Verdiepingsmodule. Begeleiding van oefeningen bij urine-incontinentie. 1. Toelichting op de module. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur. 3.

Transcriptie

1 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Stanaard M46 van september 2006 (eerste herziening). Urine-incontinentie bij volwassenen komt veel voor, maar in de huisartsenpraktijk is dit onderwerp niet veelbesproken. De huisarts verwijst voor bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining meestal naar daarin gespecialiseerde fysiotherapeuten. U kunt echter ook overwegen om bij mildere gevallen deze instructie en begeleiding zelf te geven. In deze module komen twee consulten aan de orde, een over bekkenbodemspieroefeningen en een over blaastraining. Het gaat hierbij om een inschatting van de ernst van de klachten, de motivatie om met de oefeningen aan de slag te gaan en de instructie voor de oefeningen/training. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan adequate voorlichting geven over bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie en over blaastraining bij urge-incontinentie. Doelgroep: Huisartsen en praktijkondersteuners. Tijdsduur: Tot 15 personen. Groepsgrootte: 60 minuten. 3. Uitvoering Leid de in met de tekst onder 'Toelichting' (5 min). Houd het referaat aan de hand van de dia's (10 min). Verdeel de deelnemers in groepjes van vier en vraag twee van hen om het eerste rollenspel te spelen aan de hand van de Werkbladen 1a en 1b. De andere twee groepjes observeren (Werkbladen 1c en 3). Laat de spelers hun rol lezen en geef enkele minuten de tijd om zich goed in te leven. Het rollenspel zelf duurt zeven tot tien minuten. Een van de observatoren houdt de tijd in de gaten (10 min). Bespreek het rollenspel na in de kleine groepjes aan de hand van de observatieopdrachten en de richtlijnen voor de nabespreking (Werkblad 3; 5 min). Speel op dezelfde manier het tweede rollenspel, waarbij de spelers observatoren worden en de observatoren spelers (Werkbladen 2a en 2b; 15 min). De docent leidt de plenaire bespreking (10 min). De deelnemers kunnen aangeven wat ze vonden van deze oefening over motivatie inschatten en instructie geven voor oefeningen bij stress- en urge-incontinentie. Wat heeft de communicatie bevorderd, wat heeft de communicatie geremd? Welke voornemens tot verandering komen hieruit voort? Noteer deze punten op een flap-over. 4. Organisatie Zorg voor een geschikte ruimte of meerdere ruimten. Zorg voor een laptop/beamer of een overheadprojector met scherm. Zorg voor een flap-over. Kopieer voor de twee rollenspellen alle Werkbladen voor de deelnemers. Bereid u voor door alle werkbladen van deze module door te nemen. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Incontinentie voor urine en van de bijbehorende NHG-Patiëntenbrieven; deze zijn te vinden op 1

