1.2 Waarmee komen kinderen bij de huisarts? De koploper: hoesten Factoren van invloed op het bezoek aan de huisarts 5

Transcriptie

1 3 Epidemiologie J.C. van der Wouden en J.B.M. Otters. Inleiding 4.2 Waarmee komen kinderen bij de huisarts? 4.2. De koploper: hoesten Factoren van invloed op het bezoek aan de huisarts 5.3 Welke diagnose stelt de huisarts? 6.3. Verdeling naar orgaansysteem Diagnosen van nieuwe episoden Het totale spectrum 7.4 Leeftijd en geslacht 8.5 Trends 9.6 Conclusie Leesadvies 2

2 4 Hoofdstuk Epidemiologie. Inleiding Wanneer een kind problemen heeft met de gezondheid, is het maar de vraag of hiervoor professionele hulp wordt gezocht. Veel van de klachten en klachtjes die ouders bij hun kind waarnemen, gaan vanzelf over. Andere klachten kennen de ouders al, bijvoorbeeld van een ouder broertje of zusje, en zijn daarom ook al geen reden om zich zorgen te maken. Slechts een klein deel van de ijsberg van morbiditeit komt boven water, wordt zichtbaar voor de huisarts. In dit hoofdstuk komt dit topje van de ijsberg aan bod. We bespreken om welke redenen kinderen de huisarts bezoeken en wat de belangrijkste diagnosen zijn die vervolgens worden gesteld. Daarna bekijken we welke veranderingen in de afgelopen vijftien jaar zijn opgetreden. Dit wordt gedaan aan de hand van de twee grote, landelijke registratiestudies die in ons land zijn uitgevoerd, namelijk de Eerste en de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, beide uitgevoerd in ongeveer honderd huisartsenpraktijken, de eerste in 987 en de tweede in 2. De registraties verschilden weinig in opzet en uitvoering. De essentie van beide registraties is, dat de medewerkers (huisartsen en doktersassistenten) van de deelnemende praktijken goed hebben bijgehouden wat aan morbiditeit werd aangeboden, waarbij alle contacten werden voorzien van een of meer ICPC-codes (International Classification of Primary Care ). De gegevens worden weergegeven per duizend patiënten in de leeftijd van tot 8 jaar. Wanneer van incidentie wordt gesproken, gaat het om het aantal nieuwe episoden binnen de registratieperiode. In de gemiddelde huisartsenpraktijk is 22,5 procent van de patiënten jonger dan 8 jaar. Een fulltime werkende huisarts in ons land heeft gemiddeld ongeveer 2.35 patiënten, van wie ruim 5 beneden de leeftijd van 8 jaar. In de Tweede Nationale Studie was het aandeel van kinderen in het totale aantal ziekte-episoden waarmee de huisarts bemoeienis had, 5,5 procent. Verhoudingsgewijs vraagt de leeftijdsgroep tot 8 jaar dus minder zorg van de huisarts dan volwassenen..2 Waarmee komen kinderen bij de huisarts? In. tabel. zijn de vijftien meest voorkomende redenen van bezoek aan de huisarts weergegeven voor de leeftijdsgroep van tot 8 jaar. Het gaat om gegevens afkomstig uit de Eerste Nationale Studie (987), aangezien de reden van komst in de Tweede Nationale Studie niet werd gecodeerd. De tabel laat zien dat het veelal gaat om acute problematiek: luchtwegproblemen, huidaandoeningen en acute klachten van het bewegingsapparaat zijn prominent aanwezig. Samen zijn deze vijftien redenen van komst goed voor 38 procent van alle contactredenen bij kinderen. De getallen laten zien dat de drie lijstaanvoerders hoesten, koorts en oorpijn in voorkomen een flinke voorsprong hebben op de daaropvolgende klachten..2. De koploper: hoesten Gezien de prominente plaats die hoesten inneemt als reden van contact met de huisarts, is het de moeite waard deze klacht nader te beschouwen. De fulltime werkende huisarts wordt ongeveer vier keer per week voor een hoestend kind geraadpleegd. Het gaat in driekwart van de gevallen om spreekuurcontacten, daarnaast om telefonische contacten en visites (gegevens 987). In procent van de gevallen handelde de assistent de klacht af. De leeftijdsgroep tot 5 jaar laat de hoogste incidentie zien. De incidentie is tamelijk constant voor de leeftijdsgroep

