Hoofdstuk 4 Aangeboden morbiditeit bij grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad

Transcriptie

1 Hoofdstuk 4 Aangeboden morbiditeit bij grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad J. Post, M. Kerkhof, J. de Haan Samenvatting Doel: Inzicht te krijgen in het aanbod aan en afhandeling van hulpvragen buiten kantooruren bij de grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad Groningen Methode: van 1 februari tot 1 maart 2000 werden alle 6413 hulpvragen met de doktersdienst volgens de ICPC gecodeerd. Resultaten: De meest voorkomende klachten/ziekten kwamen uit de ICPC-hoofdstukken Álgemeen, Tractus digestivus, Tractus respiratorius en Bewegingsapparaat. Meer dan de helft (53%) kon telefonisch afgehandeld worden (38% door de assistente en 15% door de dienstdoende huisarts). Een derde (34%) van de hulpvragen leidde tot een consult en 15% resulteerde in een visite. Acht procent van alle visites werd beoordeeld als spoed, waarbij het meestal een probleem van de tractus circulatorius betrof. Het grootste deel (73%) werd als routine beoordeeld. Zes procent van alle hulpvragen leidde tot een verwijzing. Van de spoedhulpvragen werd 42% verwezen. Conclusie: De meest voorkomende klacht waarmee men zich bij de CDDG meldt is koorts. De assistente kan een derde van de hulpvragen zelfstandig afhandelen. Dit betekent een grote lastenverlichting voor de dienstdoende arts. Inleiding Sinds jaar en dag hebben huisartsen moeite gehad met de weekenddiensten. Toen daar in de jaren zeventig en tachtig ook de waarneming s avonds en s nachts bijkwam, is er steeds meer het gevoel van een overbelasting gekomen. De vergrote werkdruk werd vooral toegeschreven aan de belasting van de diensten. Deze belasting speelt ook zeker een rol in de toename van burn-out onder de huisartsen (1-5) Voor dit gevoel van overbelasting lijken de lange duur van de dienst en het gebrek aan rust (ook door combinatie met het praktijkwerk overdag) alsmede het steeds maar beschikbaar moeten zijn en de psychische druk die dat met zich meebrengt, verantwoordelijk te zijn. Maar ook het beslag dat de diensten leggen op het privé-leven speelt een rol. Daarnaast hebben huisartsen last van naar hun mening te veel oneigenlijke hulpvragen en het eisende gedrag van patiënten. (6) Op de meeste plaatsen in Nederland zijn huisartsenposten opgericht die in grootschalig verband de zorg buiten de kantooruren garanderen en op die manier de werkdruk van de huisartsen verlichten. 37

2 In de stad Groningen is per 2 april 1999 de centrale doktersdienst Groningen (CDDG) opgericht, waarbij alle huisartsen zijn aangesloten. De inwoners krijgen hun eerstelijns zorg buiten kantooruren vanuit één centrale dokterspost. Overdag, in het weekend en op feestdagen, wordt er dienst gedaan door drie huisartsen, s avonds en s nachts, van uur tot 8.00 uur, door twee. De artsen worden bijgestaan door assistenten: overdag drie en s avonds ( ) twee en s nachts één. Er is een visiteauto beschikbaar met een chauffeur. In de uitrusting van de auto is een computer opgenomen die in verbinding staat met die op de huisartsenpost. Op deze manier kan de huisarts na de visite direct in de auto de gegevens invoeren in de computer. Alle gegevens van de hulpvragen worden geregistreerd in het call management systeem (Adastra ), dat speciaal ontworpen is voor centrale doktersposten. Op de post neemt de doktersassistente de telefoon aan. Zij beoordeelt de aard en urgentie van de hulpvraag en geeft als dat mogelijk is zelf een advies. Wanneer, naar haar mening, niet kan worden volstaan met een eigen advies roept ze de hulp van de dienstdoende arts in die dan vervolgens via de telefoon of via een consult of visite de hulpvraag kan afhandelen. De assistente bepaalt de urgentie; routine, dringend of spoed. Voor een routine contact staat geen maximumtijd, een dringend contact moet binnen een uur plaatsvinden en indien de urgentie spoed is, bestaat er een inspanningsverplichting om binnen 15 minuten de patiënt te zien. Om inzicht te krijgen in de aangeboden morbiditeit en de wijze waarop die wordt afgehandeld is een onderzoek verricht met de volgende vraagstellingen: Wat zijn de meest voorkomende klachten en ziekten waarmee patiënten buiten kantooruren komen? Door wie worden deze hulpvragen afgehandeld? Met welke urgentie worden deze hulpvragen afgehandeld? Hoeveel verwijzingen kwamen voort uit deze hulpvragen? Wat waren de redenen voor een spoedvisite en hoe vaak werden patiënten verwezen? 38 Morbiditeit in de stad

