Hoofdstuk 12 Algemene beschouwing

Transcriptie

1 Hoofdstuk 12 Een onderzoek naar de grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren was tien jaar geleden nog ondenkbaar. Als men toentertijd had geopperd dat in 2004 bijna alle huisartsen in Nederland de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) vanuit huisartsenposten zouden gaan opereren zou men niet worden geloofd. De problematiek van de toegenomen belasting van de huisarts heeft in een snel tempo overal in den lande gezorgd voor een verandering in de dienstenstructuur. Het heeft veel inzet gekost van druk belaste huisartsen om de diensten te reorganiseren. Verschillende bestuurlijke structuren werden tegen het licht gehouden, om te beoordelen wat de beste inbedding was. In het hele proces was er weinig tot geen sturing van bovenaf, de meeste doktersdiensten kwamen tot stand vanuit het veld. In de grote steden was de belasting met name hoog door de achterstandswijken en het zijn dan ook de gelden uit het achterstandsondersteuningsfonds (AOF) die de ontwikkelingen hebben gefaciliteerd. Vanuit het buitenland (Engeland en Denemarken) kwamen signalen omtrent de andere mogelijkheden om de ANW-diensten te regelen. Deze hebben zeker hun invloed gehad. Dat geldt met name ook bij de opzet voor de doktersdienst in de stad Groningen en later de provincie Groningen en kop van Drenthe. Onder het motto behoud van kwaliteit en vermindering van dienstbelasting hebben inmiddels de meeste huisartsen in Nederland zich aangesloten bij een grootschalige dienstenstructuur. (1) De grootschalige diensten zijn van start gegaan in de grote steden, omdat daar sneller de infrastructuur beschikbaar was en de logistiek gemakkelijker was te organiseren. Later zien we ook op het platteland de grootschalige dienstenstructuur ontstaan, hoewel er meer obstakels zijn. De afstanden zijn groter, er is een dunnere bevolking en er zijn een geringer aantal huisartsen. Dat maakt dat de winst relatief kleiner is dan in de grote steden. Daarnaast spelen op het platteland andere zaken een rol die van invloed zijn bij het opzetten van de doktersdienst, zoals de verloskunde en de farmaceutische dienstverlening door apotheekhoudende huisartsen. De overgang naar de grootschalige structuren heeft er toe geleid dat verloskundige taken steeds meer worden afgestoten. De apotheekhoudende huisartsen moeten samen met apotheken en zorgverzekeraars een oplossing vinden voor de 24 uurs farmaceutische zorg voor hun patiënten. 135

2 De veranderingen hebben het leven van de huisarts in positieve zin beïnvloed. Het dienstdoen werd weer veel meer als leuk ervaren en het was niet meer een lange eenzame klus. Huisartsen waren niet meer geketend aan de praktijk, hetgeen mede invloed heeft gehad op woon- en verblijfplaats van de huisarts. Dokters in de stad verhuisden naar het platteland en praktijken op het platteland werden overgenomen door huisartsen die liever in de stad bleven wonen. Hoewel niet onderzocht heeft naar het zich laat aanzien dit ontkoppelen van woon en werkplaats een gunstige invloed gehad op het vestigingsklimaat, met name op het platteland. Hiermee is in elk geval één doelstelling van de dienstenstructuur in gang gezet: het behoud van de huisartsgeneeskundige zorg op het platteland in Groningen. (2) In ons onderzoek hebben we getracht inzicht te krijgen in een aantal aspecten die te maken hebben met de transitie van kleinschalige naar grootschalige dienstenstructuren. Het gaat dan om de volgende zaken: 1. de werkdruk en aangeboden morbiditeit 2. het patiëntenperspectief: de tevredenheid van de patiënt en een analyse van klachten 3. het perspectief van de werkvloer: de huisarts en de assistente 4. kwaliteit van de geboden zorg 5. organisatievormen, de samenwerking in de keten van spoedeisende zorg en kostenaspecten De werkdruk en aangeboden morbiditeit In Groningen vinden er in de zorg buiten de kantooruren 240 contacten per 1000 inwoners per jaar plaats. De hulpvraag buiten kantooruren blijkt bijna overal in Nederland, maar ook in het buitenland tussen de 200 en 300 contacten per 1000 inwoners per jaar te liggen. Opvallend is het grote percentage hulpvragen dat telefonisch kan worden afgehandeld. Dat heeft bepaalde consequenties voor de opzet van centrale posten. De telefonische hulpverlening is niet zozeer aan een plaats gebonden; één centraal call center zou voor een groot gebied dienst kunnen doen wat de telefonische opvang betreft. Van daaruit kan men de hulpvragen verdelen over de huisartsenposten. Dit is inmiddels ook in de provincie Groningen en de kop van Drenthe gerealiseerd. Alle telefoontjes komen in de centrale post in de stad Groningen binnen en gaan dan voor afhandeling naar de perifere posten. 136

