele kenmerken. In totaal werden 78 enquêtes verstuurd, 61 vulden de vragenlijst in (respons 83%). Er werken alleen vrouwelijks assistenten bij de DDG. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar (20-59 jaar), 83% heeft kinderen, 86% is gediplomeerd doktersassistente, 5% is gediplomeerd 63

65 verpleegkundige, 9% heeft een andere opleiding gevolgd. Het overgrote deel, 80%,heeft een vast dienstverband bij de doktersdienst. De overige 20% werkt op onregelmatige basis: de zogenaamde poolers die meer op afroep beschikbaar zijn. In het aantal gewerkte uren per maand is een grote spreiding: 3-90 uren per maand, de mediaan is 35 uur per maand. Van de assistenten participeerde 71% in de nachtdiensten waarvan 56% 1 à 2 keer per maand. Veruit de meeste assistenten (96%) werken uitsluitend op één post, maar toch heeft 75% van de responsgroep ervaring met spoedtriage (het beoordelen van de wat de receptionist bij de eerste prioritering als spoed direct doorgeeft) en dispatchen (het verdelen van de hulpvraag naar de juiste plek met name als het gaat om de visites over de verschillende auto s) op de centrale post in Groningen. Zie voor verder uitleg van deze functies hoofdstuk 2. Scholingsbehoefte. 86% van de assistenten vindt dat er specifieke scholing nodig is voor het werken op de huisartsenpost. Als onderwerpen worden genoemd: medicatie (57% van de assistenten) omgaan met agressie (35% van de assistenten) communicatie (51% van de assistenten ) kennis van levensbedreigende ziekten (48% van de assistenten) Persoonlijke kwaliteiten, nodig voor triage De vaardigheden, die nodig zijn om goed triage te kunnen toepassen, werden gewaardeerd door de assistenten met een cijfer van Elk cijfer mocht eenmaal worden toegekend aan de volgende onderwerpen, met 10 als beste/hoogste score: goed kunnen luisteren, goede gesprekstechnieken beheersen, intuïtie, rustig blijven, medische kennis, stressbestendigheid, intelligentie, levenservaring, werkervaring bij een huisarts langer dan 2 jaar. De resultaten worden weergegeven in figuur Doktersassistenten op de huisartsenposten

66 werkervaring HA levenservaring intelligentie stressbestendigheid medische kennis rustig blijven intuitie gesprekstechnieken goed luisteren Figuur 1 Kwaliteiten, nodig voor een goede triage. (10=belangrijkste kwaliteit, N=61) Medische kennis, gemiddeld een 9 met een 50% percentiel-spreiding van 7 tot 10, wordt door de assistenten als de belangrijkste eigenschap gezien die nodig is om goed triage te kunnen toepassen. Goed kunnen luisteren en rustig blijven worden ook hoog gewaardeerd. Intelligentie en werkervaring bij een huisarts worden als minst belangrijk gezien. Motiverende factoren De positieve aspecten van het werken op de huisartsenpost werden eveneens gewaardeerd met een cijfer van De positieve aspecten waren: werktijden, salaris, het omgaan met patiënten, samenwerken met verschillende artsen, uitbreiden eigen kennis, verrichtingen doen voor de huisarts, verantwoordelijkheid dragen, samenwerken met andere assistenten, afwisselende hulpvragen. De resultaten staan in figuur 2. De assistenten vinden veel aspecten van hun werk positief; de werktijden, het salaris, het uitbreiden van de eigen kennis en het dragen van verantwoordelijkheid worden alle even hoog gewaardeerd, waarbij de spreiding bij de waardering van de werktijden wel heel groot is (3 tot 9). Minst hoog gewaardeerd worden het verrichtingen doen en de afwisselende hulpvragen. 65

67 afwisselende hulpvr. samenwerken assist. verantwoordelijkheid verrichtingen kennis uitbreiden samenwerken artsen het omgaan met pat. salaris werktijden Figuur 2 Positieve aspecten van het werken op de doktersdienst (10=sterk positief, N=64) Belastende factoren Gevraagd werd hoe vaak de assistenten te maken hadden met agressie: 60% van de assistenten geeft aan 1-3 keer per maand te maken te hebben met passief agressief gedrag. Passief agressief gedrag kan worden omschreven als: irriterend grensoverschrijdend gedrag, zoals blijven zeuren, afspraken niet nakomen, het gesprek aan de telefoon afbreken. 80% van de assistenten geeft aan 1à 2 keer per maand te maken te hebben met verbaal agressief gedrag. Bij verbaal agressief gedrag moet worden gedacht aan: schelden, chantage en intimidatie. Dit gedrag komt relatief het vaakst in Groningen-stad voor. 8% van de assistenten geeft aan in het werken bij de DDG ooit wel eens te maken te hebben gehad met fysiek agressief gedrag. De negatieve aspecten van het werken op de doktersdienst werden ook gewaardeerd met een cijfer Negatieve aspecten waar men op kon scoren waren: roosters, nachtdiensten, oppervlakkig en zakelijk contact patiënten, wachtdiensten, drukte op zaterdagochtend, aanlopers, interne communicatie doktersdienst, samenwerken met verschillende artsen, slordigheid van de receptionist bij het noteren van de naam en adres gegevens. De resultaten 66 Doktersassistenten op de huisartsenposten

68 worden in figuur 3 vermeld. De nachtdiensten en de interne communicatie binnen de doktersdienst worden beide als meest negatieve aspecten van het werken bij de doktersdienst gescoord. Roosters en wachtdiensten staan op de tweede plaats slordige reception. samenwerken artsen interne communic. aanlopers zaterdagochtend druk wachtdiensten oppervl. contact nachtdiensten roosters Figuur 3 Negatieve aspecten van het werken op de doktersdienst (10=erg negatief, N=59) Op de stelling: over het algemeen ben ik tevreden met het werk wat ik doe, reageert 92% van de assistenten dat ze in het algemeen tevreden is met het werk dat ze doet. De tevredenheid is sinds de aanvang van de doktersdienst steeds groter geworden zo vermeldt 27% van de ondervraagden, maar 22% is daar minder tevreden over. In tabel 1 wordt dit verder uitgesplitst. Tabel 1. Tevredenheid over het werk in het algemeen sinds start werk DDG. tevredenheid is: percentage (N= 65) sterk verbeterd 5 beetje verbeterd 22 niet veranderd 42 beetje verslechterd 15 sterk verslechterd 7 n.v.t. 9 totaal

69 Als het om de werksfeer gaat vindt het merendeel die niet veranderd na de start van het werk bij de huisartsenposten. Ongeveer een derde meent dat er toch wel een verslechtering is opgetreden. ( tabel 2). In totaal hebben drie van de dertien assistenten die bij aanvang van de CDDG betrokken waren de DDG om uiteenlopende redenen verlaten. Tabel 2 Verandering van werksfeer sinds aanvang van de werkzaamheden werksfeer is: percentage (N= 64) sterk verbeterd 6 beetje verbeterd 11 niet veranderd 53 beetje verslechterd 20 n.v.t. 10 totaal 100 Aantal triages per uur. Triages vergen verantwoordelijke beslissingen en grote alertheid.van alle assistenten vindt 29% 15 triages per uur maximaal vol te houden, 21% vindt 10 triages per uur wel genoeg en 17% noemt 20 triages per uur als het maximum. Het gemiddelde van het maximale aantal triages is 13,3 per uur (95% BI 11,8-14,7) De drempelloze arts De assistente kan haar werk alleen doen onder supervisie van de huisarts: 95% van de assistenten vindt dat de arts drempelloos beschikbaar moet zijn en ook in de huidige situatie is voor overleg. In de nachtdiensten is dit anders, omdat de dienstdoende huisarts ook wel eens even gaat slapen: 53% van de 47 assistenten voor die nachtdiensten worden ingezet, zou in de nachtdienst graag een wakkere dokter naast zich hebben. Daarentegen vindt 32% van de assistenten dit niet nodig. Al met al vindt 59% van de 47 assistenten dat ze in de nachtdienst hun verantwoordelijkheden goed kunnen delen met een arts en 22% is het hier niet mee eens. Het rooster Het merendeel (87% ) van de assistenten gaf aan flexibel te zijn bij het inroosteren. Bij de bezetting van het rooster wordt opgemerkt dat de drukte overdag blijft: 71% vindt dat er overdag in de weekenden te weinig tijd is voor pauzes 68 Doktersassistenten op de huisartsenposten

70 De geneesmiddelenverstrekking Met name voor de assistenten op de post in Groningen is niet altijd duidelijk welke apotheek in de provincie dienst heeft: 46% van de assistenten vindt dat de lijst met dienstdoende apotheken niet altijd up to date is. Dit geldt met name s nachts. Voor slechts 32% van de assistenten is het duidelijk welke apotheek s nachts dienst heeft. In de provincie is de apotheek soms ver weg: 45% van de assistenten hoort regelmatig patiënten klagen dat ze ver moeten reizen voor een recept. De telefoonklapper De NHG-telefoonklapper is het boek met standaarden voor triage. 50% van de assistenten maakt regelmatig gebruik van de telefoonklapper en 27% zegt dit niet te doen. Samenwerken Gedurende de triage kan een dienstdoende huisarts worden gevraagd voor advies. 78% zegt dit in minder dan 10% van de triages te doen, 16% in 10-20% en 6% in 20-30% van de triages. Het gemiddeld aantal gevraagde adviezen ligt op de huisartsenpost Winsum het hoogst (gemiddeld 10-20% gevraagde adviezen) en in Groningen-stad (gemiddeld 0-5% gevraagde adviezen) het laagst. 16% van de assistenten zou graag een dokter in dezelfde ruimte aanwezig zien als ze bezig is met triage, maar 55% is het hier niet mee eens. 26% van de assistenten heeft wel eens een conflict gehad met een huisarts en 11% van de assistenten heeft wel eens een conflict gehad met een collega-assistente. Assistenten sturen een hulpvraag soms direct door naar de Centrale Post Ambulances (CPA). Van de assistenten, die regelmatig contact hebben met de CPA, vindt 23% dat de overdracht van de patiënt aan de CPA verbeterd moet worden, 23% is het hier overigens niet mee eens. De receptionist is meestal een medisch student die als intaker de identiteitsgegevens van de patiënt noteert en in eerste instantie bepaalt of er sprake is van spoed, waarna de receptionist de telefoon doorgeeft aan de spoedassistente. Van de assistenten vindt 31% dat dit beter kan en 42% van de assistenten vindt dat de receptionist te vaak en ook onnodig spoed doorgeven. 69

71 Oplossingen voor de knelpunten in het functioneren Uit de interviews kwam naar voren dat de assistenten in Groningen graag een leidinggevende op de werkvloer zouden willen om de afstand met het management te verkleinen en interne communicatie te verbeteren. De assistenten vinden dat er bij het management onvoldoende inlevingsvermogen is in het primaire proces. Ook uit de enquête blijkt dat de assistenten in de stad dit graag zouden zien (62% mee eens). Op het platteland speelt dit minder. Zoals uit de enquête blijkt wil iets meer dan de helft van de assistenten s nachts een wakkere dokter naast zich. Het is een punt van overweging en nader beraad. Uit de interviews kwam ook naar voren dat de assistenten het jammer vinden dat door de opbouw van het computersysteem Adastra het niet mogelijk is achteraf patiëntcontacten op te sporen. Uit de enquête blijkt dat 34% van de assistenten vindt dat ze zelf vaak om nabespreking van de telefoontjes moet vragen en 77% van de assistenten vindt de feedback die men krijgt van de nabespreking leerzaam. Om deze feedback efficiënter te laten verlopen zou ook hierover nog eens nader beraad moeten volgen. Beschouwing Sociale en professionele kenmerken De gemiddelde assistente is 39 jaar, getrouwd, heeft kinderen en een middelbare beroepsopleiding gevolgd. Zij heeft 13 jaar ervaring als doktersassistente. Deze ervaring is belangrijk en wordt door de DDG als criterium bij sollicitaties gehanteerd. Toch vinden assistenten zelf dat deze werkervaring niet het belangrijkst is voor het goed uitvoeren van triage, het belangrijkste onderdeel van het werk van de assistenten op een huisartsenpost. Zij vinden medische kennis het belangrijkst. Daarnaast is het goed kunnen luisteren één van de belangrijkste instrumenten. Medische kennis en juist de werkervaring werden in Engels onderzoek als belangrijkste vaardigheden aangemerkt door daar werkzame nurse practitioners.(12) Werkervaring werd in dit onderzoek niet gedefinieerd in jaren maar als voorbeelden werden gegeven: goede interviewtechnieken door een gedegen opleiding en ruime klinische ervaring. Deze klinische ervaringen pleiten ervoor om bijvoorbeeld ook verpleegkundigen in te zetten op de posten, hetgeen op verschillende plaatsen reeds gebeurt. Een punt van aandacht is dat veel assistenten op een huisartsenpost beginnen zonder een gedegen introductie. De meerderheid van de assistenten (87%) vindt dat er specifieke scholing nodig is. Omdat de assistentes zelf voor het goed uitvoeren van triage de eigenschap 70 Doktersassistenten op de huisartsenposten

72 medische kennis het hoogst waarderen, lijkt in elk geval het belangrijk om goede bijscholing te garanderen. Het werk op de huisartsenposten doet de assistente naar tevredenheid: 92% is tevreden en dat werk was in de loop der tijd ook niet verslechterd noch in de stad noch op de plattelandsposten. Van de groep assistenten die vanaf de start in 1999 heeft gewerkt is 86% nog steeds tevreden. Waarbij opgemerkt moet worden dat drie van de dertien de DDG om uiteenlopende redenen heeft verlaten. De belangrijkste motieven om dit werk te doen liggen vooral op het vlak van de werktijden en de financiële honorering, het omgaan met de patiënt en de verantwoordelijkheid van de functie. Knelpunten in het functioneren Minder prettig worden de agressieve en veeleisende patiënten ervaren. Opvallend is dat de assistenten die veel werkuren per maand hebben niet méér agressie rapporteren dan de assistentes met minder uren. Men zou kunnen concluderen dat de assistentes die frequenter werken en daardoor meer ervaring hebben beter kunnen omgaan met agressie. Bijna dagelijks krijgt de assistente te maken met agressie. Met name in de stad is dat in eerder onderzoek vastgesteld. Agressief gedrag van de patiënt wordt hier als sterkst belastende factor beschreven. (1) Giesen heeft onderzoek gedaan op de doktersdienst in Nijmegen en vond dat het agressieve gedrag wel meeviel. (13) Hij maakte daarbij gebruik van de aantekeningen van de huisarts. Als kanttekening bij dit retrospectieve, descriptieve onderzoek van Giesen over agressie wordt geschreven dat er mogelijk sprake is van onderregistratie. Andere negatieve aspecten die worden aangegeven zijn de zwaarte van de nachtdiensten, problemen met het roosteren en de communicatie met het management. De nachtdiensten zijn intermitterend en daardoor extra belastend. Bovendien zijn er in de nacht twee assistenten die het eerste aanspreekpunt zijn voor inwoners, hetgeen een compressie van ernstige pathologie tot gevolg kan hebben. Voor het roosteren is inmiddels een andere strategie gekozen. Er is een nieuwe systematiek van vastleggen van de wensen van de assistenten gecombineerd met nieuwe software voor het maken van het rooster. De assistenten vinden dat er bij het management onvoldoende inlevingsvermogen is in het primaire proces. De opbouw van de dienst, de snelle veranderingen in de loop van het jaar en de aanpassingen die regelmatig nodig waren zullen een rol hebben gespeeld in de 71

