Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 Traumatische knieproblemen: 1. Toelichting op de module 1 Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van maart In de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen worden aanbevelingen gedaan over het beleid na een knietrauma en over de indicaties voor consultatie van of verwijzing naar de orthopeed. Het is van belang dat er duidelijkheid is over elkaars visie op het beleid en de criteria voor verwijzing. Is een haemarthros altijd een reden om te verwijzen? Wat te doen bij het vermoeden van een kruisbandletsel? Wanneer kan de huisarts dit zelf afhandelen? In dit onderwijsprogramma proberen huisartsen en orthopeed aan de hand van een tweetal casus gezamenlijke afspraken te maken. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts en de orthopeed stemmen het beleid bij patiënten met knieproblemen na een trauma op elkaar af. Ze bereiken hierover overeenstemming en beschrijven verwijscriteria. Doelgroep: WDH, regio of hagro, samenwerkend met orthope(e)d(en) Tijdsduur: 85 minuten Groepsgrootte: Maximaal 40 deelnemers 3. Uitvoering Houd een inleiding met behulp van de tekst onder Toelichting en stel met elkaar het programma vast (2 min.). Vraag een huisarts casus 1 te presenteren (5 min.). Geef de huisarts gelegenheid voor een korte reactie aan de huisartsen (3 min.) Vraag de huisarts uit het forum een toelichting te geven op de casus (met welke onderdelen is deze het eens, met welke oneens volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen) (5 min.). Vraag de orthopeed een toelichting te geven (met welke onderdelen is deze het eens, met welke oneens) (5 min.). Geef gelegenheid tot discussie met de groep, het uitwisselen van vragen, meningen en argumenten met het forum en/of onderling (20 min.). Vraag een huisarts casus 2 te presenteren (5 min.). Vraag eerst de orthopeed om een toelichting (5 min.), vervolgens de huisarts (5 min.). Geef wederom gelegenheid tot discussie met de groep, het uitwisselen van vragen, meningen en argumenten met het forum en/of onderling (20 min.). Geef een samenvatting van de punten waarover overeenstemming is en die waarover geen overeenstemming is (5 min.). Geef de conclusies weer (5 min.) N.B. Het is aan te raden tijdens de discussie alle punten vast te leggen - zowel die waarover wel, als die waarover geen overeenstemming over bestaat - zodat u deze aan het eind van het programma kunt benoemen en vastleggen.

2 4. Organisatie Stel ruim van tevoren een forum samen met de volgende deelnemers: een huisarts, een orthopeed uit de regio met wie de huisarts samenwerkt en een discussieleider (bijvoorbeeld uzelf). Vraag hiervoor een huisarts die goed op de hoogte is van de NHG-Standaard en van de relevante achtergrondinformatie. Stuur de orthopeed en het huisarts-forumlid de casuïstiek (Werkblad 1 en 2) en de toelichting op de casuïstiek (Werkblad 3 en 4). Stuur de orthopeed ook een kopie van de NHG-standaard Traumatische knieproblemen. Organiseer een voorbespreking met beiden over het doel van de bijeenkomst en het doel van de casus. Benader een huisarts met de vraag of deze tijdens de bijeenkomst de beide casus wil presenteren. Deze huisarts ontvangt beide casus (Werkblad 1 en 2) om te presenteren, en de toelichting (Werkblad 3 en 4). Plan ook met deze huisarts een voorbespreking over het doel van de casus. Het is aan te raden tijdens de discussie alle punten vast te leggen zowel die waarover wel als die waarover geen overeenstemming bestaat zodat u deze aan het eind van het programma kunt benoemen en de leerpunten kunt vastleggen. Vraag een huisarts deze te noteren. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen en van de relevante achtergrondinformatie. Bereid u voor door tevoren Werkbladen 1 tot en met 4 en Docentmateriaal 1 en 2 door te nemen. Zorg voor een beamer en een laptop. Zorg voor een white-board of flap-over en een stift. 2

