NEONATAAL BELEID BIJ MATERNALE SEROCONVERSIE VOOR CYTOMEGALOVIRUS TIJDENS DE ZWANGERSCHAP OF NEONATAAL VERMOEDEN VAN CONGENITALE INFECTIE

Transcriptie

1 NEONATAAL BELEID BIJ MATERNALE SEROCONVERSIE VOOR CYTOMEGALOVIRUS TIJDENS DE ZWANGERSCHAP OF NEONATAAL VERMOEDEN VAN CONGENITALE INFECTIE 1. Diagnosestelling bij de pasgeborene Annelies Keymeulen April 2017 Urine voor CMV-kweek af te nemen vanaf minstens 24 uur na geboorte, maar vòòr dag 14. Vers en niet met stoelgang gecontamineerd staal (niet in transportmedium) binnen 4 uur na staalafname aan lab bezorgen. Bewaring in koelkast of op kamertemperatuur mag niet. Viruskweek op speekselstaal is ook een mogelijkheid. Bij borstgevoede kinderen wordt het staal best afgenomen vlak voor een voeding (en niet na) om contaminatie via de moedermelk te vermijden. Bij negatief resultaat en klinisch vermoeden van CMV: herhalen. Alternatieve methodes zoals PCR op bloed, urine of speeksel als diagnostisch middel zijn nog volop in onderzoek. De viruskweek op urine of speeksel blijft voorlopig de gouden standaard. 2. Verdere uitwerking van CMV-positieve patiënten Alle patiënten met bewezen congenitale CMV-infectie zouden onderstaande onderzoeken moeten krijgen binnen de eerste levensmaand. 1. Centrale beeldvorming: 1. Echografie (striatale vasculopathie, kleinere periventriculaire cysten, calcificaties) 2. NMR (afwijkende signaalintensiteit witte stof, migratie- of aanlegstoornissen) Deze onderzoeken zijn complementair en beide zouden steeds moeten uitgevoerd worden. Een normale echografie alléén volstaat niet. Een CT scan biedt geen meerwaarde en kan een NMR hersenen niet vervangen. Indien één van de onderzoeken een centrale lokalisatie aantoont, volstaat dit om de indicatie tot behandeling bespreekbaar te maken. 2. Oogfundus 3. Bloedname Bloedbeeld, transaminasen, bilirubine, CMV-PCR. CMV IgM en IgG geven weinig tot geen extra info en hoeven derhalve niet bepaald te worden. Een positieve IgM bewijst de CMV-infectie. Een negatieve CMV IgM sluit dit echter niet uit.

2 4. Audiologisch Audiologische screening kan gebeuren met OAE (oto-acoustische emissies), de algotest of een BERA. Eens al deze onderzoeken zijn uitgevoerd kan men de baby als asymptomatisch of symptomatisch klasseren. Een symptomatische baby heeft één of meerdere van volgende kenmerken: 1. Afwijkingen op centrale beeldvorming : verkalkingen, multipele periventriculaire opklaringen, corticale atrofie, ventriculomegalie, hyperechogeniciteit in de caudothalame groeve, cystische leukomalacie, vermishypoplasie, intraventriculaire adhesies, abnormaal gyratiepatroon, signaalhyperintensiteit (NMR) van de witte stof, striatale vasulopathie. 2. Neurosensorieel gehoorsverlies (drempel > 35 db) 3. Chorioretinitis 4. Aanwezigheid van klinische tekenen (IUGR, convulsies, microcefalie, hepatomegalie, splenomegalie, icterus, petechiën) 5. Afwijkingen op PBO of gestoorde levertesten 3. Wanneer behandeling bespreekbaar maken? De behandeling wordt aangeboden aan die kinderen die symptomatisch worden geklasseerd na alle aanvullende onderzoeken. Indien enkel een geïsoleerde pseudocyste wordt gezien, wordt dit niet beschouwd als een centraal zenuwstelsel manifestatie en wordt therapie dus niet aangeboden. Bij zeer ernstig gehoorsverlies (bilateraal drempels van > 100 db) heeft opstarten van therapie weinig zin omdat geen beterschap kan verwacht worden. Aan deze kinderen wordt eveneens geen therapie aangeboden tenzij er andere afwijkingen zijn die therapie rechtvaardigen (e.g. centrale aantasting).

