Hoofdstuk 8 Triage- en hulpverleningstijden op de dokterspost

Transcriptie

1 Hoofdstuk 8 Triage- en hulpverleningstijden op de dokterspost Is het gebruik van een triage-ondersteunend expertsysteem tijdrovend? R.S.G. Ong, J. Post, H. van Rooij, J. de Haan. Samenvatting: Doel: Vergelijken van de triageduur, uitkomsten van triage en de invloed hiervan op de hulpverleningstijden bij een dokterspost mét en zónder een expertsysteem. Methode:Automatisch gegenereerde data over telefoontijden en triageuitkomsten van twee doktersposten zijn vergeleken; één dokterspost met expertsysteem, nl. TAS (Tilburg) en één zonder (Groningen). De volgende data zijn verzameld: telefoontijden, triageuitkomsten van 5494 hulpvragen buiten kantooruren van 1 t/m 31 oktober Resultaten: De gemiddelde telefoontijd van dokterspost Tilburg is 4.6 minuten. Dit is (95% BI) minuten langer dan de gemiddelde telefoontijd van dokterspost Groningen waar geen expertsysteem gebruikt wordt. De triageuitkomsten van doktersposten Tilburg en Groningen verschillen enigszins; het percentage patienten dat de arts spreekt of ziet bedraagt in Tilburg 51%, in Groningen 61%. Bij een schatting van de totale hulpverleningstijd blijkt de iets langere telefoontijd in Tilburg gecompenseerd te worden door de iets gunstiger triage-uitkomsten in Tilburg. Conclusies:Verschillen in telefoontijd tussen een dokterspost met expertsysteem en zonder zijn klein. Het is de vraag of de gunstiger triageuitkomsten in Tilburg het gevolg zijn van het gebruik van een expertsysteem. Deze zouden ook veroorzaakt kunnen worden door een andere inrichting van het triageproces, een ander morbiditeitspatroon of een andere duur en hoeveelheid van telefonische adviezen. Inleiding: Nu de organisatie van de dienstverlening buiten kantooruren overwegend binnen grootschalige structuren georganiseerd is, gaat er ook steeds meer aandacht uit naar de kwaliteit van de nieuwe vorm van hulpverlening. (1) Triage is daarbij door de Koepel van Dienstenstructuren van de LHV als een van de belangrijkste instrumenten om de kwaliteit te beheersen. (2) Een van de mogelijkheden om het triageproces beter te laten verlopen, is het gebruik maken van een computer gestuurd triage-ondersteunend systeem. Deze zogenaamde expertsystemen zijn gemaakt om de 'beoordelaar' van een (telefonische) hulpvraag te helpen bij het bepalen van de soort zorg die patiënten nodig hebben alsmede de urgentie waarmee die zorg moet worden gegeven (3;4). Ook bij de spoedeisende eerste hulp wordt steeds meer gebruik gemaakt van triage-ondersteuende systemen. (5) Deze beoordelaar is in de praktijk meestal een doktersassistente of verpleegkundige. Aan de hand van antwoorden van de patiënt wordt de beoordelaar door het systeem geleid met nieuwe vragen en uiteindelijk komt een advies. Omdat niet altijd vast staat wat de achtergrond van de beoordelaar is, wordt ook wel de term "centralist" gebruikt. 85

2 Aan het gebruik van expertsystemen worden diverse voordelen toegeschreven, zoals de veiligheid van de triage en de betere consistentie van de uitkomst van de triage of het advies. (4;6-8) Er zijn echter ook nadelen. De hoeveelheid tijd die het gebruik van een dergelijk systeem zou kosten, is één van de belangrijkste nadelen die genoemd wordt. Het kost tussen de 4 en 10 minuten per telefoontje om het expertsysteem te gebruiken, aldus de leveranciers. Een triagetijd die oploopt tot 10 minuten is voor een aantal huisartsenposten een reden om een dergelijk systeem niet in te voeren. De leveranciers geven daarentegen aan, dat door het gebruik van deze systemen een groter percentage van de patiënten door de centralist geholpen kan worden zonder tussenkomst van de arts. Dit zou een tijdswinst opleveren die opweegt tegen de langere triagetijden. Hoe lang triagetijden in de Nederlandse praktijksituatie zijn en of het gebruik van een expertsysteem tijdswinst geeft is echter nog niet onderzocht. In dit onderzoek is getracht duidelijkheid te verkrijgen over de verschillen in triagetijden en -uitkomsten met en zonder een expertsysteem. De onderzoeksvragen zijn: Is er een verschil in de tijd die nodig is voor triage met en zonder een expertsysteem? En zo ja, hoeveel tijd? Is het aannemelijk dat bij gebruik van een expertsysteem een langere triagetijd elders in het hulpverleningsproces weer teruggewonnen wordt? Methode: In figuur 1 geeft schematisch het proces van hulpverlening aan. Na de intake kan de patiënt via de triage op verschillende wijzen worden geholpen. De assistente kan de hulpvraag zelfstandig afhandelen door een advies te geven, maar kan ook tijdens de triage de huisarts consulteren en op grond daarvan het advies geven. Ze kan de patiënt ook voor een consult naar de dienstdoende huisarts verwijzen dan wel een visite organiseren. 86 Triage ondersteunende expertsysteem