73 communicatiestoornissen. Als oplossing voor het verkleinen van de afstand met het management zouden met name de assistenten in de stad graag vaker een leidinggevende op de werkvloer zien. Zoals eerder bij onderzoek werd vastgesteld is de zaterdag de drukste dag. (hoofdstuk 3) De pauzes schieten er dan regelmatig bij in. Aanpassingen voor deze dag zouden wenselijk zijn en zijn voor een deel reeds gerealiseerd door meer assistenten op de zaterdag te plannen en de kleine perifere posten op de weekenddagen eerder te openen. De assistenten in Groningen-stad weten in onvoldoende mate welke apotheek in de provincie dienst heeft. De hiervoor bestemde lijsten zijn niet up-to-date. Assistenten horen ook patiënten regelmatig klagen over het verre reizen dat soms nodig is voor een recept. Hieruit voortvloeiend zou men, niet alleen voor verbeterd werkcomfort van de assistente, maar ook als service naar de patiënt toe, kunnen pleiten voor een apotheek naast de huisartsenpost. Voorlopig zullen echter de lijsten goed moeten worden bijgehouden. In de samenwerking heeft de assistente vaker problemen met een arts (26 %) dan met een collega assistente (11 %). Dit wordt voor een deel verklaard doordat de assistente op de perifere posten niet direct samenwerkt met een collega. Op de perifere posten werkt meestal één assistente, terwijl op de post in Groningen naast 2-3 triage assistenten, een dispatcher en een spoedassistente werken. (zie hoofdstuk2) In het aantal conflicten met een huisarts is geen verschil te vinden tussen assistenten in Groningen-stad en in de provincie. Een goede samenwerking met de huisarts heeft de assistente wel degelijk nodig gezien haar afhankelijke positie. Immers haar adviezen moeten worden gesuperviseerd. Deze afhankelijke positie is min of meer in tegenstrijdig met de rol die ze vervult op de post. Ze werkt zelfstandig en stuurt alle andere functies binnen de doktersdienst aan. Het is belangrijk dat de dienstdoende huisarts haar in deze taak erkent. Een goede voorlichting naar huisartsen en aanstaande huisartsen blijft daarin belangrijk. Gezien haar verantwoordelijkheden is het zeker een overweging waard om de assistente op de dokterspost te gaan erkennen als zelfstandig beroep in de gezondheidszorg, een wens die door de beroepsvereniging van assistenten ook naar al naar voren is gebracht en ook door de RVZ wordt onderkend.(11) Deze erkenning is niet bedoeld om haar extra medische verantwoordelijkheden te geven maar om haar status te vergroten en daarmee haar verantwoordelijkheid te erkennen.(14) Een nauwe samenwerking met een arts zal natuurlijk een voorwaarde blijven. Toch geeft slechts 16% van de assistentes aan het prettig te vinden om in directe nabijheid van een arts triage te doen. 72 Doktersassistenten op de huisartsenposten

74 Uiteindelijk draait het in de huisartsenzorg buiten kantooruren om het drempelloos beschikbaar zijn van de huisarts. De assistenten vinden dat hierin in overdag situaties goed wordt voldaan (95%). In de nachten valt hierin nog wat te verbeteren: 41% van de assistenten vindt dat ze s nachts hun verantwoordelijkheid niet goed kunnen delen met een arts. Een verklaring hiervoor zou kunnen liggen in het feit dat de consultarts tijdens een rustige dienst even gaat slapen. Dit gebeurt meestal in goed overleg met de assistente. Toch heeft de helft (53%) van de assistentes s nachts liever een wakkere dokter naast zich. Deze problemen zouden kunnen worden opgelost als de arts zich duidelijker beschikbaar stelt en als de assistente zich assertiever opstelt. Conclusie De assistente op de posten in Groningen doen tevreden hun werk en willen graag meer scholing om dit werk nog beter te doen. Medische kennis en goed kunnen luisteren zijn de belangrijkste volgens de doktersassistentes de meest gewenste vaardigheden om het werk op de huisartsenposten goed te kunnen uitvoeren. De werktijden, de financiële honorering, het contact met de patiënt en de verantwoordelijkheid zijn de belangrijkste motiverende factoren voor het werken bij de doktersdienst. Een aantal negatieve factoren zijn: de zwaarte van de nachtdiensten, problemen met het roosteren en de communicatie met het management. De assistentes willen s nachts graag een wakkere dokter naast zich. Het ( s nachts) drempelloos beschikbaar zijn van de huisarts voor overleg is een belangrijk punt van aandacht. De geneesmiddelverstrekking op het platteland buiten kantooruren moet worden herzien. Literatuur (1) Giesen P, Post J, Hylckama-Van Vlieg L. Doktersassistenten op centrale huisartsenposten. Patient Care 2002; 29:42-8. (2) Higgs R, Blache G, Peters M, Armstrong E, Jessopp L. Telephone consultation requires appropriate training. BMJ 2003; 327:53. (3) Charles-Jones H, May C, Latimer J, Roland M. Telephone triage by nurses in primary care: what is it for and what are the consequences likely to be? J Health Serv Res Policy 2003; 8: (4) Car J, Sheikh A. Telephone consultations. BMJ 2003; 326: (5) Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage systems: effects on health care use and patient satisfaction (Protocol for Cochrane Review). Oxford, The Cochrane Library

75 (6) Knowles E, O'Cathain A, Morrell J, Munro JF, Nicholl JP. NHS Direct and nurses--opportunity or monotony? Int J Nurs Stud 2002; 39: (7) Holmstrom I, Dall'Alba G. 'Carer and gatekeeper' - conflicting demands in nurses' experiences of telephone advisory services. Scand J Caring Sci 2002; 16: (8) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317: (9) Visser J J, Bastmeijer J. Een stap te ver. Med Contact 2003; 58: (10) Visser J J. Intake door praktijkassistente niet bewezen veilig. Huisarts Wet 2003; 46:70-1. (11) Sanders F, Vos P. Taakherschikking in de gezondheidszorg. [rapport] Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (12) Marsden J. Decision-making in A&E by expert nurses. Nurs Times 1998; 94:62-5. (13) Giesen P. Een mythe ontzenuwd. Med Contact 2003; 58: (14) Derks M, Spelten ER, Kool R. Intermediair tussen arts en patient. Med Contact 2004; 59: Doktersassistenten op de huisartsenposten

76 Hoofdstuk 7 Wachttijden bij de doktersdiensten in de provincie Groningen J. Post, J. de Haan Samenvatting Doel: Het bepalen van wachttijden bij de doktersdienst voor de provincie Groningen en kop van Drenthe Methode: Voor de telefonische bereikbaarheid werd gedurende de eerste vijf maanden van 2003 (N=68.122) de wachttijden voor het opnemen van de telefoon door de doktersdienst gemeten. Daarnaast werd de wachttijd voor het terugbellen van de assistent voor een beoordeling van de hulpvraag gemeten en de wachttijd voor een visitearts om bij de patiënt langs te gaan. Dit voor de periode juni 2002 tot juni In totaal hulpvragen. Resultaten: 92% van de telefonische oproepen werd binnen 25 seconden beantwoord, 5% legt de telefoon op (waarvan 74% binnen 25 seconden). Zo n 40% van de hulpvragen wordt binnen 2 minuten door de assistente beoordeeld, 80% binnen een kwartier. Van alle hulpvragen moet 6% langer dan 30 minuten wachten op een beoordeling, overdag loopt dit op tot 18%. Van alle visites wordt de helft binnen een uur afgesloten, 15% duurt qua afhandeling langer dan 2 uur. Bij consulten is 88% binnen 2 uur na de eerste oproep het contact afgesloten. Conclusie: De doktersdienst is goed bereikbaar. De wachttijden voor beoordeling van de hulpvraag is in overdag situaties duren te vaak te lang. Voor de afhandeling van spoedvisites is goede samenwerking met de ambulancedienst noodzakelijk. Inleiding In 1999 werd in de stad Groningen gestart met een huisartsenpost voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten). De intake van de door de patiënten gestelde hulpvragen werd verricht door een doktersassistente. In 2002 sloten de praktijken van het platteland zich bij de dienstenstructuur aan en zien we overal in de provincie Groningen de grootschalige huisartsenposten in functie. De tijd die een assistente nodig heeft om een gesprek te beoordelen wisselt sterk en varieert van een halve minuut tot een kwartier. (zie hoofdstuk 8) Deze lange gesprekstijden hebben direct invloed op de telefonische bereikbaarheid. Er is gekozen voor een concept waarbij de patiënt snel iemand aan de telefoon krijgt. Hiervoor werden receptionisten in dienst genomen, meestal derdejaars medische studenten, binnen de DDG, NAW-ers genoemd. Deze receptionisten werken van tot uur en noteren naam, adres, eigen huisarts en verzekeringsgegevens en ze geven ook een korte omschrijving van de klacht. Tevens doen ze de eerste prioritering. Bij spoed wordt de hulpvraag, zonder de verbinding te verbreken, doorgegeven aan de (spoed-)assistente op het callcenter, die dan die 75

77 spoedvraag beoordeelt. In alle andere gevallen wordt de verbinding verbroken en de hulpvraag aan de assistente van de huisartsenpost in de buurt van de patiënt doorgegeven. De assistente op de perifere post belt dan terug (zie hoofdstuk 2) Het was de bedoeling om 90% van de oproepen binnen 30 seconden te beantwoorden. Deze snelle reactie kan voorkomen dat mensen die in paniek bellen, niet worden geconfronteerd met telefooncomputers, keuzemenu s of de mededeling dat een ander nummer moet worden gebeld. Over de bereikbaarheid van callcenters bestaat in het algemeen veel kennis. (1-3) Belangrijke variabelen zijn beschikbare telefoonlijnen, bezetting en de duur van het gesprek. Met de introductie van dit in Engeland gangbare organisatieconcept is de wachttijd tot het opnemen van de telefoon tot een minimum beperkt. In de nachtelijk uren is er geen receptionist. Dan wordt de telefoon door één van de twee assistenten aangenomen. We kunnen om ook de overige wachttijden in beeld te brengen onderscheid maken tussen de wachttijd bij de receptionist, de tijd die men wacht voor een beoordeling van de assistente en de wachttijd voor de afhandeling van de hulpvraag. Het doel van dit onderzoek is om die wachttijden inzichtelijk te maken en eventuele knelpunten in kaart te brengen. De volgende vragen dienen hiertoe te worden beantwoord: - Wat zijn de wachttijden voor de telefoon wordt opgenomen? - Wat zijn de wachttijden voor de patiënt wordt teruggebeld voor de triage? - Wat zijn de wachttijden tot het afsluiten van het contact met de patiënt door de visitearts? - Wat zijn de wachttijden tot het afsluiten van het contact met de patiënt door de consultarts? Methode Om de wachttijden voor telefoonopname te kunnen meten, wordt gebruik gemaakt van de registratie van de computer die verbonden is met de telefooncentrale. Van alle telefoontjes die binnenkomen op het nummer van de DDG ( ) wordt de tijd tussen bellen en opnemen van de telefoon geregistreerd. Als de patiënt de verbinding verbreekt voordat de telefoon wordt opgenomen wordt ook de tijd tussen bellen en verbreken van de verbinding geregistreerd.. De metingen zijn uitgevoerd in de eerste vijf maanden van De metingen voor 1 jan 2003 zijn niet volledig geregistreerd in verband met hardwareproblemen. Het gaat om telefoontjes. Voor een grafische weergave van de bereikbaarheid van de 76 Wachttijden

78 belcentrale wordt gebruik gemaakt het zogenaamde service level. (1;3) Variabelen in de service level zijn de wachttijd waarop de oproep wordt beantwoord en het aantal oproepen die in de wachtrij zijn afgebroken. De berekening vindt volgens deze internationale standaard plaats op de computer die is aangesloten op de telefooncentrale. De 100% norm die bij dit onderzoek wordt gesteld is dat alle oproepen binnen 25 seconden worden beantwoord, zonder dat een verbinding wordt verbroken. De overige wachttijden (voor triage en contact met de arts) zijn gemeten van 1 juni 2002 tot 1 juni Hierbij gaat het om ruim hulpvragen. De wachttijd voor triage is de tijd tussen de oproep van de patiënt en de triage door de assistente. Bij de wachttijden voor het visiterijden gaat het om de tijd tussen de eerste oproep en de tijd die is genoteerd bij het afsluiten van de oproep. Het afsluiten van de hulpvraag vindt plaats als de huisarts de gegevens heeft ingevoerd in de computer. Dit invoeren van de gegevens vond niet altijd op het juiste moment plaats; namelijk direct na het contact met de patiënt. Met name het open laten staan van een oproep in de laptop van de visiteauto betekent dat niet de ware tijd wordt geregistreerd waarop de huisarts het contact met de patiënt afsluit. Het afsluiten van de hulpvraag op de computer vindt echter zeker niet plaats vóór het contact met de patiënt, zodat de tijden die zijn geregistreerd in Adastra het software pakket op de post- een maximale tijd aangeven tussen eerste oproep en afsluiten van de hulpvraag. Ter verduidelijking: een wachttijd van 30 minuten betekent dus een reistijd naar de patiënt, bezoek bij de patiënt en nadien vastleggen van het contact binnen 30 minuten. Resultaten Van alle aangenomen telefoontjes (N = = 100%) werd 64 % binnen 10 seconden beantwoord en 92% binnen 25 seconden. Geen enkele beller kreeg een in gesprek toon. Het aantal niet beantwoorde oproepen was 5%. (N=3.679 oproepen) Hiervan legden 74% van de bellers binnen 25 seconden de telefoon neer; 26% van de bellers legden neer nadat ze langer dan 25 seconden moesten wachten. Bij de receptionist lopen de wachttijden overdag niet op, behalve een kleine toename van de wachttijd tussen en uur. Het aantal mensen dat de telefoon oplegt en langer dan 25 seconden moet wachten is relatief het grootst in de eerste uren van de nacht, het minst overdag in de weekenden. In de eerste 5 maanden van 77

