Verdiepingsmodule. Urineweginfecties: controleren of verwijzen? Urineweginfecties: controleren of verwijzen? 1. Toelichting

Transcriptie

1 Urineweginfecties: controleren of verwijzen? 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van juli 2005 Een patiënt met een urineweginfectie krijgt vaak alleen een recept mee, ziet soms de huisarts, maar wordt zelden verwezen naar een specialist. Wanneer kan een huisarts de patiënt zelf controleren en wanneer is het beter deze patiënt te verwijzen? De NHG-Standaard Urineweginfecties geeft gedetailleerde richtlijnen waar het kinderen betreft. Ook bij volwassenen geeft de standaard aan dat het soms beter is om het uit handen te geven. In deze verdiepingsmodule kunt u bij korte casuïstiek aangeven wat u zou doen: controleren of verwijzen. In de nabespreking wordt gekeken in hoeverre dit overeenkomt met de aanbevelingen in de NHG-Standaard Urineweginfecties. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan de indicaties voor verwijzing naar de specialist benoemen. Doelgroep: Huisartsen (WDH, Hagro, toetsgroep), huisartsen-in-opleiding. Groepsgrootte: maximaal 20 personen Tijdsduur: 30 minuten 3. Uitvoering Leid de module kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 uit aan elke deelnemer. Vraag de deelnemers de vragen individueel te beantwoorden (10 min.). Deel Werkblad 2 met de antwoordsleutel uit. Geef de deelnemers kort de gelegenheid de eigen antwoorden te vergelijken met de antwoordsleutel (5 min.). Bespreek de antwoorden aan de hand van Docentmateriaal 1 (15 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers. Bereid u voor door de multiple-choicevragen te maken en Docentmateriaal 1 te bestuderen. 1

2 Werkblad 1 Casuïstiek Geef bij de volgende casus aan wat u bij een patiënt met genoemde klachten zou doen: zelf controleren of verwijzen naar een specialist. Anneke de Bruin, 5 jaar, komt met haar moeder op het spreekuur. De praktijkassistente heeft haar urine onderzocht en een blaasontsteking geconstateerd. Het is de eerste maal dat ze zoiets heeft. Er zijn geen tekenen van weefselinvasie. Wat doet u? 1. Verwijzen naar een specialist. Tom de Wit, 5 jaar, heeft dezelfde klachten en ook bij hem constateert de praktijkassistente een blaasontsteking in de urine. Er zijn geen tekenen van weefselinvasie. U onderzoekt Tom en vindt geen zichtbare afwijkingen aan de penis. Wat doet u? 2. Verwijzen naar een specialist. Desiree van Hattem, 30 jaar, komt terug op het spreekuur. Vanwege een frequent recidiverende blaasontsteking was u gestart met profylactische behandeling met nitrofurantoïne 50 mg. De keuze van de antibiotica had u laten afhangen van de uitslag van de kweek. Voorafgaand aan het profylacti-cum heeft u lichamelijk onderzoek gedaan en geen afwijkingen gevonden. Ondanks het profylacticum heeft ze toch weer een blaasontsteking. Wat doet u? 3. Verwijzen naar een specialist. Mevrouw Van Dam, 68 jaar, heeft voor de derde keer in acht maanden tijd een blaasontsteking. De twee eerdere keren reageerde ze goed op de driedaagse kuur met trimethoprim. De assistente verwijst haar naar het spreekuur. U doet bij haar lichamelijk onderzoek en u constateert slijmvliesatrofie van de vagina. Wat doet u? 4. Verwijzen naar een specialist. Piet Handel, 13 jaar, heeft voor het eerst in zijn leven een blaasontsteking. Hij komt op uw spreekuur. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Wat doet u? 5. Verwijzen naar een specialist. 2