2 Docentmatriaal Referaat met PP-dia's: (PP1) Gespreksvoering over Begeleiding bij oefeningen tegen stress-incontinentie (PP2) Oefeningen bij stress- of urge-incontinentie instrueren is gemakkelijk, maar heeft alleen effect als de vrouw ook gemotiveerd is om de oefeningen te doen. U gaat eerst met de vrouw na hoe erg haar klachten zijn en welke wensen zij heeft. Daardoor raakt zij al dan niet gestimuleerd om oefeningen te gaan doen. (PP 3) U volgt hierbij het volgende stappenplan: informatie geven, motivatie en barrières nagaan, samenvatten en een plan van aanpak maken Informatie (PP4) U geeft voorlichting aan de patiënt over de behandelmogelijkheden en het nut van oefeningen bij urine-incontinentie. Bij stress-incontinentie is een operatieve ingreep mogelijk, maar die brengt risico's met zich mee. Uit onderzoek blijkt dat bij niet-zwangere vrouwen ook bekkenbodemspieroefeningen een gunstig effect hebben (59 procent versus 19 procent in de controlegroep). De vrouw moet drie maanden lang, driemaal per dag tien minuten oefeningen doen. Een gunstig effect van de oefentherapie hangt voornamelijk samen met motivatie en therapietrouw. De effectiviteit neemt na vijf jaar iets af. Mogelijk is de behandeling ook effectief bij mannen die incontinent zijn geworden na een prostatectomie - hoewel de effectiviteit bij mannen vooralsnog alleen is aangetoond voor bekkenbodemspieroefeningen in combinatie met biofeedback, als men hiermee kort voor of na de operatie start. (PP5) Ook van blaastraining bij urge-incontinentie is een gunstig effect aangetoond. Hierbij probeert de patiënt bij aandrang de plas geleidelijk steeds langer op te houden. Het gunstige effect hangt ook hier voornamelijk samen met motivatie en therapietrouw. Daarnaast is er bij urge-incontinentie een beperkte plaats voor medicatie. Motivatie en barrières (PP6) U informeert of de patiënt gemotiveerd is om de oefeningen te gaan doen. Hoeveel last heeft ze van de incontinentie: heeft ze last van schaamte, heeft zij haar sociale leven aangepast? Zijn er bezigheden of hobby's die zij ervoor achterwege laat? Heeft zij er vertrouwen in dat goed aangeleerde oefeningen een verbetering van de klachten zullen geven? Welke barrières ervaart zij? Lijkt het haar lastig om de oefeningen te doen? Wat vindt zij dan precies moeilijk? Daarnaast kunt u zich ook als huisarts bewust worden van barrières zoals gêne, met name bij sekseverschillen. Ga dan bij uzelf na of een gedragsverandering nodig is. Samenvatting en plan van aanpak (PP7 en PP8) U vat het gesprek samen en benoemt de ernst van de klacht, hoe de patiënt de klacht ervaart en het besluit om wel of geen oefeningen te gaan doen. Door samen te vatten wordt ook duidelijk of u de patiënt goed hebt begrepen. 2

3 Docentmatriaal Als de patiënt gemotiveerd is, maakt u samen met de patiënt een plan hoe en wanneer deze de oefeningen gaat doen. In een controle-afspraak na twee en na zes weken beoordeelt u het resultaat van de oefentherapie. Bekkenbodemspieroefeningen (PP9) De patiënt doet de bekkenbodemspieroefeningen twee tot drie maal per dag. Zij moet de bekkenbodemspieren zes tellen maximaal aanspannen en daarna zes tellen ontspannen. Dit herhaalt ze tien keer. Daarbij probeert zij om de tel nog even extra aan te spannen. Na deze reeks krijgt zij een minuut tussenpauze, waarna zij de hele procedure tweemaal herhaalt. De vrouw spant de bekkenbodemspieren aan door te doen alsof zij een plas ophoudt of een wind tegenhoudt. Daarbij moet zij buik-, bil- en bovenbeenspieren ontspannen. Na drie maanden gaat u het effect van de behandeling na aan de hand van een mictiedagboek. Geef een schriftelijke instructie in de vorm van een patiëntenbrief mee zodat de patiënt thuis kan nalezen hoe zij de oefeningen moet doen. Blaastraining (PP10) Urge-incontinentie komt door een toegenomen prikkelbaarheid van de blaas, wat onderhouden wordt door frequent plassen. Door angst voor incontinentie kan de volgende vicieuze cirkel ontstaan: angst voor urineverlies gespannenheid eerder en vaker aandrang dan normaal meer kans op urineverlies bevestiging van het verlies van controle over de blaas toename van angst voor urineverlies. Patiënten proberen deze cirkel te doorbreken door vaker uit voorzorg te gaan plassen. De angst voor urineverlies neemt daardoor af, maar het negatieve effect is ze uit gewoonte bij een steeds geringere blaasvulling aandrang krijgen. Blaastraining is gericht op het verhogen van de blaascapaciteit. U vraagt de patiënt bij aandrang de mictie 5 tot 15 minuten uit te stellen en dit aan te tekenen in een mictiedagboek. Zitten, eventueel al op het toilet, vergemakkelijkt het uitstel. U vraagt de vrouw de uitstelperiode geleidelijk te verlengen en de oefeningen drie maanden vol te houden. U geeft een schriftelijke instructie mee en een voorbeeld van het dagboek, bijvoorbeeld een patiëntenbrief. In dit dagboek noteert de patiënt de tijdstippen waarop ze aandrang voelt, de tijdstippen waarop ze naar het toilet gaat en de tijdstippen waarop ze nat wordt. Als de patiënt in overleg met u oefeningen wil gaan doen, geeft u de instructie die bij de oefeningen past. Rollenspel Dit consult, 'Begeleiding bij oefeningen bij urine-incontinentie', wordt geoefend in twee rollenspellen, één over stress- en één over urge-incontinentie. Bij het rollenspel gaat het natuurlijk niet om een goed of een fout consult. Het gaat om bewustwording van het effect van een gesprek op uzelf en op de patiënt. 3