3 HULPVRAAG Registratie NAW-geg. Afhandeling door arts Telefonisch Consult Afgerond door arts TRIAGE (+ evt. advies) + registr. contact Visite Consultatie arts Autorisatie door arts Afgerond door assistente Figuur 1 Hulpverleningsproces dokterspost. Om de gemiddelde tijd voor het afhandelen van hulpvragen nauwkeurig en éénduidig te berekenen moeten alle tijden tussen de onderdelen van het proces gemeten worden. Om te weten in hoeverre de afzonderlijke onderdelen van het proces bijdragen aan de totale afhandelingstijd van de hulpvragen, is het noodzakelijk om de percentages te kennen van de verschillende routes die patiënten volgen in het hulpverleningsproces. In dit onderzoek zijn we voornamelijk geïnteresseerd in de invloed van de triagetijd en -uitkomsten op het totale proces. Gemeten zijn de volgende zaken: 1. De gemiddelde triagetijd van de centraliste (inclusief eventuele adviestijd) 2. Het percentage hulpvragen waarbij de arts geconsulteerd is over de triage 3. a. Het percentage hulpvragen afgehandeld door centralist, b. Het percentage hulpvragen doorgestuurd naar arts, onderverdeeld in: het percentage hulpvragen telefonisch afgehandeld, het percentage hulpvragen afgehandeld door middel van een consult, het percentage hulpvragen waarvoor visite afgelegd is. 4. a. Het percentage hulpvragen dat na telefonisch contact met arts alsnog tot een consult/visite leidde. b. Het percentage hulpvragen dat na autorisatie van de assistente alsnog afgehandeld is door de arts, telefonisch dan wel via een consult of een visite. Om de invloed van een expertsysteem te meten zijn de uitkomsten vergeleken van de huisartsenpost in de stad Groningen, waar zonder een expertsysteem gewerkt wordt en een 87

4 post in Tilburg waar met een expertsysteem gewerkt wordt. In beide posten worden de tijden en uitkomsten van triage (en een evt. daarop volgend advies) geregistreerd door geautomatiseerde systemen. In Groningen is dit het systeem Adastra, een callmanagementsysteem, in Tilburg het TAS (Telephone Avice System), een expertsysteem, dat tevens de telefoontijden registreert. Voor de analyse zijn de triagegegevens van de maand oktober 2002 gebruikt. Het verzorgingsgebied van de stad Groningen is inwoners groot. In Groningen wordt de telefoon in eerste instantie beantwoord door een telefonist(e), vaak een derdejaars medisch student die de gegevens van de patiënten als naam, adres, naam huisarts en aard van de hulpvraag registreert. Daarna wordt de patiënt teruggebeld door een doktersassistente. In spoedgevallen wordt meteen doorverbonden. De dokterspost in Tilburg bestaat net als in Groningen uit één vestiging. Behalve de inwoners van Tilburg zelf, maken ook inwoners van enkele randgemeenten gebruik van de post. In totaal worden inwoners van zorg voorzien buiten kantooruren. In Tilburg wordt de registratie van de gegevens en de triage door één en dezelfde centralist gedaan. De tijden van deze twee stappen worden wel gescheiden geregistreerd. Het expertsysteem wordt zo consequent mogelijk gebruikt. In de praktijk blijkt echter dat het systeem ook af en toe 'overgeslagen' wordt. Daar kunnen verschillende redenen voor zijn, bijvoorbeeld acute situaties, waarbij meteen duidelijk is dat er zo snel mogelijk een visite of consult geregeld moet worden. Omdat het systeem in Groningen alle telefoontijden afrondt op de minuut, is dit ook gedaan voor de tijden in Tilburg. De telefoontjes tussen 00.00u 's nachts en 8.00u 's ochtends zijn buiten beschouwing gelaten door een verschil in afhandeling van deze hulpvragen tussen Groningen en Tilburg. Het analysebestand is opgeschoond door de foutmeldingen eruit te halen. De mate waarin artsen geraadpleegd worden tijdens de triage en het aantal hulpvragen dat na autorisatie alsnog afgerond wordt door een arts worden niet geregistreerd in de systemen. Om hiervan een indruk te krijgen hebben de centralisten in Groningen en Tilburg een week lang bijgehouden hoe vaak zij een arts consulteerden tijdens de triage. De artsen van Tilburg hebben tevens bijgehouden hoe vaak zij na autorisatie alsnog een contact zelf 88 Triage ondersteunende expertsysteem

