Hoofdstuk 5 Verschil in aangeboden morbiditeit in groot- en kleinschalige dienstenstructuur.

Transcriptie

1 Hoofdstuk 5 Verschil in aangeboden morbiditeit in groot- en kleinschalige dienstenstructuur. J. Post, A. van Verseveld, K.H. Groenier, J. de Haan. Samenvatting Doel. Het bepalen van de invloed van de verandering van een kleinschalige naar een grootschalige dienstenstructuur op de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit buiten kantooruren. Methode. Vergelijking van de ICPC coderingen van contacten met patiënten in een kleinschalige dienstenstructuur en grootschalige dienstenstructuur (platteland van Groningen). Hiervoor werd de betrouwbaarheid van ICPC coderingen gemeten. Deze bleek aanvaardbaar te zijn. Resultaten contacten werden geregistreerd uit de klein- en grootschalige dienstenstructuur. Het ICPC hoofdstuk houding- en bewegingsapparaat wordt minder vaak gezien in de grootschalige dienstenstructuur. Dit in tegenstelling tot luchtwegproblemen. Conclusie. Door introductie van een grootschalige dienstenstructuur treedt er geen belangrijke verandering op in de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit; alleen worden er in de grootschalige dienstenstructuur minder problemen van het houdings- en bewegingsapparaat gezien en meer luchtwegaandoeningen. Inleiding De verandering van de dienstenstructuur van de kleinschalige vorm naar een huisartsenpost voor een grotere regio heeft zich de laatste jaren in sneltreinvaart voltrokken. Het blijkt dat de huisartsen in het algemeen tevreden zijn over deze transitie, maar het is niet bekend of bij de patiënten veranderingen zijn opgetreden in de zin dat de aard van de aangeboden hulpvragen is gewijzigd. (1-3) het zou kunnen zijn dat de grootschalige huisartsenpost een hogere drempel is om hulp in te roepen. Dat zou kunnen leiden tot een uitstelgedrag van de patiënten. Ook de langere reistijden op het platteland zou kunnen bijdragen aan dit uitstellen. Ook zou er kunnen worden verondersteld dat patiënten, als ze toch moeten reizen, direct naar de eerste hulppost (SEH, spoedeisende hulppost) van het ziekenhuis gaan. (4) Om inzicht te verkrijgen in een eventuele verandering in aanbod van morbiditeit na de wijziging van de dienstenstructuur werd een onderzoek uitgevoerd met de vraagstelling: Is er verschil in de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit buiten kantooruren tussen een kleinschalige en een grootschalige dienstenstructuur? Daarnaast vroegen wij ons af of er ook 49

2 een verschil was in de aard van het contact met de doktersdienst (consult, visite of telefonisch advies). Methode In 2002 sloten de huisartsen van het platteland in de provincie Groningen en in een deel van Drenthe zich aan bij de centrale doktersdienst in de stad Groningen. Het aantal huisartsen in die gebieden bedraagt 184, zorgdragende voor inwoners. Na de transitie zijn deze werkzaam voor de ANW-diensten in de huisartsenposten in Winsum, Leek, Hoogezand, Delfzijl, Stadskanaal en Winschoten, de laatste drie in het daar aanwezige ziekenhuis. Van deze 184 huisartsen waren 169 bereid (respons 91,8%) bereid om vóór de overgang naar de grootschalige structuur de aangeboden morbiditeit buiten de kantooruren (avond, nacht, weekend) te registreren. Deze registratie vond plaats gedurende twee weken in de maand april Soort contact (visite, consult of telefonisch advies) alsmede de aard van de problematiek werden genoteerd. De achtergrond gegevens als leeftijd, geslacht en postcode werden eveneens vermeld. De registratie vond plaats door de assistente van de eigen huisarts, nadat zij de waarneemberichten had ontvangen van de dienstdoende huisarts. Om een vergelijking te maken tussen de contacten vóór en na de transitie werd op grond van statistische betrouwbaarheid de steekproefgrootte bepaald op tweeduizend contacten vóór en na de wijziging. In de centrale huisartsenpost worden vanaf 2002 alle contacten opgeslagen uit de hele provincie (respons 100%). Ongeveer een jaar na invoering van de grootschalige dienstenstructuur werden ongeveer tweeduizend achtereenvolgende hulpvragen alleen afkomstig van het platteland uit het registratiesysteem gehaald en in MS Access over gezet om vervolgens van een ICPC code te worden voorzien.van alle 184 Groningse huisartsen zijn patiënten in deze groep aanwezig. De aard van de problematiek is gecodeerd volgens de ICPC systematiek (5), zoveel mogelijk op diagnose en waar dat niet kon op klacht. De codering werd achteraf gerealiseerd door drie huisartsen met ervaring met het werken met ICPC coderingen. Voor het coderen van de contacten in de kleinschalige dienstenstructuur, dus vóór de overgang, was de diagnose van de dienstdoende huisarts beschikbaar. De assistente haalde die uit de waarneembriefjes van de dienstdoende huisartsen De verwerking van alle gegevens vond plaats met hulp van SPPS. 50 Morbiditeit op het platteland