3 Werkblad 1 3 Casus 1 Gisteren zag ik de heer Van Zetten, 28 jaar, tijdens mijn spreekuur. Hij had de avond tevoren tijdens het zaalvoetbal zijn rechterknie verdraaid, vijf minuten voor het einde van de wedstrijd. Het lopen was wel pijnlijk, maar het lukte hem om de wedstrijd uit te spelen. In de kleedkamer merkte hij dat zijn knie toch wel erg zeer was gaan doen. Hij heeft zijn knie alsnog gekoeld. De volgende ochtend was de knie dik. Hij kon zijn knie ook niet helemaal strekken. Belasten van het been ging wel. Hij was bang dat zijn meniscus was gescheurd. Hij vertelde dat de hele knie pijn deed en dat hij de neiging had om erdoor heen te zakken. Hij had nooit wat ernstigs met zijn knie gehad. Bij onderzoek (in stand) constateerde ik een normale stand van het been, de knie was iets gezwollen. Bij onderzoek in rugligging constateerde ik een lichte dansepatellaire. De extensie was niet helemaal mogelijk, de flexie was ook beperkt (110 graden). De palpatie van de mediale collaterale band was iets pijnlijk. Valgisatie was pijnlijk. De McMurray-test leek positief. De test voor voorachterwaartse stabiliteit was onduidelijk. Ik stelde als diagnose een distorsie van de mediale collaterale band en mogelijk ook een meniscusletsel. Vanwege het vermoeden van een meniscusletsel heb ik de heer Van Zetten naar de orthopeed verwezen. Ik verwacht dat er een artroscopie zal plaatsvinden en dat de meniscus zo nodig verwijderd zal worden of eventueel gehecht. Discussie Vraag een korte reactie aan de huisartsen. Vraag of ze het eens zijn met de diagnose (ja/nee) en of zij in dit stadium ook verwezen zouden hebben (ja/nee) (3 min.). Vraag hierna de huisarts uit het forum om een korte toelichting te geven op de casus (met welke onderdelen is deze het eens, met welke oneens, volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen) (5 min.). Vraag de orthopeed een toelichting te geven (met welke onderdelen is deze het eens, met welke oneens) (5 min.). Geef gelegenheid tot discussie met de groep, het uitwisselen van vragen, meningen en argumenten met het forum en/of onderling (20 min.).

4 Werkblad 2 4 Casus 2 Mevrouw Overduyn, 41 jaar, zag ik een maand geleden op mijn spreekuur. Ze was raar gevallen met haar knie tijdens een partijtje voetbal met haar kinderen. Het grasveld was volgens haar erg hobbelig geweest. Hoe ze precies was gevallen, kon ze niet zeggen. Wel dat het behoorlijk pijnlijk was en dat de knie binnen een halfuur helemaal dik werd. Staan op het been ging niet. Ik kon de knie niet goed onderzoeken vanwege de pijn en de zwelling. Ze kon de knie wel enigszins buigen en strekken. Bij onderzoek was er een duidelijk ballottement van de patella. Vanwege het feit dat de zwelling snel was ontstaan, verwachtte ik dat er sprake was van een haemarthros. Om een fractuur uit te sluiten liet ik een röntgenfoto maken. Gelukkig was er geen fractuur. Ik adviseerde haar te rusten met de knie en vroeg haar om over vijf dagen terug te komen om de knie opnieuw te beoordelen. Ik overwoog nog om ter verlichting van de pijn een punctie te verrichten, maar toen ik dit voorstelde zei ze dat ze het wel met rust en paracetamol kon redden. Vijf dagen later ging het wat beter. Ze kon het been nu iets belasten. De knie was nog wel behoorlijk dik, maar niet meer zo pijnlijk gespannen. Ze had het gevoel af en toe door de knie te zakken. Bij onderzoek in rugligging was de actieve en passieve flexie beperkt tot 100 graden. De extensie was praktisch normaal. Palpatie van de mediale en laterale collaterale band was niet pijnlijk. Varisatie en valgisering van de licht gebogen knie ook niet. Mijn werkdiagnose was een meniscusletsel, een kruisbandletsel of een combinatie van beide. Ik adviseerde rust en gebruik van elleboogkrukken tijdens het lopen. Tevens gaf ik instructies om de quadriceps te trainen om atrofie enigszins te voorkomen. Als de pijn minder werd en de knie minder dik, mocht ze haar activiteiten wat uitbreiden. Ik vroeg haar na twee weken terug te komen. Na deze twee weken zag ik haar weer. Ze was niet ontevreden: de knie knapte sneller op dan ze verwacht had. Ze kon nu zonder krukken lopen. Buigen en strekken gingen weer zo goed als normaal. Ze had alleen last van het gevoel af en toe door de knie te zakken. Bij onderzoek was de knie een stuk minder gezwollen. Ik adviseerde om met de quadricepsoefeningen door te gaan, om de give way - klachten te verminderen. Volgende week zal ik haar weer op mijn spreekuur zien.