5 afhandelden en op welke manier (telefonisch, consult of visite). In Groningen wordt dit geautomatiseerd geregistreerd. Resultaten: Tabel 1 geeft een overzicht van de contacten. Nominaal hebben in Tilburg meer contacten plaatsgevonden dan in Groningen (zie tabel 1). Gerelateerd aan de omvang van beide verdwijnt dit verschil nagenoeg. In Tilburg zijn er 16,0 contacten geweest op elke 1000 inwoners, in Groningen 16,3. Het percentage contacten dat 's nachts heeft plaatsgevonden tussen 00.00u en 8.00u is in beide posten ongeveer gelijk (16 %). Tabel 1 Aantal contacten in okt Tilburg 16,0/1000 inwoners Groningen 16,3/1000 inwoners aantal contacten tussen 00en 08 u aantal contacten tussen u Tabel 2 geeft een overzicht van de triagetijden. Het blijkt dat het percentage contacten met een (afgeronde) triagetijd korter dan 1 minuut in Tilburg duidelijk lager ligt dan in Groningen, terwijl het percentage triages van 1-2 minuten in Tilburg duidelijk hoger ligt. Het percentage contacten langer dan 25 minuten is bij beide doktersposten erg klein. De gemiddelde triagetijd is in Groningen iets korter dan in Tilburg. Als deze berekend wordt over alle contacten is dit verschil groter (BI: 0,6-1,0 minuut) dan als dit berekend wordt over de contacten langer dan 1 minuut en korter dan 25 min (BI: 0,1-0,5 minuut). Het verschil in triagetijd wordt dus voornamelijk veroorzaakt door het feit dat in Groningen veel meer contacten binnen de minuut worden afgehandeld. In tabel 2 wordt tevens getoond dat 50% van de contacten zowel in Tilburg als in Groningen binnen de 3,5 minuut wordt afgehandeld. Van de rest wordt 75% in Tilburg in een iets langere tijd afgehandeld dan in Groningen en als we naar de afhandeling van 95% van de hulpvragen kijken blijkt ook hier in Tilburg een minuut langer over te worden gedaan. 89

