Voorlichting en begeleiding bij een miskraam

Transcriptie

1 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M03 van maart Het medisch-technisch beleid bij een miskraam is niet zo moeilijk. Het is op zich geen ernstige aandoening. Maar omdat een miskraam gepaard kan gaan met sterke gevoelens van angst, verdriet, boosheid en machteloosheid, dat wil zeggen rouwreacties, is naast goede voorlichting, ook een begeleidend gesprek over de emotionele beleving door de patiënt van belang. In deze verdiepingsmodule wordt een dergelijk gesprek in kleine groepen geoefend. Hierbij wordt zowel op het geven van voorlichting als op het bespreekbaar maken van de beleving gelet. In deze oefening gaat het dus niet om het medisch-technische deel van de voorlichting. Voorafgaand aan dit rollenspel wordt eerst in een kort referaat uitleg gegeven over enkele basisprincipes bij een gesprek over vragen en emoties rond het krijgen van een miskraam. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is in staat een patiënte tijdens en na het krijgen van een miskraam adequaat voor te lichten en te begeleiden. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: maximaal 20 personen Tijdsduur: 75 minuten 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Houd het referaat aan de hand van de tekst op Docentmateriaal 1 en de sheetvoorbeelden in Docentmateriaal 2 (10 min.). Vraag de deelnemers groepjes van drie personen te vormen (1 min.). Deel de Werkbladen uit (een set per subgroep) en vraag elke subgroep de rollen voor het eerste rollenspel te verdelen: één huisarts, één patiënte en één observator. Vraag de deelnemers eerst hun bijbehorende rol goed door te lezen (3 min.). Vraag de deelnemers het eerste rollenspel te spelen. De tijd hiervoor is maximaal 7 minuten. De observator stopt het spel na deze tijd, ook al is het nog niet afgerond (7 min.). Onder leiding van de observator wordt het eerste rollenspel besproken aan de hand van de bijbehorende observatieopdracht en de richtlijnen voor de nabespreking (15 min.). De rollen worden gewisseld voor het tweede rollenspel en evenals in het eerste rollenspel doorgelezen, gespeeld en nabesproken (25 min.). De docent leidt de plenaire bespreking, waarin de deelnemers kunnen aangeven wat ze van deze oefening in het begeleidingsgesprek geleerd hebben (Werkblad 1e en 2e). Wat heeft de communicatie bevorderd, wat heeft de communicatie geremd? Welke voornemens tot verandering komen hieruit voort? Noteer deze punten op een flap-over (15 min.). 1

2 4. Organisatie Zorg voor een of meer geschikte ruimte(n). Zorg voor een mogelijkheid om tijdens het referaat de sheets te projecteren. Zorg voor een flap-over. Kopieer Werkbladen 1a t/m e en 2 a t/m e in voldoende mate (voor ieder drietal een set). Bereid u voor door alle Werkbladen van dit programmaonderdeel door te nemen. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Miskraam. 2

3 Werkblad 1a Informatie voor de huisarts Mevrouw Van Koten, 26 jaar, GII P0, is zeven weken zwanger. Zij belde vanochtend met de praktijkassistente en vertelde dat zij sinds vannacht krampende buikpijn en bloedverlies heeft. Zij wil een afspraak op het spreekuur maken. Een jaar geleden was mevrouw Van Koten voor het eerst zwanger; deze zwangerschap eindigde in een miskraam, nadat zij twee weken over tijd was. Zij is verder gezond. Het consult begint als mevrouw Van Koten op het spreekuur komt. Aandachtspunten U vraagt hoe deze patiënte de miskraam beleeft, bijvoorbeeld naar gevoelens van: - verdriet; - boosheid; machteloosheid; - blijdschap: nu te weten dat zij vruchtbaar is; - onzekerheid/angst: zal het ooit lukken; - falen: niet in staat zijn een kind voort te brengen; - schuldgevoel: heb ik wel gezond geleefd; - onzekerheid ten aanzien van de betekenis voor de relatie. U gaat na welke vragen de patiënte aan u wil stellen. 3