79 2003 kwam het 16 dagen voor dat tussen en uur de telefoon 4 keer of vaker werd neergelegd, nadat er langer dan 25 seconden werd gewacht. Het grafische verloop van de service level over de 24 uur van de dag wordt weergegeven in figuur 1. Hierbij gaat het om een percentage van de norm die gesteld is op 100% van de oproepen beantwoorden binnen 25 seconden, gecorrigeerd voor het aantal bellers wat de verbinding heeft verbroken service level percentage :00-01:00 01:00-02:00 02:00-03:00 03:00-04:00 04:00-05:00 05:00-06:00 06:00-07:00 07:00-08:00 08:00-09:00 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 20:00-21:00 21:00-22:00 22:00-23:00 23:00-24:00 tijdstip van de dag Figuur 1: Gemiddelde bereikbaarheid uitgedrukt in percentage van optimale bereikbaarheid van 1 jan juni 2003 (N=68.122) De wachttijd voor de triage van alle oproepen staat in figuur 2 en 3. Bij 6,4% van alle oproepen is deze wachttijd bij de receptionist langer dan 30 minuten. Bij de DDG worden de hulpvragen die niet een spoedeisend karakter hebben beoordeeld op de perifere posten. In figuur 3 wordt een overzicht gegeven van de wachttijden op de verschillende posten. Relevant is hier vooral het percentage van de hulpvragen waar langer dan 15 minuten moet worden gewacht voor de beoordeling. De posten die het kleinste inwoneraantal verzorgen (Winsum en Hoogezand) hebben de kortste wachttijden. In figuur 4 wordt een overzicht gegeven van het verloop van de wachttijden in de loop van de dag. Overdag in het weekend stijgt de wachttijd tot langer dan 30 minuten bij 18% 78 Wachttijden

80 van alle oproepen. Er is in de loop van het onderzochte jaar geen duidelijke verandering opgetreden in de wachttijd voor de eerste beoordeling. In figuur 5 wordt een overzicht gegeven voor de tijd tussen het moment van het eerste gesprek met de receptionist en het afsluiten van de visite in de auto door de huisarts. De visiteauto genoemd CDDO extra is de auto die alleen in de weekenden overdag wordt ingezet in Oost Groningen en heeft de langste wachttijden. Van alle visites wordt 48% binnen een uur afgesloten, 15% duurt langer dan 2 uur. Voor spoedvisites geldt dat 73% binnen een uur is afgesloten percentage min 2-15 min > 30 min wachttijd Figuur 2: Wachttijden voor de triage van alle oproepen (N= ) percentage minl 2-16 min min >30 min 10 0 Groningen Delfzijl Hoogezand Leek Winsum Stadskanaal Winschoten posten Figuur 3 Wachttijd voor de triage over de verschillende posten (N = ) 79

81 80% 70% 60% percentage 50% 40% 30% 0-2min 2-16 min min >30 min 20% 10%. 0% uren van de dag Figuur 4: Wachttijd voor triage over de loop van de dag (N= ) 50% 45% 40% percentage 35% 30% 25% 20% 15% < 30 min min min >120 min 10% 5% 0% CDDG auto CDDE auto CDDO auto CDDO extra auto CDDS- Zuid CDDS- Noord visite auto's Figuur 5: Wachttijd tot het afsluiten van de visites van de verschillende visiteauto's (N=23.099) De consulten vinden op afspraak plaats en in overleg met de patiënt. Wachttijden voor de consulten worden weergegeven in figuur 6. Bij 88% van de hulpvragen was het contact binnen 2 uur afgesloten. 80 Wachttijden

82 percentage < 30 min min min >120 min Figuur 6 Wachttijd tot het afsluiten van een consult (N= ) Beschouwing De bereikbaarheid van de centrale huisartsenpost is goed: 92% van de telefoontjes die worden aangenomen wordt binnen 25 seconden beantwoord. Toch legt nog 5% van de bellers de hoorn op de haak van wie 74% binnen 25 seconden. Patiënten die bellen worden dus snel te woord gestaan door de receptionist. Dat is weliswaar meestal een medisch student en niet degene die de hulpvraag van de patiënt direct kan beantwoorden, maar wel bij paniek en spoed direct actie onderneemt. Het langere wachten met name in het begin van de nacht heeft te maken met het feit dat de assistenten zelf de telefoon aannemen. Het terugbellen door een assistente na de intake door de receptionist voor de triage gebeurt over het algemeen vlot. Anders dan bij de eerste aanname van de telefoon door de receptionist, laat de triage op de uren overdag weekend en feestdagen- langer op zich wachten. Op alle posten lopen de wachttijden voor triage dan duidelijk op. We vergelijken onze cijfers met die in Engeland bij de NHS-direct 1 zijn gevonden. De kwaliteitsnorm die hier wordt gehanteerd is dat patiënten binnen 30 seconden te woord moeten worden gestaan en binnen 20 minuten moet de hulpvraag zijn beoordeeld. (4;5) Wat betreft de telefonische bereikbaarheid haalt de belcentrale van de DDG in Groningen voor 1 De NHS-direct heeft als onderdeel van de National Health Service (NHS) in Engeland 21 grote call-centers voor de hele bevolking voor 24 uurs triage en advies: 81

83 zeker 92% deze norm. Op de uren overdag is de werklast onder assistenten blijkbaar te hoog om veel patiënten op tijd te kunnen beoordelen. De helft van alle visites worden binnen een uur afgesloten. Bij slechts 1 op de 6 visites laat dit langer dan 2 uur op zich wachten. Gevoelig liggen de wachttijden vooral bij spoedgevallen waarbij de inspanningsverplichting is vastgelegd op een aankomst van de huisarts binnen 15 minuten. (6;7) Deze norm is vanwege de afstanden zeker op het platteland in de provincie niet altijd haalbaar. De metingen van dit onderzoek geven daar geen uitsluitsel over. Een goede samenwerking met de Centrale Post Ambulances (CPA) is echter belangrijk bij de afhandeling van een spoedgeval. Een goed uitgangspunt is hier, dat het voor de patiënt niet mag uitmaken of de doktersdienst of 112 wordt gebeld: in beide situaties moet er adequaat en snel worden gehandeld. Korte communicatielijnen zijn hierin belangrijk. Indien volgens de regels van een nog verder uit te werken primaire prioriteringsprotocol de patiënt voor een spoedvisite in aanmerking komt, dan moet de spoed-assistente de hulp van de CPA kunnen inschakelen. Zij kan tijdens het gesprek met het ambulancepersoneel de patiëntgegevens elektronisch doorgeven vanuit het systeem. De Engelse huisartsen staan overigens onder minder druk: spoedvisites moeten daar binnen een uur en routinevisites binnen 6 uur worden afgelegd. (4;5) De wachttijden voor een consult zijn van minder groot belang. Slechts 11% moet langer dan twee uur wachten voor een consult. De patiënten krijgen van de assistente een tijd waarop ze worden verwacht. Interessant is in hoerverre deze tijd wordt overschreden en door wie (patiënt door te late aankomst of door de dokter in verband met drukte). Bij eerder onderzoek bij de CDDG werd driekwart van de consulten binnen een uur afgehandeld. (Zie hoofdstuk 3) Behalve voor het afhandelen van spoed, zijn er nog geen normen in Nederland voor het afhandelen van andere vorm van prioriteit van hulpvraag. Conclusie en aanbevelingen Als we nog verder de bereikbaarheid willen verbeteren en de geconstateerde knelpunten willen oplossen zou dat gezocht moeten worden in uitbreiding van personeel (extra receptionisten) en/of door training van het huidige personeel. Er zal dan getraind moeten worden op het sneller afhandelen van het gesprek, waardoor een nog kortere gesprekstijd ontstaat. 82 Wachttijden

84 Verder onderzoek van knelpunten in de werkbelasting van assistenten wordt beschreven in hoofdstuk 6. Een verbetering van de wachttijden in de uren overdag is echter gewenst gezien de te lange wachttijd voor de triage. Het is aan te bevelen om de vastlegging van de aankomsttijden van de visites te verbeteren. Met name waar het gaat om spoedvisites is nog onduidelijk hoe lang het duurt voor de huisarts bij de patiënt arriveert. Wat betreft de routine visites lijken wachttijden aanvaardbaar. Een belangrijke taak voor de dispatcher is het aansturen van de visiteauto, zoals een verkeersleider dat doet. (hoofdstuk 2) Zij weet waar de auto rijdt, hoeveel visites er nog moeten worden gereden en waar de patiënten, die bezocht moeten worden, verblijven. Een goede scholing van de dispatcher is noodzakelijk, opdat zij optimaal gebruik kan maken van haar instrumenten. Bij spoed en een anamnese waarbij duidelijk is dat de patiënt snel naar het ziekenhuis moet worden vervoerd moet de hulp van de CPA worden ingeschakeld. Zeker als een visite voor een nadere beoordeling niet op tijd kan worden gereden. Literatuur (1) Erlang A. The Theory of Probabilities and Telephone Conversations. University of Copenhagen, (2) Angus I. An introduction to Erlang B and Erlang C. Telemanagement 1983; 187:6-8. (3) Boucher JR. Traffic System Design Handbook : Timesaving Telecommunication Traffic Tables and Programs. IEEE Press, (4) Carson D, Reeves N, Trimble I, Lattimer V, et all. Raising Standards for Patients New Partnerships in Out-of-Hours Care, An independent review of GP Out-of-Hours Services in England.[rapport] Department of Health (NHS) (5) Pencheon D. NHS direct: managing demand. BMJ 1998; 316: (6) Dijkers FW, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen, hoe realistisch is het vijftienminutencriterium. Med Contact 2000; 4: (7) Van der Aa K, De Knuif M, Dijkers FW, Giesen P, Rijken A, Westrate M et al. Addendum bij nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van huisartsenzorg. [rapport] Utrecht, LHV-uitgave

85 84 Wachttijden

86 Hoofdstuk 8 Triage- en hulpverleningstijden op de dokterspost Is het gebruik van een triage-ondersteunend expertsysteem tijdrovend? R.S.G. Ong, J. Post, H. van Rooij, J. de Haan. Samenvatting: Doel: Vergelijken van de triageduur, uitkomsten van triage en de invloed hiervan op de hulpverleningstijden bij een dokterspost mét en zónder een expertsysteem. Methode:Automatisch gegenereerde data over telefoontijden en triageuitkomsten van twee doktersposten zijn vergeleken; één dokterspost met expertsysteem, nl. TAS (Tilburg) en één zonder (Groningen). De volgende data zijn verzameld: telefoontijden, triageuitkomsten van 5494 hulpvragen buiten kantooruren van 1 t/m 31 oktober Resultaten: De gemiddelde telefoontijd van dokterspost Tilburg is 4.6 minuten. Dit is (95% BI) minuten langer dan de gemiddelde telefoontijd van dokterspost Groningen waar geen expertsysteem gebruikt wordt. De triageuitkomsten van doktersposten Tilburg en Groningen verschillen enigszins; het percentage patienten dat de arts spreekt of ziet bedraagt in Tilburg 51%, in Groningen 61%. Bij een schatting van de totale hulpverleningstijd blijkt de iets langere telefoontijd in Tilburg gecompenseerd te worden door de iets gunstiger triage-uitkomsten in Tilburg. Conclusies:Verschillen in telefoontijd tussen een dokterspost met expertsysteem en zonder zijn klein. Het is de vraag of de gunstiger triageuitkomsten in Tilburg het gevolg zijn van het gebruik van een expertsysteem. Deze zouden ook veroorzaakt kunnen worden door een andere inrichting van het triageproces, een ander morbiditeitspatroon of een andere duur en hoeveelheid van telefonische adviezen. Inleiding: Nu de organisatie van de dienstverlening buiten kantooruren overwegend binnen grootschalige structuren georganiseerd is, gaat er ook steeds meer aandacht uit naar de kwaliteit van de nieuwe vorm van hulpverlening. (1) Triage is daarbij door de Koepel van Dienstenstructuren van de LHV als een van de belangrijkste instrumenten om de kwaliteit te beheersen. (2) Een van de mogelijkheden om het triageproces beter te laten verlopen, is het gebruik maken van een computer gestuurd triage-ondersteunend systeem. Deze zogenaamde expertsystemen zijn gemaakt om de 'beoordelaar' van een (telefonische) hulpvraag te helpen bij het bepalen van de soort zorg die patiënten nodig hebben alsmede de urgentie waarmee die zorg moet worden gegeven (3;4). Ook bij de spoedeisende eerste hulp wordt steeds meer gebruik gemaakt van triage-ondersteuende systemen. (5) Deze beoordelaar is in de praktijk meestal een doktersassistente of verpleegkundige. Aan de hand van antwoorden van de patiënt wordt de beoordelaar door het systeem geleid met nieuwe vragen en uiteindelijk komt een advies. Omdat niet altijd vast staat wat de achtergrond van de beoordelaar is, wordt ook wel de term "centralist" gebruikt. 85

87 Aan het gebruik van expertsystemen worden diverse voordelen toegeschreven, zoals de veiligheid van de triage en de betere consistentie van de uitkomst van de triage of het advies. (4;6-8) Er zijn echter ook nadelen. De hoeveelheid tijd die het gebruik van een dergelijk systeem zou kosten, is één van de belangrijkste nadelen die genoemd wordt. Het kost tussen de 4 en 10 minuten per telefoontje om het expertsysteem te gebruiken, aldus de leveranciers. Een triagetijd die oploopt tot 10 minuten is voor een aantal huisartsenposten een reden om een dergelijk systeem niet in te voeren. De leveranciers geven daarentegen aan, dat door het gebruik van deze systemen een groter percentage van de patiënten door de centralist geholpen kan worden zonder tussenkomst van de arts. Dit zou een tijdswinst opleveren die opweegt tegen de langere triagetijden. Hoe lang triagetijden in de Nederlandse praktijksituatie zijn en of het gebruik van een expertsysteem tijdswinst geeft is echter nog niet onderzocht. In dit onderzoek is getracht duidelijkheid te verkrijgen over de verschillen in triagetijden en -uitkomsten met en zonder een expertsysteem. De onderzoeksvragen zijn: Is er een verschil in de tijd die nodig is voor triage met en zonder een expertsysteem? En zo ja, hoeveel tijd? Is het aannemelijk dat bij gebruik van een expertsysteem een langere triagetijd elders in het hulpverleningsproces weer teruggewonnen wordt? Methode: In figuur 1 geeft schematisch het proces van hulpverlening aan. Na de intake kan de patiënt via de triage op verschillende wijzen worden geholpen. De assistente kan de hulpvraag zelfstandig afhandelen door een advies te geven, maar kan ook tijdens de triage de huisarts consulteren en op grond daarvan het advies geven. Ze kan de patiënt ook voor een consult naar de dienstdoende huisarts verwijzen dan wel een visite organiseren. 86 Triage ondersteunende expertsysteem