3 Werkblad 1 De heer Van Sloten, 70 jaar, heeft gisteren urine ingeleverd. Hij heeft een benigne prostaathypertrofie en heeft een paar weken terug een blaasretentie gehad. De dipslide laat vandaag zien dat hij een urineweginfectie heeft. De praktijkassistente heeft voor hem een afspraak op het spreekuur gemaakt. Voordat hij bij u binnenkomt, is hij net naar het toilet geweest. Bij lichamelijk onderzoek vindt u blaasvulling. De prostaat is iets vergroot en niet pijnlijk. Wat doet u? 6. Verwijzen naar een specialist. Mireille Vinkenoog, 6 jaar, heeft voor de tweede keer in drie maanden een blaasontsteking. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Wat doet u? 7. Verwijzen naar een specialist. De heer Bloem, 45 jaar, heeft een blaasontsteking. Bij lichamelijk onderzoek vindt u pijn in de rechter nierloge. Zijn temperatuur is 38,8 graden Celsius. Twee maanden terug heeft hij niersteenkolieken gehad en in een theezeefje uiteindelijk wat gruis opgevangen. Wat doet u? 8. Verwijzen naar een specialist. Malou Teunissen, vijf maanden, heeft volgens haar moeder stinkende urine. Ze heeft geen koorts en is niet ziek. Na uitleg van de praktijkassistente heeft moeder een plaszakje geplakt en op die manier wat urine opgevangen. Ze heeft Malou van tevoren goed gewassen. De nitriettest is positief. Wat doet u? 9. Verwijzen naar een specialist. Janet Wildeman, 25 jaar, is vijf maanden zwanger. Ze heeft geen koorts, wel wat pijn in haar zij. De nitriettest is positief. Wat doet u? 10. Verwijzen naar een specialist. 3

4 Werkblad 2 Antwoordsleutel 1. Controleren 2. Verwijzen 3. Verwijzen 4. Controleren 5. Controleren 6. Verwijzen 7. Verwijzen 8. Verwijzen 9. Verwijzen 10. Controleren Aanbevolen wordt de volgende patiënten te verwijzen: Voor behandeling: - kinderen met een pyelonefritis, die jonger dan zes maanden zijn of ernstig ziek; - zwangeren met een pyelonefritis; - volwassenen met een pyelonefritis, die niet reageert op antimicrobiële behandeling; - vermoeden van sepsis. voor nadere diagnostiek: - meisjes tot en met 4 jaar; - meisjes van 5 tot 12 jaar met een pyelonefritis of meer dan één doorgemaakte urineweginfectie; - jongens tot 12 jaar; - mannen met meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd; - patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen zoals bij urineretentie, nier- of blaasstenen, prostaathyperplasie, descensus uteri en blaas- of bekkentumoren; - vrouwen met frequent recidiverende urineweginfecties, onvoldoende reagerend op profylactische behandeling. 4

5 Docentmateriaal 1 1. Controleren Anneke uit deze casus is 5 jaar oud en kan door de huisarts zelf gecontroleerd worden. Meisjes tot en met 4 jaar worden verwezen voor nadere diagnostiek. Bij kinderen dient men bedacht te zijn op congenitale afwijkingen en het ontstaan van blijvende beschadiging van de nieren. Overigens lijkt de kans op anatomische afwijkingen het grootst indien infectie optreedt in het eerste levensjaar, en Anneke uit deze casus is al 5 jaar oud. Ook is de kans op beschadiging van de nieren groter naarmate het kind jonger is. 2. Verwijzen Tom is 5 jaar en dient verwezen te worden naar de kinderarts voor nadere diagnostiek. De NHG-standaard Urineweginfecties beveelt aan om jongens tot 12 jaar met een urineweginfectie te verwijzen. Dit beleid verschilt met dat bij meisjes. Jongens lopen een veel minder grote kans op een urineweginfectie; als bij hen van een urineweginfectie sprake is, is de kans op onderliggende pathologie veel groter. De kans op anatomische afwijkingen lijkt het grootst indien infectie optreedt in het eerste levensjaar. De meest voorkomende pathologische afwijking die voorkomt bij jonge kinderen met een urineweginfectie is een vesico-ureterale reflux (bij 20 tot 30 procent). Minder frequent voorkomende oorzaken zijn dyssynergie tussen detrusor en sfincter, stenose ter plekke van de overgang van blaas naar urethra en urethrale kleppen. De kans op beschadiging van de nieren is overigens bij Tom dezelfde als bij een meisje van 5 jaar. 3. Verwijzen Vrouwen met frequent recidiverende urineweginfecties, die onvoldoende reageren op profylactische behandeling, kunnen beter worden verwezen. Tussen de 5 en de 20 procent van de vrouwen reageert onvoldoende op de profylactische behandeling en dan moet worden uitgezocht wat de reden hiervoor is. Bij frequent recidiverende urineweginfecties is vaak een onderliggende aandoening in het spel, zoals een onvolledige lediging van de blaas. Dit kan vóórkomen als gevolg van bijvoorbeeld een descensus uteri of een cystocèle. Overigens kon de huisarts dat in deze casus bij lichamelijk onderzoek niet vinden. 4. Controleren Mevrouw Van Dam heeft een frequent recidiverende urineweginfectie bij een slijmvliesatrofie. De huisarts kan hier zelf beleid over maken. Of het gebruik van oestrogenen in het algemeen bij postmenopauzale vrouwen bijdraagt aan de preventie van recidieven is niet geheel duidelijk. De effectiviteit van oestrogenen lijkt geringer dan die van antibiotica. Het effect van oestrogenen berust mogelijk op vermindering van de urethrale atrofie waardoor de klachten afnemen. Gezien de effectiviteit lijkt een antibioticakuur gerechtvaardigd. Daarnaast kan de huisarts overwegen oestrogenen voor te schrijven. 5