6 Tabel 2 Triagetijden Tilburg Groningen aantal (%) contacten <= 1 min. 32 (0,9 %) 278 (13,7 %) aantal (%) contacten 1-2 min (34 %) 539 (27 %) aantal (%) contacten >25 min. 2 (0 %) 3 (0 %) gemiddelde triagetijd: alle contacten contacten > 1 min. en 4,6 min 4,7 min 3,9 min 4,4 min <=25 min. percentage afgehandeld: 50% 75% 95 % binnen 3,5 min. binnen 6,5 min. binnen 11,5 min. binnen 3,5 min. binnen 5,5 min. binnen 10,5 min. Een overzicht van de triage-uitkomsten wordt gegeven in tabel 3. We kunnen vaststellen dat de assistente de dienstdoende arts in Groningen nauwelijks raadpleegt tijdens de triage, overeenkomstig het protocol dat overleg met de arts tijdens een gesprek met de patiënt zoveel mogelijk moet worden vermeden. De assistente beslist zelf of adviseert een telefonisch advies bij de dokter. In Tilburg wordt de arts wel regelmatig geraadpleegd (24 % van de contacten). Door de centralisten in Tilburg wordt bijvoorbeeld overlegd als men een beslissing van het expertsysteem wil 'overrulen', als het wenselijk lijkt dat er medicatie voorgeschreven moet worden of als niet duidelijk is of er een visite gereden moet worden (of dat iemand zelf naar de post kan komen). Bij zo'n overleg blijft in het overgrote deel (96%) de telefoonlijn open staan, wat betekent dat de triagetijd doorloopt. Een gedeelte van de triagetijden van Tilburg bestaat dus uit overlegtijd tussen arts en centraliste. Het is niet duidelijk hoe groot dit gedeelte is, omdat overlegtijden niet gemeten zijn. Geschat wordt echter dat de overlegtijd zelden langer uitvalt dan 1 minuut. Het percentage door de centralist afgehandelde hulpvragen is in Tilburg duidelijk hoger dan in Groningen. Opvallend is voorts dat in Groningen een groter percentage hulpvragen telefonisch door de arts afgehandeld wordt en er ook duidelijk meer visites gereden worden. Het percentage patiënten dat opgeroepen wordt voor een consult is gelijk in beide steden. 90 Triage ondersteunende expertsysteem

7 Tabel 3 Raadplegen van de arts tijdens triage, triage-uitkomsten (oktober 2002 ) en correcties van triageuitkomsten na autorisatie. Tilburg Groningen % waarbij de arts geraadpleegd is tijdens de triage 21 % (171/818 * ) 4 % (16/488 * ) Okt 2002 Okt 2002 % afgehandeld door centralist zelf 49% 39 % % afgehandeld door arts: dokter telefonisch advies (DTA) consult visite % dat na autorisatie alsnog afgehandeld wordt door arts % dat na tel. consult van een arts, alsnog door arts 6 % 37 % 8 % 13 % 35 % 14 % 1 % (3/313 * ) --- gezien wordt (dwz consult of visite) 33 % (5/15 * ) 31 % (175/517) * Aangezien de registratie in Groningen en/of Tilburg niet alle dagen van de meetweek compleet was, is alleen gekeken naar de dagen dat dit wel het geval was. Om inzichtelijk te maken in welke mate de triagetijden en de afhandeling van de hulpvragen invloed hebben op de personele inzet binnen het hele hulpverleningsproces, zijn de geanalyseerde gegevens gecombineerd met enkele schattingen van hulpverleningstijden voor consulten en visites en in een rekenmodel uitgewerkt (zie tabel 4). We maken een schatting van de benodigde tijd voor 100 hulpvragen.de gegevens uit de tabellen 2 en 3 zijn als volgt aangepast: Het voor de berekening gehanteerde percentage bij de centralist bedraagt 100% (ongeacht het afgehandelde percentage dat in tabel 3 aangegeven staat). Alle contacten (telefoontjes) worden namelijk aangenomen door de centralist. Nadat de centralist de triage heeft afgehandeld, zal een gedeelte van de patiënten nog doorgestuurd worden naar de arts. Het percentage telefonische consulten van de arts (uit tabel 3) is met anderhalf vermenigvuldigd. Dat is gedaan omdat aan een gedeelte van de consulten en visites in tabel 3 nog een telefonisch contact met de arts voorafgaat. In beide posten wordt bij ongeveer een derde van alle telefonische contacten van de arts alsnog een consult of visite afgesproken (laatste rij tabel 3). Vermenigvuldiging van het percentage uit tabel 3 met 91

