Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s

Transcriptie

1 Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s Flore Horuz Kinderarts-nefroloog MUMC met dank aan M. Koppejan-Stapel Kinderarts en voorzitter werkgroep richtlijn UWI

2 in vogelvlucht nieuwe richtlijn urineweginfecties NVK afname urine aanvullende diagnostiek to take home

3 Multidisciplinaire werkgroep

4 Evidence-based richtlijn.het beste beschikbare bewijs gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment.

5 Richtlijn UWI bij kinderen Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007

6 Resultaat zoekstrategie

7 Niet in richtlijn UWI bij kinderen: 1. kinderen met een urinecatheter in situ 2. kinderen met een neurogene blaas 3. kinderen met bekende uropathiën 4. kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom) 5. kinderen met immunosuppressie 6. kinderen die op de intensive care liggen 7. preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs

8 Nieuwe inzichten afname van urine vooraf wassen is zinvol voor behandeling altijd eerst een kweek betrouwbare urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop

9 AFNAME URINE Voor urine onderzoek en een betrouwbare urinekweek

10 Vraag 1 Welk onderzoek van de urine gebruikt u het meest bij een verdenking op een UWI? A B C urine sediment urine dipstick A+B

11 Vraag 2 Wie van u adviseert ouders/patiënten om voor het plassen de genitalia te reinigen indien u urine onderzoek voorstelt?

12 To Clean or Not to Clean: Effect on Contamination Rates in Midstream Urine Collections in Toilet- Trained Children Vaillancourt, 2007

13 To Clean or Not to Clean Schoonmaken Contaminatie 14/179 =7.8% RR: 0.37; 95% CI: Niet schoonmaken Contaminatie 41/171 = 23.9% Positieve kweek 37/179 = 20.6% RR for positive urinalysis: 0.56; 95% CI: ; Positieve kweek 63/171 = 36.8% Vaillancourt, 2007 Bewijskracht B

14 Welk urine onderzoek? dipstick even betrouwbaar als urine sediment geen verschil in betrouwbaarheid tussen urine uit plaszak of catheter voor dipstick tests dipstick beoordeelt nitriet gram bacterien: nitraat-> nitriet Leucocytenesterase (LE) komt vrij uit leucocyten + bij 10 leucocyten/microliter Whiting, 2006

15 urine dipstick

16 Welk urine onderzoek? LE en nitriet: samen beoordelen LE en nitriet +: UWI meest waarschijnlijk LE en nitriet -: UWI onwaarschijnlijk LE of nitriet +: UWI alleen uit te sluiten met negatieve kweek uit betrouwbaar monster

17 Welke afname van urine levert een betrouwbare kweek? plaszak vs catheter urinekweek: onvoldoende evidence in studies clean-catch vs SPA (Supra Pubic Aspiration): beide betrouwbaar Whiting, 2006

18 clean catch genitaal wassen met billen bloot laten liggen en urinepotje bij de hand!

19 catheteriseren

20 suprapubische blaaspunctie Whiting, 2006

21 urine kweek determinatie bacterie groeidichtheid resistentiepatroon

22 transport urine studies bevestigen: maatregelen treffen voor bewaren urine kweek inzetten< 4 uur na afname urine monster als niet mogelijk: bewaren bij 4 C Whiting, 2006

23 conclusie urine afname reinigen minder contaminatie minder vals-positieve kweken urine onderzoek: dipstick tests (LE en nitriet) voor urinekweek: clean-catch is even bruikbaar als SPA

24 urine afname aanbeveling 1. urine onderzoek 1. laat genitaal reinigen 2. dipstick: LE en nitriet 2 regel een betrouwbare urinekweek voor start antibiotica indien LE en/of nitriet + 3 betrouwbare urinekweek via een clean-catch, of via een eenmalige catheterisatie, of in zeldzamere gevallen via een echogeleide blaaspunctie

25 AANVULLENDE DIAGNOSTIEK echo voor structurele afwijkingen DMSA scan voor nierschade Mictiecystogram voor reflux

26 Echo voor structurele afwijkingen

27 Echo Wat is je vraagstelling aan de radioloog? structurele afwijkingen aan de nieren? NEE!

28 Echo Vraagstelling: niergrootte passend bij leeftijd (vraag naar volumina!) parenchymafwijkingen? pyelectasie/pyelcaliectasie (AP diameter in transversale vlak) hydroureter blaaswandverdikking? residu na mictie rectum diameter >3,5 cm

29 Echo voor structurele afwijkingen

30 Echo voor structurele afwijkingen

31 Echo: indicatie antenataal (anatomische obstructie) atypisch beloop van een UWI (tijdens infectie) kinderen < 6 maanden: tijdens infectie bij recidief UWI en atypische UWI. anders binnen 6 weken Bij kinderen > 6 maanden bij recidief en atypische UWI Kinderen < 1 jaar: overleg kinderarts

32 DMSA scan nodig: Di-MercaptoSuccinine Acid, infuus doel: vastleggen van corticale schade en functie i.v.m. follow up

33 Mictie Cystogram doel: aantonen vesico-ureterale reflux, ureterocele, urethrakleppen bij jongens nodig: catheter, contrast vooraf (start) antibiotica (24 uur, therapeutische dosis) belastend voor kinderen

34 Mictie Cystogram

35 Mictie Cystogram vraagstelling vesico-ureterale reflux urethraklep? Laterale opname tijdens mictie nodig! blaasdivertikels? ureterocele?

36 Mictie Cystogram Indicatie verwijding op echografie slechte urineflow familie anamnese reflux andere verwekker dan E.coli afwijkende DMSA scan

37 Mictie Cystogram

38 Mictie Cystogram

39 Mictie Cystogram

40 Mictie Cystogram

41 Echo versus MCG

42 Echo versus MCG

43 Aanvullende diagnostiek aanbevelingen

44 Kinderen jonger dan 6 maanden Test Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Nee Ja** Ja Ja* Nee Nee ja Ja ja Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan, Recidiverende urineweginfectie Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.

45 Atypische UWI UWI + een of meerdere van de volgende kenmerken: ernstig zieke of septische patiënt anamnestisch slappe urinestraal of persen tijdens mictie voelbare buik- of blaasmassa bij lichamelijk onderzoek verhoogd kreatinine gehalte geen verbetering op antibiotische behandeling binnen 48 uur infectie met een ander micro-organisme dan een E.Coli

46 Recidiverende UWIs 2 of meer UWIs met koorts en/of flankpijn 1 UWI met koorts en/of flankpijn + 1 UWI zonder koorts 3 of meer UWIs zonder koorts

47 Kinderen jonger dan 6 maanden Test Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Nee Ja** Ja Ja* Nee Nee ja Ja ja Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan, Recidiverende urineweginfectie Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.

48 Kinderen van 6 maanden en ouder Test Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de acute infectie Nee Ja* Nee Nee Nee Ja Nee Ja Ja Mictiecystogram Nee Nee** Nee** ** Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesicoureterale reflux.

49 To take home Afname van urine vooraf wassen met water is zinvol dipstick op LE en nitriet voor behandeling altijd eerst een kweek betrouwbare urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie

50 To take home Aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop Echo MCG alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli : nee, tenzij DMSA alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli

51 Vragen? Dank voor uw aandacht!