3 Alvorens tot een analyse te komen werd eerst nagegaan of de ICPC-codering op een betrouwbare wijze werd gedaan. Betrouwbaarheid ICPC coderen De betrouwbaarheid van ICPC coderingen is onderzocht door de ICPC codes van 1999 contacten met patiënten uit de stad Groningen van twee beoordelaars te vergelijken: een vierde jaars geneeskunde student die kort werd opgeleid in het coderen en een huisarts met veel ervaring met het werken met ICPC. In 312 gevallen (15,6%) codeerde de huisarts in een ander hoofdstuk dan de student. In 533 gevallen (26,7%) was er een verschil in cijfer, maar was het ICPC hoofdstuk gelijk. In 42,3% van de coderingen was er aldus een verschil. De vierde jaars student gebruikte in 49,5% een symptoomcode en in 45,3% een diagnosecode. Voor de huisarts zijn deze percentages 48,2 en 47,8. Blijkbaar voelt ook de onervaren beoordelaar zich zeker genoeg om op diagnose niveau te coderen. De mate van overeenstemming tussen beide beoordelaars voor de hoofdstukken van de ICPC, weergegeven door de kappa coëfficiënt van Cohen, bedraagt 0,824, een grote mate van overeenstemming dus. Hieronder volgen twee voorbeelden om inzichtelijk te maken waarom er toch verschillen optreden in het ICPC hoofdstuk waarin gecodeerd wordt. Woensdag j.l. oor uitgespoten, nog oorpijn en hoesten. O: niet ziek, geen koorts, wel flink rood li.oor en bij auscultatie longen flink brommen bdz., geen demp. E:Bronchitis/OMA li P:Amoxikuurtje, + doorgaan paracetamol bij pijn. Bovenstaande episode werd door de één gecodeerd als bronchitis (R78), door de ander als otitis media (H71). Donderdag oren uitgespoten. Waren ontstoken. Sinds het uitspuiten helemaal doof en erge hoofdpijn. (tekst doktersassistente) Pijn en kloppend gevoel in beide oren, oordruppels verergeren de pijn. Heftige hoofdpijn. Diclofenac 100mg supp helpt onvoldoende. O/ bdz hemorrhagische TV met wondjes. temp 37.1 P/ otosporin oordruppels en Fortral 3dd50mg no 15 (tekst dokter) Bovenstaande episode werd door de één gecodeerd als complicatie medische behandeling (A87), door de ander als oorpijn (H05). 51

4 Resultaten Er werden 5697 contacten geanalyseerd: 3752 contacten vóór de transitie en 1945 contacten erna. Van 55 contacten na de transitie was geen code aanwezig. De contacten met de kleinschalige dienstenstructuur waren in 49,0% met mannen en in 51,0% met vrouwen. Voor de grootschalige huisartsenpost zijn deze getallen respectievelijk 45,8% en 54,2%. De leeftijdsverdeling staat in figuur 1. Figuur 2 geeft een totaalbeeld van de verdeling van de contacten in ICPC termen vóór en na de transitie. Opvallend is dat zowel in hoofdstuk L als hoofdstuk R er een discrepantie wordt gezien tussen vóór en na de verandering van dienstenstructuur Percentage jaar jaar jaar jaar 5-14 jaar 0-4 jaar Kleinschalig Grootschalig leeftijdsklassen Figuur 1 Verdeling van de leeftijdsklassen van de onderzochte groepen 52 Morbiditeit op het platteland