88 HULPVRAAG Registratie NAW-geg. Afhandeling door arts Telefonisch Consult Afgerond door arts TRIAGE (+ evt. advies) + registr. contact Visite Consultatie arts Autorisatie door arts Afgerond door assistente Figuur 1 Hulpverleningsproces dokterspost. Om de gemiddelde tijd voor het afhandelen van hulpvragen nauwkeurig en éénduidig te berekenen moeten alle tijden tussen de onderdelen van het proces gemeten worden. Om te weten in hoeverre de afzonderlijke onderdelen van het proces bijdragen aan de totale afhandelingstijd van de hulpvragen, is het noodzakelijk om de percentages te kennen van de verschillende routes die patiënten volgen in het hulpverleningsproces. In dit onderzoek zijn we voornamelijk geïnteresseerd in de invloed van de triagetijd en -uitkomsten op het totale proces. Gemeten zijn de volgende zaken: 1. De gemiddelde triagetijd van de centraliste (inclusief eventuele adviestijd) 2. Het percentage hulpvragen waarbij de arts geconsulteerd is over de triage 3. a. Het percentage hulpvragen afgehandeld door centralist, b. Het percentage hulpvragen doorgestuurd naar arts, onderverdeeld in: het percentage hulpvragen telefonisch afgehandeld, het percentage hulpvragen afgehandeld door middel van een consult, het percentage hulpvragen waarvoor visite afgelegd is. 4. a. Het percentage hulpvragen dat na telefonisch contact met arts alsnog tot een consult/visite leidde. b. Het percentage hulpvragen dat na autorisatie van de assistente alsnog afgehandeld is door de arts, telefonisch dan wel via een consult of een visite. Om de invloed van een expertsysteem te meten zijn de uitkomsten vergeleken van de huisartsenpost in de stad Groningen, waar zonder een expertsysteem gewerkt wordt en een 87

89 post in Tilburg waar met een expertsysteem gewerkt wordt. In beide posten worden de tijden en uitkomsten van triage (en een evt. daarop volgend advies) geregistreerd door geautomatiseerde systemen. In Groningen is dit het systeem Adastra, een callmanagementsysteem, in Tilburg het TAS (Telephone Avice System), een expertsysteem, dat tevens de telefoontijden registreert. Voor de analyse zijn de triagegegevens van de maand oktober 2002 gebruikt. Het verzorgingsgebied van de stad Groningen is inwoners groot. In Groningen wordt de telefoon in eerste instantie beantwoord door een telefonist(e), vaak een derdejaars medisch student die de gegevens van de patiënten als naam, adres, naam huisarts en aard van de hulpvraag registreert. Daarna wordt de patiënt teruggebeld door een doktersassistente. In spoedgevallen wordt meteen doorverbonden. De dokterspost in Tilburg bestaat net als in Groningen uit één vestiging. Behalve de inwoners van Tilburg zelf, maken ook inwoners van enkele randgemeenten gebruik van de post. In totaal worden inwoners van zorg voorzien buiten kantooruren. In Tilburg wordt de registratie van de gegevens en de triage door één en dezelfde centralist gedaan. De tijden van deze twee stappen worden wel gescheiden geregistreerd. Het expertsysteem wordt zo consequent mogelijk gebruikt. In de praktijk blijkt echter dat het systeem ook af en toe 'overgeslagen' wordt. Daar kunnen verschillende redenen voor zijn, bijvoorbeeld acute situaties, waarbij meteen duidelijk is dat er zo snel mogelijk een visite of consult geregeld moet worden. Omdat het systeem in Groningen alle telefoontijden afrondt op de minuut, is dit ook gedaan voor de tijden in Tilburg. De telefoontjes tussen 00.00u 's nachts en 8.00u 's ochtends zijn buiten beschouwing gelaten door een verschil in afhandeling van deze hulpvragen tussen Groningen en Tilburg. Het analysebestand is opgeschoond door de foutmeldingen eruit te halen. De mate waarin artsen geraadpleegd worden tijdens de triage en het aantal hulpvragen dat na autorisatie alsnog afgerond wordt door een arts worden niet geregistreerd in de systemen. Om hiervan een indruk te krijgen hebben de centralisten in Groningen en Tilburg een week lang bijgehouden hoe vaak zij een arts consulteerden tijdens de triage. De artsen van Tilburg hebben tevens bijgehouden hoe vaak zij na autorisatie alsnog een contact zelf 88 Triage ondersteunende expertsysteem

90 afhandelden en op welke manier (telefonisch, consult of visite). In Groningen wordt dit geautomatiseerd geregistreerd. Resultaten: Tabel 1 geeft een overzicht van de contacten. Nominaal hebben in Tilburg meer contacten plaatsgevonden dan in Groningen (zie tabel 1). Gerelateerd aan de omvang van beide verdwijnt dit verschil nagenoeg. In Tilburg zijn er 16,0 contacten geweest op elke 1000 inwoners, in Groningen 16,3. Het percentage contacten dat 's nachts heeft plaatsgevonden tussen 00.00u en 8.00u is in beide posten ongeveer gelijk (16 %). Tabel 1 Aantal contacten in okt Tilburg 16,0/1000 inwoners Groningen 16,3/1000 inwoners aantal contacten tussen 00en 08 u aantal contacten tussen u Tabel 2 geeft een overzicht van de triagetijden. Het blijkt dat het percentage contacten met een (afgeronde) triagetijd korter dan 1 minuut in Tilburg duidelijk lager ligt dan in Groningen, terwijl het percentage triages van 1-2 minuten in Tilburg duidelijk hoger ligt. Het percentage contacten langer dan 25 minuten is bij beide doktersposten erg klein. De gemiddelde triagetijd is in Groningen iets korter dan in Tilburg. Als deze berekend wordt over alle contacten is dit verschil groter (BI: 0,6-1,0 minuut) dan als dit berekend wordt over de contacten langer dan 1 minuut en korter dan 25 min (BI: 0,1-0,5 minuut). Het verschil in triagetijd wordt dus voornamelijk veroorzaakt door het feit dat in Groningen veel meer contacten binnen de minuut worden afgehandeld. In tabel 2 wordt tevens getoond dat 50% van de contacten zowel in Tilburg als in Groningen binnen de 3,5 minuut wordt afgehandeld. Van de rest wordt 75% in Tilburg in een iets langere tijd afgehandeld dan in Groningen en als we naar de afhandeling van 95% van de hulpvragen kijken blijkt ook hier in Tilburg een minuut langer over te worden gedaan. 89

91 Tabel 2 Triagetijden Tilburg Groningen aantal (%) contacten <= 1 min. 32 (0,9 %) 278 (13,7 %) aantal (%) contacten 1-2 min (34 %) 539 (27 %) aantal (%) contacten >25 min. 2 (0 %) 3 (0 %) gemiddelde triagetijd: alle contacten contacten > 1 min. en 4,6 min 4,7 min 3,9 min 4,4 min <=25 min. percentage afgehandeld: 50% 75% 95 % binnen 3,5 min. binnen 6,5 min. binnen 11,5 min. binnen 3,5 min. binnen 5,5 min. binnen 10,5 min. Een overzicht van de triage-uitkomsten wordt gegeven in tabel 3. We kunnen vaststellen dat de assistente de dienstdoende arts in Groningen nauwelijks raadpleegt tijdens de triage, overeenkomstig het protocol dat overleg met de arts tijdens een gesprek met de patiënt zoveel mogelijk moet worden vermeden. De assistente beslist zelf of adviseert een telefonisch advies bij de dokter. In Tilburg wordt de arts wel regelmatig geraadpleegd (24 % van de contacten). Door de centralisten in Tilburg wordt bijvoorbeeld overlegd als men een beslissing van het expertsysteem wil 'overrulen', als het wenselijk lijkt dat er medicatie voorgeschreven moet worden of als niet duidelijk is of er een visite gereden moet worden (of dat iemand zelf naar de post kan komen). Bij zo'n overleg blijft in het overgrote deel (96%) de telefoonlijn open staan, wat betekent dat de triagetijd doorloopt. Een gedeelte van de triagetijden van Tilburg bestaat dus uit overlegtijd tussen arts en centraliste. Het is niet duidelijk hoe groot dit gedeelte is, omdat overlegtijden niet gemeten zijn. Geschat wordt echter dat de overlegtijd zelden langer uitvalt dan 1 minuut. Het percentage door de centralist afgehandelde hulpvragen is in Tilburg duidelijk hoger dan in Groningen. Opvallend is voorts dat in Groningen een groter percentage hulpvragen telefonisch door de arts afgehandeld wordt en er ook duidelijk meer visites gereden worden. Het percentage patiënten dat opgeroepen wordt voor een consult is gelijk in beide steden. 90 Triage ondersteunende expertsysteem

92 Tabel 3 Raadplegen van de arts tijdens triage, triage-uitkomsten (oktober 2002 ) en correcties van triageuitkomsten na autorisatie. Tilburg Groningen % waarbij de arts geraadpleegd is tijdens de triage 21 % (171/818 * ) 4 % (16/488 * ) Okt 2002 Okt 2002 % afgehandeld door centralist zelf 49% 39 % % afgehandeld door arts: dokter telefonisch advies (DTA) consult visite % dat na autorisatie alsnog afgehandeld wordt door arts % dat na tel. consult van een arts, alsnog door arts 6 % 37 % 8 % 13 % 35 % 14 % 1 % (3/313 * ) --- gezien wordt (dwz consult of visite) 33 % (5/15 * ) 31 % (175/517) * Aangezien de registratie in Groningen en/of Tilburg niet alle dagen van de meetweek compleet was, is alleen gekeken naar de dagen dat dit wel het geval was. Om inzichtelijk te maken in welke mate de triagetijden en de afhandeling van de hulpvragen invloed hebben op de personele inzet binnen het hele hulpverleningsproces, zijn de geanalyseerde gegevens gecombineerd met enkele schattingen van hulpverleningstijden voor consulten en visites en in een rekenmodel uitgewerkt (zie tabel 4). We maken een schatting van de benodigde tijd voor 100 hulpvragen.de gegevens uit de tabellen 2 en 3 zijn als volgt aangepast: Het voor de berekening gehanteerde percentage bij de centralist bedraagt 100% (ongeacht het afgehandelde percentage dat in tabel 3 aangegeven staat). Alle contacten (telefoontjes) worden namelijk aangenomen door de centralist. Nadat de centralist de triage heeft afgehandeld, zal een gedeelte van de patiënten nog doorgestuurd worden naar de arts. Het percentage telefonische consulten van de arts (uit tabel 3) is met anderhalf vermenigvuldigd. Dat is gedaan omdat aan een gedeelte van de consulten en visites in tabel 3 nog een telefonisch contact met de arts voorafgaat. In beide posten wordt bij ongeveer een derde van alle telefonische contacten van de arts alsnog een consult of visite afgesproken (laatste rij tabel 3). Vermenigvuldiging van het percentage uit tabel 3 met 91

93 anderhalf geeft dus een redelijke schatting van het werkelijke aantal telefonische contacten van de arts. Verder zien wij in tabel 3 dat er in Tilburg veel minder visites gereden worden. Het besluit tot een consult, dan wel visite, is echter een beslissing die NIET via het expertsysteem genomen wordt. Met behulp van het expertsysteem wordt bepaald of een patiënt door de arts gezien moet worden en met welke urgentie, maar niet op welke manier. Het gebruik van een expertsysteem kan dus alleen invloed uitoefenen op het totale percentage patiënten dat door de arts gezien wordt. Volgens tabel 3 blijkt dat in Tilburg 45% van de patiënten in okt door de arts gezien wordt (d.w.z. een consult of visite heeft gehad), terwijl dit in Groningen 49% is. Omdat een visite relatief veel tijd in beslag neemt, kan het percentage visites de totale hulpverleningstijd van artsen duidelijk verlengen. Daarom is in tabel 4 een correctie toegepast. De verhouding "consult : visite" van Groningen is gelijk getrokken met die van Tilburg (dwz ongeveer 5:1), waardoor de percentages voor consult en visite in Groningen op 40% resp. 9 % komen. De tijd voor een telefonisch consult door de arts bedraagt 5,9 min, afgerond 6 minuten, in Groningen. In Tilburg is dat niet geregistreerd. De tijd die voor een praktijkconsult staat is 10 minuten. Het patiëntcontact duurt ook bij een visite gemiddeld 10 minuten, maar de rijtijd naar de patiënten is sterk verschillend. Uitgaande van een gemiddelde rijtijd van 10 minuten wordt een gemiddelde totale tijd van 20 minuten aangehouden. Ook de overlegtijd met de arts is een schatting. Afgaande op de informatie van centralisten uit Tilburg wordt een overlegtijd van 1 minuut aangehouden. 92 Triage ondersteunende expertsysteem

94 Tabel 4 Rekenvoorbeeld, doorlooptijd voor het afronden van 100 hulpvragen Tilburg Groningen centralist 100 * 4,6 min. = 460 min. 100* 3,9 min. = 390 min. arts: telefoon 9 * 6 min. = 54 min. 19 * 6 min. = 114 min. consult 37 * 10 min. = 370 min 40 * 10 min. = 400 min visite 8 * 20 min. = 160 min 9 * 20 min. = 180 min overlegtijd 24 * 1 min. = 24 min 4 * 1 min. = 4 min totaal 608 min. 698 min. totale doorlooptijd 1068 min min. Hoewel de triagetijd van de centralisten in Tilburg langer is, lijkt de totale doorlooptijd van het hulpverleningsproces net iets korter uit dan in Groningen. De tijdsinvestering van de artsen in Tilburg is duidelijk minder dan die van de artsen in Groningen, ondanks het feit dat in Tilburg veel vaker overlegd wordt tijdens de triage. Deze kortere hulpverleningstijd voor artsen ontstaat enerzijds door een lager percentage telefonische consulten van artsen, anderzijds door het lagere percentage patiënten dat gezien wordt (= percentage 'consulten en visites'). Discussie: De triagetijden van de dokterspost Groningen en die in Tilburg verschillen duidelijk. In Tilburg duurt een gemiddelde triage ongeveer 0,7 minuut langer dan in Groningen. De verdelingen van de triageuitkomsten lopen eveneens uiteen. Uit het rekenvoorbeeld blijkt dat de verdeling van triage-uitkomsten in Tilburg zodanig gunstig is, dat de totale doorlooptijd van het hulpverleningsproces in Tilburg korter uitvalt dan in Groningen. Het blijft echter de vraag of de verschillen in triageuitkomsten het gevolg zijn van de triage en ook van het gebruik van het expertsysteem. We dienen ons te realiseren dat het ziekteaanbod op een dokterspost een grote invloed kan hebben op de triagetijden en -uitkomsten. Als een groot percentage van de patiënten een uitgebreid advies nodig heeft, zal dit de gemiddelde telefoontijd van de centralist aanmerkelijk verlengen. Bij juist een aanbod van kleine kwaaltjes zal de gemiddelde tijd aanmerkelijk korter worden. Ook wanneer een groter 93