3 De werkbelasting in Groningen is vergelijkbaar met die in de huisartsenposten in Engeland en Denemarken. Of de werkdruk nu echt is veranderd na de transitie blijft wat onduidelijk, omdat daarover geen gegevens zijn uit voormetingen. Via extrapolatie van de schaarse gegevens kunnen we enig inzicht krijgen en dan blijkt dat er geen grote verandering is in het aantal hulpvragen per 1000 inwoners, alleen ouderen zouden minder snel bellen. (3-7) In de aard van het contact (consult, visite, telefonisch advies) heeft de doktersdienst wel invloed gehad. Veel meer hulpvragen worden telefonisch afgehandeld (in Nederland en buitenland gemiddeld 50%) en er worden minder visites gereden. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor de telefonische contacten bij kleinschaligheid mogelijk een onderrapportage heeft plaatsgevonden. Door introductie van een grootschalige dienstenstructuur treedt er geen belangrijke verandering op in de aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit, zo blijkt uit ons onderzoek. Er worden alleen minder problemen van het houding- en bewegingsapparaat gepresenteerd en meer luchtwegaandoeningen. De meest voorkomende klachten tijdens de ANW-diensten zijn koorts, urineweginfectie en gastro-enteritis. Slechts 5-6% van de contacten met de doktersdienst worden verwezen naar de tweede lijn. Wat betreft de prioritering worden in Groningen bij de triage drie mogelijkheden gehanteerd: bij spoed moet de huisarts binnen 15 minuten de patiënt zien, bij dringend binnen een uur en bij routine is geen tijdsdruk. Van alle visites wordt 8-15% beoordeeld als spoed, waarbij het meestal een probleem van de tractus circulatorius betreft. Driekwart van alle klachten wordt als routine beoordeeld. Slechts de helft van alle patiënten geeft zelf aan dat het om een serieus probleem gaat. De inzet van de assistente lijkt daarmee gelegitimeerd. Zij doet de triage: prioriteert de hulpvraag en bepaalt of er een consult of visite of een telefonisch advies van de dokter moet worden geregeld. Een groot deel (35%) van de hulpvragen handelt zij, onder supervisie van de huisarts, zelfstandig af. Nederland neemt daarbij geen bijzondere positie in. In een aantal andere landen is het vaak een verpleegkundige die de klacht beoordeeld en zelfstandig adviezen geeft. (8;9) In Denemarken heeft men blijkbaar voldoende dokters, daar wordt de telefoon door een arts aangenomen. 137

4 Opvallend is het verschil in percentage visites tussen de verschillende onderzoeken. In Groningen wordt voor 13-17% van alle hulpvragen een visite gereden, in Nijmegen 13% terwijl in andere steden met een vergelijkbare patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld Tilburg en Maastricht) percentages onder 10% worden gemeld. Een duidelijke verklaring voor dit verschil is niet gevonden. Een dergelijk verschil heeft grote invloed op de werkdruk van de visiteartsen zeker als het om grote afstanden gaat, zoals op het platteland van Groningen. In het buitenland worden visite percentages genoemd tussen de 18 en 24% met een vergelijkbaar totaal aan hulpvragen. De vraag hoe streng de beoordeling mag zijn als het gaat om het toewijzen van een visite blijft een punt van discussie. Het zal per dienstenstructuur zoveel mogelijk moeten worden geprotocolleerd. Duidelijk is dat vooral bij de oudere patiënt de visites worden gereden. De komende jaren met toenemende vergrijzing zullen we dus geconfronteerd worden met een toenemende werkdruk in de ANW-diensten. Het patiënten perspectief: de tevredenheid van de patiënt en analyse van klachten Tevredenheid van de patiënt Uit ons onderzoek blijkt dat 83% van de respondenten bij grootschaligheid in de stad Groningen tevreden is over de dienstverlening buiten kantooruren. Er is daarbij nauwelijks verschil met de kleinschalige diensten in de stad Zwolle. Het al of niet voldoen aan de verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van de huisartsenzorg buiten kantooruren is de belangrijkste determinant bij tevredenheid. De vraag is of en hoe de verwachtingen van patiënten ten aanzien van de zorg buiten kantooruren kunnen worden beïnvloed. Naar ons idee kan een goede voorlichting ontevredenheid voorkomen. Die voorlichting zal gefocust dienen te zijn op het spoedeisende karakter van hulpvraag en op de logistiek en de wachttijden. Een patiënt die weet waar hij/zij aan toe is, is minder snel ontevreden. De tevredenheid is bij de introductie van de grootschaligheid op het platteland van Groningen en kop van Drenthe significant gedaald, maar wel vergelijkbaar met de tevredenheid in stedelijke omgeving. Er is geen verschil tussen patiënten die dichtbij en veraf wonen van een huisartsenpost. De tevredenheid van de patiënt is niet het primaire doel van de dienstenstructuur, maar wel een belangrijke factor bij de beoordeling van een huisartsenpost. Onderzoek naar tevredenheid geeft een mogelijkheid om de ontwikkeling ervan in de tijd te meten. Dat is 138