5 20 Percentage 10 Dienstenstructuur Kleinschalig 0 Grootschalig A D H L P S U X Z B F K N R T W Y Hoofdstuk ICPC Figuur 2 Verdeling van de ICPC hoofdstukken voor en na de transitie. In figuur 3 wordt een overzicht gegeven van de tien hoogste ICPC-hoofdstukken. percentage L= tractus locomotorius A= algemeen, niet specificeerd R= tractus respiratorius D= tractus digestivus S= huid en subcutis K= tractus circulatorius H= oor N= zenuwstelsel U= urinewegen F= oog Kleinschalig Grootschalig 2 0 L A R D S K H N U F ICPC hoofdstuk Figuur 3 Top 10 gepresenteerde ICPC hoofdstukken voor klein- en grootschalige diensten 53

6 De verdeling van de ICPC hoofdstukken naar leeftijdsgroep wordt weergegeven in tabel 1 en naar geslacht in tabel 2.Vanwege het relatief grote aantal contacten, is een klein verschil in frequentie van voorkomen al statistisch significant. De grootste verschillen treffen wij aan in de volgende ICPC hoofdstukken: houding- en bewegingsapparaat (L:18,7% van de kleinschalige contacten; 12,3% van de contacten met de huisartsenpost), luchtwegen (R:13,5% kleinschalig versus 18,0% grootschalig) en endocriene klieren (T:1,1% kleinschalig versus 2,8% grootschalig). Tabel 1 Verdeling hoofdstukken ICPC per leeftijdsgroep, kleinschalig (K) en grootschalig (G). 0-4 jaar 5-14 jaar jaar jaar jaar jaar 75+ K G K G K G K G K G K G K G % % % % % % % % % % % % % % A 25,3 28,4 14,1 23,8 11,5 13,9 11,3 11,0 15,2 10,2 15,7 14,6 23,5 25,9 B 0,2 0,3 0,4 0,3 0,3 0,5 0,3 0,4 0,2 0,8 D 17,4 18,8 10,9 10,4 13,3 11,3 9,6 14,6 11,2 14,5 8,6 13,9 10,8 9,2 F 2,2 1,1 3,0 1,2 5,3 2,1 6,4 6,0 3,9 3,6 1,1 0,7 0,6 H 14,0 11,5 7,2 9,2,9 3,1 2,2 2,4 2,2 1,0,4,2,4 K 0,4 1,0 3,3 1,9 7,4 7,9 16,8 18,1 14,5 15,1 L 5,2 4,3 30,0 8,1 27,4 24,7 21,6 16,7 19,3 16,1 16,4 11,8 11,4 7,2 N 2,8 2,7 1,2 4,2 5,0 2,6 4,7 2,6 5,2 4,6 4,5 2,1 2,6 2,8 P 1,5 0,4 2,4 1,0 5,4 6,7 4,6 4,6 1,1 4,2 4,1 3,6 R 19,7 18,5 9,2 28,5 11,5 23,7 12,2 15,0 12,2 14,1 16,4 13,9 14,5 14,3 S 11,4 11,5 20,5 11,2 15,6 5,7 10,6 11,5 10,5 12,8 10,1 8,3 4,5 6,0 T 0,2 1,1 0,4 1,5 0,9 1,0 0,8 3,9 2,2 4,9 4,1 9,2 U 0,7 1,1 1,0 1,5 2,7 4,1 3,7 4,5 4,9 4,9 6,3 6,9 7,6 4,4 W 2,9 4,1 5,8 4,3 0,3 X 0,6 1,0 0,4 0,6 1,0 1,4 1,0 0,6 1,3 0,2 Y 0,2 0,8 0,2 0,6 0,1 0,5 1,1 0,9 1,2 Z 0,2 0,5 0,4 0,3 0,7 0,2 54 Morbiditeit op het platteland