95 percentage van de patiënten met ernstige pathologie bij de post aanklopt en dus verwezen moet worden voor een consult of visite zal dit de hulpverleningstijd laten toenemen. In welke mate morbiditeit daadwerkelijk invloed heeft gehad in dit onderzoek is geen duidelijkheid verkregen omdat er geen diagnoses zijn verzameld. Het is dus niet mogelijk om over de invloed van het morbiditeitpatroon op de triage- en hulpverleningstijden gefundeerde uitspaken te doen. Volgens de informatie van het Centraal Bureau Statistiek komen de demografische gegevens t.a.v. de inwoners van het verzorgingsgebied van beide posten overeen. (9) Het aantal contacten per hoofd van de bevolking is vergelijkbaar. Deze factoren wijzen dus niet in de richting van verschillende morbiditeitpatronen. Een ander punt dat invloed zal hebben op de triagetijd is de tijdsduur die het advies van de centraliste in beslag neemt. In de systemen van Tilburg en Groningen worden alleen tijden gemeten van de triage en het advies samen. Het zou kunnen zijn dat de totale tijd beïnvloed wordt doordat de adviestijd langer of korter duurt. Ook is het mogelijk dat in één van beide posten meer adviezen gegeven worden. Hierover zijn echter geen gegevens bekend. We hebben ons hier ook de vraag gesteld of een expertsysteem leidt tot een verlenging of verkorting van het hulpverleningsproces. De tijd die nodig is voor de huisarts lijkt in Tilburg korter. Een belangrijk gedeelte van het verschil tussen Groningen en Tilburg in de totale hulpverleningstijd in Tilburg zou te verklaren zijn uit een geringer percentage telefonische contacten van de artsen. Deze geringere doorverwijzing naar de dienstdoende arts heeft te maken met andere besluitvormingsregels tijdens de triage, maar ook met een andere inrichting van het proces ten aanzien van de afhandeling van hulpvragen (bijv. bij recepten) in Tilburg en Groningen. In Tilburg wordt tijdens triage veel meer tussendoor overlegd met de arts. De herhaalrecepten (ongeveer 3,5% van het totale aantal contacten) worden door de centralist zelf afgehandeld. Ook nieuwe recepten (ongeveer 7% van het totale aantal contacten) worden soms, na samenspraak met de arts, door de centralist afgehandeld. Dergelijke telefoontjes worden in Groningen allemaal doorgegeven aan de arts. Het geringere percentage telefoontjes dat door de artsen in Tilburg wordt afgehandeld is zodoende niet 94 Triage ondersteunende expertsysteem

96 (alleen) het gevolg van het expertsysteem, maar van een andere inrichting van het proces. Of hiermee het totale verschil in afgehandelde telefoontjes te verklaren is, is niet verder onderzocht. Conclusie: Concluderend kan gesteld worden, dat er geen grote verschillen zijn in de triagetijden van de huisartsenposten in Tilburg (met expertsysteem) en Groningen (zonder expertsysteem). Wel worden er enige verschillen gevonden met betrekking tot de triageuitkomsten. Volgens een schatting van de hulpverleningstijden wint men in Tilburg de langere duur van de triagetijd weer terug door een gunstiger verdeling van de triage-uitkomsten. Deze gunstiger verdeling brengt tijdswinst met zich mee door een geringere inzet (in tijdsduur per 100 hulpvragen) van de artsen in Tilburg. Hoe groot dit verschil precies is en of dit effect (alleen) toe te schrijven is aan het gebruik van het expertsysteem, kan met behulp van de beschikbare data eigenlijk niet goed bepaald worden. Er zijn teveel onbekende factoren die daarbij een rol kunnen spelen. De belangrijkste confounders (waarover onvoldoende gegevens ter beschikking staan) zijn: het morbiditeitpatroon van de binnenkomende patiënten, de invloed van overleg tijdens de triage op het percentage telefonische adviezen door de arts. exacte duur van consulten / visites / overleg met centralist, de exacte triagetijden (los van de adviezen) Het beperken van de visites levert een aanzienlijke besparing in gemiddelde hulpverleningstijd van de arts. Het gebruik van een expertsysteem is echter geen geëigend instrument om dit te bereiken, aangezien zo'n systeem alleen ondersteuning biedt in de beslissing óf een patiënt gezien moet worden en niet 'hoe' deze gezien moet worden. 95

97 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Van Thiel E. Kwaliteitsnormen vallen goed bij huisartsenposten. De Huisarts 2003; 2: (3) De Haan J, Dijkers FW. Nationaal telefonisch advies, een aanrader? Huisarts Wet 2003; 46:37-8. (4) Ong R.S., Dijkers FW. Triage ondersteund door computergestuurde systemen. Modern Medicine 2003; 6: (5) Ottes L. Acute zorg: achtergrond studies. [rapport] Zoetermeer, RVZ (6) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317: (7) Dale J, Crouch R, Lloyd D. Primary care: nurse-led telephone triage and advice out-of-hours. Nurs Stand 1998; 12:41-5. (8) Payne F, Jessopp L. NHS Direct: review of activity data for the first year of operation at one site. J Public Health Med 2001; 23: (9) Centraal Bureau Statistiek. Kerngegevens viercijferige postcode gebieden. Voorburg Triage ondersteunende expertsysteem

98 Hoofdstuk 9 Werken op een huisartsen post: de ervaring van de huisartsen J. Post, J. de Haan Samenvatting Inleiding: Aan de huisartsen in de provincie Groningen en de kop van Drenthe werd gevraagd naar de tevredenheid omtrent het werken in de grootschalige dienstenstructuur. Het gaat dan om één centrale huisartsenpost in de stad Groningen en 7 posten in op het platteland. Methode: De huisartsen (N=277) kregen in het najaar van 2002 een vragenlijst toegestuurd. De respons was 80% (N=220) Resultaten: De huisartsen waren tevreden over de meeste aspecten van de grootschalige diensten. Onvrede bestaat er vooral over de grote rij-afstanden in de provincie. Zeven-en-zeventig procent vond dat de diensten een integraal onderdeel vormen van het vak. In de verdeling van de tevredenheid en belasting waren geen grote verschillen tussen de verschillende posten. De nachtdiensten worden (met name door de oudere huisartsen) als (zeer) belastend beschouwd. Conclusie: Huisartsen zijn tevreden over hun doktersposten. Binnen een grootschalige dienstenstructuur op het platteland is een vrij gelijkmatige verdeling van de dienstbelasting, mogelijk De rol die de huisarts wil spelen in de samenwerking met de ziekenhuizen blijft onduidelijk. Extra aandacht is nodig voor de kwaliteit van de dienstverlening en de nachtdiensten van de oudere huisarts. Inleiding De huisartsenzorg in Nederland is in beweging en laat de laatste jaren grote veranderingen zien. Eén van die veranderingen is de transitie van de kleinschalige dienstenstructuur naar huisartsenposten die een veel groter verzorgingsgebied hebben. In de stad Groningen startte in april 1999 de Centrale DoktersDienst Groningen (CDDG) voor alle huisartsen (n=84). De volgende stap was de oprichting van de Centrale DoktersDienst Eemsmond in januari 2001, voor de huisartsen (n=14) in de stad Delfzijl. De triage vond plaats in de centrale huisartsenpost in de stad Groningen. In het jaar daarna sloten ook de andere huisartsen op het platteland van Groningen en de kop van Drenthe zich aan en werd de Vereniging DoktersDiensten Groningen (VDDG) opgericht.. Met in totaal 277 huisartsen en 7 huisartsenposten (voor inwoners), werd dit één van de grootste doktersdiensten in Nederland. De posten buiten de stad Groningen, werden behalve in Delfzijl, opgericht in Hoogezand, Leek, Winschoten, Stadskanaal en Winsum. De dienst is bereikbaar onder één telefoonnummer bij het call center bij de huisartsenpost in de stad Groningen. In dit centrum wordt de telefoon opgenomen, naam, adres en verzekeringsgegevens genoteerd en worden de 97

99 oproepen op urgentie beoordeeld en verdeeld. Spoedhulpvragen worden direct door een assistente op het call center afgehandeld. Voor de overige hulpvragen vindt de triage plaats op de posten, waar patiënt onder valt. Onderzoek in Engeland door Salisbury heeft aangetoond dat 92% van de Engelse huisartsen tevreden tot zeer tevreden is over de grootschalige out-of-hours service. (1) Uit het onderzoek van Heaney is gebleken dat de huisartsen na de invoering van de out of hourservice minder gestressed zijn. (2) Ook in Denemarken is de huisarts, na de grote verandering naar een grootschalige dienstenstructuur in 1992, tevreden. (3) Onderzoek in Nederland van Giesen onder huisartsen in Nijmegen geeft aan dat de subjectieve werkdruk afneemt en de arbeidssatisfactie toeneemt. Daarnaast leggen de diensten aanzienlijk minder beslag op het gezinsleven. (4) Een half jaar nadat de gehele provincie Groningen en de kop van Drenthe was aangesloten bij de grootschalige dienstenstructuur werden de ervaringen van huisartsen geëvalueerd. Het doel van dit onderzoek is inzicht te krijgen in de mate van tevredenheid van de huisartsen en ook om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Het onderzoek richt zich op de volgende vragen: Is de avond-, nacht- en weekenddienst een integraal onderdeel van het huisartsenvak? Hoe groot is de tevredenheid over het werken in de grootschalige dienstenstructuur? Is er verschil in belasting van de dienstdoende huisartsen tussen de verschillende posten? Welke knelpunten worden door de deelnemende huisartsen ervaren? Hoe vaak worden diensten uitbesteed? Wat is het oordeel over de samenwerking met collega, assistente en chauffeur? Welke taak ziet de huisarts in de spoedeisende keten voor zichzelf en op welke plek zou die rol moeten worden vervuld: wel of niet in het ziekenhuis? Wat is het oordeel over kwaliteit van de geleverde dienstverlening? Methode Een half jaar na de start van de perifere huisartsenposten werd aan de huisartsen (N=277) een vragenlijst toegestuurd. Deze was samengesteld uit eerdere vragenlijsten die werden gebruikt in Rotterdam en Zwolle. (5;6). De meeste vragen werden gescoord op een vijfpuntsschaal. Voor de beoordeling van de diensten zijn in ons onderzoek een aantal items meegenomen in de vragenlijst, die ook door Giesen zijn beschreven: belastend, uitdagend, leuk, afwisselend, 98 Tevredenheid huisartsen

100 leerzaam. (4) De vragen werden verwerkt in SPSS. De gegevens werden mede geanalyseerd door factoranalyse toe te passen middels een principale-componentenanalyse, gevolgd door varimaxrotatie. De betrouwbaarheid werd onderzocht door de Cronbach coëfficiënt. Resultaten Van de 277 huisartsen reageerden 220, een respons van 80% De gemiddelde leeftijd was 46 jaar en de mediaan 47 jaar. Om na te gaan of oudere huisartsen een andere ervaring hebben dan jongere werd er onderscheid gemaakt tussen huisartsen jonger dan 48 jaar en de ouderen boven die leeftijd. De enquête is voor 16% door vrouwen ingevuld. In de responsgroep werkte 61% in een solopraktijk, 23% in een duopraktijk en 16% in een groepspraktijk. De verdeling van de huisartsen over de posten was evenredig. Bij de factoranalyse werden vier factoren onderscheiden namelijk belasting, satisfactie, samenwerking en patiëntkenmerken. De vragen en de Cronbach coëfficiënt die bij de factoren horen, zijn beschreven in appendix I. Is dienstdoen een integraal onderdeel van het vak? Van respondenten was 77% van mening dat dienst-doen een integraal onderdeel is van het huisartsenvak.(71% van de oudere en 81% van de jongere huisartsen.) De spreiding in de provincie is 60% (Winschoten) tot 80% (Groningen) Tevredenheid Tabel 1 toont het gemiddelde van de factor satisfactie. De huisartsen in de stad Groningen waren het meest tevreden, overigens weinig verschillend van die in Stadskanaal, Delfzijl en Hoogezand. De huisartsen op de posten Leek, Winschoten en Winsum waren het minst tevreden. De verschillen zijn echter niet groot. Het verschil in tevredenheid was significant tussen Groningen en Winschoten (p < 0,05) Opvallend is dat men met de score van 3 wel aangeeft dat men niet heel erg tevreden is, maar ook niet ontevreden. 99

101 Tabel 1 Gemiddelde score factor satisfactie (1= zeer ontevreden 5 = zeer tevreden) gem N SD stad Groningen 3,056 63,199 Leek 2,986 19,284 Winsum 2,915 11,202 Stadskanaal 3,036 15,203 Winschoten 2,920 20,267 Delfzijl 3,046 23,256 Hoogezand 3,027 15,229 Totaal 3, ,232 De satisfactie kan ook te maken hebben met de factor patiëntenkenmerken. In de enquête werd gevraagd naar de negatieve aspecten in het patiëntengedrag (oneigenlijke hulpvragen, taalproblemen, agressie en eisend gedrag van de patiënt) Er is geen duidelijke verschil in de factor patiëntkenmerken tussen de posten. Zo n 18% van de huisartsen voelt zich wel eens onveilig bij het visite rijden en 33% vindt dat er bij de grootschalige dienstenstructuur meer oneigenlijke hulpvragen zijn dan voorheen en 20% ervaart nu meer agressie. Belasting In tabel 2 wordt inzicht gegeven in de ervaren belasting. Op de huisartsenpost Winschoten wordt de belasting als meer dan gemiddeld ervaren. De scores bij de andere posten liggen niet ver uit elkaar. Ook hier zien we net als bij de tevredenheid dat men in het algemeen het midden houdt tussen weinig en zeer belastend. Het meest belastend bleken de nachtdiensten te zijn: 58% van de oudere huisartsen vond de nachtdienst door de week zeer belastend. Jongere huisartsen hadden daar minder last van (42%) Van alle respondenten zegt 85% dat het beslag van de dienst op het privéleven minder tot veel minder is geworden na de start van de grootschalige diensten. Tabel 2 Gemiddelde van factor belasting over de posten (1= niet belastend 5= zeer belastend) Gem N SD stad Groningen 3, ,637 Leek 3, ,762 Winsum 3, ,684 Stadskanaal 3, ,641 Winschoten 3, ,766 Delfzijl 3, ,473 Hoogezand 3, ,589 Totaal 3, , Tevredenheid huisartsen

