Verdiepingsmodule. Voorlichting bij gonartrose. Voorlichting bij gonartrose. 1. Toelichting. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur. 3.

Transcriptie

1 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op NHG-Standaard van mei Gonartrose is de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en het beloop is wisselend. De huisarts kan de meeste patiënten met gonartrose zelf begeleiden. Voorlichting over de aandoening en het beleid zijn dan ook belangrijk. De huisarts adviseert over lichaamsbeweging en medicatie of verwijst patiënten zo nodig naar een fysiotherapeut voor oefentherapie. Verwijzing naar de orthopeed is pas in laatste instantie aan de orde, namelijk als de klachten ernstig zijn en de patiënt geopereerd wil en kan worden. Houd wel rekening met het bestaan van mogelijke wachtlijsten. Aan de hand van een rollenspel wordt dit onderdeel geoefend. De rollenspelen worden in viertallen uitgevoerd: er is een patiënt, een huisarts en er zijn twee observatoren. Een van de observatoren leidt het rollenspel en de onderlinge nabespreking. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De huisarts kan voorlichting geven over het beloop en de behandeling bij het vermoeden van gonartrose Doelgroep Hagro Tijdsduur 55 minuten Groepsgrootte Tot 12 personen 3. Uitvoering Leid dit onderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Verdeel de groep in viertallen. Deel Werkbladen 1a t/m 1f uit (een set per subgroep). Geef de volgende instructies: - Elk viertal gaat apart zitten en leest eerst de betreffende Werkbladen (patiënt: Werkblad 1a; huisarts: Werkblad 1b en facultatief 1c; observator 1: Werkblad 1c en 1d; observator 2: Werkblad 1e (5 min.). - Eén van de observatoren leidt het rollenspel en de onderlinge nabespre king (Werkblad 1f). - Vervolgens wordt het rollenspel gespeeld (max min.). De observator stopt het spel na deze tijd, ook al is het nog niet afgerond. - Hierna wordt het rollenspel besproken aan de hand van Werkblad 1f (20 min.). Daarna komt men terug voor een plenaire bespreking. Hierin kunnen knelpunten die men ervaart bij het geven van voorlichting naar voren komen. Gebruik hierbij Docentmateriaal 1 (15 min.). 1

2 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Stuur de deelnemers bericht met het advies de NHG-Standaard Niettraumatische knieproblemen bij volwassenen van tevoren nog eens goed door te nemen, vooral het gedeelte over voorlichting en behandeling. Kopieer de Werkbladen 1a t/m 1f (voor elk viertal een set). Zorg voor een flap-over of schoolbord met schrijfmateriaal. Zorg ervoor dat er voldoende ruimte is zodat de drie subgroepen gelijktijdig het rollenspel kunnen spelen. 2

3 Werkblad 1a Patiëntenrol U gaat een kort rollenspel spelen, waarin u de rol heeft van een patiënt die last heeft van pijn aan de knie. U ziet de huisarts voor de tweede maal vanwege dit probleem. Lees de informatie rustig door en probeer u zo goed mogelijk in te leven. Bedenk wel dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. Probeer te reageren op het gedrag van de huisarts. Het is niet de bedoeling dat u het de huisarts zo moeilijk mogelijk probeert te maken. Rolbeschrijving mevrouw De Ridder U bent mevrouw De Ridder, 60 jaar. U bent alleenstaand en u bent met de VUT. Vroeger heeft u gewerkt als maatschappelijk werkster. U heeft de laatste jaren steeds vaker last van pijn in uw linkerknie. U heeft de huisarts hier twee jaar geleden al eens voor bezocht. Die dacht toen aan slijtage, maar op de foto was niets bijzonders te zien. U moest maar paracetamol nemen tegen de pijn. Ook adviseerde hij u om af te vallen zodat de knie minder belast zou worden. De afgelopen twee weken heeft u zo n last dat u er s nachts soms wakker van wordt. Het geeft ook een probleem bij traplopen en als u een stukje gaat wandelen. De pijn zit aan de binnenkant van de knie. De knie is wat opgezet. U hoort het soms kraken. Als u s ochtends opstaat of lang op de bank heeft gezeten, is de knie stijf en pijnlijk. In het verleden heeft u een ernstige botbreuk aan uw linkeronderbeen opgelopen bij het skiën. U bent daar toen aan geopereerd. U bent wel actief ingesteld maar doet verder niet aan sport. U doet geregeld aan de lijn, maar het lukt u niet goed om meer dan twee tot drie kilo gewicht te verliezen, en dat zit er vaak snel weer aan. U bent iemand die er graag op uit trekt, u heeft veel sociale contacten. U houdt ervan om te reizen en heeft daar nu alle tijd voor. U bent bang dat u dit moet opgeven door uw knieklachten. U bent alleen, u woont op tweehoog en heeft geen auto. U bent bang dat u uw vrienden en kennissen niet gemakkelijk meer kunt bezoeken. Ook voorziet u op den duur problemen met het doen van boodschappen, waardoor u afhankelijk zou worden van anderen. U heeft een aantal vragen voor de huisarts: 1. Wat is er precies aan de hand? Is het slijtage of wat anders? 2. Moet er niet weer een foto gemaakt worden? 3. Kan een orthopeed of fysiotherapeut mij van mijn klachten afhelpen? 4. Kan ik iets sterkers krijgen tegen de pijn dan paracetamol? 5. Hoe lang gaat dit nog duren? Kom ik er nog weer van af? Is er een kans dat ik straks helemaal niet meer kan lopen? Het rollenspel begint nadat de huisarts u (opnieuw) voor deze klachten heeft onderzocht. 3