4 Werkblad 1b Informatie voor de patiënte U bent mevrouw Van Koten, 26 jaar, GII P0, zeven weken zwanger. U belde vanochtend met de praktijkassistente om een afspraak op het spreekuur te maken. U vertelde dat u sinds vannacht krampende buikpijn en bloedverlies heeft. Een jaar geleden was u voor het eerst zwanger; deze zwangerschap eindigde in een miskraam, nadat u twee weken over tijd was. U bent verder gezond. Over de miskraam die u het vorig jaar kreeg, was u verdrietig, maar u zag het als iets natuurlijks; miskramen komen immers veel voor. Nu bent u toch erg geschrokken. Zou er een mogelijkheid zijn om het doorzetten van de krampen en het bloedverlies tegen te houden? Een echo misschien? Of kan de gynaecoloog iets doen? U bent bang dat als het nu weer misgaat, er iets mis is bij u waardoor u geen kinderen kunt krijgen. Uw partner kon ongelukkigerwijs niet meekomen naar de huisarts, omdat hij een belangrijke vergadering heeft waar hij niet weg kon blijven. Het consult begint op het moment dat u op het spreekuur komt. 4

5 Werkblad 1c Opdracht voor de observator Lees de onderstaande vragen aandachtig door en neem ze in u op. Als observator kijkt u zowel naar de inhoud van het gesprek als naar de gespreksvoering. Inhoud Vraagt de huisarts hoe deze patiënte de miskraam beleeft? Denk daarbij aan eventuele gevoelens van: - verdriet; - boosheid; - machteloosheid; - blijdschap: nu te weten dat zij vruchtbaar is; - onzekerheid/angst: zal het ooit lukken; - falen: niet in staat zijn een kind voort te brengen; - schuldgevoel: heb ik wel gezond geleefd; - betekenis voor de relatie. Gaat de huisarts na welke vragen patiënte heeft? Gespreksvoering Hoe is de sfeer in het gesprek? Welke vragen heeft patiënte en wat doet de huisarts daarmee? Welke gevoelens heeft patiënte en hoe reageert de huisarts daarop? Welke blijken van actief luisteren (doorvragen, samenvatten, in eigen woorden herhalen) geeft de huisarts? Hoe wordt het gesprek afgerond? 5

6 Werkblad 1d Richtlijnen voor de nabespreking Bespreek het rollenspel na. De observator leidt deze nabespreking. De vragen op de observatieformulieren (Werkblad 1c) kunnen hierbij als leidraad dienen. Leg hierbij de nadruk op de rol van de huisarts. 1. Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om zijn/haar reactie te vertellen. 2. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol gelegenheid te reageren. 3. Daarna geven de observatoren feedback.. Zorg dat er zo feitelijk mogelijk weergegeven wordt wat dezen hebben waargenomen tijdens het rollenspel. Bedenk dat het geven van feedback niet hetzelfde is als het geven van kritiek. Probeer de feedback op twee zaken te richten: wat bevorderde en wat belemmerde de communicatie. 4. Vraag naar de reactie van beide spelers op deze waarnemingen. 5. Formuleer gezamenlijk de knelpunten bij het begeleidingsgesprek en formuleer goede voornemens. Maak hiervan enkele notities ten behoeve van de plenaire nabespreking. 6

7 Werkblad 1e Richtlijnen voor de plenaire nabespreking Structureer de nabespreking met behulp van de volgende vragen: Wat heeft u van dit begeleidingsgesprek geleerd? Wat zijn uw voornemens tot verandering? 7

8 Werkblad 2a Informatie voor de huisarts Mevrouw Cecile van Bommel, 34 jaar, G1 P0, verloor een week geleden bloed na een amenorroe van acht weken, hetgeen resulteerde in een miskraam. De zwangerschap was zeer gewenst. Zij komt nu na een week op controle en vertelt dat het bloedverlies en de pijn zijn opgehouden. U heeft bij vaginaal toucher geconcludeerd dat de portio gesloten is. Op dit moment begint het consult. Aandachtspunten U vraagt hoe deze patiënte de miskraam beleeft, bijvoorbeeld naar gevoelens van: - verdriet; - boosheid; machteloosheid; - blijdschap: nu te weten dat zij vruchtbaar is; - onzekerheid/angst: zal het ooit lukken; - falen: niet in staat zijn een kind voort te brengen; - schuldgevoel: heb ik wel gezond geleefd; - onzekerheid ten aanzien van de betekenis voor de relatie. U gaat na welke vragen patiënte aan u heeft. 8