102 Knelpunten Het ontbreken van de beschikbaarheid van patiëntgegevens werd door 51% genoemd als een gemis. Slechts 15% was ontevreden over de mogelijkheid om de eigen probleempatiënten over te dragen aan de dienst. Ontbreken van de mogelijkheid van het inzetten van een assistente voor hulp bij verrichtingen werd door 32% van de huisartsen aangegeven. De inrichting van de post moest worden verbeterd, althans dat vinden dokters die dienst doen in Winschoten (96%) Winsum (75%) en Stadskanaal (75%). Het meest tevreden over de inrichting waren Hoogezand (67%) en Leek (60%). De catering was niet of nauwelijks geregeld en bijna de helft van de dokters (46%) vond dat de slaapgelegenheid moet worden verbeterd. Bijna tweederde ( 65%) van de dokters zou graag zien dat de patiënt sneller wordt teruggebeld en de triage dus sneller plaatsvindt. De afstanden voor de visite-rijdende huisarts zijn soms groot. Van de dokters die dienst doen op het platteland was 53% ontevreden over de rij-afstanden. Alleen Delfzijl kwam daar nog gunstig naar voren: 26% ontevreden. Hoe vaak worden diensten uitbesteed? In 2002 besteedde 50% van de huisartsen wel eens de dienst uit, de andere helft dus nooit. (56% jongeren 43% ouderen) Op de post Delfzijl werden de meeste diensten uitbesteed: 30% regelmatig of altijd. In de stad Groningen en Leek het minst: 11%. Samenwerking met collega s, assistentes en chauffeurs Over de samenwerking met de doktersassistenten was 94% van de dokters tevreden tot zeer tevreden. Over de kwaliteit van de adviezen van de assistente bestond er tussen de huisartsenposten nog wel eens verschil van mening. Uiteindelijk was 1 op de 3 huisartsen niet helemaal tevreden. Echt ontevreden waren slechts 8 huisartsen (2,4%). Algemene tevredenheid was er ook over de samenwerking met de chauffeur: slechts 1 dokter gaf aan niet tevreden te zijn over de samenwerking met de chauffeur. Onderling ervaren de dienstdoende huisartsen het samenwerken als goed. Niemand was ontevreden over de samenwerking met collega s. Bijna alle dokters voelden voor een verdere nauwe samenwerking met de GGZ en de CPA. Er waren geen significante verschillen in de factor samenwerking tussen de verschillende huisartsenposten. 101

103 Taak van de huisarts en plek van uitvoering: wel of niet in het ziekenhuis Op de vraag of de zogenaamde zelfverwijzers naar het ziekenhuis eerst moeten worden gezien door de huisarts antwoordde 58% bevestigend (69% in de stad). Hierbij was er geen significant verschil tussen oudere en jongere dokters. Op de vraag of de huisarts de functie van de EHBO van het ziekenhuis moet overnemen vond slechts 26% dit een goed idee. (geen verschil tussen oud en jong, noch verschil tussen de huisartsenposten), 45% vindt dit een onwenselijk voorstel. In Stadskanaal vond zelfs 92%, Delfzijl 65% Winschoten 60% het geen goed idee om de SEH-taken in het ziekenhuis te laten verrichten door de huisarts. Merkwaardiger wijze zijn dat juist de posten die in een ziekenhuis zijn gevestigd. Kwaliteit van de dienstverlening? Bij het oordeel over de service naar de patiënt toe waren de meningen verdeeld: 27% vond de dienstverlening beter als in de kleinschalige structuur, 41% was daarin neutraal en 32% vond de dienstverlening slechter. Van de oudere huisarts vond 38% dat de dienstverlening in het algemeen slechter tot veel slechter is geworden. De jongere dokter is significant minder negatief: 24% (p<0,05) vindt de dienstverlening slechter. Beschouwing In dit onderzoek gaat het over de ervaring van de huisartsen met de grootschalige dienstenstructuren. Uiteraard gaat het dan om subjectieve gegevens. Bij de uitslag van de enquête moet ook nog rekening worden gehouden met het feit dat het hier een evaluatie betreft vrij snel na de transitie. Het is bekend dat vernieuwingen in de zorg vaak enige tijd moeten bestaan voordat ze helemaal worden geaccepteerd. Een gewenningsproces verbetert vaak de acceptatie ervan. Tabel 3 geeft een overzicht van de ervaring elders vergeleken met die in Groningen. Tabel 3 Vergelijking ervaring dienst doen met doktersdienst Nijmegen Groningen Nijmegen belastend 30% 39% uitdagender 51% 59% leuker 58% 46% leerzamer 37% 66% 102 Tevredenheid huisartsen

104 Het is duidelijk dat in Nijmegen in het algemeen iets meer positivisme is dan in Groningen. Met name vinden de Nijmeegse collega s het veel leerzamer vergeleken met de kleinschalige structuren dan de Groningers en toch ervaren ze het daar als meer belastend. Heel duidelijk geeft 77% van de huisartsen aan dat avond-, nacht- en weekenddiensten een integraal onderdeel zijn van het huisartsenvak. Ook in de grootschalige situatie blijft het dus de verantwoordelijkheid van de huisarts. Er bestaan weliswaar verschillen in satisfactie tussen de huisartsenposten maar in het algemeen is men tevreden over de verandering naar een grootschalige structuur. Alleen was men in de post in Winschoten minder tevreden, hetgeen kan samenhangen met grotere belasting. Mogelijk heeft men daar te maken met een hogere medische consumptie. De verdeling van de workload over de posten is na dit onderzoek bijgesteld. De nachtdiensten worden nog steeds (met name door de oudere huisartsen) als (zeer) belastend beschouwd. In vergelijking met de kleinschalige dienst komen de nachtdiensten bij de DDG duidelijk minder frequent voor: voor een normpraktijk zo n zeven nachtdiensten per jaar. Om het vak met name voor de oudere huisarts aantrekkelijk te houden, zou deze met voorrang de mogelijkheid moeten hebben om zijn nachtdiensten door een waarnemer te laten verrichten. Als een probleem wordt de rij-afstanden tijdens de visitedienst op het platteland (behalve Delfzijl) ervaren. Het zal duidelijk zijn dat er niet een direct voor de hand liggende oplossing hiervoor kan worden gevonden. Voor een deel heeft dit knelpunt te maken met de triage. De assistente bepaalt hoeveel visites er moeten worden gereden. Het percentage visites op het platteland (16%) is hoger dan in de stad (13%). Op andere plaatsen in Nederland ligt het percentage visites aanzienlijk lager bij eenzelfde aanbod aan hulpvragen per 1000 inwoners. In Tilburg en in Hoorn blijken maar 8% van de hulpvragen door een viste te worden afgehandeld. De huisartsen zijn dus tevreden en vinden het ook prettig samenwerken op de posten, maar toch worden veel diensten uitbesteed aan waarnemers. Dit duidt erop dat de toenemende belasting overdag en de als zwaar ervaren nachtdiensten de huisarts parten speelt. De houding ten opzichte van het eventueel meedoen met de spoedeisende hulp in het ziekenhuis is tweeslachtig. Enerzijds vindt men dat de zelfverwijzers eerst moeten worden gezien door de huisarts en anderzijds ziet men voor zichzelf geen taak op de EHBO-afdeling van een ziekenhuis. Opvallend daarbij is dat met name de artsen die werken op een post in het 103

105 ziekenhuis, die taak niet zien zitten. Voor een optimale werking van de keten van spoedeisende zorg ligt een goede samenwerking en de verdere integratie van de verschillende voorzieningen echter wel voor de hand.(7-9). Een en ander vraagt om verdere bezinning over de organisatie van de zorg buiten kantooruren. Bepaalde taken bij de triage en behandeling van de spoedeisende zaken zou bijvoorbeeld door extra inzet van paramedisch personeel en zogenaamde poort- of spoedartsen kunnen worden verricht. Intussen hebben toch vele dokters het gevoel dat het aanlopen van patiënten zonder telefonische aankondiging het logistieke proces op de doktersdienst ontregelt en dat zou dus moeten worden ontmoedigd. De basis van het proces blijft de telefonische triage. Over de service naar de patiënt verschillen de meningen van de artsen duidelijk. Het is voor patiënt moeilijker om een dokter aan de telefoon te krijgen in vergelijking met de kleinschalige dienstenstructuur, toen de huisarts in de dienst vaak zelf de telefoon opnam. Dit is echter inherent aan de opzet van de dienstenstructuren en dit knelpunt kan dan ook niet opgelost worden. Conclusie Dit onderzoek toont aan dat een grootschalige dienstenstructuur op het platteland tevredenheid geeft bij de huisartsen. Men ervaart de samenwerking positief en de belasting is minder groot. De nachtdiensten worden echter nog steeds met name door de oudere huisartsen als (zeer) belastend beschouwd. Daarnaast speelt een niet op te lossen probleem van de grote afstanden voor de visitearts op het platteland. Volgens de huisartsen is extra aandacht nodig voor de kwaliteit van de dienstverlening. 104 Tevredenheid huisartsen

106 Literatuur (1) Salisbury C. Evaluation of a general practice out of hours cooperative: a questionnaire survey of general practitioners. BMJ 1997; 314: (2) Heaney D, Gorman D, Porter M. Self-recorded stress levels for general practitioners before and after forming an out-of-hours primary care centre. Br J Gen Pract 1998; 48: (3) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: (4) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (5) De Bakker D. Vragenlijst huisartsen Evaluatie centrale huisartsenposten Rotterdam. [rapport] Utrecht, NIVEL (6) Van de Rijdt-van de Ven, T Onderzoek dienstenstructuur [rapport] Zwolle, DHV Zwolle (7) Sanders F, Vos P Acute zorg. [rapport] Zoetermeer, RVZ (8) Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R Janssens. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntenkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 9: (9) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. Rammelende keten. Med Contact 2003; 58:

107 106 Tevredenheid huisartsen

108 Hoofdstuk 10 Patiënt tevredenheid over huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad. Een vergelijking tussen grootschalige en kleinschalige dienstenstructuren in twee grote steden. J. Post, J. de Haan, K.H. Groenier Samenvatting Doel: Hoe tevreden is de patiënt over de verschillende vormen van huisartsenzorg buiten kantooruren en welke determinanten spelen daarbij een rol. Methode: In een vergelijkend onderzoek werd de beoordeling van de patiënt gemeten, van huisartsenzorg buiten kantooruren, in de stad Groningen (grootschalig) en in Zwolle (kleinschalig). Hiervoor werden 2606 vragenlijsten verstuurd naar patiënten die kort daarvoor buiten kantooruren contact hadden gehad met de dokter of de doktersdienst. Resultaten: De algehele repons was 54%. In het onderzoek kwamen geen grote verschillen naar voren tussen de grootschalige en kleinschalige diensten. Hoewel de grootschalige dienst beter bereikbaar was en de patiënten vlotter werden geholpen was er geen verschil in tevredenheid ten opzichte van de kleinschalige dienstenstructuur. Ook was er geen verschil in tevredenheid over de telefonische adviezen. Belangrijkste determinant voor tevredenheid was de verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van de zorg. Conclusie: De tevredenheid van de patiënt over grootschalige dienstverlening scoort in dit onderzoek gelijk met de kleinschalige dienstverlening. Het al of niet voldoen aan de verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van de huisartsenzorg buiten kantooruren is de belangrijkste determinant bij tevredenheid. De vraag is of en hoe de verwachtingen van patiënten ten aanzien van de zorg buiten kantooruren kunnen worden beïnvloed. Waarschijnlijk kan een goede voorlichting ontevredenheid voorkomen. Inleiding De afgelopen vijf jaar hebben veruit de meeste huisartsen in Nederland hun avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) ondergebracht in grootschalige dienstenstructuren. Het begon in 1998) in Rotterdam toen daar met financiële hulp van het achterstandsondersteuningsfonds (AOF) de huisartsenpost Erasmusbrug werd opgericht. Inmiddels is in ons land bijna 90% van alle huisartsen aangesloten bij een centrale huisartsenpost.(1) De nieuwe opzet van de ANW-diensten betekent voor de individuele huisarts een vermindering van het aantal diensturen met 70-80%; de meeste huisartsen zijn dan ook tevreden over de nieuwe organisatie.(1) Wat de patiënt ervan vindt is minder duidelijk. De voornaamste verschillen met de oude situatie zijn: De afstand tot de huisartsenpost is over het algemeen (en soms aanzienlijk) toegenomen. 107

109 De patiënt wordt in eerste instantie te woord gestaan door een assistente en bereikt vaak niet eens de dokter. Er worden meer hulpvragen telefonisch afgehandeld en er worden minder visites afgelegd.(2) In IJmuiden en Rotterdam is onderzoek gedaan onder patiënten die de dokterspost bezochten of s nachts hulp zochten.(3-5) Men vond dat de patiënt in het algemeen tevreden is en dat die het vooral belangrijk vindt dat de dienstdoende dokter deskundig is. Uit deze onderzoeken blijkt echter niet of de patiënten de nieuwe opzet als een verbetering of een verslechtering zien. In het buitenland zijn de ontwikkelingen ons voor gegaan. In Denemarken, waar in 1992 een verandering naar grootschaligheid plaatsvond, werd na 5 jaar een hoge mate van tevredenheid geconstateerd onder de huisartsen en de bevolking. De gemeten onvrede in de beginfase werd vooral toegeschreven aan het feit dat patiënten slecht waren geïnformeerd. (6) Onderzoek in Engeland toont ook aan dat patiënten tevreden zijn over de zogenaamde outof-hours co-ops en commercial deputising services, de grootschalige dienstenstructuren. (7-11) McKinley vond als belangrijkste determinant voor de tevredenheid de verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van deze zorg. (11) In de vragenlijsten die hij heeft ontwikkeld zijn twee vragen opgenomen die daar over gaan. Hebt u de zorg gekregen die u had verwacht? ( Was the care what you expected? ) en Hebt u de zorg gekregen die u graag wilde hebben? ( Was the care what you hoped for? ). McKinley maakt hiermee onderscheidt tussen de normatieve verwachting en de geïdealiseerde verwachting. (11) Ons onderzoek richt zich op de vraag: Wat is de mate van tevredenheid over de geboden huisartsenzorg buiten kantooruren bij grootschalige en kleinschalige dienstenstructuren en welke determinanten spelen een rol bij tevredenheid over deze voorziening. Hierbij moet worden opgemerkt dat de relatie tussen tevredenheid van de patiënt en kwaliteit van zorg complex is.(12) Bijvoorbeeld het niet geven van een antibioticum bij een virale infectie kan een ontevreden patiënt opleveren terwijl het de kwaliteit van zorg ten goede komt. Bij tevredenheid van de patiënt spelen verschillende variabelen een rol. Deze determinanten worden opgesplitst in patiënt-, dokter- en organisatie kenmerken. 108 patiënttevredenheid in de stad