4 Werkbald 1b Huisartsenrol U gaat een kort rollenspel spelen, waarin een patiënt met gonartrose op uw spreekuur komt. Lees de informatie rustig door en gebruik deze om u in te leven. Bedenk dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. U hoeft niet de perfecte huisarts neer te zetten. Probeer dicht te blijven bij hoe u het in het echt doet. Rolbeschrijving huisarts U kent mevrouw De Ridder, 60 jaar oud, al jaren. Mevrouw was maatschappelijk werkster van beroep, is alleenstaand en met de VUT. Zij is een actieve vrouw die graag reist. U zag haar twee jaar geleden vanwege pijnklachten in de linkerknie. U dacht toen aan gonartrose. Deze diagnose werd echter door een röntgenfoto niet bevestigd. U gaf haar het advies om zo mogelijk wat af te vallen om de knie minder te belasten. Daarnaast kon zij zo nodig paracetamol gebruiken. U sprak met haar af dat zij zich weer zou melden als de pijnklachten zouden toenemen. De voorgeschiedenis vermeldt een gecompliceerde tibiaplateaufractuur links. Mevrouw komt nu bij u omdat zij meer pijn heeft, gelokaliseerd aan de mediale zijde van de knie. Zij wordt er s nachts soms wakker van. Zij heeft vooral last bij wandelen en traplopen. Er bestaat ochtendstijfheid. U onderzocht de knie en vond een lichte valgusstand van de linkerknie, verbreding van het gewricht en een lichte hydrops. U stelde opnieuw de diagnose gonartrose links. Het rollenspel begint op dit moment. (U kunt eventueel van tevoren Werkblad 1c lezen met inhoudelijke informatie over voorlichting bij gonartrose.) 4

5 Werkbald 1c Toelichting (behorend bij de huisartsenrol) Voorbeeld voorlichting U kunt een patiënt met gonartrose uitleggen dat de kwaliteit van het kraakbeen van het kniegewricht afgenomen is. Dit kan pijnklachten veroorzaken. Het gewricht raakt geprikkeld met als reactie vocht in de knie. Op den duur kan dit leiden tot een onregelmatig gewrichtsoppervlak, verdikking van het kapsel en verbreding van het kniegewricht. Het gewricht is in dat geval minder beweeglijk en stijf. Mevrouw is vrij jong om last te hebben van deze aandoening. De oorzaak van de ziekte is onbekend. Mogelijk speelt de botbreuk uit het verleden een rol. De klachten kunnen wisselend optreden. Perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten. Volgens de standaard heeft het geen zin om een röntgenfoto te laten maken. Er blijkt namelijk geen verband te bestaan tussen de ernst van de klachten en de ernst van de afwijkingen zoals die op een foto gezien kunnen worden. De diagnose is duidelijk op grond van de klachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en het beleid verandert niet door de uitslag van een foto. Adviseer patiënte om regelmatig lichaamsbeweging te nemen. Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging naar gelang de voorkeur van de patiënt (bijvoorbeeld ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag). Zij zou bijvoorbeeld een aantal keer per week een half tot één uur kunnen gaan zwemmen. Wandelen of fietsen kan ook. De algemene conditie zal hiermee vooruitgaan evenals de spierkracht in de benen. De pijn kan hierdoor afnemen. Zij moet dit echter wel volhouden, want als mevrouw stopt met regelmatig redelijk intensief te bewegen, dan kunnen de pijnklachten weer terugkomen. Mocht dit niet lukken, dan kunt u verwijzen naar een fysiotherapeut. Het is in het algemeen verstandig als mevrouw op haar gewicht blijft letten. Het is gebleken dat afvallen moeilijk is op oudere leeftijd. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie bij patiënten met overgewicht hun functiebeperkingen vermindert en dat begeleiding door een diëtiste hierbij effectief is. Mevrouw zou kunnen uitproberen of zij minder klachten heeft als zij tijdens het wandelen een stok gebruikt. Het nut hiervan is echter niet bewezen. Mevrouw kan het beste paracetamol gebruiken, maximaal (kortdurend) acht tabletten van 500 mg per dag. Bij langer gebruik dan 1-2 weken is de maximum dagdosering 5-6 tabletten van 500 mg. Als dat onvoldoende helpt, kan zij een NSAID proberen, bijvoorbeeld ibuprofen. Een NSAID geeft echter meer kans op bijwerkingen. Adviseer om terug te komen als de klachten, ondanks de (extra) lichaamsbeweging en medicatie, blijven bestaan of steeds terugkeren. Verwijzing naar een orthopedisch chirurg wordt pas overwogen als er ernstige klachten en belemmeringen in het dagelijks functioneren blijven bestaan (of bij wie een hydrops blijft bestaan), ondanks alle inspanningen van de patiënte, de huisarts en de fysiotherapeut, én als zij geopereerd zou willen worden. 5

