Citation for published version (APA): Knottnerus, B. J. (2012). Uncomplicated urinary tract infections in general practice

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Uncomplicated urinary tract infections in general practice Knottnerus, B.J. Link to publication Citation for published version (APA): Knottnerus, B. J. (2012). Uncomplicated urinary tract infections in general practice General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please send a message to: UBAcoach or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 30 dec. 2016

2 SAMENVATTING 149

3 150

4 Hoofdstuk 1: Inleiding Dit proefschrift richt zich op ongecompliceerde urineweginfecties (UWI s), een van de meest voorkomende aandoeningen onder gezonde, niet-zwangere vrouwen. Hoewel huisartsen dagelijks met UWI s te maken hebben, zijn er vele vragen waarop geen eenduidige, wetenschappelijk goed onderbouwde antwoorden zijn beschreven. Deze vragen betreffen onder andere de meest efficiënte diagnostische strategie, het natuurlijk beloop en de optimale behandeling. Het doel van dit proefschrift is om wetenschappelijk onderbouwde, praktische handreikingen te geven met betrekking tot diagnostiek, prognostiek en therapie van UWI s in de huisartspraktijk. Tevens worden nieuwe methoden geïntroduceerd om de klinische bruikbaarheid van diagnostische modellen te evalueren en om een groot aantal behandelingen in een overkoepelende analyse met elkaar te vergelijken. Hoofdstuk 2 Dit hoofdstuk beschrijft het onderzoeksprotocol waarin onderzoeksideeën en designoverwegingen vooraf werden geformuleerd. Het is hoofdzakelijk gericht op de diagnostische studie waarvan de resultaten worden gepresenteerd in Hoofdstuk 3. Daarnaast worden ideeën voor drie potentiële substudies besproken: ten eerste een prognostisch model om de kans op spontane genezing te voorspellen basis van baselinesymptomen; ten tweede een vergelijking van de diagnostische waarde van het sedimentonderzoek in verschillende situaties, namelijk wanneer dit wordt verricht door enerzijds laboratoriumpersoneel onder optimale omstandigheden en anderzijds huisartsen/assistenten in de dagelijkse praktijk (zowel voor als na training); en ten derde een voorstel om aan het diagnostische model de afhankelijke variabelen chlamydia- respectievelijk gonorroe-infectie toe te voegen. Deze ideeën hebben (in aangepaste vorm) uiteindelijk geleid tot twee studies die elders in dit proefschrift worden gepresenteerd: de prevalentie van chlamydia/gonorroe bij vrouwen met UWI-klachten (Hoofdstuk 5) en de bereidheid van vrouwen met UWI-klachten om behandeling met antibiotica uit te stellen (Hoofdstuk 6). De derde geopperde substudie, naar de waarde van het urinesediment in de dagelijkse praktijk, is uiteindelijk niet uitgevoerd omdat dit urineonderzoek nauwelijks toegevoegde diagnostische waarde bleek te hebben wanneer het onder optimale omstandigheden werd uitgevoerd (Hoofdstuk 3). Hoofdstuk 3 In dit hoofdstuk wordt een diagnostisch model gepresenteerd waarmee de kans op een UWI geschat kan worden op basis van anamnesevragen en urineonderzoek. In tegenstelling tot de meeste eerdere studies bepaalden wij de waarde van deze diagnostische tests in hun onderlinge afhankelijkheid. De achterliggende gedachte is dat een test in de praktijk nooit op zichzelf staat en daardoor alleen 151