110 Methoden Het onderzoek werd uitgevoerd in de stad Groningen met zijn grootschalige dienstenstructuur en in Zwolle waar men nog de traditionele opzet had. In Groningen ( inwoners) werken alle 85 huisartsen sinds 1999 samen in één centrale dokterpost. Het onderzoek had betrekking op twee perioden van twee weken: de eerste in oktober 2000 en de tweede in januari Alle patiënten (inclusief kinderen en bejaarden) die in die vier weken contact hadden met de dokterspost, ontvingen enkele dagen later een vragenlijst van de onderzoekers. In een begeleidende brief werd gevraagd deze in te (laten) vullen en terug te zenden in de bijgevoegde portvrije enveloppe. In Zwolle deden 16 praktijken van de 23 mee aan het onderzoek. Het ging om 27 huisartsen in die 16 praktijken. Het onderzoek werd in Zwolle uitgevoerd in de periode van april tot en met juli Net als in Groningen werd ook hier iedere patiënt die contact had met een dienstdoende huisarts enkele dagen later een vragenlijst toegestuurd nu door de eigen huisarts. Het aantal uitgezette vragenlijsten werd beperkt tot maximaal 25 per praktijk. In beide steden werd na één à twee week een herinnering gestuurd. De meetperioden zijn willekeurig en vooral om praktische redenen gekozen. De invloed van het seizoen wordt niet groot verondersteld. De vragenlijsten werden anoniem verwerkt. Noch de naam van de behandelende arts in de dienst noch de naam van de eigen huisarts werd gevraagd. De door ons gebruikte vragenlijst is ontwikkeld door McKinley et al. (13) De lijst bestaat uit een aantal algemene vragen (leeftijd en geslacht patiënt, reden van het bellen, wachttijden, beschikbaarheid van een auto) en een aantal vragen die betrekking heeft op het oordeel van de patiënt over het contact. Een deel van deze vragen is gerelateerd aan de aard van het contact (consult, visite, telefonisch advies dokter, telefonisch advies assistente). De vragenlijst telt vier varianten namelijk: 1. uitsluitend telefonisch advies van de assistente (alleen in Groningen) 2. telefonisch advies van de assistente 3. consult bij de dokter 4. visite van de huisarts bij de patiënt thuis Als voorbeeld wordt in bijlage 5 de vragenlijst telefonisch advies assistente weergegeven. De door de patiënten ingevulde antwoorden werden ingevoerd in een MS Access database en verwerkt met behulp van SPSS. De gegevens werden geanalyseerd door de volgende bewerkingen uit te voeren: 109

111 principale-componentenanalyse, gevolgd door varimaxrotatie om schalen voor tevredenheid weer te geven; de betrouwbaarheid van de gegevens werd onderzocht door middel van Cronbach a-coëfficiënt. multivariate regressie-analyse om de invloed van determinanten van de tevredenheid (leeftijd, geslacht, onderzoekssetting, aard van het contact en het al of niet uitkomen van verwachtingen) na te gaan. Resultaten In Groningen werden 2012 vragenlijsten verzonden, in Zwolle 594. De respons bedroeg respectievelijk 53 en 56 procent, dat wil zeggen dat we in Groningen de analyse konden uitvoeren van 1066 respondenten en in Zwolle van 333 respondenten. Figuur 1 geeft een overzicht van de leeftijdverdeling van de responsgroep met tevens het percentage contacten per leeftijdscategorie. De leeftijd/geslachtsverdeling bleek in beide groepen nagenoeg gelijk te zijn. De gemiddelde leeftijd van de mannen is 33.6 jaar (SD = 26.7), die van de vrouwen 37.6 (SD = 24.9). De wijze waarop de telefoontjes in beide steden werden afgehandeld is niet gelijk. In Groningen werd ongeveer de helft van de hulpvragen telefonisch afgehandeld, tegen een kwart in Zwolle. Figuur 2 toont tevens aan dat in Groningen de assistente advies geeft, terwijl dat in Zwolle niet plaatsvindt. De telefonische adviezen en de consulten door de dokter zijn dus hier hoger. In Zwolle worden ook meer visites gereden dan in Groningen. 110 patiënttevredenheid in de stad

112 Percentage 10 0 <14 jaar jaar jaar Onderzoekssetting Groningen Zwolle > jaar Figuur 1 Verdeling leeftijd van de responsgroepen Percentage 10 0 assistente advies consult Onderzoekssetting Groningen Zwolle dokter tel advies visite Figuur 2 Verdeling respons over de verschillende contacten Op de vraag uit de enquête Over het geheel genomen ben ik tevreden over de verleende zorg antwoordt zowel in Groningen als in Zwolle is 83% van de respondenten tevreden te zijn. (tabel 1) Minder dan 10% zegt niet tevreden te zijn. 111

113 Tabel 1 Over het geheel genomen ben ik tevreden over de verleende zorg oordeel Groningen Zwolle helemaal mee eens 40% 42% mee eens 43% 41% noch eens noch oneens 8% 7% niet mee eens 5% 5% helemaal niet mee eens 4% 5% De principale componenten analyse onderscheidt vijf verschillende aspecten die als volgt benoemd zijn: tevredenheid en gevoel achteraf, gevoel dat de dokter haast heeft, de mogelijkheid om te kunnen kiezen uit de verschillende vormen van contact, uitstel tot behandeling, het belang om de eigen huisarts te zien. In bijlage 6 van het hoofdstuk bijlagen worden de betreffende vragen van de verschillende factoren weergegeven. De schalen hebben een Cronbach coëfficiënt tussen 0.67 en 0.93, hetgeen wijst op een hoge correlatie bij het beantwoorden van de deelvragen van de factoren. De schalen kunnen daarmee als betrouwbaar vergelijkend meetinstrument worden gebruikt tussen de onderzoekssettings Groningen en Zwolle. In tabel 2 staan de gemiddelde scores op de vijf factoren voor de beide onderzoekssettings. Het blijkt dat er weinig verschil is tussen Groningen en Zwolle. De scores houden in het algemeen het midden, alleen die van de haast van de dokter geeft aan dat patiënten het gevoel hebben dat de dokter niet veel haast heeft. Tabel 3 geeft een overzicht van de factor tevredenheid bij de onderzoekssettings en de verschillende vormen van contact. Wat betreft het telefonische advies bestaat er in Groningen geen significant verschil in tevredenheid (factor 1) tussen dokter telefonisch advies en assistente advies. Er is ook geen verschil tussen telefonische adviezen van Groningen en Zwolle. In het algemeen blijkt ook uit deze tabel dat er weinig verschil gevonden wordt tussen Zwolle en Groningen. Als we naar de bereikbaarheid en de wachttijden kijken blijkt uit tabel 4 dat men in beide steden toch moeite heeft met het feit dat het moeilijk is om een dokter te spreken te krijgen. Opvallend is ook dat in Zwolle meer mensen een visite verwachtten dan in Groningen, maar dat de visites in Groningen sneller werden afgehandeld, terwijl men toch vond in Groningen dat het lang duurde voordat de dokter voor een visite kwam. Patiënten die belden voor een visite kregen dit deels gehonoreerd: 38% in Groningen en 60% in Zwolle. 112 patiënttevredenheid in de stad

114 Indien men belde voor een consult werd dit in 70% van de gevallen gehonoreerd in Groningen tegenover 85% in Zwolle. Van de patiënten die een telefonisch advies kregen van de assistente had 10% een visite verwacht en 26% had een consult verwacht. De redenen die de patiënten opgaven om tijdens de dienst te bellen zijn in de beide steden niet verschillend (tabel 5). Het bleek voorts dat de duur van het contact met de dokter in beide steden volgens de patiënten gelijk was: 52% tussen de 5-10 minuten. (tabel 5) In beide settings gaf 2-5% aan dat men meer zorg had gekregen dan men had verwacht. En een vergelijkbaar percentage had al verwacht, dat men niet kreeg wat men aan zorg wilde hebben. Tabel 2 Gemiddelde scores op de vijf factoren per onderzoekszetting Setting N Gemiddelde SD Tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf 1 ) Groningen Zwolle Gevoel dat de dokter haast heeft 2 ) Groningen Zwolle Mogelijkheid om te kiezen 3 ) Groningen Zwolle Uitstel tot behandeling 4 ) Groningen Zwolle Belang van eigen huisarts 5 ) Groningen Zwolle ) Factor 1: Tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf: 1 = zeer tevreden, 5 = zeer ontevreden 2 ) Factor 2: Gevoel dat de dokter haast heeft: 1 = niet veel haast, 5 = veel haast 3 ) Factor 3: Mogelijkheid om te kiezen: 1 = veel keuze, 5 = weinig keuze 4 ) Factor 4: Uitstel tot behandeling: 1 = ik hoefde niet lang te wachten, 5 = ik moest lang wachten 5 ) Factor 5: Belang van eigen huisarts: 1 = niet noodzakelijk om de eigen huisarts te zien, 5 = noodzakelijk om de eigen huisarts te zien Tabel 3 Factor tevredenheid over de verschillende settings en aard van contact onderzoekssetting aard van het contact N gemiddelde SD Groningen assistente advies dokter tel advies consult visite totaal Zwolle dokter tel advies consult visite totaal

115 Tabel 4 Bereikbaarheid en wachttijden Groningen Zwolle Het was moeilijk telefonisch contact te krijgen 11% 15% Regeling om dokter te spreken moet verbeterd 35% 32% Geen probleem om bij de dokter te komen (consult) 86% 83% Probleem met de afstand om bij de dokter te komen 7% 11% Geen auto ter beschikking (alle contacten) 37% 28% Verwachtte visite 18% 26% Visite binnen uur na eerste contact 78% 60% Visite langer 2 uur na eerste contact 4% 20% Duurde lang voordat de dokter kwam (visite) 24% 13% Tabel 5 Waarom is de dokter gebeld (meerdere antwoorden mogelijk) Groningen Zwolle Ik vond dat het een serieus probleem was 49% 47% Ik was bezorgd 39% 41% Het probleem werd erger 42% 44% Ik wou een advies 25% 25% Ik kon overdag geen afspraak maken 2% 1% In tabel 6 staan de resultaten van de multipele regressie analyse omtrent de invloed van determinanten op de tevredenheid. De groep die de zorg heeft gekregen die men graag wilde hebben en die men verwachtte is over het algemeen meer tevreden dan de respondenten die niet kregen wat ze wilden. Deze tevreden gestelde groep heeft minder het gevoel dat er haast werd gemaakt, heeft meer het gevoel dat men heeft kunnen kiezen in de aard van het contact (consult, visite, etc) en heeft ook minder het gevoel dat sprake was van uitstel van behandeling. Hetzelfde geldt voor de groep, die de zorg heeft gekregen die men verwachtte ten opzichte van de groep, die niet heeft gekregen wat men verwachtte. Verder blijkt dat de respondenten bij wie de hulpvraag werd afgehandeld via een visite minder tevreden waren over uitleg en gevoel achteraf dan de patiënten, die een consult hebben gehad. Mensen die thuis via een visite zijn bezocht gaven aan dat ze het gevoel hadden dat er minder sprake was van uitstel van behandeling. Naarmate patiënten ouder zijn, zijn zij meer tevreden over uitleg en gevoel achteraf en hebben zij het gevoel meer de mogelijkheid te hebben gehad om te kunnen kiezen. Patiënten uit Groningen hechten minder belang aan het zien van de eigen huisarts tijdens de dienst dan die in Zwolle 114 patiënttevredenheid in de stad

116 Tabel 6 Determinanten van satisfactie 1 Factor Tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf Gevoel dat de dokter haast heeft Mogelijkheid om te kiezen Uitstel tot behandeling Belang van eigen huisarts Parameter B SE P B SE P B SE P B SE P B SE P Constante < < < < <.001 Setting Groningen Zwolle Aard contact Tel. advies dokter Consult Visite Geslacht Ik heb de zorg gekregen die ik graag wilde hebben Ik heb de zorg gekregen die ik had verwacht Man Vrouw Ja < < < < Nee Ja < < < Nee Leeftijd in decaden < < Resultaten significant op 5% zijn vet gedrukt. 115

117 Beschouwing De resultaten van dit vergelijkingsonderzoek laten zien dat 83% van de respondenten tevreden is over de dienstverlening buiten kantooruren. Er is daarbij geen verschil tussen de kleinschalige en een grootschalige dienst. In die zin lijkt de transitie voor de patiënt geen invloed te hebben op zijn tevredenheid. De variabele wat de patiënt aan zorg wil hebben is de belangrijkste determinant bij de tevredenheid, hetgeen ook de conclusie van de Engelse onderzoekers is. (11) Er is in dit onderzoek gebruik gemaakt van de vragenlijst van McKinley. Na factoranalyse blijkt de samenstelling van de schalen niet precies dezelfde als die van McKinley, maar komt wel in grote lijnen overeen. De factor tevredenheid en gevoel achteraf werd in Engeland gesplitst in dokter uitleg en acceptatie van geboden zorg en houding dokter en er was een factor voor assistente advies. Verschil in toonzetting door de vertaling, in gezondheidszorgcultuur en verschil in hiërarchie in de zorg kunnen van invloed zijn geweest op de verschillen in uitkomst van de factoranalyse. Een absolute vergelijking met Engelse resultaten is dus niet mogelijk. McKinley vond dat 71% van de patiënten tevreden is over de kleinschalige diensten en 62% tevreden over de grootschalige zogenaamde commercial deputising service. (9;10) In ander onderzoek onder andere van McKinley worden geen grote verschillen in tevredenheid gevonden tussen de verschillende vormen van zorg buiten kantooruren.(9;10;14-23) De telefonische adviezen, die bij grootschalige diensten meer voorkomen, hebben wel een slechtere waardering. De patiënt vindt dat een correcte diagnose niet door de telefoon kan worden gesteld. (14) Het niet rijden van een visite, daar waar wel een visite wordt verwacht door patiënt, alsmede het lange wachten op de visitedokter vormen een bron van onvrede, zo blijkt uit ons onderzoek. Ook wordt vaker gevonden dat oudere patiënten meer tevreden zijn, maar ook terughoudender zijn om te bellen. (15;24) Het niet ter beschikking hebben van geschikt vervoer kan een adequate vorm van zorg in de weg staan. Met name in de stad heeft de patiënt minder vaak de beschikking over een auto. (15;25) In Denemarken is er na de omschakeling van kleinschalige naar grootschalige ANWdiensten in de beginfase onvrede, die vooral wordt toegeschreven aan een slechte voorlichtingscampagne. Zo n 5 jaar na de start is 72% tevreden over de zorg. (6) 116 Patiënttevredenheid in de stad