5 belangrijk om op die wijze de hulpvragen zo te kunnen sturen dat alleen noodzakelijke zaken in de dienst worden gepresenteerd. Het gaat immers in de dienst om huisartsgeneeskundige zorg die niet kan wachten tot de reguliere praktijk overdag weer beschikbaar is. De dienst is geen verlengstuk van het spreekuur van de eigen huisarts. Niet zelden wordt echter de dienst geconfronteerd met hulpvragen die niet aan het criterium van spoedeisende zorg voldoen. Als een patiënt hierop wordt gewezen zal hij ontevreden zijn over de geboden hulp. Deze ontevredenheid is niet te voorkomen. Het percentage oneigenlijke hulpvragen is niet bekend en is ook door ons niet onderzocht. Harde criteria voor oneigenlijke hulpvragen ontbreken. De dienstverlening buiten kantooruren sluit niet altijd aan bij de behoefte van de patiënt. De veranderende hulpvraag in de zin van niet-spoedeisende hulpvragen is daar waarschijnlijk een uiting van. De politiek en verzekeraars zullen moeten aangeven in hoeverre tegemoet moet worden gekomen aan de wens van de consument om ook buiten de kantooruren om reguliere hulpvragen te stellen. Voorlopig kunnen we stellen dat niet spoedeisende hulpvragen niet thuishoren in de grootschalige dienstenstructuur. Elke vorm niet spoedeisende dienstverlening, die aansluit bij de wens van de consument, zal anders georganiseerd moeten worden. De belangstelling van de pers voor de doktersdiensten heeft geen gunstige invloed gehad op de beeldvorming bij de patiënt. Deze belangstelling ging vooral uit naar situaties waar het fout ging. Dit heeft het beeld van de doktersdiensten negatief gekleurd. Uit ons onderzoek blijkt dat veel tevreden patiënten niet aan het woord kwamen. Analyse van klachten Het maken van fouten is inherent aan een product dat door mensen wordt geleverd. Belangrijk is dat van deze fouten wordt geleerd. Klachten van patiënten kunnen wijzen op het maken van fouten door de hulpverlening. Het goed registreren en analyseren van klachten is dan ook erg belangrijk. Uit de analyse ervan kan blijken wat de verbeterpunten zijn voor de organisatie van de doktersdienst. De resultaten van deze analyse zijn in bewerking en niet opgenomen in dit onderzoek 139

6 Het perspectief van de werkvloer: de huisarts en de assistente De huisartsen De dienstenstructuren zijn opgezet met als doel de taak van de huisarts te verlichten. Daarbij zal ook steeds aandacht dienen te worden geschonken aan het behoud van kwaliteit van zorg. Onderzoek elders toont aan dat door de verandering van die dienstenstructuur werkdruk inderdaad vermindert. (10) Ook in ons onderzoek zijn de huisartsen tevreden over de werkdruk in de doktersposten. Binnen een grootschalige dienstenstructuur op het platteland is een vrij gelijkmatige verdeling van de dienstbelasting over alle huisartsen mogelijk De rol die de huisarts wil spelen in de samenwerking met de ziekenhuizen blijft onduidelijk, de één wil wel de spoedeisende hulp opnemen in de huisartsenpost, de ander zegt absoluut deze taak niet van het ziekenhuis te willen overnemen. De grootschalige diensten dienen wel constant aandacht te schenken aan de kwaliteit van de dienstverlening en ook aan de samenwerking met andere werkers in de keten van spoedeisende zorg. Dat uiteindelijk de huisartsen in de stad Groningen toch meer tevreden waren dan de collega s op het platteland, geeft wel aan dat er op het platteland bij veel huisartsen nog ambivalentie heerst over de grootschalige structuur. Enerzijds is dit te verklaren door de nieuwigheid. Anderzijds speelt ook de over het goed op peil blijven van de dienstverlening en de kwaliteit van zorg een rol. Met name in de dun bevolkte gebieden is de dienstreductie van de huisarts minder groot dan in grootstedelijke omgeving en dat geeft dus een minder sterke vermindering van de werkbelasting. Maar aan de andere kant moet wel een relatief kleinere groep huisartsen voor een groter gebied dienst doen omdat de afstanden tot de huisartsenpost niet te groot mogen worden. In de provincie Groningen hebben de huisartsen in de stad zich solidair verklaard door soms voor een grotere populatie dan de eigen stad diensten te doen. Daarnaast is er voor gekozen om de visitediensten voor de hele provincie zo gelijk mogelijk te verdelen. Toch trekken de visitediensten op het platteland een zwaardere wissel op de dokter: het adequaat afhandelen van spoed blijft voor de visitedokter een probleem. Dit heeft er toe geleid dat er betere afspraken zijn gemaakt met de ambulancedienst. De winst die met grootschaligheid is te behalen in de stad, is dus niet automatisch te vertalen met dezelfde winst op het platteland. Veruit de meeste huisartsen (Groningen 77%) vinden dat het dienstdoen een integraal onderdeel is van het huisartsenvak. Met ingang van 1 januari 2004 is in Engeland de 24 uurs 140