3 Methode Het betreft een retrospectief onderzoek, waarbij de geregistreerde gegevens van de hulpvragen met de CDDG tussen 1 februari 2000 en 31 maart 2000 zijn geanalyseerd. De gebruikte gegevens zijn de datum van het contact, de aard van het contact (assistente, dokter tel.advies, consult of visite), urgentie (routine, dringend of spoed), hulpvraag bestaande uit klacht en/of diagnose. De aard van de aangeboden problematiek werd gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC).(7) In de ICPC staan de lagere codes voor symptomen/klachten en hogere codes voor diagnosen. Tevens is vastgelegd of de patiënt is verwezen naar een specialist. De data-entry heeft plaatsgevonden met behulp van MS Access. De verwerking van de data heeft plaatsgevonden door middel van SPSS en MS Excel. Resultaten Hulpvragen In totaal vonden er in de 2 onderzoeksmaanden 6413 hulpvragen met patiënten plaats, van wie 3716 (58%) met vrouwen en 2697 (42%) met mannen. De meest voorkomende redenen worden aangegeven in tabel 1. De hulpvragen zijn onderverdeeld in de ICPC hoofdstukken A tot en met Z. De hoogste scores zien we in de rubrieken Algemeen en niet gespecificeerd (A:17,5%), Tractus digestivus (D:14,3%), Tractus respiratorius (R:13,2%) en Bewegingsapparaat (L:12,6%), allemaal boven de 10%. Opvallend weinig problematiek wordt aangeboden in de ANW-diensten die gerubriceerd wordt in de hoofdstukken bloed, vrouwelijke en mannelijke organen. Heel laag scoort ook de problematiek die ondergebracht is in de rubriek sociale problemen, klachten die nogal eens als oneigenlijk worden bestempeld. 39

4 Tabel 1 Onderverdeling van de hulpvragen in ICPC hoofdstukken A Algemeen B Bloed D Tractus digestivus F Oog H Oor K Tractus circulatorius L Bewegingsapparaat N Zenuwstelsel P Psychische problemen R Tractus respiratorius S Huid en subcutis T Endocrien/metabool U Urinewegen W Zwangerschap/anticonceptie X Vrouwelijke organen Y Mannelijke organen Z Sociale problemen Totaal De tien meest voorkomende klachten/ziekten zijn koorts met 3,1%, dat zijn er bijna 200 patiënten in 2 maanden, gevolgd door respectievelijk urineweginfectie (3,0%), infectie tractus digestivus (2,6%), geen ziekte (2,5%), morning-after-pil (2,2%) en snijwond (2,2%) (tabel 2). Tabel 2 Meest voorkomende klachten/ziekten in de ANW dienst gedurende 2 maanden ICPC-code 1 A03 koorts U71 urineweginfectie/cystits D73 gastro-intestinale infectie A97 geen ziekte W10 morning-after-pil S18 scheurwond/snijwond H01 oorpijn A77 andere virusziekten nao R74 bovenste luchtweginfectie D10 braken Morbiditeit in de stad