4 Werkblad 1a Rollenspel 1. Het is de moeite van het proberen waard! Het bespreken van bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie Informatie voor de huisarts U bent de huisarts van mevrouw Sandra Veerman (43 jaar). Zij heeft last van stress-incontinentie. Na het stellen van de diagnose hebt u haar gevraagd om een nieuwe afspraak te maken, zodat u de behandeling met oefeningen kunt bespreken. Zij heeft drie kleine kinderen, in het dossier staan verder geen bijzonderheden. Aandachtspunten 1. U geeft informatie over stress-incontinentie en de bekkenbodemspieroefeningen. 2. U vraagt naar de motivatie en de barrières om oefeningen te gaan doen. 3. U geeft een samenvatting van het voorgaande (inclusief hoe de patiënt de klacht ervaart) en checkt of u de patiënt goed hebt begrepen. 4. U maakt samen met de patiënt een plan van aanpak. 5. U geeft de instructie. 6. U maakt een controle-afspraak. 4

5 Werkblad 1b Rollenspel 1. Het is de moeite van het proberen waard! Het bespreken van bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie Informatie voor de patiënt U bent Sandra Veerman en 43 jaar. U hebt last van stress-incontinentie bij niezen, rennen en sporten, en - wat u erger vindt - bij het optillen van uw kind en ook soms met vrijen. U bent naar de huisarts gegaan om u hiervoor te laten behandelen. Het voorstel van de huisarts om zelf oefeningen te doen, lucht u enerzijds op, omdat u dus niet meteen geopereerd hoeft te worden, want daar hoor je ook niet altijd goede verhalen over. Maar het lijkt u wel lastig om die oefeningen consequent te doen, terwijl u een druk gezinsleven hebt met drie kleine kinderen die al uw aandacht vragen als u vrij hebt. Ook bent u er nog niet van overtuigd dat dit voldoende verbetering van de klachten zal geven. De huisarts vraagt u om een nieuwe afspraak te maken om te praten over die oefeningen. Dit consult begint op dit moment. Een vraag die u zichzelf kunt stellen om u in de rol in te leven is: Wat verwacht ik van de huisarts? 5

6 Werkblad 2a Rollenspel 2. Zou het helpen? Het bespreken van blaastraining bij urge-incontinentie Informatie voor de huisarts U bent de huisarts van mevrouw Chander, 27 jaar. Zij heeft al jarenlang last van urge-incontinentie, waar geen medische oorzaak voor bekend is. Medicatie heeft niet geholpen, wat u ook niet verwacht had. Zij is regelmatig bang om een ernstige ziekte onder de leden te hebben. Verder is zij gezond. U hebt een nascholing over urine-incontinentie gevolgd en bent nu gemotiveerd om deze vrouw te begeleiden bij blaastraining. U hebt haar gevraagd een nieuwe afspraak te maken. Op dit moment begint het consult. Aandachtspunten 1. U geeft informatie over urge-incontinentie en blaastraining. 2. U vraagt naar de motivatie en de barrières om oefeningen te gaan doen. 3. U geeft een samenvatting van het voorgaande (inclusief hoe de patiënt de klacht ervaart) en checkt of u de patiënt goed hebt begrepen. 4. U maakt samen met de patiënt een plan van aanpak. 5. U geeft instructie. 6. U maakt een controleafspraak. 6