7 zorg geschrapt. De out-of-hours co-ops worden dan geïntegreerd in de Primary Care Organisations (PCO) die buiten kantooruren verantwoordelijk zijn voor de zorg. Huisartsen kunnen hier hun diensten aanbieden in een samenwerkingverband met andere eerstelijns organisaties, maar dat is geen verplichting. In Nederland worden ook geluiden vernomen om tot een dergelijke oplossing te komen. De discussie zal in de komende tijd ongetwijfeld worden gevoerd. Gelet op het feit dat de grote meerderheid van de huisartsen de 24-uurszorg toch nog altijd typisch een taak van de huisarts vindt, zal het de vraag zijn of het in Nederland dezelfde kant uit moet als in Engeland. De assistenten Nieuw in de dienst van de huisarts is de medewerking van assistenten. Hun ervaring en grote betrokkenheid leveren een belangrijke bijdrage aan de werkdrukvermindering van de huisarts en de kwaliteit van de dienstverlening. Zij zijn de kurk waar de post op drijft en sturen de organisatie aan. De assistenten op de posten in Groningen doen naar volle tevredenheid hun werk en willen graag optimaal geschoold worden om dit werk nog beter te kunnen doen. Ze vragen om erkenning van hun werk en om de ruimte voor het uitvoeren van hun regietaken. Daarnaast willen ze dat de huisarts drempelloos beschikbaar is als ze hem of haar nodig hebben voor overleg. Er zijn duidelijke verschillen aan te geven tussen het werken in de huisartsenpraktijk en het werk op de huisartsenpost. Op de huisartsenpost gaat het vooral om de telefonische triage en de adviezen. Ervaring in de huisartsenpraktijk is waarschijnlijk van minder groot belang om dit werk goed te kunnen doen. Medische kennis wordt als belangrijkste eigenschap genoemd voor het werken op de huisartsenpost. Steeds vaker wordt de taak van de assistente door verpleegkundigen ingevuld. Bij een duidelijke verantwoordelijkheid hoort ook een erkenning volgens de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) Uniek bij de Doktersdiensten Groningen (DDG) met 7 huisartsenposten en 6 visiteauto s is de functie van dispatcher, de assistente die als een verkeersleider overzicht houdt over het werk op de verschillende posten en met name een rol speelt bij de aansturing van de visiteauto s en de samenwerking met de Centrale Post Ambulances. Zij waakt erover dat de dienstverlening zo optimaal mogelijk kan verlopen. 141