9 Werkblad 2b Informatie voor de patiënte U bent Cecile van Bommel, 34 jaar. U kreeg een week geleden bloedverlies na een zwangerschap van acht weken, hetgeen resulteerde in een miskraam. U bent medisch secretaresse van beroep en een jaar geleden getrouwd. U was voor het eerst zwanger. De zwangerschap was zeer gewenst. Hoewel u zich wel weer redelijk voelt en denkt dat dit een gewone miskraam is, bent u nog wel moe en vooral van slag door een mengeling van emoties: u bent bang dat uw leeftijd misschien een rol speelt en het misschien nooit zal lukken een kind te krijgen. Ook vraagt u zich af of uw drukke baan een negatieve invloed heeft gehad. Uw man tilt er niet zo zwaar aan. Van de huisarts wilt u weten of uw zorgen terecht zijn, maar u vindt het wat gek dat rechtstreeks aan de orde te stellen. U komt nu na een week op controle en vertelt dat het bloedverlies en de pijn zijn opgehouden. De huisarts heeft zojuist een inwendig onderzoek bij u gedaan. Het consult begint op dit moment. 9

10 Werkblad 2c Opdracht voor de observator Lees de onderstaande vragen aandachtig door en neem ze in u op. Als observator kijkt u zowel naar de inhoud van het gesprek als naar de gespreksvoering. Inhoud Vraagt de huisarts hoe deze patiënte de miskraam beleeft? Denk daarbij aan eventuele gevoelens van: - verdriet; - boosheid; machteloosheid; - blijdschap: nu te weten dat zij vruchtbaar is; - onzekerheid/angst: zal het ooit lukken; - falen: niet in staat zijn een kind voort te brengen; - schuldgevoel: heb ik wel gezond geleefd; - onzekerheid ten aanzien van de betekenis voor de relatie. Gaat de huisarts na welke vragen patiënte heeft? Gespreksvoering Hoe is de sfeer in het gesprek? Welke vragen heeft patiënte en wat doet de huisarts daarmee? Welke gevoelens heeft patiënte en hoe reageert de huisarts daarop? Welke blijken van actief luisteren (doorvragen, samenvatten, in eigen woorden herhalen) geeft de huisarts? Hoe wordt het gesprek afgerond? 10

11 Werkblad 2d Richtlijnen voor de nabespreking Bespreek het rollenspel na. De observator leidt deze nabespreking. De vragen op de observatieformulieren (Werkblad 2c) kunnen hierbij als leidraad dienen. Leg hierbij de nadruk op de rol van de huisarts. 1. Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om zijn/haar reactie te vertellen. 2. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol gelegenheid te reageren. 3. Daarna geven de observatoren feedback. Zorg dat er zo feitelijk mogelijk weergegeven wordt wat dezen hebben waargenomen tijdens het rollenspel. Bedenk dat het geven van feedback niet hetzelfde is als het geven van kritiek. Probeer de feedback op twee zaken te richten: wat bevorderde en wat hinderde de communicatie. 4. Vraag naar reactie van beide spelers op deze waarnemingen. 6. Formuleer gezamenlijk knelpunten bij het begeleidingsgesprek en formuleer goede voornemens. Maak hiervan enkele notities ten behoeve van de plenaire nabespreking. 11

12 Werkblad 2e Richtlijnen voor de plenaire nabespreking Structureer de nabespeking met behulp van de volgende vragen: Wat heeft u van dit begeleidingsgesprek geleerd? Wat zijn uw voornemens tot verandering? 12