5 Afhandeling De assistente handelde 37,5% van de hulpvragen zelfstandig telefonisch af. Dit ging met name om klachten/ziekten gerubriceerd in hoofdstuk A van de ICPC Algemeen en niet gespecificeerd (22,4%), gevolgd door respectievelijk Tractus digestivus (13,5%), Bewegingsapparaat (10,3%) en Tractus respiratorius (9,8%) De top 10 van deze klachten/ziekten staat vermeld in tabel 3. Tabel 3 Top 10 klachten/ziekten telefonisch afgehandeld door assistente 1 W10 morning after pil A03 koorts A97 geen ziekte H01 oorpijn U71 urineweginfectie D10 braken D73 gastro-intestinale infectie P50 recept psychofarmaca A69 diagnose onbekend L02 rugpijn De dienstdoende huisarts handelde 15,3% telefonisch af, waarbij het vooral ging om klachten uit de hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (18,7%), Tractus digestivus (17,1%), Bewegingsapparaat (11,8%) en Psychische problemen (11,1%) De top 10 van de klachten/ziekten die de huisarts telefonisch afgehandeld heeft, wordt weergegeven in tabel 4 Kijken we naar de patiënten die wegens koorts bellen dan handelt de huisarts nadat de assistente dit heeft aangehoord en toch meende dat hier een advies van de dienstdoende arts noodzakelijk was, toch nog bij 23 patiënten de klacht telefonisch af. 41

6 Tabel 4 Top 10 klachten/ziekten telefonisch afgehandeld door dokter 1 A97 geen ziekte D73 gastro-intestinale infectie T90 diabetes mellitus A03 koorts A85 bijwerking geneesmiddel L86 lage rugpijn met uitstraling D12 obstipatie D10 braken A77 virusinfectie D06 gelokaliseerde buikpijn Tweeëndertig procent van de hulpvragen werd afgehandeld in een consult, waarbij 18,0% gecodeerd werd in het hoofdstuk Tractus respiratorius, gevolgd door respectievelijk 16,8% in Bewegingsapparaat, 14,8% in Huid en subcutis en 13,6% in Tractus digestivus. In tabel 5 wordt de top 10 weergegeven van deze klachten/ziekten. Tabel 5 Top 10 klachten/ziekten afgehandeld door middel van een consult 1 S18 snijwond U71 urineweginfectie R74 bovenste luchtweginfectie D73 gastro-intestinale infectie A77 virusinfectie H71 otitis media acuta L04 borstkassymptomen R96 astma F70 inf.conjunctivitis R78 bronchitis Een visite werd afgelegd in 15,3% van de gevallen. De problematiek werd gerubriceerd in de ICPC-hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (20,0%), Tractus circulatorius (17,5%), Tractus respiratorius (15,3%) en Tractus digestivus (15,2%). De top 10 van deze visites staat vermeld in tabel Morbiditeit in de stad

7 Tabel 6 Top 10 klachten/ziekten afgehandeld middels een visite 1 A96 dood/overlijden K77 decompensatio cordis K74 angina pectoris R98 hyperventilatie R96 astma D73 gastro-intestinale infectie K75 myocardinfarct D06 gelokaliseerde buikpijn A03 koorts L04 borstkas symptomen De hart-vaatproblematiek staat hier hoog op de lijst maar ook de koorts zien we bij de tien meest voorkomende redenen voor een visite. Urgentie De urgentie waarmee visites werden afgehandeld werd in 72,9% van de gevallen als routine gerubriceerd, niet uitgevoerd met grote haast. In 19,0% was er sprake van dringend hulp dus binnen een uur en in 8,1% was er met spoed hulp nodig. In alle gevallen waarbij dringend of met spoed hulp gewenst was, vond er respectievelijk 72,1% en 86,8% een visite plaats. Verwijzingen Uit de 6413 hulpvragen werden 410 (6,4%) patiënten verwezen naar de tweede lijn. De meeste verwijzingen werden gerubriceerd in de ICPC-hoofdstukken Bewegingsapparaat (23,7%) en Tractus circulatorius (23,2%) en Tractus digestivus (19,3%). In tabel 7 worden de meest voorkomende redenen voor verwijzingen weergegeven. De fracturen staan boven aan de lijst en worden gevolgd door hart-vaatproblematiek 43