8 Zowel de assistente als de huisarts hebben met name in de dienst te maken met agressieve patiënten, een probleem dat nogal eens wat weerstand oproept. Onderzoek in Nijmegen toont aan dat het in absolute zin wel meevalt. Op de huisartsenpost Nijmegen was er slechts in 1.8% van de gevallen sprake van agressie.(11) Toch is die ene agressieve patiënt waarmee assistentes bijna dagelijks te maken hebben een onaangenaam gebeuren. Het ontwikkelen van communicatieve vaardigheden in het algemeen en het leren omgaan met eisend en agressief gedrag in het bijzonder zijn belangrijke scholingsonderwerpen voor assistentes en huisartsen. Kwaliteit van zorg en dienstverlening Amerikaanse onderzoekers als Donabedian, Williamson en Berwick hebben het begrip kwaliteit voor de gezondheidszorg vorm en inhoud gegeven.(12) Zorg gaat uit van een bewogenheid naar de patiënt toe. Het heeft een bedoeling, een uitvoering en een resultaat. Als een van die elementen verloren gaat, gaat dat ten koste van de kwaliteit. De kwaliteit van zorg moet bovendien telkens opnieuw worden bewerkstelligd en behouden. Kwaliteit bestaat niet, kwaliteit ontstaat. Het wordt geconstrueerd middels een reflexief proces. Door dit reflexief proces van planning, uitvoering, toetsing en bijstelling een plaats te geven in het medisch handelen wordt een intuïtie aangaande kwaliteit een rationeel onderdeel van het medisch denken en handelen. Aldus P. Harteloh in zijn promotie onderzoek over kwaliteit in de zorg. (13) Kwaliteit van dienstverlening bij de DDG, betekent het op tijd de gepaste zorg leveren. Gepaste zorg wordt gedefinieerd als geprotocolleerd huisartsgeneeskundig handelen. Hierbij wordt expliciet op tijd genoemd, omdat bij grootschalige zorg de tijd een belangrijke factor kan zijn. Gepaste zorg in de dienst kan ook betekenen dat de hulpvraag niet volledig wordt afgehandeld. In de dienst gaat het om demand management, de acute vraag dient te worden opgelost. In de dagelijkse praktijk is het werk veel meer gericht op de totale klacht en de ziekte die daar eventueel achter zit, inclusief de psychosociale context. Buiten kantooruren gaat het er om de patiënt veilig door de dienst te loodsen. Daarbij wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met het beleid dat de eigen huisarts reeds voor deze patiënt heeft ontwikkeld. Gepaste zorg in de dienst kan ook betekenen dat de hulpvraag niet in behandeling wordt genomen. Het gaat dan niet om een acute klacht en de hulpvraag hoort thuis bij de eigen huisarts. 142

9 Binnen de kwaliteit van dienstverlening in de grootschalige diensten zijn een aantal hoofdzaken te onderscheiden 1. kwaliteit van de triage en de kwaliteit van het advies van de assistente 2. kwaliteit van het huisartsgeneeskundig handelen van de huisarts 3. bereikbaarheid en wachttijden 4. continuïteit van zorg De kwaliteit van de triage is moeilijk te onderzoeken. Het gaat dan om de proceskwaliteit en mogelijk ook om de outcome van de interventie. In nog te publiceren onderzoek van de huisartsenpost te Groningen blijkt dat 80% van de adviezen van de assistente worden opgevolgd. Voor de beoordeling van de kwaliteit van handelen van de huisarts geldt in wezen hetzelfde. Het meten van de outcome van dat handelen vergt een totaal andere opzet van het onderzoek. Er kan in dit verband worden opgemerkt dat de huisarts zelf verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zijn medisch handelen. De organisatie van de dienstenstructuur heeft daar niet veel invloed op,. Het neemt niet weg dat voor het eindresultaat de inzet van de huisarts en zijn supervisie over het werk van de assistente een belangrijke maatstaf zal zijn voor de outcome, het uiteindelijke resultaat van de interventie. Alleen het achteraf beoordelen of een hulpvraag adequaat is afgehandeld is mogelijk. In Engeland bestond veel zorgen omtrent het steeds meer afhandelen van hulpvragen via de telefoon, met name door nurse practitioners. Het gaat bij de triage om consistentie en veiligheid. Het mag niet zo zijn dat eenzelfde hulpvraag bij verschillende assistentes totaal verschillende uitkomsten oplevert. Dat er soms toch grote verschillen zijn in de uitkomst van de triage blijkt uit de verschil in het percentage visites dat door verschillende assistentes wordt doorgegeven. Bij routinehulpvragen kan dit een factor drie variëren: van 5 tot 16 procent. De ervaring van de assistente speelt waarschijnlijk een belangrijke rol en daarom lijkt die ervaring toch erg belangrijk. Ook het gebruik van triage software dient verder te worden onderzocht. In het buitenland bestaat veel ervaring met zogenaamde triage-ondersteunende expertsystemen. Het zou veiliger en consistenter zijn. (9;14-17) Er bestaat nog steeds twijfel of dit werkelijk zo is. (18) Onderzoek in Groningen en Tilburg heeft aangetoond dat de hulp van de computer bij de triage gemiddeld een minuut meer tijd kost. In dit onderzoek is aandacht besteed aan de wachttijden Zowel voor de tevredenheid van de patiënt als voor de kwaliteit van de dienstverlening is dit een belangrijk punt. Er zijn verschillende wachttijden te definiëren.: hoelang duurt het voor de telefoon wordt 143