13 Docentmateriaal 1 Referaat (Sheet 1. Verwerken van verlies) In het gesprek dat de huisarts voert met een patiënte die een miskraam heeft ondergaan, komen veel zaken tegelijkertijd aan de orde. De patiënte zit meestal vol met vragen en heeft veel emoties te verwerken. Dat verwerken houdt in dat er werk te doen is, zoals het ervaren van de pijn van het verlies op emotioneel niveau; het accepteren van de realiteit van het verlies op cognitief niveau; het aanpassen aan de nieuwe situatie op een praktisch niveau. (Sheet 2. Emotionele patiënt) Hoogoplopende emoties bij de patiënte zorgen ervoor dat zij slechts gedeeltelijk in staat is haar gevoelens helder te verwoorden, informatie op te nemen en in redelijkheid tot een juiste oordeelsvorming te komen. Dat zij zo van slag is zal ook haarzelf verbazen. De hulp van de huisarts is hierbij van groot belang. Die hulp bestaat uit het geven van informatie en het begeleiden bij de verwerking van rouw. Het begeleidingsgesprek kent een bepaald verloop. Wat komt er achtereenvolgens aan de orde? (Sheet 3 Verloop rouwgesprek (1)) Schenk aandacht aan hoe patiënte zich nu voelt. Vertel dat het uw bedoeling is behalve de lichamelijke aspecten ook de emotionele aspecten te bespreken; geef bijvoorbeeld door aan dat u benieuwd bent hoe zij een en ander nu ervaren heeft. Vraag welke zaken de patiënte zou willen bespreken en houd vervolgens de volgorde aan die de patiënte aangeeft. Vraag naar gevoelens van verdriet, boosheid, machteloosheid, onzekerheid, angst of gevoelens van falen en schuld. Misschien zijn er toch ook positieve gevoelens, bijvoorbeeld opluchting ( ik had al steeds het gevoel dat er iets fout zat ) of blijdschap over het feit dat zwangerschap in principe mogelijk is. (Sheet 4 Verloop rouwgesprek (2)) Vraag ook naar hoe de omgeving op het gebeurde reageert en bedenk dat een partner wel eens heel anders uiting zou kunnen geven aan diens gevoelens. Wees alert op onderliggende normen over hoe je met een miskraam dient om te gaan die het ervaren van gevoelens in de weg kunnen staan. Geef informatie over mogelijke fysieke en emotionele gevolgen en over de kans op een recidief en bespreek de wens tot een nieuwe zwangerschap dan wel de voornemens voor anticonceptie. Rond tot slot het gesprek af met het beantwoorden van overgebleven vragen en het maken van een afspraak voor nacontrole. 13

14 Docentmateriaal 1 Hoe stelt u zich op tijdens dit gesprek? (Sheet 5. Houding huisarts (1)) Het gesprek vereist van u als huisarts een actief luisterende houding. In het eerste deel van het gesprek biedt u ruimte aan de vragen en gevoelens van de patiënte; in het slotdeel geeft u zelf meer de structuur aan en werkt u naar een afronding toe. Laat om te beginnen door uw non-verbale gedrag merken dat u de patiënte volgt, stel open vragen, vraag door op gevoelens, vat samen en herhaal wat de patiënte zegt in uw eigen woorden en wees niet bang voor stiltes. Moedig de patiënte aan haar gevoelens te uiten en betrek de partner erbij, met respect voor de eventuele verschillen in beleving. Vermijd de valkuil van het uiten van misplaatste bemoedigingen ( de volgende keer zal het misschien wel goed gaan ), want die bewerkstelligen eerder een gevoel van eenzaamheid bij de patiënte dan van steun. Sluit aan bij het woordgebruik van de patiënte en wees opmerkzaam op pathologische rouwreacties (onstilbaar huilen). In het slotdeel van het gesprek stuurt u op een afronding aan; vat het gesprek samen en maak eventueel verdere afspraken. (Sheet 6. Houding huisarts (2)) Tot slot nog dit: er zijn grote individuele verschillen in de beleving van een miskraam. Niet alleen het man-vrouw verschil, maar ook de sociale en etnische achtergrond bepalen mede de wijze waarop gevoelens worden ervaren en verwerkt. Wees u hiervan gedurende het gesprek bewust en maak onderscheid tussen uw privéopvattingen en die van de patiënt. Soms uiten patiënten de behoefte om iets te lezen over een miskraam. (Sheet 7. Literatuur) Enkele bekende boeken voor patiënten over het krijgen van een miskraam en de verwerking zijn: Van Buuren M, Braam W. Als je zwangerschap misloopt. Kampen: La Rivière en Voorhoeve, Cuisinier M, Janssen, H. Met lege handen. Vrouwen over het verlies van hun baby in de zwangerschap of rond de bevalling. Hoogezand: Stubeg,

15 Docentmateriaal 2 Sheetvoorbeelden Sheet 1. Verwerken van verlies Sheet 2. Emotionele patiënt Sheet 3. Verloop rouwgesprek (1) Sheet 4. Verloop rouwgesprek (2) Sheet 5. Houding huisarts (1) Sheet 6. Houding huisarts (2) Sheet 7. Literatuur 15