5 Werkblad 3 5 Toelichting bij casus 1 De patiënt in deze casus heeft zijn knie verdraaid. Hij heeft de knie nog kunnen belasten, gelet op het feit dat hij de wedstrijd nog heeft uitgespeeld. Een fractuur is daardoor onwaarschijnlijk. Andere aanwijzingen voor een fractuur zijn er niet. Bij onderzoek is er sprake van hydrops gezien de danse patellaire. De knie is echter niet direct dik geworden. Dat constateert hij pas de volgende ochtend. Een haemarthros is dan minder waarschijnlijk. Een zwelling die binnen enkele uren na het trauma ontstaat berust vrijwel zeker op een haemarthros. Bij onderzoek wordt verder een lichte beperking van de extensie en de flexie geconstateerd. Er is echter geen slotstand. De mediale collaterale band is zowel bij palpatie als bij rekken ervan pijnlijk. De test van McMurray is positief. Maar als de test positief is, wil dat nog niet zeggen dat er inderdaad een meniscuslaesie is. Bovendien is de test, gezien de lage sensitiviteit (16 tot 50 procent), voor de huisartspraktijk weinig relevant. Als de test negatief is, is er namelijk toch een grote kans op een meniscuslaesie. Ook maakt het voor het directe beleid niet veel uit. In de standaard wordt geadviseerd om deze test niet te verrichten in de huisartsenpraktijk. Voor de voor-achterwaartse instabiliteitstests geldt dat er een grote interbeoordelaarvariatie is en een matige validiteit. Dit is onderzocht in de tweede lijn. Ook voor deze tests geldt dat in de standaard wordt geadviseerd om ze achterwege te laten. Aan de differentiële diagnose die voorgesteld wordt, kunnen de volgende differentieel-diagnostische overwegingen worden toegevoegd: - een partiële ruptuur van de mediale collaterale band; - een onderscheid tussen een meniscusletsel of een voorste kruisbandletsel is door de huisarts niet voldoende betrouwbaar vast te stellen. Voor het beleid voldoet het om vast te stellen dat er een vermoeden is van één van beide aandoeningen of een combinatie van beide. Een verwijzing is nu niet nodig. Artoscopie kan weliswaar meer duidelijkheid geven over de diagnose, maar heeft geen gevolgen voor de behandeling. Bij letsel van de voorste kruisband, meniscus of mediale collaterale band zullen de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden verminderen of verdwijnen. In de acute fase is alleen een slotstand reden om meteen naar de orthopedisch chirurg te verwijzen. Als er sprake is van een meniscuslaesie, is hechten van deze scheur niet direct nodig. Er is namelijk een kans op spontaan herstel. In een later stadium kan een meniscuslaesie alsnog succesvol worden behandeld. Ook kruisbandletsels kunnen herstellen door conservatieve behandeling. Vroege operatie (<2 weken) van voorstekruisbandletsel heeft geen voordelen boven late (tussen 8 en 12 weken) operatie. Een geïsoleerd mediaal collateraal bandletsel geneest in de meeste gevallen spontaan binnen drie maanden. Bij deze patiënt is het voldoende om voorlichting en advies te geven. Rust is raadzaam bij veel pijn en, zo nodig, in de eerste dagen het gebruik van elleboogskrukken. De knie mag, zodra de pijn het toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. De standaard adviseert om een aantal malen te controleren met een interval van één tot twee weken.