7 Tabel 2 Verdeling hoofdstukken ICPC naar geslacht, kleinschalig (K) en grootschalig (G). man vrouw K G K G % % % % A 16,5 18,8 15,8 18,1 B 0,2 0,2 0,2 0,4 D 11,0 13,7 12,5 13,7 F 5,7 3,3 1,9 1,8 H 4,0 5,3 3,8 3,8 K 5,5 5,6 5,2 4,6 L 19,5 13,5 17,9 11,3 N 3,9 2,5 3,8 3,7 P 2,6 2,1 3,9 3,9 R 13,4 18,8 13,3 17,4 S 12,9 10,4 10,2 9,9 T 0,7 2,6 1,4 2,9 U 2,7 2,2 4,8 4,8 W 0,1 3,7 2,5 X 1,5 1,0 De daling van het aantal contacten met diagnoses uit het ICPC-hoofdstuk houding- en bewegingsapparaat (L) is vooral opmerkelijk in de leeftijdscategorieën van 5-14 jaar (mannen en vrouwen). De stijging in het hoofdstuk luchtwegen (R) is met name te zien in de leeftijdscategorie 5-14 en jaar (mannen en vrouwen). Het verschil in het hoofdstuk endocriene klieren (T) valt op door een toename van de contacten met de huisartsenpost vanaf de leeftijd van 45 jaar bij mannen en vrouwen. Een groot verschil werd gevonden voor de volgende ICPC codes (hoofdstuk en component): corpus alienum oog (F76: 1,4% van de contacten met de kleinschalige dienstenstructuur; 0,7% van de contacten met de huisartsenpost, p=0,021), enkeldistorsie (L77: 2,0% versus 0,6%; p < 0,001) en acute infectie bovenste luchtwegen (R74: 1,0% versus 4,2%, p < 0,001). Het percentage contacten vanwege een snijwond (S18) is voor de kleinschalige dienstenstructuur 4,7% en voor de grootschalige dienstenstructuur 4,1% (p=0,28). Een vergelijking van de 10 meest voorkomende ICPC coderingen staat in tabel 3. 55

8 Tabel 3 De meest voorkomende hulpvragen bij kleinschalige- (K) en grootschalige dienstenstructuur (G) K G 1 S18 4,7 A77 4,4 2 D 1 2,8 R74 4,2 3 U71 2,3 S18 4,1 4 A80 2,2 A 3 3,8 5 A50 2,2 A97 2,4 6 A 3 2,1 D73 2,1 7 A99 2,0 U71 2,0 8 L77 2,0 H 1 1,9 9 L 2 1,9 R76 1,7 10 R 2 1,8 R78 1,7 In de kleinschalige dienstenstructuur werden 28,2% van de contacten telefonisch afgehandeld. Voor de grootschalige dienstenstructuur is dit 47% (tabel 4). Tabel 4 Verdeling aard van de contacten kleinschalig en grootschalig aard contact dienstenstructuur kleinschalig grootschalig tel advies 28% 47% consult 48% 37% visite 23% 16% Er worden in totaal minder visites gereden bij grootschalige huisartsenpost. (23% voor de verandering versus 16% erna) Daarentegen worden er relatief meer visites gereden voor hartvaatziekten vanuit de huisartsenpost dan daarvoor in de kleinschalige structuur (19% versus 16%). Beschouwing Er is in ons onderzoek alleen voor de ICPC-hoofdstukken houding- en bewegingsapparaat, luchtwegen en endocriene klieren een belangrijk verschil in aangeboden morbiditeit vóór en na de transitie van een kleinschalige naar een grootschalige dienstenstructuur op het Groninger platteland. Aandoeningen uit van het houding- en bewegingsapparaat worden duidelijk minder vaak gezien op de centrale huisartsenpost. Een mogelijke verklaring is dat patiënten meer geneigd zullen zijn naar de eerste hulppost van een ziekenhuis te gaan. Zeker als de patiënt de 56 Morbiditeit op het platteland