10 opgenomen, hoe lang duurt het voor de triage plaatsvindt en hoe lang duurt het voor de patiënt verder wordt geholpen met een consult of visite. Bij dringende hulpvragen speelt die wachttijd een grote rol. De wachttijden ten aanzien van de telefonische bereikbaarheid van de DDG zijn goed: 64% wordt binnen 10 seconden en 92% van de telefoontjes wordt binnen 25 seconden beantwoord. Dit komt met name door de inzet van receptionisten (ook wel NAWers genoemd), medische studenten die als intakers dienst doen. Zij noteren de patiëntgegevens en geven in eerste instantie een prioriteit aan de hulpvraag. Zo n 15% van de patiënten moet langer dan 15 minuten wachten op een eerste beoordeling van de klacht door de assistente. Er is dan dus geen sprake meer van spoed. De dispatcher, die als een verkeersleider de visiteauto s aanstuurt, speelt ook een belangrijke rol bij het beheersen van de wachttijden. Zij weet waar de auto rijdt, hoeveel visites er nog moeten worden gereden en waar de patiënten die bezocht moeten worden, verblijven De logistiek op de huisartsenpost is analoog aan de Engelse NHS-direct en zorgt ervoor dat ook bij grote drukte de patiënt snel iemand aan de telefoon krijgt. De patiënt wordt daarna teruggebeld voor de triage maar bij spoedeisende klachten direct verder geholpen. De tijd tussen bellen en terugbellen is een kwaliteitsaspect voor de organisatie, in termen van Donabedian een echt structuuraspect. De Engelse norm voor bereikbaarheid en triage lijkt ook voor Nederland van toepassing: de telefoon moet binnen 30 seconden door een persoon worden opgenomen en de triage moet binnen 15 minuten plaatsvinden.(19) Bij spoed moet onmiddellijk triage plaatsvinden, zeker als elke seconde telt. Voor het afhandelen van levensbedreigende situaties is een goede samenwerking tussen huisartsenposten en de CPA belangrijk. In veel situaties is de patiënt beter af, als er niet eerst een huisarts langs komt. Bij acute cardiovasculaire pathologie en bij ongevallen, kan de patiënt beter direct per ambulance naar het ziekenhuis worden vervoerd zonder tussenkomst van de huisarts. (20) De continuïteit van zorg is een aspect waar de huisartsenposten tot nu toe slecht mee om gaan. Alle posten zijn inmiddels geautomatiseerd en registreren contacten. Ook de eerdere contacten van de patiënt met de post kunnen in beeld worden gebracht. De informatie uit de huisartsenpraktijk is echter op de meeste posten niet of nauwelijks aanwezig. Deze informatie beperkt zich slechts tot wat de huisarts aan informatie heeft gefaxt in het geval wanneer de huisarts verwacht dat er hulp noodzakelijk is in de dienst. Daarentegen moet het belang van medische informatie ook weer niet worden overschat. (21) Schers geeft in zijn onderzoek aan dat de behoefte aan het dossier tijdens de dienst relatief klein is (26% van de contacten) en 144

11 vooral gericht op complexe problematiek en op de medicatiehistorie. In ons onderzoek geeft 51% van de artsen aan de medische informatie te missen. In Groningen kan de medische overdracht rechtstreeks vanuit de praktijk in het call management systeem van de centrale huisartsenpost worden ingebracht. Slechts een klein deel van de huisartsen maakt gebruik van de mogelijkheid om patiënten elektronisch over te dragen. Het ontsluiten van de praktijkinformatie ingevoerd in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) van de eigen huisarts, is een probleem van de huisartsenposten. De huisartsenposten zijn daarbij voor een belangrijk deel afhankelijk van de HIS leveranciers en de medewerking van de betrokken huisartsen. Er blijft een verschil bestaan tussen het automatiseren van een op de telefoon gebaseerde doktersdienst en een op ziekte en klachten gebaseerde automatisering van een huisartsenpraktijk. Organisatievormen, samenwerking spoedeisende keten en kostenaspecten Er bestaan in den lande verschillende organisatiestructuren van de grootschalige diensten. De basis voor elke dienstenorganisatie is de 24 uurs zorgverplichting van de huisarts. De inbedding van de structuur vindt plaats in een vereniging of stichting al of niet onder de vlag van de District Huisartsen Vereniging (DHV) of de zorgverzekeraar. De dienstenstructuren kosten meer dan de huisartsen in het verleden ooit gevraagd hebben als vergoeding voor het dienst doen. Desniettemin wordt anno 2003 de vergoeding voor het dienstdoen door de huisarts niet als passend beschouwd. De ziektekostenverzekeraars en met name het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) worden echter geconfronteerd met een infrastructuur die duurder is dan de oorspronkelijk vastgestelde 150 miljoen gulden. Net het daglicht ziende worden de dienstenorganisaties in 2004 geconfronteerd met een nietsontziende bezuinigingsronde. De overheid vindt dat buiten kantooruren er beter en efficiënter moet worden samengewerkt door huisartsen en de spoedeisende eerste hulp van ziekenhuizen (SEH) en ambulancediensten. Daarnaast is ook nog een intensievere samenwerking met de thuiszorg mogelijk. Uit eerste onderzoeken op de posten die zich in ziekenhuizen bevinden blijkt dat deze duurder zijn in plaats van goedkoper. (22) Ons onderzoek toont aan dat huisartsen zeer ambivalente gevoelens hebben omtrent het werken in ziekenhuizen. Maastricht heeft een post in het ziekenhuis zonder duidelijke telefonische triage. Er is hier een toegenomen werkbelasting van de huisarts zowel tijdens de dienst (63% consulten bij 279 contacten per 1000 inwoners) als buiten de dienst. (23;24) Om de kosten te reduceren zou meer inzet van paramedisch personeel een mogelijkheid zijn. Tevens wordt de belasting van 145