8 anderhalf geeft dus een redelijke schatting van het werkelijke aantal telefonische contacten van de arts. Verder zien wij in tabel 3 dat er in Tilburg veel minder visites gereden worden. Het besluit tot een consult, dan wel visite, is echter een beslissing die NIET via het expertsysteem genomen wordt. Met behulp van het expertsysteem wordt bepaald of een patiënt door de arts gezien moet worden en met welke urgentie, maar niet op welke manier. Het gebruik van een expertsysteem kan dus alleen invloed uitoefenen op het totale percentage patiënten dat door de arts gezien wordt. Volgens tabel 3 blijkt dat in Tilburg 45% van de patiënten in okt door de arts gezien wordt (d.w.z. een consult of visite heeft gehad), terwijl dit in Groningen 49% is. Omdat een visite relatief veel tijd in beslag neemt, kan het percentage visites de totale hulpverleningstijd van artsen duidelijk verlengen. Daarom is in tabel 4 een correctie toegepast. De verhouding "consult : visite" van Groningen is gelijk getrokken met die van Tilburg (dwz ongeveer 5:1), waardoor de percentages voor consult en visite in Groningen op 40% resp. 9 % komen. De tijd voor een telefonisch consult door de arts bedraagt 5,9 min, afgerond 6 minuten, in Groningen. In Tilburg is dat niet geregistreerd. De tijd die voor een praktijkconsult staat is 10 minuten. Het patiëntcontact duurt ook bij een visite gemiddeld 10 minuten, maar de rijtijd naar de patiënten is sterk verschillend. Uitgaande van een gemiddelde rijtijd van 10 minuten wordt een gemiddelde totale tijd van 20 minuten aangehouden. Ook de overlegtijd met de arts is een schatting. Afgaande op de informatie van centralisten uit Tilburg wordt een overlegtijd van 1 minuut aangehouden. 92 Triage ondersteunende expertsysteem

9 Tabel 4 Rekenvoorbeeld, doorlooptijd voor het afronden van 100 hulpvragen Tilburg Groningen centralist 100 * 4,6 min. = 460 min. 100* 3,9 min. = 390 min. arts: telefoon 9 * 6 min. = 54 min. 19 * 6 min. = 114 min. consult 37 * 10 min. = 370 min 40 * 10 min. = 400 min visite 8 * 20 min. = 160 min 9 * 20 min. = 180 min overlegtijd 24 * 1 min. = 24 min 4 * 1 min. = 4 min totaal 608 min. 698 min. totale doorlooptijd 1068 min min. Hoewel de triagetijd van de centralisten in Tilburg langer is, lijkt de totale doorlooptijd van het hulpverleningsproces net iets korter uit dan in Groningen. De tijdsinvestering van de artsen in Tilburg is duidelijk minder dan die van de artsen in Groningen, ondanks het feit dat in Tilburg veel vaker overlegd wordt tijdens de triage. Deze kortere hulpverleningstijd voor artsen ontstaat enerzijds door een lager percentage telefonische consulten van artsen, anderzijds door het lagere percentage patiënten dat gezien wordt (= percentage 'consulten en visites'). Discussie: De triagetijden van de dokterspost Groningen en die in Tilburg verschillen duidelijk. In Tilburg duurt een gemiddelde triage ongeveer 0,7 minuut langer dan in Groningen. De verdelingen van de triageuitkomsten lopen eveneens uiteen. Uit het rekenvoorbeeld blijkt dat de verdeling van triage-uitkomsten in Tilburg zodanig gunstig is, dat de totale doorlooptijd van het hulpverleningsproces in Tilburg korter uitvalt dan in Groningen. Het blijft echter de vraag of de verschillen in triageuitkomsten het gevolg zijn van de triage en ook van het gebruik van het expertsysteem. We dienen ons te realiseren dat het ziekteaanbod op een dokterspost een grote invloed kan hebben op de triagetijden en -uitkomsten. Als een groot percentage van de patiënten een uitgebreid advies nodig heeft, zal dit de gemiddelde telefoontijd van de centralist aanmerkelijk verlengen. Bij juist een aanbod van kleine kwaaltjes zal de gemiddelde tijd aanmerkelijk korter worden. Ook wanneer een groter 93