9 stellige overtuiging heeft dat er een röntgenfoto gemaakt moet worden, zal de keuze voor het ziekenhuis snel gemaakt zijn. Dit zou nader onderzocht dienen te worden door de veranderingen in aanbod van de SEH van de ziekenhuizen na te gaan. Klachten over de luchtwegen worden daarentegen meer aangetroffen in de grootschalige huisartsenpost. Het zou kunnen zijn dat het beeld vertekend wordt doordat in de winter de data zijn verzameld, een periode waarin sowieso meer luchtweginfecties optreden. In de (eerste) Nationale Studie werd gevonden dat de incidentie van luchtwegproblemen van het voorjaar naar de winter steeg van 81,6 naar 95,0. (5) We hebben niet kunnen vaststellen dat de oorzaak van de verandering te maken zou kunnen hebben met de wijziging van de organisatie van de dienstenstructuur. De oververtegenwoordiging van klachten die te maken hebben met de problematiek zoals in ICPC-hoofdstuk endocriene klieren (T) wordt vermeld, heeft mogelijk te maken met een onderrapportage door de huisartsen in de kleinschalige diensten. De huisarts, die een advies geeft over het verhogen of verlagen van de dosering insuline, zal minder geneigd zijn hier een formulier over in te vullen dan over een grotere klacht of aandoening. In de grootschalige ANW-dienst wordt de dokter door het computersysteem gedwongen ook kleine adviezen te registreren. Een corpus aliënum in het oog komt minder vaak voor op de huisartsenpost. Ook hiervoor kan gelden dat men eerder naar de SEH van het ziekenhuis gaat. Wat verder opvalt is dat op de huisartsenpost meer vrouwen worden gezien dan mannen vergeleken met de kleinschalige dienstenstructuur. Ook hier zou kunnen gelden dat mannen met aandoeningen, waarvan zij denken dat snelle hulp geboden moet worden (`eerste hulp kwalen` als verstuikingen en distorsie en corpora aliena in het oog) niet naar de huisartsenpost gaan, maar als zogenaamde zelfverwijzer naar de spoedeisendehulpafdeling van het ziekenhuis. Onderzoek in Engeland toonde aan dat patiënten met acute aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat eerder naar een eerste hulp post gaan. (6) Het werken met de ICPC codes is naar onze mening de enige mogelijkheid om een goed inzicht te krijgen in de werkelijke verschillen in morbiditeit van het aanbod tussen de twee in het onderzoek opgenomen vormen van dienstenstructuur. Vergelijking met andere onderzoeken is niet goed mogelijk. In een onderzoek in Heerlen en Maastricht werden alleen de visites en consulten geregistreerd. (7) In Almere werden alleen de nachtelijke contacten verzameld. (8) 57

10 In ons onderzoek omtrent de activiteiten van de grootschalige dienstenstructuur in de stad Groningen werd al vastgesteld dat meer dan de helft van de hulpvragen afgehandeld konden worden door een telefonisch advies. (9) De toename van de telefonische afhandelingen voor de populatie op het platteland na de overgang naar de grootschalige structuur past dus in het reeds verkregen beeld dat er veel meer mogelijkheden zijn om de patiënt te helpen via de telefoon. Ditzelfde werd ook in een onderzoek in Denemarken vastgesteld. (3) We verwachten niet dat de twee verschillende meetmethoden (voormeting in april 2000 en nameting in februari 2003) veel invloed hebben gehad op de uitkomsten. Het verschil tussen het begin van de voormeting en het begin van de nameting is 38 dagen. Extrapolatie van de contactfrequenties toont aan dat er niet veel verschil is tussen de voor- en nameting (260 per 1000 inwoners per jaar kleinschalig en 240/1000/jaar grootschalig) en we hebben geen aanwijzingen dat het hulpzoekgedrag van patiënten in die periode gewijzigd zou kunnen zijn. Conclusie De morbiditeit van huisartsenzorg buiten kantooruren verandert niet wezenlijk door de introductie van een grootschalige dienstenstructuur. Klachten van luchtweginfecties en algemene klachten met name bij koorts komen het meest voor bij de grootschalige dienstenstructuur. Alleen aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat worden minder aangeboden in de grootschalige dienstenstructuur. Het percentage telefonisch afgehandelde contacten stijgt flink na de transitie van de kleinschalige naar de grootschalige structuur, het percentage visites daalt flink. De veronderstelling dat mensen door langere reistijden en door een moeilijkere toegankelijkheid van de grootschalige huisartsenposten langer wachten met het presenteren van hun klachten lijkt dus niet juist te zijn. Er bestaan lichte aanwijzingen dat voor sommige aandoeningen eerder naar het ziekenhuis wordt gegaan omdat het aanbod van deze klachten zijn afgenomen na de transitie. 58 Morbiditeit op het platteland

11 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink HGA., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57: (2) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: (3) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: (4) Varga B, Zandstra G N. De zorggigantjes. Med Contact 2000; 55:174. (5) Velden van der J, Bakker de D, Claessens A, Schellevis F. Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. [rapport] Utrecht, NIVEL (6) Shipman C, Longhurst S, Hollenbach F, Dale J. Using out-of-hours services: general practice or A&E? Fam Pract 1997; 14: (7) Van Uden C, Winkens RA, Wesseling GJ, Crebolder HF, Van Schayck C. Use of out of hours services: a comparison between two organisations. Emerg Med J 2003; 20: (8) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43: (9) Post J, De Haan J, Groenier KH. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44:

12 60 Morbiditeit op het platteland