3 5.2 Waarmee komen kinderen bij de huisarts?. Tabel. De vijftien meest voorkomende redenen voor contact bij kinderen -8 jaar (Eerste Nationale Studie ; kinderen) en percentage van alle contactredenen in deze leeftijdsgroep. nr. ICPC-code reden van komst percentage van totaal R5 hoesten 9,7 2 A3 koorts 3,9 3 H oorpijn 3,6 4 R2 keelpijn 2,5 5 S3 wratten 2,4 6 D buikpijn/buikkrampen, gegeneraliseerd 2, 7 A8 ongeval/trauma, niet nader omschreven,9 8 A4 algemene malaise,9 9 S6 lokale roodheid/erytheem,9 R74 infectie bovenste luchtwegen,8 L7 symptomen/klachten voet en tenen,5 2 N hoofdpijn,4 3 S7 gegeneraliseerde roodheid/erytheem,3 4 S4 lokale zwelling/papel/knobbel, 5 L5 klachten knie, -4 jaar, maar neemt daarna geleidelijk af tot ongeveer een vijfde van de incidentie in de eerste levensjaren. De meeste hoestende kinderen ziet de huisarts in de maanden oktober tot en met december; de incidentie ligt dan ongeveer 5 procent hoger dan in de maanden januari tot en met juni en is meer dan het dubbele van de incidentie tijdens de zomermaanden..2.2 Factoren van invloed op het bezoek aan de huisarts Met behulp van gegevens uit de eerste Nationale Studie is nagegaan welke factoren van invloed zijn op de keuze van ouders en kinderen (-4 jaar) om, gegeven een bepaalde klacht, hiervoor de huisarts te bezoeken. Gedurende drie weken vulden de ouders van ruim 8 kinderen een dagboek in met vragen over de gezondheid van het kind en welke acties men had ondernomen bij bepaalde symptomen. Verreweg de meeste gezondheidsproblemen die de ouders rapporteerden, leidden niet tot contact met de huisarts. De aard van de gezondheidsklachten bepaalde in hoge mate of men ervoor koos de huisarts te raadplegen. Bij oorproblemen werd in 36 procent van de gevallen contact gezocht met de huisarts, bij hoofdpijn, moeheid en misselijkheid in slechts -2 procent van de gevallen. Behalve de aard van de klacht speelden andere factoren een rol, zoals de leeftijd van het kind (hoe jonger, hoe groter de kans op een huisartsbezoek), of het om een nieuw gezondheidsprobleem ging en of de ouders zich zorgen maakten.

4 6 Hoofdstuk Epidemiologie. Tabel.2 Eenjaarsincidentie naar orgaansysteem (ICPC-hoofdstuk) per kinderen jonger dan 8 jaar (Tweede Nationale Studie, kinderen). orgaansysteem ICPC-hoofdstuk incidentie luchtwegen R 29 huid en subcutis S 287 bewegingsapparaat L 38 algemeen, niet gespecificeerd A 25 oor H 25 maag-darmstelsel D 7 oog F 54 zenuwstelsel N 3 psychische problemen P 26 urinewegen U 23 geslachtsorganen vrouw X 2* zwangerschap/bevalling/anticonceptie W 9* geslachtsorganen man Y 3** bloed en bloedvormende organen B 2 endocriene klieren/metabolisme/voeding T hart-vaatstelsel K 5 sociale problemen Z 4 * Populatie meisjes. ** Populatie jongens..3 Welke diagnose stelt de huisarts?.3. Verdeling naar orgaansysteem De verdeling van nieuwe episoden over de verschillende orgaansystemen is weergegeven in. tabel.2. Deze gegevens zijn afkomstig van de Tweede Nationale Studie, uitgevoerd in 2. De ICPC-hoofdstukken R (luchtwegen) en S (huid en subcutis) voeren de lijst aan en omvatten samen bijna de helft van alle nieuwe episoden. De middenmoot wordt gevormd door klachten en aandoeningen van het bewegingsapparaat (L), algemene problematiek zoals koorts en malaise (A), oorproblemen (H) en maag-darmproblemen (D). De overige orgaansystemen leveren op de kinderleeftijd slechts een geringe bijdrage aan de totale morbiditeit in de huisartsenpraktijk..3.2 Diagnosen van nieuwe episoden De meest gestelde diagnosen bij nieuwe episoden worden gepresenteerd in. tabel.3. De lijst van meest gestelde diagnosen sluit uiteraard goed aan bij de in. tabel. gepresenteerde