5 zinvol is als hij iets toevoegt aan de informatie die al bekend is. Dit hoofdstuk laat zien dat bij meer dan de helft van alle vrouwen met pijnlijke en/of frequente mictie een betrouwbare schatting van de UWI-kans kan worden gemaakt op basis van drie anamnestische items: de mate van pijn, het vermoeden op een UWI van de vrouw zelf en afwezigheid van vaginale irritatie. Daarbij blijkt de betrouwbaarheid van het UWI-vermoeden van de vrouw niet af te hangen van het aantal eerdere UWI s dat zij heeft gehad. Wanneer de drie genoemde items onvoldoende zekerheid geven is het zinvol om een urinestickonderzoek naar nitriet en bloed uit te voeren. Het vervolgens verrichten van een sediment en/of dipslide heeft dan nauwelijks nog toegevoegde waarde. Deze bevindingen impliceren dat een groot deel van de UWI-diagnostiek telefonisch kan worden gedaan en dat de relatief dure, tijdrovende sediment- en dipslideonderzoeken niet nodig zijn als informatie uit anamnese en eventueel stickonderzoek bekend is (wat in de huisartspraktijk in de regel het geval is). Omdat een diagnostisch model in de regel het best presteert in de onderzochte populatie adviseren wij om het model in een andere, vergelijkbare populatie te valideren. Hoofdstuk 4 Dit hoofdstuk beschrijft een kosteneffectiviteitsanalyse van 15 verschillende strategieën die in de huidige praktijk gebruikt worden voor de diagnostiek van UWI s. De strategieën werden samengesteld uit verschillende combinaties en volgordes van anamnese, urinestick, sediment en dipslide. Voor elke strategie werden de kosten en de proportie correct gediagnosticeerde vrouwen geschat. Afhankelijk van het bedrag dat men bereid is om te betalen per correct gediagnosticeerde patiënt ( willingness to pay ) waren de meest kosteneffectieve strategieën: 1) voor een willingness to pay onder 20: alleen een anamnese; 2) voor een willingness to pay tussen 20 en 26: alleen een urinestick; 3) voor een willingness to pay boven 27: een urinestick, bij een negatieve uitslag gevolgd door een dipslide. Daarbij moet echter worden meegewogen dat het wachten op de uitslag van de dipslide een dag vertraging oplevert. Hoofdstuk 5 Omdat de symptomen van en risicofactoren voor infecties met Chlamydia trachomatis vergelijkbaar zijn met die van UWI s, zou het zinvol kunnen zijn om vrouwen met UWI-klachten standaard te testen op de aanwezigheid van deze potentieel gevaarlijke bacterie. Daarom onderzochten wij de prevalentie van C. trachomatis onder 74 vrouwen met UWI-klachten die maximaal een week bestonden. Twee vrouwen hadden een positieve urinetest, wat overeenkomt met een prevalentie van 2,7% (95%BI 0,7-9,3%). Beide vrouwen hadden tevens een positieve nitriettest, wat aangeeft dat men ook bij een gediagnosticeerde urineweginfectie 152

6 bedacht moet zijn op de mogelijkheid van een infectie met C. trachomatis. Omdat de gemeten prevalentie echter niet hoger is dan die bij asymptomatische vrouwen, lijkt het routinematig testen op C. trachomatis van vrouwen met UWI-klachten die korter dan een week bestaan niet zinvol. Hoofdstuk 6 Dit hoofdstuk toont het effect dat het stellen van één vraag kan hebben op de bereidheid van vrouwen met UWI-klachten om behandeling met antibiotica uit te stellen. Bekend is dat een kwart tot de helft van deze vrouwen binnen een week herstelt zonder antibiotica te slikken. Wij onderzochten hoeveel vrouwen met UWI-klachten bereid zijn om behandeling met antibiotica uit te stellen als hun huisarts dat voorstelt. Meer dan een derde van de betreffende vrouwen (51/137) bleek hiertoe bereid, van wie meer dan de helft (28/51) na een week geen antibiotica bleek te hebben geslikt. Bij een grote meerderheid van deze vrouwen (20/28) waren de klachten verminderd of verdwenen. Geen van de deelnemende vrouwen ontwikkelde een pyelonefritis gedurende de follow-up periode van een week. Deze zeer eenvoudige interventie lijkt dus een bijdrage te kunnen leveren aan de beperking van antibioticagebruik (en daarmee aan de bestrijding van antibioticaresistentie). Hoofdstuk 7 Om effecten van verschillende behandelingen te onderzoeken wordt meestal gebruikt gemaakt van meta-analyses van directe, paarsgewijze vergelijkingen van twee verschillende interventies. Voor besluitvorming in de praktijk is het echter van belang om de effectiviteit van alle mogelijke behandelingen met elkaar te vergelijken, dus niet van slechts twee. In dit hoofdstuk wordt een methode beschreven die gebruikt kan worden om meerdere behandelingen in één analyse met elkaar te vergelijken en vervolgens een ranglijst te maken van de betreffende behandelingen. Met behulp van deze netwerkanalyse konden negen verschillende behandelingen uit 10 verschillende randomized controlled trials (RCT s) met elkaar worden vergeleken voor verschillende eindpunten. Van deze behandelingen waren ciprofloxacine and gatifloxacine het meest effectief voor het eindpunt bacteriologische genezing na een week en was amoxicilline-clavulaanzuur het minst effectief voor de eindpunten klinische genezing na een week en klinische genezing na een maand. Om tot robuustere uitspraken te komen met betrekking tot de overige eindpunten en behandelingen zijn er meer RCT s nodig. Hoofdstuk 8 In dit hoofdstuk worden Nederlandse cijfers voor resistentie van Escherichia coli (de belangrijkste verwekker van UWI s) tegen het antibioticum fosfomycine 153