8 Tabel 7 Top 10 redenen voor verwijzing 1 L72 fractuur radius/ulna K75 myocardinfarct D88 appendicitis D99 and.ziekten tr. dig K74 angina pectoris L75 fractuur femur K77 decomp. cordis D06 gelokal. Buikpijn K90 CVA A87 complic. med. beh Spoedvisites In totaal werden er 979 visites afgelegd, 15,3% van al de hulpvragen, één op de 7 à 8 telefonische aanvragen. Hiervan waren er 79 spoedvisites (8,1%).Veruit de meest voorkomende reden voor een spoedvisite was een probleem dat te maken had met hart-vaatziekten, gerubriceerd in het ICPC-hoofdstuk tractus circulatorius (40,5%), gevolgd door respectievelijk de hoofdstukken Algemeen en niet gespecificeerd (17,7%), Tractus digestivus (11,4%) en Tractus respiratorius (11,4%). Van de spoedvisites werd 41,8% van de patiënten verwezen naar de tweede lijn. Beschouwing De meest voorkomende redenen voor contact met de CDDG blijken respectievelijk te liggen in de ICPC-hoofdstukken Algemeen, Tractus digestivus, Tractus respiratorius en Bewegingsapparaat. Dit komt in zijn algemeenheid overeen met bevindingen in Almere (1), hoewel daar klachten/ziekten van de Tractus digestivus duidelijk meer voorkwamen (23% tegen 14%). Als we kijken om welke hulpvragen het gaat, dan zien we dat de meest voorkomende reden om buiten kantooruren de huisarts te bellen, koorts is. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat ouders hiervoor bellen voor kinderen met koorts, omdat ze het gevoel hebben geen controle te hebben over wat er gaande is (49%), angst voor een ernstige ziekte (17%) en voor verlichting van de klachten (34%). (8) Uit een onderzoek in Heerlen bleek daar oorpijn het meest voor te komen, en stond koorts pas op de negende plaats.(5) Oorpijn kwam bij ons onderzoek op de zevende 44 Morbiditeit in de stad

9 plaats. Een reden voor dit verschil kan zijn, dat in Heerlen onderscheid is gemaakt tussen redenen voor contact en diagnosen (ofwel onderscheid tussen oorpijn en otitis media acuta), terwijl bij ons onderzoek mogelijk anders is gecodeerd : veel oorpijn is gecodeerd als otitis media acuta. Bij de CDDG werd 38% van de hulpvragen afgehandeld door de assistente, wat overeenkomt met Heerlen.(5) Dit komt ook overeen met bevindingen uit een onderzoek in Almere. Men had weliswaar bij de ANW-diensten geen assistente maar de huisartsen kwamen tot de conclusie dat 35% gedelegeerd had kunnen worden aan een verpleegkundige of doktersassistente.(2) De klachten/ziekten die de assistente geheel zelfstandig afhandelde kwamen het meest uit de ICPChoofdstukken die op het totaal aantal hulpvragen ook het meest voorkwamen. Dit betekent dus dat de assistente voor een grote lastenverlichting van de dienstdoende huisarts zorgt. Dit gegeven kan misschien dienen voor een nader onderzoek naar het overnemen door een ervaren assistente of praktijkverpleegkundige van een deel van de consulten tijdens de diensten overdag. Dat zou de huisarts nog meer kunnen ontlasten. De verdeling van door wie de hulpvragen werden afgehandeld is in hoofdstuk 3 ter sprake gekomen. De verdeling in de aard van het contact (consult, visite, etc) blijkt in dit onderzoek nagenoeg gelijk te zijn. We mogen redelijker wijze aannemen dat de steekproef representatief is, al dient dit wel met enige voorzichtigheid te worden gesteld. Op grond van deze aanname kan er dus een voorspelling gedaan worden omtrent de te verwachten hulpvragen in omvang en aard gedurende het hele jaar. De enige mogelijke restrictie is dat de invloeden van de jaargetijden nog een rol zouden kunnen spelen. Dit is niet in het hier beschreven onderzoek meegenomen. In totaal werd meer dan de helft (53%) van de hulpvragen telefonisch afgehandeld. Dit is vergelijkbaar met de percentages in Engeland en Denemarken, waar men al langer een soortgelijke dienstenstructuren heeft (9;10) Door het hoge aantal telefonische afhandelingen, is het mogelijk om voor een groot gebied dienst te doen. De telefonische hulpverlening is immers niet aan een bepaalde locatie gebonden. De aard van hulpvragen, waarbij een consult plaatsvond, gaf problematiek te zien die vooral in de ICPC-hoofdstukken Tractus respiratorius, Bewegingsapparaat, Huid en subcutis en Tractus digestivus kon worden gerubriceerd. Ten opzichte van het totaal komen hier klachten van huid en subcutis relatief vaak voor. Dit komt omdat het merendeel van deze 45

