Verdiepingsmodule. Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel. Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel. 1.

Transcriptie

1 Medische besliskunde 1: De patiënt met een dikke enkel 1. Toelichting Hoe groot is de kans dat een patiënt met enkelletsel een fractuur heeft? In deze module maken de deelnemers rekensommen met fictieve gegevens waarmee ze voorspellen of een patiënt met een verstuikte enkel, een enkelfractuur heeft. Allereerst gaat het om de kans op een fractuur bij bezoek aan de huisarts, gevolgd door de kansen na verwijzing naar de specialist. 2. Doel, doelstelling en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan rekenen met de begrippen prior kans, sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde. De huisarts kan weergeven wat de invloed is van de prior kans op de voorspellende waarde. Doelgroep: Huisartsen Tijdsduur: 45 minuten Groepsgrootte: tot 25 personen 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel in. U kunt hierbij de tekst onder Toelichting gebruiken, en de tekst die u als webinformatie vindt bij deze module (l min.). Deel Werkblad 1 en Hand-out 1 uit aan alle deelnemers. Verdeel de deelnemers in groepjes van drie of vier. Laat hen samen de vragen van de opdracht beantwoorden (30 min.). Bespreek de vragen plenair (15 min.). Laat waar mogelijk de deelnemers de antwoorden geven. Geef waar nodig aanvullingen. Maak gebruik van het bord of de flapover. 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Enkeldistorsie. Neem Werkblad 1 en Docentmateriaal 1 van tevoren goed door en maak de sommen zelf. Kopieer Werkblad 1 en Hand-out 1 voor alle deelnemers. Zorg voor een bord of flapover en bijbehorend schrijfmateriaal. 1

2 Werkblad 1 Casuïstiek Hieronder vindt u een casus in de vorm van gestructureerde open vragen over diagnostische besluitvorming bij patiënten met een enkeltrauma. Vul de antwoorden per pagina in. Blader niet van tevoren verder, omdat de antwoorden vaak op de volgende pagina (gedeeltelijk) aan de orde komen. Waar nodig kunt u de uitgereikte hand-out gebruiken; het is immers lastig om de begrippen steeds paraat te hebben. Casus: De patiënt met een dikke enkel Aan de hand van onderstaande casus gaat u aan de slag. Ellen Klomp, 28 jaar, belt de huisarts tijdens de weekenddienst, op zaterdagmiddag, en vraagt of ze even langs kan komen. Ze heeft haar enkel verstuikt tijdens een hockeywedstrijd en deze is nu erg pijnlijk en dik. Ze weet niet wat ze moet doen. Tijdens het bezoek aan de praktijk vertelt ze dat haar rechtervoet naar binnen is geklapt. Ze kon steeds minder goed lopen door de pijn en na een halfuur stopte ze met de wedstrijd. De enkel was gezwollen en iedere poging tot bewegen was erg pijnlijk. Enkeltraumata komen regelmatig voor in iedere huisartspraktijk: 25 tot 35 keer per jaar in een normpraktijk van patiënten. De incidentie is ongeveer 11 tot 15 gevallen per 1000 ingeschreven personen per jaar. Een belangrijke vraag bij deze klacht is of er sprake is van een fractuur en of een röntgenfoto nodig is om hierover zekerheid te krijgen. Over de priorkans op een fractuur bij patiënt die met een dikke, pijnlijke enkel naar de huisarts gaat, zijn weinig epidemiologische gegevens bekend. Ervan uitgaande dat in een standaardhuisartspraktijk bij 25 enkeltrauma gemiddeld één fractuur voorkomt, schatten we de bedoelde priorkans op 1/25 = 4 procent. Ten aanzien van de diagnostiek van enkeltraumata nemen we aan dat de huisarts eerst een anamnese afneemt. Hij of zij vraagt naar het tijdstip van het ongeval en de aard van het trauma, en of de patiënt eerder enkelklachten of een enkeltrauma heeft gehad. Daarna volgt een lichamelijk onderzoek. De huisarts let daarbij onder meer op standafwijkingen, plaats en omvang van een eventuele zwelling, hematoomverkleuring en in welke mate de patiënt de voet kan belasten. De arts test de drukpijnlijkheid van de belangrijkste structuren en doet de voorste schuifladetest. In deze casus veronderstellen we dat de arts op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek 95 van de 100 fractuurgevallen en 90 van de 100 niet-fractuurgevallen direct kan herkennen. 1. Wat is de sensitiviteit (het percentage van de fracturen dat de huisarts ook als zodanig herkent) van anamnese plus lichamelijk onderzoek? De sensitiviteit is... procent. 2