5 7.3 Welke diagnose stelt de huisarts?. Tabel.3 De vijftien meest voorkomende diagnosen van nieuwe episoden per kinderen jonger dan 8 jaar per jaar (Tweede Nationale Studie, kinderen). nr. ICPC-code diagnose eenjaarsincidentie per kinderen R74 acute infectie bovenste luchtwegen 95 2 H7 otitis media acuta/myringitis 6 3 R5 hoesten 5 4 S3 wratten 35 5 R78 acute bronchitis/bronchiolitis 27 6 S74 dermatomycose 25 7 S88 contacteczeem/ander eczeem 23 8 D73 veronderstelde gastro-intestinale infectie 2 9 S84 impetigo/impetiginisatie 2 S8 scheurwond/snijwond 2 F7 infectieuze conjunctivitis 2 2 A3 koorts 9 3 R76 acute tonsillitis/peritonsillair abces 9 4 S87 constitutioneel eczeem 7 5 A4 moeheid/zwakte 5 redenen voor contact en de in. tabel.2 weergegeven verdeling over de ICPC-hoofdstukken: opnieuw zijn het de luchtweginfecties en de huidproblemen die de boventoon voeren. Eczeem is de enige chronische aandoening die in de tabel voorkomt. De top-vijftienlijstjes van jongens en meisjes komen sterk overeen: dertien diagnosen komen in beide lijstjes voor, al verschilt de positie soms. Verschillen zijn urineweginfecties en moeheid/zwakte, die wel in de top vijftien van de meisjes voorkomen, maar niet in die van de jongens. Omgekeerd komen scheur- en snijwonden en astma wel voor in de top vijftien van de jongens, maar niet in die van de meisjes..3.3 Het totale spectrum De in. tabel.2 en.3 weergegeven informatie betrof nieuwe episoden; dat wil zeggen episoden van een gezondheidsprobleem dat het kind nog niet eerder aan de huisarts presenteerde of waarbij sprake is van een recidief. Dit doet echter niet helemaal recht aan de alledaagse werkelijkheid van de huisartsenpraktijk: een deel van de kinderen heeft een chronische aandoening die beschouwd kan worden als één ononderbroken episode, en komt daarvoor met een zekere regelmaat bij de huisarts.. Tabel.4 geeft een overzicht van de top vijftien van alle contactdiagnosen bij kinderen, dat wil zeggen inclusief contacten voor herhaalreceptuur en bij verwijzing. De contacten met deze vijftien diagnosen vormen 32 procent van alle aan de huisarts aangeboden morbiditeit op de kinderleeftijd. Het is de moeite waard om deze lijst te vergelijken met