12 de huisarts dan verminderd tijdens de dienst. Een nieuwe ontwikkeling is die van de speciaal opgeleide poortartsen in de ziekenhuizen en spoedvisiteartsen. (20) Wanneer de overheid besluit om te gaan bezuinigen op de huisartsenposten zal het sluiten van posten en ook het reduceren van het aantal visites, onvermijdelijk zijn. Patiënten zullen dan eerder naar het ziekenhuis worden vervoerd. In de Achterhoek heeft zich dit om logistieke redenen al voorgedaan. De plaatselijke politiek ging vervolgens op zoek naar basisartsen die in de rustige perifere posten wilden gaan werken. In Engeland bestaan in rustige landelijke gebieden ambulances die visites rijden en vervolgens met een dokter op de post overleggen wat er verder met patiënt moet worden gedaan. Op deze manier is het paramedisch personeel het oog en het oor van de huisarts. Hierdoor zijn er veel minder dokters nodig om visite te rijden. Conclusie en aanbevelingen De huisartsenzorg buiten kantooruren is in bijna heel Nederland wezenlijk veranderd. De zorg is meer herkenbaar en transparanter geworden: in plaats van 7000 huisartsen die dienst doen zijn er nu 124 huisartsenposten die de avond-, nacht- en weekenddiensten verzorgen. In het spanningsveld tussen kwaliteit, menskracht en kosten zijn een aantal aspecten nog niet goed uitgekristalliseerd. Voorlopig komen we op grond van ons onderzoek tot de volgende aanbevelingen: Er dient meer aandacht geschonken te worden aan de assistenten op de huisartsenposten Een aparte scholing en begeleidingstraject op de werkplek is belangrijk. In het opleidingstraject hoort het leren omgaan met agressieve en veeleisende patiënten. De assistenten dienen een eigen verantwoordelijkheid te krijgen binnen de wet BIG. Huisartsenposten moeten meer voorlichting geven aan de patiënt wat men aan zorg kan verwachten omdat de verwachting van de patiënt de belangrijkste determinant is van de tevredenheid.. Een jaarlijks rapport van klachten en een survey van een standaard tevredenheidsonderzoek zou een kwaliteitseis van de huisartsenposten moeten worden. 146

13 Bij spoed moet direct de hulp van de CPA kunnen worden ingeschakeld zeker als wordt voorzien dat een visite niet op tijd kan worden gereden en het waarschijnlijk is dat patiënt toch naar een ziekenhuis moet worden vervoerd. Het 15 minuten criterium is vaak niet haalbaar, met name niet op het platteland Er dient een heroverweging plaats te vinden wat nu precies huisartsgeneeskundige spoed is in de grootschalige dienstenstructuur. Het is aan te bevelen om alle tijden van patiëntcontacten vast te leggen, met name bij de spoedvisites. Zo kan worden nagegaan of de aankomsttijd van de artsen bij de visites moet worden verbeterd. Deze vastlegging kan ook dienen om in het algemeen tot een verbetering van de wachttijden te komen als uit de evaluatie blijkt dat er problemen hieromtrent zijn. De receptionist (of NAW-er of call handler: voor de eerste bepaling van urgentie van de hulpvraag en noteren van patiëntgegevens) is noodzakelijk voor de goede bereikbaarheid van de dokterpost. Met name voor het vlot afhandelen van spoedhulpvragen levert de receptionist een belangrijke bijdrage. De patiënt moet in of nabij een dokterspost het recept, uitgeschreven tijdens de dienst, kunnen verkrijgen. Eventueel zou op de huisartsenpost een soort overbruggingsmedicatie kunnen worden verstrekt. Er moet een speciale voorziening komen voor oudere huisartsen,die het mogelijk maakt vrijgesteld te worden voor de nachtdiensten. Dit onderzoek richt zich op bepaalde deelaspecten van de zorg buiten kantooruren. Verder onderzoek is daarom aan te bevelen. De volgende onderwerpen zouden daarbij aan bod moeten komen: - De samenwerking met ziekenhuizen. Wat zijn de voor- en nadelen om de huisartsenzorg buiten kantooruren vanuit de ziekenhuizen te organiseren? Hoe ziet de samenwerking en ondersteuning vanuit de ziekenhuizen er dan uit? 147