3 Werkblad 1 2. Wat is de specificiteit (het percentage van de niet-fracturen dat de huisarts ook als zodanig herkent) van anamnese plus lichamelijk onderzoek? De specificiteit is... procent. Het is bij het verdere rekenwerk gemakkelijk uit te gaan van een populatie van 1000 personen die met een dikke, pijnlijke enkel bij de huisarts komen. 3. Vul onderstaande vierveldentabel voor de huisartspraktijk in voor patiënten die met een dikke enkel bij de huisarts komen. test+ = anamnese en/of lichamelijk onderzoek is suspect voor een fractuur; test = anamnese en/of lichamelijk onderzoek is niet suspect voor een fractuur. Vierveldentabel huisartspraktijk test + test - wel fractuur geen fractuur Wat is, bij een priorkans van 4 procent, de voorspellende waarde van een positieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de aanwezigheid van een fractuur? De voorspellende waarde van een positieve testuitslag (VW+) is... procent. 5. Wat is in dit geval de voorspellende waarde van een negatieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de afwezigheid van een fractuur? De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag (VW ) is... procent. 6. U weet dat bij Ellen de priorkans op een enkelfractuur 4 procent is. Wat voegen uw anamnese en lichamelijk onderzoek toe aan de betrouwbaarheid van uw diagnose? Met andere woorden: wat is de diagnostische winst van de anamnese en het lichamelijk onderzoek ten opzichte van de priorkans op het aantonen van een enkelfractuur? De diagnostische winst van een test+ is... procent. 3

4 Werkblad 1 Stel, u bent bang dat Ellen een enkelfractuur heeft en u wilt haar doorverwijzen naar de specialist. De specialist ziet een (door u) geselecteerde populatie en heeft daardoor een veel grotere priorkans dat hij een enkelfractuur vindt. Ga ervan uit dat de priorkans voor de specialist 50 procent is. De sensitiviteit en specificiteit van anamnese en lichamelijk onderzoek blijven onveranderd (sensitiviteit is 95 procent, specificiteit is 90 procent). 7. Vul onderstaande vierveldentabel voor de specialist in voor patiënten die met een pijnlijke enkel bij de specialist komen. Vierveldentabel specialist test + test - wel fractuur geen fractuur Wat is, bij een priorkans van 50 procent, de voorspellende waarde van een positieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de aanwezigheid van een fractuur (VW+)? De voorspellende waarde van een positieve testuitslag (VW+) is... procent. 9. Wat is in dit geval de voorspellend waarde van een negatieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de afwezigheid van een fractuur (VW )? De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag (VW ) is... procent. 10. In deze casus zijn we uitgegaan van een identieke sensitiviteit en specificiteit van de diagnostiek voor huisarts en specialist. Bij veel onderzoek zal dit bij benadering opgaan, maar soms is dat niet zo. Dan geldt het volgende: De sensitiviteit van een diagnostische test is naar verwachting bij de specialist hoger/lager* dan bij de huisarts. *(Streep door wat niet van toepassing is.) De specificiteit van een diagnostische test is naar verwachting bij de specialist hoger/lager* dan bij de huisarts. *(Streep door wat niet van toepassing is.) Nu terug naar de casus: Na anamnese en onderzoek van Ellens enkel acht u een fractuur onwaarschijnlijk. U legt een steunende, weinig elastische zwachtel aan en adviseert om de enkel op 4