118 In Groningen is veel aandacht besteed aan voorlichting en dat heeft wellicht de tevredenheid positief beïnvloed. Het wachten op de visitedokter speelt in Nederland ook een rol bij onvrede, maar veel minder dan in Engeland, waar de dokter veel meer de tijd neemt om de visites af te leggen. Een routine visite in Engeland moet binnen 6 uur worden gereden. (26) Bij de grootschalige dienst in ons onderzoek is de dokter sneller ter plaatse dan bij kleinschalige diensten. Toch lijkt het paradoxaal dat relatief meer patiënten van grootschalige diensten vinden dat het lang duurt voordat de dokter komt. In Groningen is de dokter sneller ter plaatse dan in Zwolle maar hij wordt toch nog sneller verwacht. In Groningen is het nu gebruikelijk om met de patiënt vanuit de visiteauto te bellen als er vertragingen optreden bij het rijden van visites. In ons onderzoek krijgt het telefonisch advies de minste waardering, waarbij opvalt dat het telefonisch advies van de assistente gelijk scoort met dat van de dokter. Belangrijk hierbij is wellicht dat de assistente op de post in Groningen ten tijde van het onderzoek gemiddeld negen jaar ervaring had in de huisartsenpraktijk en twee jaar ervaring op de dokterspost. Ook werden de assistenten in de jaren voorafgaande aan het onderzoek intensief begeleid door tutoren en kregen zij regelmatig training. (27) Tevredenheid die toeneemt met de leeftijd is voor een deel te verklaren, door het feit dat er minder visites worden gereden voor kinderen (2) Ouders vinden het vaak een probleem om met een ziek kind de deur uit te gaan, hetgeen aanleiding kan geven tot onvrede. Mogelijk hebben jongeren ook een hogere verwachting van de zorg. Tevredenheid van de patiënt is niet de belangrijkste graadmeter voor het beoordelen van kwaliteit van zorg, maar is wel een onderdeel van die kwaliteit. Men dient er zeker rekening mee te houden. (12;15) Conclusie In dit onderzoek wordt een nieuwe vorm van zorg getoetst. Er zijn geen grote verschillen in tevredenheid tussen groot- en kleinschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. De patiënt wordt vlot gezien, ook bij grootschalige diensten. Een belangrijke conclusie van dit onderzoek is dat op tijd en juist informeren en voorlichten over wat de patiënt kan verwachten van groot belang is. Dit kan ontevredenheid wellicht voorkomen. Hoewel het onderzoek niet zonder 117

119 meer generaliseerbaar is, omdat slechts één grootschalige dienst in het onderzoek is betrokken, mogen we redelijkerwijze aannemen dat de gevonden resultaten ook gelden voor andere grootschalige diensten. Immers onze bevindingen komen overeen met soortgelijk onderzoek elders. Nader onderzoek over tevredenheid van grootschalige zorg op het platteland wordt in het volgende hoofdstuk aan de orde gesteld. Immers daar is de situatie verschillend in de zin dat de afstanden die patiënt en dokter moeten afleggen groter zijn. Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Post J, De Haan J, Groenier K. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44: (3) Bakker Dd. Werklastvermindering en tevreden patiënten. Med Contact 1999; 54: (4) Bakker Dd, Beekhoven S, Grielen SJ. Een grootschaliger dienstenstructuur van huisartsenzorg in Rotterdam: de invoering van centrale huisartsenposten voor de nachtelijke waarneming. [rapport] Utrecht, NIVEL (5) Van Wieringen AJ, IJzermans CJ, Vrakking AWGM, Weert HJM, Sixma H, Bindels PJE. Gebruikers oordelen over een huisartsenpost. Huisarts en Wet 2000; 43:518. (6) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: (7) Hallam L, Cragg D. Organisation of primary care services outside normal working hours [see comments]. BMJ 1994; 309: (8) Salisbury C. Postal survey of patients' satisfaction with a general practice out of hours cooperative [see comments]. BMJ 1997; 314: (9) McKinley RK, Cragg DK, Hastings AM, French DP, Manku-Scott TK, Campbell SM et al. Comparison of out of hours care provided by patients' own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. II: The outcome of care. BMJ 1997; 314: (10) Cragg DK, McKinley RK, Roland MO, Campbell SM, Van F, Hastings AM et al. Comparison of out of hours care provided by patients' own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. I: The process of care. BMJ 1997; 314: (11) McKinley R, Stevenson K, Adams S, Manku-Scott T. Meeting patient expectations of care: the major determinant of satisfaction with out-of-hours primary medical care? Fam Pract 2002; 19: (12) Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121: (13) McKinley RK, Manku-Scott T, Hastings AM, French DP, Baker R. Reliability and validity of a new measure of patient satisfaction with out of hours primary medical care in the United Kingdom: development of a patient questionnaire. BMJ 1997; 314: Patiënttevredenheid in de stad

120 (14) Payne F, Shipman C, Dale J. Patients' experiences of receiving telephone advice from a GP cooperative. Fam Pract 2001; 18: (15) Salisbury C. Postal survey of patients' satisfaction with a general practice out of hours cooperative. BMJ 1997; 314: (16) Perneger TV, Vouilloz M, Greder B, Barros J, Froidevaux J, Froidevaux P. Patient satisfaction with emergency house calls. Int J Qual Health Care 1997; 9: (17) Hill-Smith I. Out of hours primary care. What patients like may not be what they need [letter; comment]. BMJ 1997; 314:1197. (18) McKinley RK, Roberts C. Patient satisfaction with out of hours primary medical care. Qual Health Care 2001; 10:23-8. (19) Shipman C, Payne F, Hooper R, Dale J. Patient satisfaction with out-of-hours services; how do GP cooperatives compare with deputizing and practice-based arrangements? J Public Health Med 2000; 22: (20) Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003; 20: (21) Foster J, Dale J, Jessopp L. A qualitative study of older people's views of out-of-hours services. Br J Gen Pract 2001; 51: (22) O'Connell JM, Stanley JL, Malakar CL. Satisfaction and patient outcomes of a telephone-based nurse triage service. Manag Care 2001; 10: (23) Payne F, Shipman C, Dale J. Patients' experiences of receiving telephone advice from a GP cooperative. Fam Pract 2001; 18: (24) Cragg DK, Campbell SM, Roland MO. Out of hours primary care centres: characteristics of those attending and declining to attend. BMJ 1994; 309: (25) Shipman C, Payne F, Dale J, Jessopp L. Patient-perceived benefits of and barriers to using out-of-hours primary care centres. Fam Pract 2001; 18: (26) Carson D, Reeves N, Trimble I, Lattimer V, et all. Raising Standards for Patients New Partnerships in Out-of-Hours Care, An independent review of GP Out-of-Hours Services in England. [report] Department of Health (NHS) (27) Giesen P, Post J, Hylckama-Van Vlieg L. Doktersassistenten op centrale huisartsenposten. Patient Care 2002; 29:

121 120 Patiënttevredenheid in de stad

122 Hoofdstuk 11 Patiënttevredenheid over grootschalige diensten op het platteland J. Post, J. de Haan, K.H. Groenier Samenvatting Doel: Inzicht verkrijgen in de tevredenheid van patiënten over de huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland. Methode: In een pre- post onderzoek wordt een vergelijking gemaakt tussen kleinschalige- en grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland van de provincie Groningen en kop van Drenthe (ruim inwoners). Hiervoor werden 2858 vragenlijsten verstuurd naar patiënten die kort daarvoor buiten kantooruren contact hadden gehad met de dokter of de doktersdienst. Resultaten: De algehele repons was 63%. Na contact met de doktersdienst is 77% van de patiënten tevreden over het contact. Bij onderzoek voor de overgang naar grootschaligheid was dit 89% Conclusie: De tevredenheid over de huisartsenzorg buiten kantooruren is significant gedaald op het platteland. Er is geen verschil in tevredenheid tussen patiënten die veraf en dichtbij een dokterpost wonen. Afhandelen van spoed is op het platteland alleen goed mogelijk door nauwe samenwerking met de ambulancedienst. Mogelijk dat gewenning en betere kennis over de gang van zaken in de loop van de tijd de tevredenheid zal verbeteren. Inleiding Huisartsenzorg buiten kantooruren wordt de afgelopen jaren steeds meer in een grootschalige organisatie geregeld. Begin 2003 is bijna 90 procent van de huisartsen in Nederland aangesloten bij een doktersdienst. (1) In het buitenland bestaat reeds vele jaren ervaring met grootschalige eerstelijnszorg buiten kantooruren zowel in de stad als op het platteland. (2-8) Sinds april 2002 is de Vereniging Doktersdiensten Groningen (VDDG) operationeel, een vereniging van 277 huisartsen die de huisartsenzorg buiten kantooruren verzorgt voor de hele provincie Groningen en de kop van Drenthe. Over de ervaringen van de patiënt in Nederland is tot nu toe weinig bekend. In een eerder onderzoek dat we uitvoerden werd de tevredenheid van patiënten in de grote stad beschreven. We vergeleken dat met een kleinschalige dienstenstructuur in een andere stad. Er werd vastgesteld dat 83% van de patiënten tevreden was over de zorg die men kreeg. Er was geen duidelijk verschil in tevredenheid tussen grooten kleinschaligheid van de diensten in de stad. (9). Het lijkt zo te zijn dat op het platteland de veranderingen ingrijpender zijn bij de verandering naar een grootschalige structuur dan in de stad. De grotere afstanden spelen 121

123 hierin een rol zowel voor het bezoeken van de huisartsenpost als ook voor de dokter die een visite moet afleggen bij de patiënt thuis. Om meer inzicht te krijgen in de ervaring van de patiënt werd een onderzoek opgezet naar diens tevredenheid over de zorg buiten de kantooruren. In dit onderzoek meten wij de tevredenheid van patiënten op het platteland van de provincie Groningen en de kop van Drenthe. Ons onderzoek richt zich op de volgende vragen: Hoe groot is de tevredenheid over huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland bij kleinschalige en grootschalige diensten? Hoe groot is de invloed van de afstand tot de dokterspost op de tevredenheid bij grootschaligheid? Wat is het verschil in de wachttijden op de visitearts vóór en na de transitie van kleinnaar grootschalige dienstenstructuur? Methoden Het onderzoeksgebied was het platteland van Groningen en de kop van Drenthe met ruim inwoners. De overgang van de kleinschalige naar grootschalige dienstenstructuur in dit gebied vond plaats in begin De nulmeting, voor die overgang dus in de kleinschalige structuur, vond plaats in de periode na 1 april 2001 tot en met juli Dit was ruim 8 maanden voor de overgang. De nameting (grootschaligheid) was 14 dagen in de periode van eind september 2002 tot half oktober 2002, een half jaar na de overgang. Bij de nulmeting deden 29 van de 190 huisartsen mee aan het onderzoek (17 van de 21 hagro s ), gelijk verspreid over het hele gebied. Bij de nameting werden patiënten van alle huisartsenposten op het platteland betrokken, dus ook alle huisartsen waren in principe in het onderzoek opgenomen. Als meetinstrument werd gebruik gemaakt van de minimaal gemodificeerde vragenlijst van McKinley. Deze vragenlijst werd ook gebruikt bij eerder onderzoek in de stad Groningen en Zwolle. De lijst heeft groepen thema s die door patiënten werden gescoord op een vijfpuntsschaal. De thema s gaan over patiëntkenmerken, de arts en de organisatie. Er zijn aparte lijsten voor de verschillende vormen van contact: telefonisch advies assistente, telefonisch advies huisarts, consult en visite. Voor deze vier vormen van contact zijn de meeste vragen hetzelfde als het gaat om bejegening en tevredenheid. Daarnaast zijn 122 Patiënttevredenheid op het platteland

124 een aantal vragen specifiek afhankelijk van de aard van het contact, bijvoorbeeld hoe lang duurde het voordat men de dokter zag. Bij beide metingen kreeg iedere patiënt (inclusief kinderen en bejaarden) die contact had met een waarnemend huisarts of de doktersdienst enkele dagen later een vragenlijst toegestuurd met een begeleidende brief en portvrije retourenveloppe. Bij de nulmeting werd de vragenlijst verstuurd door de eigen huisarts, bij de nameting door de doktersdienst. Het aantal uitgezette vragenlijsten werd bij de nulmeting beperkt tot maximaal 25 per praktijk. Na één à twee weken werd een herinnering gestuurd. Een patiënt kreeg als regel bij meerdere contacten, alleen naar aanleiding van het eerste contact een vragenlijst toegestuurd. Voor de nulmeting werden 505 vragenlijsten verstuurd, voor de nameting De gegevens werden ingevoerd in een MS Access database en verwerkt met SPSS. De scores op de schaalvragen zijn van 1-5 waarbij 3 neutraal aangeeft. Negatief geformuleerde vragen werden gespiegeld. In het reeds genoemde onderzoek in de steden Groningen en Zwolle werd een factoranalyse uitgevoerd. We gebruiken in dit onderzoek de gevonden vijf factoren: tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf, gevoel dat de dokter haast heeft, de mogelijkheid om te kunnen kiezen uit de verschillende vormen van contact, uitstel tot behandeling, het belang om de eigen huisarts te zien.voor de vragen die horen bij de factoren wordt verwezen naar bijlage 6 in het hoofdstuk bijlagen. We wilden de invloed van de afstand tot de dokterspost op die tevredenheid meten. Daartoe werd een topografische kaart gemaakt. Met behulp van het softwarepakket MS Mappoint werd de topografische grens van een gebied bepaald door 15 minuten reistijd met de auto tot de dichtstbijzijnde post. (figuur 1) Er werden 69 postcodegebieden als veraf geïdentificeerd. De rest werd dichtbij genoemd Voor het meten van de wachttijden, werd gebruik gemaakt van de vraag in de enquête: Hoe lang duurde het voor u de dokter zag na het telefonisch contact? Bij nulmeting waren er 21 visiterijdende huisartsen (gelijk het aantal hagro s) en bij de nameting waren er s avonds en s nachts vier en overdag in het weekend vijf huisartsen operationeel. (in speciale auto met chauffeur). 123

125 Figuur 1 De posten in de provincie met de grens van 15 minuten rij afstand Resultaten De respons bij de nulmeting was 65% (=328/505) en bij de nameting 61% (=1483/2353). Het percentage mannen is 47%, waarbij er geen verschil is over de beide metingen. De leeftijdverdeling bij de beide groepen respondenten is gelijk. Kinderen beneden de tien jaar komen in beide settings het meest voor. (figuur 2) 124 Patiënttevredenheid op het platteland