7 Werkblad 2b Rollenspel 2. Zou het helpen? Het bespreken van blaastraining bij urge-incontinentie Informatie voor de patiënt U bent mevrouw Chander, 27 jaar, en hebt last van urge-incontinentie sinds ongeveer uw 20e jaar. Onderzoeken hebben geen oorzaak kunnen aantonen. U bent gauw bezorgd dat u iets ernstigs onder de leden hebt, maar de uitslagen van onderzoeken blijken steeds in orde te zijn. U hebt medicijnen geprobeerd, waarmee het niet over ging. De huisarts heeft u verteld dat u zelf oefeningen kunt doen, wat verbetering kan geven. Heel veel fiducie hebt u er niet in, want u hebt al zo veel geprobeerd, maar u wilt toch wel meewerken aan een verbetering. Op dit moment begint het consult. Een vraag die u zichzelf kunt stellen om u in de rol in te leven is: Wat verwacht ik van de huisarts? 7

8 Werkblad 1c en 2c Observatieopdracht voor de observatoren. Een deelnemer let op de huisarts en de andere op de patiënt. Het bespreken van oefeningen bij urine-incontinentie Rollenspel 1 en 2 Huisartsenrol Lees de onderstaande vragen aandachtig door en neem ze in u op. Vul uw observaties in nadat het rollenspel beëindigd is. 1. Welke informatie gaf de huisarts? 2. Heeft de huisarts de volgende vragen aan de orde gesteld over de motivatie en de barrières om oefeningen te gaan doen: Vindt u het nodig dat de incontinentieklachten verminderen? ja nee Zijn er bezigheden of hobby's die u achterwege laat? ja nee Schaamt u zich ervoor? ja nee Bent u bereid de oefeningen langdurig vol te houden? ja nee Vindt u het lastig om de oefeningen vol te houden? ja nee Wat vindt u precies moeilijk? ja nee 3. Gaf de huisarts een samenvatting van het voorgaande (inclusief hoe de patiënt de klacht ervaart) en checkte hij of hij de patiënt goed had begrepen? ja nee 4. Maakte de huisarts een plan van aanpak? Hoe zag dat eruit? ja nee 5. Gaf de huisarts een adequate instructie? ja nee 6. Maakte de huisarts een controleafspraak? Op de juiste termijn? ja nee Patiëntenrol 1. Leek de patiënt gemotiveerd? ja nee 2. Gaf de patiënt blijk alles begrepen te hebben? ja nee 8

9 Werkblad 3 Rollenspel 1 en 2 Het bespreken van oefeningen bij urine-incontinentie Richtlijnen voor de nabespreking in kleine groepjes Bespreek met z'n vieren het rollenspel na. Een van de observatoren leidt deze nabespreking. De vragen op het observatieformulier kunnen hierbij als leidraad dienen. Leg de nadruk op de rol van de huisarts. 1. Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om zijn/haar reactie te geven. 2. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid om te reageren. 3. Daarna geven de observatoren feedback. Zorg dat er zo feitelijk mogelijk wordt gezegd wat er is gezien en gehoord. Bedenk dat het geven van feedback niet hetzelfde is als het geven van kritiek. Probeer de feedback op twee zaken te richten: wat bevorderde en wat hinderde de communicatie? 4. Vraag naar de reacties van beide spelers op deze waarnemingen. 5. Formuleer gezamenlijk de knelpunten bij het gesprek en formuleer goede voornemens. 6. Maak enkele notities voor de plenaire nabespreking. 9