10 percentage van de patiënten met ernstige pathologie bij de post aanklopt en dus verwezen moet worden voor een consult of visite zal dit de hulpverleningstijd laten toenemen. In welke mate morbiditeit daadwerkelijk invloed heeft gehad in dit onderzoek is geen duidelijkheid verkregen omdat er geen diagnoses zijn verzameld. Het is dus niet mogelijk om over de invloed van het morbiditeitpatroon op de triage- en hulpverleningstijden gefundeerde uitspaken te doen. Volgens de informatie van het Centraal Bureau Statistiek komen de demografische gegevens t.a.v. de inwoners van het verzorgingsgebied van beide posten overeen. (9) Het aantal contacten per hoofd van de bevolking is vergelijkbaar. Deze factoren wijzen dus niet in de richting van verschillende morbiditeitpatronen. Een ander punt dat invloed zal hebben op de triagetijd is de tijdsduur die het advies van de centraliste in beslag neemt. In de systemen van Tilburg en Groningen worden alleen tijden gemeten van de triage en het advies samen. Het zou kunnen zijn dat de totale tijd beïnvloed wordt doordat de adviestijd langer of korter duurt. Ook is het mogelijk dat in één van beide posten meer adviezen gegeven worden. Hierover zijn echter geen gegevens bekend. We hebben ons hier ook de vraag gesteld of een expertsysteem leidt tot een verlenging of verkorting van het hulpverleningsproces. De tijd die nodig is voor de huisarts lijkt in Tilburg korter. Een belangrijk gedeelte van het verschil tussen Groningen en Tilburg in de totale hulpverleningstijd in Tilburg zou te verklaren zijn uit een geringer percentage telefonische contacten van de artsen. Deze geringere doorverwijzing naar de dienstdoende arts heeft te maken met andere besluitvormingsregels tijdens de triage, maar ook met een andere inrichting van het proces ten aanzien van de afhandeling van hulpvragen (bijv. bij recepten) in Tilburg en Groningen. In Tilburg wordt tijdens triage veel meer tussendoor overlegd met de arts. De herhaalrecepten (ongeveer 3,5% van het totale aantal contacten) worden door de centralist zelf afgehandeld. Ook nieuwe recepten (ongeveer 7% van het totale aantal contacten) worden soms, na samenspraak met de arts, door de centralist afgehandeld. Dergelijke telefoontjes worden in Groningen allemaal doorgegeven aan de arts. Het geringere percentage telefoontjes dat door de artsen in Tilburg wordt afgehandeld is zodoende niet 94 Triage ondersteunende expertsysteem

11 (alleen) het gevolg van het expertsysteem, maar van een andere inrichting van het proces. Of hiermee het totale verschil in afgehandelde telefoontjes te verklaren is, is niet verder onderzocht. Conclusie: Concluderend kan gesteld worden, dat er geen grote verschillen zijn in de triagetijden van de huisartsenposten in Tilburg (met expertsysteem) en Groningen (zonder expertsysteem). Wel worden er enige verschillen gevonden met betrekking tot de triageuitkomsten. Volgens een schatting van de hulpverleningstijden wint men in Tilburg de langere duur van de triagetijd weer terug door een gunstiger verdeling van de triage-uitkomsten. Deze gunstiger verdeling brengt tijdswinst met zich mee door een geringere inzet (in tijdsduur per 100 hulpvragen) van de artsen in Tilburg. Hoe groot dit verschil precies is en of dit effect (alleen) toe te schrijven is aan het gebruik van het expertsysteem, kan met behulp van de beschikbare data eigenlijk niet goed bepaald worden. Er zijn teveel onbekende factoren die daarbij een rol kunnen spelen. De belangrijkste confounders (waarover onvoldoende gegevens ter beschikking staan) zijn: het morbiditeitpatroon van de binnenkomende patiënten, de invloed van overleg tijdens de triage op het percentage telefonische adviezen door de arts. exacte duur van consulten / visites / overleg met centralist, de exacte triagetijden (los van de adviezen) Het beperken van de visites levert een aanzienlijke besparing in gemiddelde hulpverleningstijd van de arts. Het gebruik van een expertsysteem is echter geen geëigend instrument om dit te bereiken, aangezien zo'n systeem alleen ondersteuning biedt in de beslissing óf een patiënt gezien moet worden en niet 'hoe' deze gezien moet worden. 95

12 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Van Thiel E. Kwaliteitsnormen vallen goed bij huisartsenposten. De Huisarts 2003; 2: (3) De Haan J, Dijkers FW. Nationaal telefonisch advies, een aanrader? Huisarts Wet 2003; 46:37-8. (4) Ong R.S., Dijkers FW. Triage ondersteund door computergestuurde systemen. Modern Medicine 2003; 6: (5) Ottes L. Acute zorg: achtergrond studies. [rapport] Zoetermeer, RVZ (6) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317: (7) Dale J, Crouch R, Lloyd D. Primary care: nurse-led telephone triage and advice out-of-hours. Nurs Stand 1998; 12:41-5. (8) Payne F, Jessopp L. NHS Direct: review of activity data for the first year of operation at one site. J Public Health Med 2001; 23: (9) Centraal Bureau Statistiek. Kerngegevens viercijferige postcode gebieden. Voorburg Triage ondersteunende expertsysteem