10 hulpvragen (29%) een snijwond betrof. Telefonisch is niet te beoordelen of er gehecht moet worden en dus is daar altijd een reden voor een consult aanwezig. In 15,3% van hulpvragen werd een visite gereden. Dit komt overeen met Denemarken (10). In Engeland werden relatief meer visites gereden (23,6%).(9) De meest voorkomende reden voor het afleggen van een visite was vanwege problematiek die zich laat rubriceren in ICPC-hoofdstuk Algemeen. Dit wordt met name veroorzaakt door het aantal visite-aanvragen voor overleden patiënten (35,2%). Ongeveer een kwart van de hulpvragen werd als dringend of spoed beschouwd. Dit komt overeen met bevindingen in Heerlen.(5) In dit onderzoek werd 6,4% van de patiënten verwezen naar de tweede lijn. Dat betekent dus dat veruit het grootste deel van de hulpvragen buiten kantooruren afgehandeld kan worden door de huisartsen. Overigens is dit percentage gelijk aan de verwijzingen van de hoeveelheid patiënten tijdens de dagelijkse praktijkvoering..in Almere werd buiten kantooruren 10% van de patiënten verwezen en in Heerlen 13,4%. Deze getallen zijn niet helemaal vergelijkbaar met onze resultaten daar het alleen om de in de nachtdienst verwezen patiënten gaat. Het ICPC-hoofdstuk waar het meest voor werd verwezen, was het Bewegingsapparaat met 23,7%, gevolgd door Tractus circulatorius met 23,2%. In Almere werd 6% van de patiënten verwezen vanwege problematiek betreffende het Bewegingsapparaat. Hier stond Tractus circulatorius bovenaan met 32%. Niet duidelijk is of in Almere ook de gevallen van Bewegingsapparaat zijn meegeteld, welke naar het ziekenhuis werden verwezen voor een röntgenfoto, wat in ons onderzoek wel is gedaan. Ook in Heerlen betroffen de meeste verwijzingen de Tractus circulatorius (34,2%). Van alle visites werd 8,1% als spoed beschouwd. De meest voorkomende reden voor het afleggen van een spoedvisite was een probleem dat gerubriceerd kon worden in het ICPChoofdstuk Tractus circulatorius. Van de spoedvisites werd 41,8% verwezen naar de tweede lijn. In Heerlen had de helft van het aantal visites een spoedeisend karakter. Ook hier betrof het meestal de Tractus circulatorius. Het percentage verwijzingen van spoedvisites lag hier op 45,4%, overeen komend met de bevindingen onze bevindingen. 46 Morbiditeit in de stad

11 Conclusies De meest voorkomende klachten/ziekten waarmee patiënten buiten kantooruren bij de huisarts komen, zijn koorts, urineweginfectie, gastro-enteritis, geen ziekte, morning-after-pil en snijwond. De assistente handelt meer dan een derde van de hulpvragen zelfstandig telefonisch af. Bijna driekwart van de hulpvragen is niet urgent, slechts 8% van de visites wordt als spoed afgegeven. Het merendeel van de spoedvisites betreft een cardiovasculair probleem. Het aantal hulpvragen dat wordt verwezen is gering, slechts 6%. (42% bij spoedvisites) Literatuur (1) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43: (2) Ebbens E, De Bruijne M. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000; 43: (3) Post J, De Haan J, Groenier K. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44: (4) Van Dierendonck D, Groenwegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. [rapport] Utrecht, Nivel (5) Van der Plas W, Höppener P. Bij nacht en ontij. Med Contact 2001; 56: (6) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: (7) Lamberts H, Wood M. International classification of primary care. Oxford University Press, (8) Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003; 53:43-4. (9) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320: (10) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316:

12 48 Morbiditeit in de stad