6 Werkblad 3 Belangrijk Niet alle bovengenoemde aspecten hoeven/kunnen in één consult verwerkt worden. Men kan de voorlichting ook over meerdere consulten spreiden. Let niet alleen op de inhoud van de voorlichting, maar ook op de vorm. Inventariseer eerst de belevingsaspecten (angst, ongerustheid, enzovoort.), inventariseer daarna de vragen die iemand heeft. Als men alleen voorlichting geeft en niet controleert of de persoon ervoor openstaat, zal er weinig informatie opgenomen worden. Probeer de informatie die u geeft, aan te laten sluiten bij de vragen van de patiënt. 6

7 Werkblad 1d Observator 1 U bent observator van een (voorlichtings)gesprek. Mevrouw De Ridder (60 jaar) heeft gonartrose. Zij komt voor de tweede maal met deze klacht bij de huisarts. De huisarts zal (opnieuw) voorlichting geven over de aandoening en adviseren ten aanzien van de behandeling. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de inhoudelijke aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de relationele aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden. Wat liep er goed in het gesprek? Welke onderwerpen zijn er aan de orde geweest (uiteraard kan niet alles in één gesprek)? - onzekerheid omtrent de diagnose - ongerustheid in verband met het beloop - angst voor isolement en afhankelijkheid als de klachten toenemen - uitleg over de aandoening - uitleg over de diagnostiek (geen foto) - voorlichting over het beloop - voorlichting over lichaamsbeweging - voorlichting over (de onzin van) gewichtsreductie en het gebruik van een stok - uitleg over het gebruik van medicatie en alternatieve mogelijkheden - indicaties voor verwijzing naar de fysiotherapeut en orthopeed - controles Wat vond u van de manier waarop de huisarts voorlichting gaf (woordgebruik, inhoud, hoeveelheid informatie)? 7

8 Werkblad 1e Observator 2 U bent observator van een (voorlichtings)gesprek. Mevrouw De Ridder (60 jaar) heeft gonartrose. Zij komt voor de tweede maal met deze klacht bij de huisarts. De huisarts zal (opnieuw) voorlichting geven over de aandoening en adviseren ten aanzien van de behandeling. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de relationele en emotionele aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de inhoud. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden. Wat liep er goed in het gesprek? Hoe gaf de huisarts informatie aan mevrouw De Ridder? Sloot de activiteit van de huisarts aan bij datgene waar mevrouw De Ridder mee zat? Waaruit bleek dat? Op welke manier zou de huisarts naar uw mening de wijze waarop hij/zij voorlichting geeft, nog verder kunnen verbeteren? 8

9 Werkblad 1f Nabespreking (20 minuten) Deze nabespreking in de kleine groep wordt geleid door een van de observatoren. De vragen op het observatieformulier kunnen eventueel als leidraad dienen Geef eerst de speler van de huisartsenrol de gelegenheid om een reactie te geven. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid om te reageren. Daarna komen de observatoren aan de beurt. Het is de bedoeling dat de observator zo feitelijk mogelijk weergeeft wat hij of zij heeft gezien en gehoord. Gebruik hierbij de observatieformulieren. Probeer de feedback op de volgende aspecten te richten: - Over welke aspecten gaf de huisarts nuttige informatie? Waaraan lag dat? - Wat bevorderde de communicatie? - Wat belemmerde de communicatie? - Welke aspecten zijn niet aan de orde gekomen? Waardoor kwam dit? Vraag naar de reactie van de spelers op deze waarnemingen. Formuleer gezamenlijk knelpunten bij het geven van voorlichting bij gonartrose en mogelijke oplossingen. Maak aantekeningen ten behoeve van de plenaire nabespreking. 9

10 Docentmatreiaal 1 Richtlijnen voor de plenaire bespreking Inventariseer de knelpunten die de deelnemers ervaren bij het geven van voorlichting aan een patiënt met gonartrose. Schrijf deze punten op de flap-over of op het schoolbord. Ga na waarom dit moeilijke punten zijn voor de deelnemer(s). Hoe zou er eventueel mee kunnen worden omgegaan? Formuleer daarna eventuele leerpunten en schrijf deze op. De volgende aspecten kunnen hierbij een rol spelen: Is de huisarts op de hoogte van de belangrijkste informatie over gonartrose? Zijn de sfeer van het gesprek, en de relatie huisarts/patiënt zodanig dat de huisarts voorlichting kan geven? Staat de patiënt open om de informatie op te nemen? Sluit de informatie aan bij wat de patiënt wil weten? Wordt de informatie in een voor de patiënt begrijpelijke taal gegeven? Voorlichting geven en gedragsverandering begeleiden zijn alleen zinvol als bij de patiënt de volgende kenmerken aanwezig zijn: - open staan - begrijpen - willen - kunnen - doen - blijven doen 10