6 Docentmateriaal 1 5. Controleren Vanaf 12 jaar geldt voor alle jongens en mannen hetzelfde beleid: verwijzen bij meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd. Piet heeft voor het eerst in zijn leven een urineweginfectie en is ouder dan 12 jaar. Nierschade komt vrijwel niet meer voor bij een leeftijd boven 12 jaar. 6. Verwijzen Het is beter de heer Van Sloten met spoed te verwijzen om de recidiverende urineretentie te laten onderzoeken. Bij oudere mannen zijn afvloedbelemmeringen en onvolledige lediging van de blaas door prostaathyperplasie belangrijke oorzaken voor het ontstaan van urineweginfecties. Gezien het residu in de urine na plassen en omdat hij al eerder een blaasretentie heeft gehad, moet uitgesloten worden dat hij een urineretentie heeft met een overloopblaas. Dit kan leiden tot een hydronefrose met nierfunctiestoornissen. 7. Verwijzen Bij meisjes van 5 tot 12 jaar met meer dan één doorgemaakte urineweginfectie is het beter om een specialist te raadplegen voor nadere diagnostiek. In deze casus is het haar eerste recidief. 8. Verwijzen De heer Bloem heeft een invasieve infectie gezien de koorts. Een predisponerende factor voor het ontwikkelen van urineweginfecties is het hebben van nierstenen. Gezien de nierstenen in de voorgeschiedenis, is het goed de patiënt te verwijzen voor nadere diagnostiek. 9. Verwijzen Bij baby s jonger dan een halfjaar moet de huisarts direct verwijzen voor behandeling, ondanks het feit dat er geen klachten zijn. De kans dat er een infectie van het nierweefsel is met uiteindelijk een blijvende beschadiging van de nieren is groter naarmate het kind jonger is, soms wel bij 5 procent van de kinderen. Aangenomen wordt dat beschadiging van de nieren op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie; hoe groot de kans daarop is, is echter niet goed bekend. De kans op anatomische afwijkingen lijkt het grootst indien infectie optreedt in het eerste levensjaar. Onderzoek naar de aanwezigheid van congenitale afwijkingen bij kinderen met een urineweginfectie wordt vrij algemeen toegepast. Dit stringente controlebeleid bij jongere kinderen kan worden gerechtvaardigd door het feit dat deze kinderen minder goed in staat zijn hun klachten te verwoorden, terwijl juist bij jonge kinderen de meeste nierbeschadiging optreedt. 6

7 Docentmateriaal 1 De urineweginfecties ten gevolge van een vesico-ureterale reflux kunnen worden behandeld door medicamenteuze profylaxe of chirurgische behandeling. Onderzoek naar de effecten van beide methoden laat geen verschil zien. 10. Controleren Een zwangere met een ongecompliceerde urineweginfectie kan de huisarts eerst zelf behandelen met nitrofurantoïne of amoxicilline. Bij zwangerschap dient er altijd een kweek ingezet te worden. Mocht er geen reactie zijn op de antibiotica, dan kan daarna gericht worden behandeld. 7