14 - De inzet van meer paramedisch personeel. Hoeveel inzet van paramedisch personeel is zinvol en verantwoord tijdens de dienst? - Optimale schaalgrootte en kostenaspecten. Wat is de schaalgrootte die tot een goede kosten-baten balans leidt? - De tevredenheid van etnische minderheden. Is er verschil tussen de tevredenheid van allochtonen en autochtonen over de huisartsenzorg buiten kantooruren? Heeft dat te maken met de problemen in de communicatie? - Consistentie van de uitkomst van de triage en de veiligheid. Is er verbetering mogelijk bij de triage? Moet het gebruik van telefoonprotocollen en het gebruik van een software als hulpmiddel bij triage worden veranderd? Is er toetsing noodzakelijk van de reproduceerbaarheid van het triage-instrument door huisartsen en doktersassistenten? Onderzoek hiernaar moet een continue proces zijn van evaluatie en bijstelling. - Samenwerking met de ambulancediensten. Wat is de beste vorm van samenwerken met de ambulancediensten? Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 45: (2) Conradi MH, De Haan J, Jongebreur-Ruskamp M, Prummel GC, Westerink BG Continuering Huisartsenzorg in de provincie Groningen. [rapport] Groningen, DHV Groningen (3) Shipman C, Payne F, Dale J, Jessopp L. Patient-perceived benefits of and barriers to using out-of-hours primary care centres. Fam Pract 2001; 18: (4) Foster J, Dale J, Jessopp L. A qualitative study of older people's views of out-of-hours services. Br J Gen Pract 2001; 51: (5) Vedsted P, Christensen MB. The effect of an out-of-hours reform on attendance at casualty wards. The Danish example. Scand J Prim Health Care 2001; 19:95-8. (6) Olafsson G, Sigurdsson JA. Out-of-hours service in rural areas. An observational study of accessibility, attitudes and quality standards among general practitioners in Iceland. Scand J Prim Health Care 2000; 18:75-9. (7) Free C, White P, Shipman C, Dale J. Access to and use of out-of-hours services by members of Vietnamese community groups in South London: a focus group study. Fam Pract 1999; 16: (8) Gallagher M, Huddart T, Henderson B. Telephone triage of acute illness by a practice nurse in general practice: outcomes of care [see comments]. Br J Gen Pract 1998; 48:

15 (9) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out-of-hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out-of-hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317: (10) Engels Y. De werkbelasting van de huisarts neem af. Huisarts Wet 2003; 46: (11) Giesen P. Een mythe ontzenuwd. Med Contact 2003; 58: (12) Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med 1997; 121: (13) Harteloh P. De betekenis van het begrip kwaliteit geanalyseerd. [dissertatie] Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam (14) Lattimer V, Sassi F, George S, Moore M, Turnbull J, Mullee M et al. Cost analysis of nurse telephone consultation in out-of-hours primary care: evidence from a randomised controlled trial. BMJ 2000; 320: (15) Ong R.S., Dijkers FW. Triage ondersteund door computergestuurde systemen. Modern Medicine 2003; 6: (16) Cariello FP. Computerized telephone nurse triage. An evaluation of service quality and cost. J Ambul Care Manage 2003; 26: (17) Dale J, Crouch R, Lloyd D. Primary care: nurse-led telephone triage and advice out-of-hours. Nurs Stand 1998; 12:41-5. (18) Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage systems: effects on health care use and patient satisfaction (Protocol for Cochrane Review). Oxford The Cochrane Library. (19) Carson D, Reeves N, Trimble I, Lattimer V, et all. Raising Standards for Patients New Partnerships in Out-of-Hours Care, An independent review of GP Out-of-Hours Services in England. [report] Department of Health (NHS) (20) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. Rammelende keten. Med Contact 2003; 47: (21) Schers H, e.a. Hoe denken huisartsen over de continuiteit van zorg. Huisarts Wet 2002; 45: (22) Huisartsen dienstenstructuren. [rapport] Amsterdam, Plexus (23) Van der Heijden I, Schuwirth L. Veranderingen in patiëntcontacten na centralisatie van huisartsenzorg op een spoedeisendehulpafdeling. Huisarts Wet 2003; 46: (24) Van Uden C, Winkens RA, Wesseling GJ, Crebolder HF, Van Schayck C. Use of out-of-hours services: a comparison between two organisations. Emerg Med J 2003; 20:

16 150