5 Werkblad 1 geleide van de klachten voorzichtig te gaan belasten, maar niet te forceren. Drie dagen later controleert u haar enkel. Deze is veel minder pijnlijk. De zwelling en de bewegingsbeperking zijn sterk afgenomen. Deze casus kan ook de betekenis van de tijd als diagnosticum aangeven. De huisarts kan namelijk in twijfelgevallen de beslissing over een röntgenfoto enkele dagen uitstellen. 11. Wat verwacht u van de sensitiviteit en specificiteit van het herhalingsonderzoek naar de enkel voor de beslissing of de enkel gebroken is of niet? 12. Denkt u dat uw werkwijze rond aanvullende diagnostiek en verwijzen bij enkeltraumata verandert na het doornemen van dit hoofdstuk? 5

6 Docentmateriaal 1 Antwoorden casuïstiek Casus: De patiënt met een dikke enkel Met de nadere informatie uit het diagnostisch proces beoogt de huisarts de priorkans op een aandoening over te laten gaan in een posteriorkans. Deze informatie kan komen uit anamnestische gegevens, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Dit zijn in feite allemaal diagnostische testen. Vanzelfsprekend moeten deze testen een zo goed mogelijk onderscheidend vermogen hebben om relevante aandoeningen te bevestigen en uit te sluiten. Hoe groter het verschil in prior- en posteriorkans op grond van (de interpretatie van) een testuitslag, des te beter is de test. 1. Wat is de sensitiviteit (het percentage van de fracturen dat ook als zodanig wordt herkend) van anamnese plus lichamelijk onderzoek? De sensitiviteit is 95 procent. 2. Wat is de specificiteit (het percentage van de niet-fracturen dat ook als zodanig wordt herkend) van anamnese plus lichamelijk onderzoek? De specificiteit is 90 procent. 3. Vul onderstaande vierveldentabel voor de huisarts in voor patiënten die met een dikke enkel bij de huisarts komen. test+ = anamnese en/of lichamelijk onderzoek is suspect voor een fractuur test = anamnese en/of lichamelijk onderzoek is niet suspect voor een fractuur. De vierveldentabel voor de huisartspraktijk ziet er als volgt uit. Ga uit van 1000 personen met een dikke, pijnlijke enkel. De priorkans op een fractuur is 4 procent. Het aantal te verwachten fracturen is dus 40. De sensitiviteit is 95 procent. Terecht positief (= 0,95 x 40) zijn er 38. De specificiteit is 90 procent. Terecht negatief (= 0,90 x 960) zijn er 864. Vierveldentabel huisartspraktijk test + test - wel fractuur TP = geen fractuur 96 TN = Wat is, bij een priorkans van 4 procent, de voorspellende waarde van een positieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de aanwezigheid van een fractuur? De voorspellende waarde van een positieve testuitslag (VW+) (= 38/134 x 100%) is 28,4 procent. 6

7 Docentmateriaal 1 5. Wat is in dit geval de voorspellende waarde van een negatieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de afwezigheid van een fractuur? De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag (VW ) (= 864/866 x 100%) is 99,8 procent. 6. U weet dat bij Ellen de priorkans op een enkelfractuur 4 procent is. Wat voegen uw anamnese en lichamelijk onderzoek toe aan de betrouwbaarheid van uw diagnose? Met andere woorden: wat is de diagnostische winst van de anamnese en het lichamelijk onderzoek ten opzichte van de priorkans op het aantonen van een enkelfractuur? De diagnostische winst van een test+ is het verschil tussen de posteriorkans en de priorkans en bedraagt (28,4 4 =) 24,4 procent. 7. Vul onderstaande vierveldentabel voor de specialist in voor patiënten die met een pijnlijke enkel bij de specialist komen. De vierveldentabel voor de specialist ziet er als volgt uit. Ga uit van 1000 personen met een dikke, pijnlijke enkel. De priorkans op een fractuur is 50 procent. Het aantal te verwachten fracturen is dus 500. De sensitiviteit is 95 procent. Terecht positief (= 0,95 x 500) zijn er 475. De specificiteit is 90 procent. Terecht negatief (= 0,90 x 500) zijn er 450. Vierveldentabel specialist test + test - wel fractuur geen fractuur Wat is, bij een priorkans van 50 procent, de voorspellende waarde van een positieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de aanwezigheid van een fractuur (VW+)? De voorspellende waarde van een positieve testuitslag (= 475/525 x 100%) is 90,5 procent. 9. Wat is in dit geval de voorspellende waarde van een negatieve test (= anamnese plus lichamelijk onderzoek) voor de afwezigheid van een fractuur (VW )? De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag (= 450/475 x 100%) is 94,7 procent. 10. In deze casus gaan we uit van een identieke sensitiviteit en specificiteit van de diagnostiek voor huisarts en specialist. Bij veel onderzoek zal dit bij benadering opgaan, maar soms is dat niet zo. Dan geldt het volgende: 7