6 Werkblad 4 6 Toelichting bij casus 2 De knie is binnen een halfuur dik geworden. Er is dan vrijwel zeker sprake van haemarthros. Een punctie om dit vast te stellen heeft weinig nut. Ook bij twijfelgevallen is dit niet nodig; het beleid zal er niet anders door worden. In deze casus is er een indicatie om een röntgenfoto te maken. De patiënte kan het been niet belasten. Dit wijst op asdrukpijn. De huisarts kon de knie niet voldoende onderzoeken vanwege de pijn. In de standaard wordt geadviseerd om na vijf tot zeven dagen de knie opnieuw te beoordelen. De huisarts twijfelt om de spanning van de knie te halen door middel van een punctie. Dit mag wel, maar het effect zal waarschijnlijk van korte duur zijn. Rationeler lijkt het om bij veel pijn analgetica te geven. De standaard wordt als eerste keus paracetamol drie- tot viermaal daags mg geadviseerd. Tweede keus is een NSAID. Na vijf dagen gaat het al beter. De huisarts komt niet verder dan de werkdiagnose meniscusletsel, kruisbandletsel of een combinatie van beide. Hij/zij accepteert dit. De standaard volgt hetzelfde pad. Verdere differentiatie is door de huisarts niet voldoende betrouwbaar vast te stellen (door de matige validiteit van de tests). Directe gevolgen voor de behandeling zijn er echter niet (zie ook het commentaar bij casus 1). Als er nog veel zwelling is, zijn belastende quadricepsoefeningen niet op hun plaats; in de standaard wordt geadviseerd om de musculus quadriceps regelmatig onbelast aan te spannen. Als de huisarts dit bedoelt met oefeningen, is dit akkoord. Voor echte quadricepstraining lijkt het nog te vroeg. In een later stadium is quadricepstraining wel zinvol. Als er hoge eisen aan de knie worden gesteld, kan de huisarts eventueel voor begeleiding naar de fysiotherapeut verwijzen. In deze casus verwees de huisarts niet naar de orthopeed. Mochten er klachten blijven bestaan of als er toch ballottement blijft, dan is een verwijzing naar of overleg met de orthopeed wel op zijn plaats.

7 Docentmatreriaal 1 7 Instructie voor de discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie In Docentmateriaal 2 vindt u enkele diavoorbeelden (dia 1 en 3), die als ondersteuning bij de casuspresentatie kunnen worden gebruikt. Algemene discussiepunten bij traumatische knieproblemen, met name daar waarhet de samenwerking met de orthopeed betreft, zijn: - de aard van de diagnostiek: de uitvoering van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, de beperktheid van de waarde van de verschillende tests voor de huisartsenpraktijk; - het accepteren van een bepaalde mate van onzekerheid inzake de diagnose; - het beleid bij een vermoeden van een haemarthros; - het beleid bij een vermoeden van een kruisbandletsel, meniscusletsel of collateraal bandletsel; - de waarde van een artroscopie in de eerste weken na een trauma; - verwijzing of consultatie. Onderstaande punten kunnen aan de orde komen tijdens de plenaire nabespreking van de casus. Ze gelden zowel voor casus 1 als casus 2. U kunt deze punten gebruiken om de discussie te stroomlijnen. Discussiepunten Casus 1 en 2 - Wat zijn de voors en tegens van eventueel verwijzen? - Is het onderscheid tussen een hydrops en een haemarthros zinvol voor de huisarts? - Wat is de waarde van de instabiliteitstests voor de huisarts? En wat is de waarde van de meniscustesten, zoals de McMurray-test? Bedenk dat de tests in een orthopediepraktijk een andere betekenis kunnen hebben. Daar is de voorafkans op een afwijking groter. - Zijn er elementen in de casus die verwijzing rechtvaardigen? Maak hierbij een onderscheid tussen de bevindingen bij de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. - Is iedereen het eens met het beleid? Op welke punten wel, op welke punten niet? Casus 2 - Is het zinvol om bij een gespannen knie (hydrops of haemarthros) een punctie te doen om de pijn te verminderen? - Is quadricepstraining een zinvolle bezigheid? Als ondersteuning zijn dia's bijgevoegd met mogelijke discussiepuntenen met de verwijscriteria volgens de standaard (dia 2, 4 en 5).

8 Docentmateriaal 1 8 Afspraken Probeer hierna afspraken te maken over: - het beleid bij een vermoeden van een haemarthros; - het beleid bij een vermoeden van een collateraal bandletsel, kruisbandletsel of meniscusletsel; - de indicaties voor verwijzing of consultatie; - de fase van verwijzing (waarde van artroscopie in de eerste weken na het trauma) (dia 6).

9 Werkblad 2 9 Sheetvoorbeelden Dia 1. Casus 1 Dia 2. Discussiepunten casus 1 Dia 3. Casus 2 Dia 4. Discussiepunten casus 2 Dia 5. Criteria verwijzing/consultatie volgens NHG-Standaard Dia 6. Afspraken