6 8 Hoofdstuk Epidemiologie. Tabel.4 De vijftien meest voorkomende contactdiagnosen * bij kinderen tot de leeftijd van 8 jaar (Tweede Nationale Studie, kinderen). nr. ICPC-code diagnose percentage van alle contactdiagnosen ï R74 acute infectie bovenste luchtwegen 4,3 2 R5 hoesten 3,5 3 R96 astma 3,4 4 H7 otitis media acuta/myringitis 3, 5 S3 wratten 2,8 6 S87 constitutioneel eczeem 2,3 7 W verzoek anticonceptie vrouw 2, 8 R78 acute bronchitis/bronchiolitis,7 g S88 contacteczeem/ander eczeem,5 io R97 allergische rinitis,4 n S74 dermatomycose,4 2 S84 impetigo/impetiginisatie, 3 A3 koorts, 4 S96 acne, 5 U7 urineweginfectie/cystitis, * Inclusief contacten voor herhaalrecepten en verwijzing. die in de. tabel.3. Nieuwkomers zijn astma, orale anticonceptie, acne en urineweginfecties, stuk voor stuk diagnosen waarvoor in een jaar vaak meer dan één contact plaatsvindt. Orale anticonceptie is overigens een wat vreemde eend in de bijt: er is (meestal) geen sprake van een gezondheidsprobleem..4 Leeftijd en geslacht Er is geen levensfase waarin zo veel gebeurt als de kinderleeftijd. In de periode tussen geboorte en volwassenheid voltrekt zich een groot aantal processen, zowel in het lichaam als in het contact met de buitenwereld, die hun weerslag hebben op de gezondheid. In de eerste levensjaren ontwikkelt het immuunsysteem zich; later gaat het kind voor het eerst naar de crèche en naar school; de pubertijd heeft weer andere consequenties. Het is de moeite waard om na te gaan op welke wijze de bemoeienis van de huisarts gerelateerd is aan de leeftijd en het geslacht van het kind.. Figuur. laat de leeftijdsverdeling zien van alle nieuwe episoden voor jongens en meisjes. Ruim procent van alle nieuwe episoden betreft het eerste levensjaar. Het aandeel van oudere kinderen wordt steeds minder, tot de leeftijd van -2 jaar, waarna zich weer een lichte stijging voordoet, die overigens geheel op het conto van de meisjes komt. Ook in de jongste leeftijdsgroepen zijn er duidelijk verschillen tussen jongens en meisjes: het aandeel van de jongens is

7 9.5 Trends leeftijd jongens meisjes. Figuur. De verdeling van nieuwe episoden naar leeftijd en geslacht. daar wat groter. Dit laatste is waarschijnlijk niet zozeer het gevolg van geslachtsverschillen in de epidemiologie van aandoeningen als wel van de geneigdheid van ouders om met een jongetje op deze leeftijd eerder naar de huisarts te gaan dan met een meisje.. Figuur.2 toont vier voorbeelden van aandoeningen uit de top vijftien met uiteenlopende verdeling wat betreft leeftijd en geslacht van de aan de huisarts aangeboden morbiditeit. Acute infecties van de bovenste luchtwegen, koploper uit de top vijftien, laat een zeer sterk dalende tendens zien met het toenemen van de leeftijd (. figuur 2a ). Bij wratten (. figuur 2b ) is een flinke stijging zichtbaar bij de leeftijdsgroep 4-6 jaar, de leeftijd waarop kinderen naar school gaan, terwijl de epidemiologie van dermatomycosen in de huisartsenpraktijk nauwelijks verandert met de leeftijd (. figuur 2c ). Zwakte en moeheid, hekkensluiter van de top vijftien, duikt als probleem pas op na het eerste levensjaar en vertoont alleen voor meisjes een geleidelijke stijging vanaf 2 jaar (. figuur 2d )..5 Trends Wat de huisarts aan problemen aangeboden krijgt, is aan veranderingen onderhevig. Dat kunnen veranderingen zijn in de epidemiologie van aandoeningen, bijvoorbeeld door het ontstaan van nieuwe ziekten of effecten van nieuw ingevoerde vaccinaties, maar ook veranderingen in de geneigdheid om met bepaalde problemen naar de dokter te gaan, bijvoorbeeld door veranderde inzichten of het op de markt verschijnen van een effectief geneesmiddel voor een tot dan toe onbehandelbare aandoening. Als de Eerste en Tweede Nationale Studie met elkaar worden vergeleken, blijken er tussen 987 en 2 wat betreft de door kinderen aan de huisarts aangeboden morbiditeit inderdaad enige veranderingen te zijn opgetreden. In de eerste plaats blijkt de contactfrequentie met ongeveer 2 procent te zijn gedaald. Had een kind in 987 gemiddeld 2,7 contacten per jaar met de huisarts, in 2 was dit gedaald naar 2,. Dit verschil wordt bevestigd door gegevens van