8 Docentmateriaal 1 Te verwachten is dat de sensitiviteit van een diagnostische test bij de specialist hoger/lager uitvalt dan bij de huisarts. Te verwachten is dat de specificiteit van een diagnostische test bij de specialist hoger/lager uitvalt dan bij de huisarts. In het verleden werd aangenomen dat sensitiviteit en specificiteit testgebonden stabiele indicatoren zijn en dat deze maten na bepaling bij een groep (poli)klinische patiënten, ook gelden voor de huisartspraktijk. Patiënten melden zich echter vaak in een eerder ziektestadium bij de huisarts, waardoor de priorkans bij de huisarts beduidend kleiner is dan bij de specialist. Verwijzing is daardoor van invloed op diagnostische parameters. Als we aannemen dat de kans op verwijzing groter is naarmate de ernst van de aandoening toeneemt of als een reeds door de huisarts uitgevoerde test positief uitviel, dan kunnen we verwachten dat de sensitiviteit van een test na verwijzing toeneemt en de specificiteit van deze test daalt ten opzichte van de situatie waarin de huisarts hem uitvoert. Daarom is het van belang dat de diagnostische waarde van een test onderzocht wordt in de voor die test geïndiceerde populatie. 11. Wat verwacht u van de sensitiviteit en specificiteit van het herhalingsonderzoek van het enkeltrauma voor de beslissing of de enkel gebroken is of niet? Bij controle na drie dagen vindt de huisarts bij veel patiënten met een fractuur alsnog een suspect beeld. Bij patiënten zonder fractuur is dat in vergelijking met het eerste contact veel minder vaak het geval. Met andere woorden: de sensitiviteit van de klinische diagnostiek neemt niet of nauwelijks af, terwijl de specificiteit hoger wordt. Bovendien heeft een aantal patiënten zonder fractuur geen klachten meer, en daardoor neemt de priorkans in de resterende groep zijn toe. Door in twijfelgevallen enkele dagen te wachten met het (laten) maken van een röntgenfoto, kan het aantal röntgenfoto s aanzienlijk verminderen. Uiteraard geeft de huisarts dan wel het advies om de enkel en voet in de tussentijd te ontzien. Voor de fractuurbehandeling en het uiteindelijke resultaat maakt zo n uitstel niet uit als er geen sprake is van dislocatie van fractuurdelen en vascularisatie- of innervatiestoornissen. Bij fracturen van de enkel is dat laatste zelden het geval. 12. Denkt u dat uw handelwijze rond aanvullende diagnostiek en verwijzen bij enkeltraumata verandert na het doornemen van dit hoofdstuk? Iedere huisarts mist wel eens een fractuur. Dat kan leiden tot onzekerheid en een defensievere aanpak. Daarvoor is echter geen reden. Uit onderzoek blijkt dat de door de huisarts gemiste enkelfracturen meestal klinisch niet relevant zijn. Zo slecht doen we het dus niet. 8

9 Hand-out 1 Casus: De patiënt met een dikke enkel Vierveldentabel algemeen test afwijkend test niet afwijkend ziekte aanwezig TP FN alle zieken ziekte niet aanwezig FP TN TP + FN prior kans = prevalentie = TP + FP+ FN + TN TP sensitiviteit = * 100% TP + FN TN specificiteit = * 100% TN + FP TP VW + = posterior kans= * 100% TP + FP TN VW - = * 100% TN + FN alle niet-zieken alle afwijkende testuitslagen alle niet afwijken de testuitslagen alle patiënten 9