7 gepresenteerd. Waar deze resistentie in vele andere landen laag is (ondanks het feit dat het antibioticum soms al tientallen jaren wordt voorgeschreven), was ze in Nederland to dusverre nooit gemeten. Bij 1705 vrouwelijke huisartspatiënten met een symptomatische E. coli infectie vonden wij een resistentie van 5%, waarbij er geen kruisresistentie met andere antibiotica werd vastgesteld. Door dit lage resistentiecijfer verdient fosfomycine mogelijk een prominentere plaats in de behandeling van UWI s in de huisartspraktijk. Hoofdstuk 9: Discussie In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift worden de voornaamste resultaten samengevat en worden hun implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek besproken. Met betrekking tot de diagnostiek adviseren wij om vooral te varen op de ernst van de pijn en het UWI-vermoeden van de vrouw zelf. Als beide suggestief zijn voor de aan- dan wel afwezigheid van een UWI achten wij urineonderzoek niet nodig. Als er veel pijn is zonder sterk UWI-vermoeden maakt de aanwezigheid van vaginale irritatie een UWI zeer onwaarschijnlijk. Indien de drie genoemde anamnesevragen geen uitsluitsel geven adviseren wij urineonderzoek door middel van een nitriet- en bloedstick. Als een van deze sticktests positief is bij een vrouw met een sterk UWI-vermoeden, of als beide positief zijn bij een vrouw zonder een sterk UWI-vermoeden, dan is een UWI zeer waarschijnlijk. In alle andere gevallen is de kans op een UWI te klein om de diagnose te stellen. Sediment- en dipslideonderzoek hebben nauwelijks toegevoegde waarde bij het schatten van de genoemde kansen. Wat de behandeling van UWI s betreft adviseren wij huisartsen om patiënten te wijzen op de mogelijkheid om eventuele behandeling met antibiotica uit te stellen. Als onmiddellijke behandeling toch gewenst is, dan hebben wij een voorkeur voor nitrofurantoïne of fosfomycine in verband met de lage resistentie van Escherichia coli tegen deze twee antibiotica. Hoewel infecties met Chlamydia trachomatis moeten worden overwogen bij vrouwen met UWI-klachten adviseren wij niet om hier routinematig op te testen indien de klachten korter dan een week bestaan. Wij denken dat we erin zijn geslaagd om het doel van dit proefschrift te bereiken: het geven van wetenschappelijk onderbouwde, praktische handreikingen met betrekking tot diagnostiek, prognostiek en therapie van UWI s in de huisartspraktijk. Echter, het zoeken naar antwoorden leidt altijd tot het ontstaan van nieuwe vragen en ideeën. Deze vragen en ideeën hebben geleid tot suggesties voor verder onderzoek, die worden gepresenteerd in de laatste paragraaf van dit proefschrift. 154