8 Hoofdstuk Epidemiologie a leeftijd jongens meisjes b leeftijd jongens meisjes. Figuur.2 Verdeling naar leeftijd en geslacht van het aantal nieuwe episoden van enkele geselecteerde aandoeningen per patiënten per jaar. a: acute infectie bovenste luchtwegen (R74); b: wratten (S3); c: dermatomycose (S74); d: moeheid/zwakte (A4). het Centraal Bureau voor de Statistiek en lijkt dan ook niet te zijn veroorzaakt door verschillen in opzet van beide studies. Vermoedelijk zijn de belangrijkste oorzakelijke factoren dat zelfzorgmedicatie tegenwoordig niet meer wordt vergoed en dat huisartsen minder antibiotica zijn gaan voorschrijven. Op het niveau van de orgaansystemen blijken vooral de contacten vanwege huidaandoeningen flink te zijn toegenomen. Maakten ze in 987 nog geen 8 procent uit van alle episoden, in 2 is hun aandeel gestegen tot 23 procent. De belangrijkste huidaandoeningen verantwoordelijk voor deze stijging zijn dermatomycosen, impetigo en eczeem. Deze toename is mogelijk te verklaren uit het toegenomen crèchebezoek in deze periode (dermatomycosen en eczeem) en de algemeen gesignaleerde toename van allergie in de westerse wereld. Veelvoorkomende aandoeningen waarvan de incidentie in de huisartsenpraktijk aanzienlijk is gedaald, zijn bovensteluchtweginfecties en middenoorontsteking. Verschillende verklaringen zijn hiervoor denkbaar. We weten dat de huisarts, gesteund door de NHG-standaarden,

9 .6 Conclusie c leeftijd jongens meisjes d leeftijd jongens meisjes. Figuur.2 vervolg bij deze aandoeningen minder antibiotica is gaan voorschrijven, wat bij de patiënt (bij onveranderde epidemiologie) kan hebben geleid tot het besef dat huisartsbezoek in milde gevallen niet zinvol is. De invoering van vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type B (Hib) in het begin van de jaren negentig kan bovendien voor een afname van het voorkomen van middenoorontstekingen hebben geleid..6 Conclusie Kinderen vragen minder medische zorg dan volwassenen, maar jonge patiënten vormen met ruim 5 procent van alle ziekte-episoden toch een aanzienlijk deel van het werk van de huisarts. Het gaat veelal om acute problematiek, waarbij aandoeningen van luchtwegen en huid op de voorgrond staan. De epidemiologie van aandoeningen op de kinderleeftijd in de huisartsenpraktijk is geen statisch gegeven: zelfs in een betrekkelijk korte periode van vijftien jaar zien we verschuivingen.

10 2 Hoofdstuk Epidemiologie Leesadvies Bruijnzeels MA, Foets M, Wouden JC van der, Heuvel WJ van den, Prins A. Everyday symptoms in childhood: occurrence and general practitioner consultation rates. Br J Gen Pract. 998;48:88-4. Linden MW van der, Suijlekom-Smit LWA van, Schellevis FG, Wouden JC van der. Het kind in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Rotterdam/Utrecht: Erasmus MC/NIVEL; 25. Otters HB, Wouden JC van der, Schellevis FG, Suijlekom-Smit LW van, Koes BW. Trends in prescribing antibiotics for children in Dutch general practice. J Antimicrob Chemother. 24;53:36-6. Otters HB, Wouden JC van der, Schellevis FG, Suijlekom-Smit LW van, Koes BW. Changing morbidity patterns in children in Dutch general practice: Eur J Gen Pract. 25;:7-22. Uijen JH, Bindels PJ, Schellevis FG, van der Wouden JC. ENT problems in Dutch children: trends in incidence rates, antibiotic prescribing and referrals Scand J Prim Health Care. 2;29:75-9.