3 4. Behandeling Sinds 2011 is er de mogelijkheid tot perorale behandeling van deze patiënten en dit gedurende 6 weken. Een recente multicentrische studie toonde aan dat langdurige therapie van 6 maanden een statistisch significant positief effect heeft op het gehoor op 12 en 24 maanden. Ook ziet men een statistisch significante verbetering van de Bailey scores op 24 maanden bij langdurige therapie. De mogelijke bijwerkingen op korte termijn (neutropenie, gestoorde levertesten) komen niet frequenter voor bij de langdurige therapie. Belangrijk blijft welom ouders in te lichten over de mogelijke lange termijneffecten beschreven in dierexperimentele modellen (verminderde fertiliteit en verhoogd risico op tumoren), hoewel deze nog niet aangetoond zijn bij mensen. Verschillende centra wereldwijd hebben het therapieschema van 6 maanden reeds geïmplementeerd. Na literatuurstudie lijkt het ons aangewezen om ook aan onze symptomatische patiënten therapie gedurende 6 maanden aan te bieden. Schema: 1. Preferentieel starten binnen de eerste 28 levensdagen 2. Valganciclovir siroop 16 mg/kg/12u PO gedurende 6 maanden. Siroop wordt in tertiair centrum vervaardigd, maandelijks moet door de ouders een nieuw flesje worden afgehaald. Ouders krijgen richtlijnen mee hieromtrent. 3. Aanpassen van de dosis kan per 2 weken gebeuren op basis van gewicht. Monitoring kan bij de behandelende kinderarts met : 1. Bloedbeeld, bilirubine, transaminasen, kreatinine, urinezuur tweemaal per week gedurende de eerste 3 weken van de behandeling. Tussen 3 en 6 weken kan het wekelijks (of in functie van resultaten frequenter). Vanaf 6 weken tot 6 maanden wordt om de 2 weken een volledige bloedafname gedaan. 2. Neutrofielen < 500/mm 3 : stop behandeling tot neutrofielen > 750/mm 3. Bij recidief neutropenie: na stop herstarten aan halve dosis. 3. Transaminasen verhogen tot > 3x uitgangswaarde: dosis halveren tot transaminasen weer dalen.

4 5. Poliklinische afspraken voor alle CMV-patiënten Aan alle patiënten wordt volgend opvolgschema aangeboden. Audiologische follow up: Afspraak op 3 maanden, daarna halfjaarlijks tot 3 jaar, daarna jaarlijks (tenzij frequenter op indicatie) Oftalmologische follow up: Jaarlijks Neurologische follow up: Afspraak op COS op leeftijd van 4 maanden indien afwijkingen op centrale beeldvorming. Afspraak op COS op 12 maanden indien normale beeldvorming. Opvolgafspraken na deze leeftijd worden bepaald door het COS zelf. Belangrijk : Kinderen met bewezen congenitale CMV-infectie kunnen geïncludeerd worden in het Vlaams CMV-register na toestemming van de ouders. Dit register verzamelt de neonatale - en opvolggegevens van de kinderen met congenitale CMV. Sinds 2013 is het mogelijk om de kinderen zelf online in te brengen in het register. Meer info en alle formulieren kan u terugvinden op of via info@cmvreg.be.

5 Referenties 1. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect Disord Drug Targets Oct; 11(5): Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med Mar 5;372(10): doi: /NEJMoa Current controversies in diagnosis, management, and prevention of congenital cytomegalovirus: updates for the pediatric practitioner. Pediatr Ann May;44(5):e doi: / Neurological outcomes in symptomatic congenital cytomegalovirusinfected infants after introduction of newborn urine screening and antiviral treatment. Brain Dev Feb;38(2): doi: /j.braindev Epub 2015 Aug Advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infection. Curr Opin Pediatr Feb;28(1):81-5. doi: /MOP Review.